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Maximizando los Resultados del Tratamiento Integral del Cáncer Renal Drs. Javier Burgos y Enrique Grande Servicios de Urología y Oncología Médica Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid El Reto del Paciente con Cáncer Renal Metastásico Sunitinib Sorafenib Pazopanib Bevacizumab Temsirolimus Everolimus Axitinib Interferon Comorbilidades: •Antecedentes Cardiovasculares •Diabetes Mellitus •HTA •Artrosis/Artritis •Insuficiencia Renal/Hepática •Hábitos Tóxicos •Entorno familiar/personal •...... Caso Clínico – Antecedentes Personales (Centro Fuera de la CAM) • Varón de 68 años de edad cuando acude a nuestro hospital en Octubre de 2013 • Antecedentes personales: • Ex-fumador desde hace 10 años • Insuficiencia Aórtica Moderada • Dislipemia en tratamiento con estatinas Caso Clínico – Historia del Tumor Renal (Centro Fuera de la CAM) • En Noviembre de 2002 (cuando el paciente tenía 57 años), a raíz de un cuadro de hematuria, el paciente fue sometido a NEFRECTOMÍA RADICAL IZQUIERDA en un centro fuera de la Comunidad de Madrid, donde residía el paciente Caso Clínico – Historia del Tumor Renal (Centro Fuera de la CAM) • La Histología del tumor resultó positiva para un CARCINOMA RENAL DE CÉLULAS CLARAS TIPO CONVENCIONAL DE GRADO 3 DE FURHMAN • Estadio pT3 Nx Mx Sun M, et al. Eur Urol 2009 ¿ Es adecuada y suficiente la información que tenemos en el momento actual ? ¿ Cual es la Supervivencia Libre de Progresión teórica ? ¿ Cual era el pronóstico del paciente en ese momento ? Supervivencia Ca especifica a 5 años pT1 91% pT2 74% pT3 67% pT4 32% * Para pacientes tratados entre 1989 y 1998 Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital a día a de hoy, usted se hubiese planteado el administrar de manera asistencial tratamiento adyuvante? a. Sí, con interferón b. Sí, con un Inhibidor de Tirosina Kinasa c. Sí, con un Inhibidor de mTOR d. No, nunca Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal ASSURE: Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable RCC (Phase III) Eligibility Patients with high- and intermediate-risk resected and non-metastatic RCC Clear-cell or non-clear cell RCC N=1923 R A N D O M I S A T I O N Sunitinib once daily (4 weeks on/2 weeks off) for 1 year Sorafenib bid for 1 year Placebo for 1 years Primary endpoint: disease-free survival Secondary endpoints: OS, decreases in left ventricular EF, frequency of clinically significant CHF (grade 3 or higher), QoL Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403 Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal Histology Sunitinib Sorafenib Placebo Total 513 (79%) 519 (80%) 509 (79%) 1541 (79%) Papillary 39 (6%) 52 (8%) 59 (9%) 150 (8%) Chromophobe 40 (6%) 43 (7%) 28 (4%) 111 (6%) Mixed 31 (5%) 21 (3%) 31 (5%) 83 (4%) Unclassified 23 (4%) 14 (2%) 19 (3%) 56 (3%) 51 (8%) 58 (9%) 61 (10%) 170 (9%) Intermediate High 323 (50%) 324 (50%) 326 (50%) 973 (50%) Very High 324 (50%) 325 (50%) 321 (50%) 970 (50%) I 57 (9%) 61 (9%) 64 (10%) 182 (9%) II 158 (25%) 167 (26%) 154 (24%) 479 (25%) III 422 (65%) 409 (63%) 424 (66%) 1255 (65%) IV 9 (1%) 12 (2%) 4 (1%) 25 (1%) Clear Cell Sarcomatoid Features Risk (as Stratified) AJCC Stage Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403 Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403 Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403 Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal 84% vs 92% 50% improvement in DFS Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403 Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal Study Arms Duration N Primary endpoint ASSURE Sunitinib Sorafenib Placebo 1 year 1923 Disease-free survival S-TRAC Sunitinib Placebo 1 year 720* Disease-free survival ATLAS Axitinib Placebo 3 years 690 Disease-free survival SORCE Sorafenib Sorafenib Placebo 3 years 1 year 3 years 1656 Disease-free survival PROTECT Pazopanib Placebo 1 year 1500 Disease-free survival EVEREST Everolimus Placebo 54 weeks 1218 Recurrence-free survival Y la inmunoterapia juega algún papel en la adyuvancia hoy? Caso Clínico – Recaída Local y a Distancia (Centro Fuera de la CAM) • En la primera revisión tras la cirugía (febrero de 2003), se objetivan signos de recidiva local junto a lesiones nodulares pulmonares paracardiales izquierdas compatibles con metástasis Pregunta • En el año 2003, cuál hubiese sido su tratamiento sistémico para este paciente? a. Interferón-alfa b. Interleukina-2 a altas dosis c. Quimioterapia d. Cirugía de la recaída local y de las metástasis Caso Clínico – Recaída Local y a Distancia (Centro Fuera de la CAM) • El paciente recibió tratamiento con Interferón-alfa e Interleukina-2 x 3 ciclos que debió interrumpir por cuadro pseudogripal..... • ..... pero con RESPUESTA COMPLETA de la enfermedad local y a distancia según historia clínica Papel de las Citokinas en Cáncer Renal Motzer RJ, et al. J Clin Oncol 2000 Pregunta • Cree usted que los nuevos inmunoterápicos (CTLA-4, PD-1, PD-L1, OX-40...) ofrecerán mejores resultados en términos de largos supervivientes respecto a los datos alcanzados por interferón y/o interleukina-2? a. Sí b. No Pregunta • Cree usted que los nuevos inmunoterápicos (CTLA-4, PD-1, PD-L1, OX-40...) mejorarán las medianas de supervivencia libre de progresión que obtienen los inhibidores de tirosina kinasa? a. Sí b. No Caso Clínico – Seguimiento (Centro Fuera de la CAM) • El paciente continuó revisiones sin incidencias significativas hasta Octubre de 2010 (8 años tras la cirugía del tumor primario) en que el paciente fue intervenido por Cirugía Torácica en su centro de procedencia de una METÁSTASIS PULMONAR ÚNICA DE 4.5 cm EN LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO PULMONAR (Lobectomía con linfadenectomía mediastínica asociada) • Tras la cirugía, en el estudio de extensión, no se objetivó la persistencia de enfermedad neoplásica residual Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, usted se hubiese planteado el administrar de manera asistencial tratamiento “adyuvante” para la enfermedad metastásica? a. Sí, con interferón e interleukina-2 pues funcionó previamente b. Sí, con un Inhibidor de Tirosina Kinasa c. Sí, con un Inhibidor de mTOR d. No, nunca Qué hacer con las “Respuestas Completas”? Albiges L, et al. J Clin Oncol 2012 Caso Clínico – Tratamiento “adyuvante” (Centro Fuera de la CAM) • El paciente recibió tratamiento “adyuvante” con SUNITINIB que mantuvo aproximadamente 4 meses pero que debió abandonar por toxicidad o Desarrollo de Fibrilación Auricular Paroxística con necesidad de tratamiento antiarrítmico y antiagregante (Grado 3) o Astenia Grado 3 o Epistaxis Grado 2 o HTA Grado 2 • A consecuencia de ello, el paciente continuó en seguimiento con TAC trimestrales hasta Octubre de 2013 (11 años después de la intervención del tumor primario!!!!!) donde se evidencia nueva progresión de la enfermedad y cuando acude a nuestro hospital “porque en Madrid están los mejores especialistas”..... Caso Clínico – Progresión de la enfermedad (RyC) En TAC BODY de Octubre de 2013 se objetiva: Masa renal sólida heterogénea de márgenes mal definidos, de aspecto radiológico infiltrante dependiente de la valva medial del polo inferior del riñón derecho, con un pequeño componente excrecente hacia espacio perirrenal. La lesión mide 43 x 48 x 31 mm. Vena renal derecha permeable sin identificarse componente intratumoral. Coexiste una voluminosa masa adrenal derecha heterogénea por un componente central hipodenso necrótico y de aspecto metastásico, de 92 x 71 x 74 mm. La masa adrenal presenta una pérdida del plano graso de separación con el componente suprarrenal de vena cava inferior en una longitud de 6 cm (desde el ostium de la VRD) comprimiendo su pared lateral pero sin rodearla en > 180º; y sin provocar trombosis de la misma. Asimismo existe pérdida del plano graso de separación entre el borde inferior de la masa adrenal y la vena renal derecha en una longitud de 23 mm. Adenopatía de 12 mm posterior a la arteria renal derecha con atenuación heterogénea y por tanto con criterios de sospecha Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC) Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué hubiese ofrecido usted como tratamiento sistémico para este paciente? a. Sunitinib de nuevo b. Pazopanib c. Everolimus d. Lo presentaría en el Comité de Tumores e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas La importancia del Comité de Tumores Genitourinarios Urología Radiodiagnóstico Oncología Médica Medicina Nuclear Oncología Radioterápica Anatomía Patológica Cuidados Paliativos Caso Clínico – Progresión de la enfermedad (RyC) • En el Comité de Tumores Multidisciplinar se decidió comenzar tratamiento NEOADYUVANTE con un inhibidor de tirosina Kinasa Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué inhibidor de tirosina kinasa hubiese empleado usted? a. Sunitinib de nuevo b. Pazopanib c. Sorafenib d. Axitinib e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas Caso Clínico – Progresión de la enfermedad (RyC) • En el Comité de Tumores Multidisciplinar se decidió comenzar tratamiento NEOADYUVANTE con PAZOPANIB 800 mg/día 1 mes Inicio Pazopanib • Astenia Grado 1 • Diarrea Grado 1 • Epistaxis Grado 1 (Se retira antiagregación) 2 meses Tromboembolismo Pulmonar Bilateral Diagnosticado en su Hospital de Referencia Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué haría usted entonces ahora de manera sistémica teniendo en cuenta que el tromboembolismo reciente y la fibrilación auricular contraindican la cirugía en el momento actual? a. Sunitinib de nuevo b. Pazopanib (reiniciarlo tras comenzar el tratamiento anticoagulante) c. Everolimus d. Sorafenib e. Axitinib f. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas Caso Clínico – Manejo Toxicidades (RyC) • Se decidió cambiar de mecanismo de acción por la toxicidad presentada a los Inhibidores de Tirosina Kinasa previo y se ofreció tratamiento con EVEROLIMUS 10 mg/día que comenzó en enero de 2014 1 mes Everolimus 2 meses Astenia Grado 1 3 meses 4 meses Epistaxis Grado 1 5 meses PROGRESIÓN Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (RyC) • En Mayo de 2014, tras 5 meses con EVEROLIMUS, nueva Progresión Radiológica de la enfermedad: Aumento del Tamaño de la Masa Renal a 5.5 cm Aumento del Tamaño de la Lesión Adrenal a 8.4 cm Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (RyC) Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (RyC) Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, ante la rápida progresión con repercusión clínica tras el fracaso a everolimus, qué actitud tomaría usted con este paciente? a. Sunitinib b. Pazopanib c. Cirugía a pesar de enfermedad en progresión clínica y radiológica d. Sorafenib e. Axitinib f. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (4ª Línea) (RyC) • Se decidió comenzar con SUNITINIB con el objetivo de intentar alcanzar la máxima respuesta radiológica y, para intentar mejorar la tolerancia, se empleó el esquema 2/1 a dosis de 37.5 mg/ día. La Respuesta Radiológica Importa en Cáncer Renal? Responders (n=398) Median, 16.3 months (95% CI: 14.5-18.9) 1.0 Responders (n=398) Median, 40.1 months (95% CI: 36.0-47.9) Non-responders (n=661) Median, 5.3 months (95% CI: 4.7-6.4) 0.8 Non-responders (n=661) Median, 14.5 months (95% CI: 13.3-16.4) Overall survival probability Progression-free survival probability 1.0 HR=0.364 (95% CI: 0.312-0.424) P<0.001 0.6 0.4 0.2 0 0.8 HR=0.282 (95% CI: 0.233-0.342) P<0.001 0.6 0.4 0.2 0 0 10 20 30 Time (months) 40 50 0 10 20 30 40 Time (months) Molina AM, et al. J Clin Oncol 30, 2012 (Suppl; abstract 4542) 50 60 La Respuesta Radiológica Importa en Cáncer Renal? 1.0 Median OS (months) -100% to -60% (n=283) 54.53 -60% to -30% (n=547) 26.38 -30% to 0% (n=1155) 16.56 10.36 0% to 20% (n=390) 7.33 ≥20% (n=156) 1.97 No post-baseline scan (n=218) 0.9 Survival probability 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 10 20 30 40 50 Time (months) Grünwald et al. ESMO 2013, abstract 2702 60 Manejo de Toxicidades – Esquemas Alternativos con Sunitinib Year Authors Title Journal 2009 Gyergyay et al Decreased toxicity schedule of sunitinib in renal cell cancer: 2 weeks on/1 week off J Clin Oncol 2013 Neri et al Biweekly sunitinib regimen reduces toxicity and retains efficacy in metastatic renal cell carcinoma: a single-center experience with 31 patients Int J Urol 2014 Atkinson et al Clinical outcomes for patients with metastatic renal cell carcinoma treated with alternative sunitinib schedules J Urol 2014 Bjarnason et al Outcomes in patients with metastatic renal cell cancer treated with individual sunitinib therapy: correlation with dynamic microbubble ultrasound data and review of the literature Urol Oncol 2014 Bracarda et al Retrospective observational study administered on schedule 2/1 in patients with metastatic renal cell carcinoma (mRCC): The rainbow study J Clin Oncol 2014 Cheng et al Survival outcomes associated with different sunitinib dosing regimens in metastatic renal cell carcinoma J Clin Oncol 2014 Kondo et al Superior tolerability of altered dosing schedule of sunitinib with 2-weeks-on and 1-week-off in patients with metastatic renal cell carcinoma. Comparison to standard dosing schedule of 4-weekson and 2-weeks-off Jpn J Clin Oncol 2014 Najjar et al A 2 weeks on and 1 week off schedule of sunitinib is associated with decreased toxicity in metastatic renal cell carcinoma Eur J Cancer 2014 Ohzeki et al Efficacy of traditional and alternative schedule in Japanese patients with metastatic renal cell carcinoma Int J Urol 2014 Togo et al The safety and efficacy of sunitinib using a modified regimen (2 weeks on/1 week off) for treatment of metastatic renal cell carcinoma Hinkyokika Kiyo 2015 Miyake et al Improved health-related quality of life of patients with metastatic renal cell carcinoma treated with a 2 weeks on and 1 week off schedule of sunitinib Med Oncol Manejo de Toxicidades – Esquemas Alternativos con Sunitinib AE (%) All Grades Grades ≥3 Atkinson 4:2 2:1 (n=63)1 Najjar 4:2 2:1 (n=30)2 Bracada (RAINBOW) Miyake 4:2 2:1 (n=45)4 4:2 2:1 (n=208)3 Diarrhoea 32 6 NA 40 37 20 3 NA 3.9 0 60 50 2.2 0 Fatigue 64 29 NA 70 53 37 7 NA 10.1 0 51.1 28.9 17.8 8.9 Hypertension 10 5 NA 27 27 20 7 NA 9.1 2.4 55.6 35.6 11.1 2.2 HFS 38 10 NA 50 17 27 0 NA 10.1 3.4 55.6 33.3 11.1 2.2 Neutropenia NA 5 1.5 20 3* 10 3* NA 7.7 1.0 80.0 73.3 17.8 6.7 Thrombocytopenia NA 3 1.5 20 7 10 0 NA 7.7 0.5 97.8 91.1 51.1 28.8 1. Atkinson et al. J Urol 2014; 2. Najjar et al. Eur J Cancer 2014; 3. Bracarda S, et al. Study in progress, 2015; 4. Miyake et al. Med Oncol 2015 Manejo de Toxicidades – Estudio RESTORE: 4/2 vs 2/1 Eligibility: -Treatment naïve patients ≥18 years of age with mRCC FFS at 6 months, % Median treatment duration, months (95% CI) Median TTP, months Dose reduction 1:1 Randomization based on MSKCC score Schedule 4/2 Schedule 2/1 n=38 Schedule 4/2 Schedule 2/1 44 63 5.7 (5.0–6.5) 7.7 (3.0–12.3) HR=0.54, 95% CI: 0.32–0.91, p=0.021 10.1 n=38 Schedule 4/2 Schedule 2/1 Neutropenia (grade 3/4), % 61 37 Fatigue (all grade), % 83 Mucositis (all grade), % 86 Hand-footsyndrome (grade 3/4), % 33 Rash (all grade), % 56 p=0.0368 58 p=0.0167 15.1 HR=0.69, 95% CI: 0.39–1.20 68% 32% p=0.021 71 p=0.116 18 p=0.143 p=0.0648 1. . Lee JL, et al. American Society of Clinical Oncology Genitourinary Cancers Symposium. February 26–28, 2015. Orlando, FL. Abstract 427 34 Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (4ª Línea) (RyC) • Se decidió comenzar con SUNITINIB con el objetivo de intentar alcanzar la máxima respuesta radiológica y, para intentar mejorar la tolerancia, se empleó el esquema 2/1 a dosis de 37.5 mg/ día. 1 mes Sunitinib 2/1 2 meses 3 meses 4 meses Astenia Grado 1 Respuesta radiológica por Criterios CHOI 5 meses 6 meses Caso Clínico – Evaluación de la Respuesta a Sunitinib (RyC) • Tras 3 meses de tratamiento con Sunitinib con el esquema alternativo de 37.5 mg/día 2 semanas ‘on’ / 2 semanas ‘off’ se alcanzó respuesta por criterios CHOI Criterios CHOI vs. RECIST para evaluar la eficacia de los TKI en RCC Thian Y, et al. Radiology 2014 Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (4ª Línea) (RyC) • Se decidió comenzar con SUNITINIB con el objetivo de intentar alcanzar la máxima respuesta radiológica y, para intentar mejorar la tolerancia, se empleó el esquema 2/1 a dosis de 37.5 mg/ día. 1 mes Sunitinib 2/1 2 meses 3 meses 4 meses Astenia Grado 1 Respuesta radiológica por Criterios CHOI 5 meses 6 meses Insuficiencia Renal Aguda Obstructiva por la masa en riñón y progresión pulmonar Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC) Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC) Caso Clínico – Cáncer Renal Células Claras (RyC) • Resumen: Paciente de mediana edad Intervenido del tumor primario en 2002 Recaída sistémica 3 meses después de la nefrectomía tratada con citokinas con respuesta completa pero mala tolerancia Recaída pulmonar única 8 años tras la nefrectomía tratada con lobectomía y sunitinib adyuvante x4 suspendido por mala tolerancia Recaída en riñón y glándula adrenal contralateral 11 años después tratada con pazopanib, everolimus y sunitinib En el momento actual presenta enfermedad locorregional en el riñón único controlada con sunitinib pero progresión con nódulos pulmonares a distancia, el mayor de ellos de 12 mm. Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué hubiese ofrecido usted a este paciente en este momento concreto de la enfermedad? a. Sunitinib de nuevo b. Axitinib c. Everolimus de nuevo d. Lo presentaría en el Comité de Tumores e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (5ª Línea) (RyC) • Se volvió a presentar el caso en el Comité de Tumores Genitourinarios y dada la insuficiencia renal aguda inducida por la masa del tumor primario junto al escaso volumen de enfermedad a nivel sistémico existente, se decidió realizar nefrectomía radical abierta con suprarrenalectomía derecha. El papel actual de la nefrectomía en el Cáncer Renal diseminado Es fácil tomar la decisión en casos extremos Nefrectomía Sí • • • • • Nefrectomía No Poco tm extraabdominal • Inicio deterioro función renal • Buen “performance status” • Escasa respuesta a TKI • Mayor posibilidad control de enfermedad ? Certeza HD inmediata Morbimortalidad quirúrgica “Imposibilidad” de curación “Escasa respuesta” previa a TKI J Surg Oncol 2014 Trombectomia +TK La cirugía no influencia la PFS ( 4,1 vs 3,5 m ) Tan sólo N+ y tipo histológico son factores de riesgo El nivel del trombo no lo es TKI solo Y… nos ayuda lo que hay en la literatura ? Trombectomia +TKI La cirugía no modifica la SG (17,3 vs 19,7 m) Karnofski <80 y tipo histológico son factores de riesgo TKI sólo El nivel del trombo no lo es Se llevó a cabo: • Nefrectomia radical derecha • Adrenalectomia • Linfadenectomia retroperitoneal • Cavectomia segmentaria lateral con reconstrucción vascular • Posoperatorio sin complicaciones • HD al 3º dia de postoperatorio • Alta al 8º día Experiencia CCR con invasión vascular en HRYC 37 pacientes Nivel trombo ( Clasificación de Neves): - Nivel I 51% - Nivel II 27% - Nivel III 11% - Nivel IV 11% Mediana Seguimiento: 41,6 meses Mortalidad : 8% Mediana SG: 53,8 meses Mediana SLP: 36,3 meses Experiencia CCR con invasión vascular HRYC Factores de riesgo en Supervivencia Global Factor Refererencia HR p Ganglios (N+) N2 N0 4,9 0,016 Metástasis (M+) M1 M0 3,6 0,02 Nivel Trombo III I 5,3 0,012 Histología Colectores Sarcomatoide Cel claras Cel Claras 5,4 15,8 0,039 0,003 Hospital Ramon y Cajal: Supervivencia Global N2 Afectación ganglionar N1 N0 I II Nivel del trombo III IV El papel de la nefrectomía con los nuevos TKIs Choueri TK, et al. J Urol 2011 El papel de la nefrectomía: Estudios en Marcha NCT00930033; NCT01099423 Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (5ª Línea) (RyC) • Tras la Nefrectomía Radical el paciente es remitido a diálisis. • En el TAC postquirúrgico aparecen adenopatías en el mediastino anterior que se suman a los nódulos pulmonares ya existentes que no han modificado significativamente su tamaño Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué le ofrecería usted a un paciente anéfrico, en diálisis, que ha fracasado a sunitinib, pazopanib, everolimus y que no toleró citokinas? a. Sunitinib de nuevo b. Axitinib c. Everolimus de nuevo d. Tensirolimus e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (5ª Línea) (RyC) • Se decidió administrar Axitinib comenzando con la dosis de 5 mg/12h en diciembre de 2014 • En el primer TAC de evaluación e respuesta realizado un mes tras el comienzo del tratamiento se objetivó una estabilización radiológica de la enfermedad con un discreto crecimiento menor de 5 mm en el diámetro de la adenopatía en mediastino anterior con estabilización del resto de las lesiones pulmonares • La tolerancia de axitinib con la diálisis es excelente Pregunta • Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué haría ustedes con respecto a axitinib en este paciente? a. Retirar axitinib y plantear una nueva línea de tratamiento b. Subir la dosis de axitinib a 7 mg/12h y a 10 mg/12h si buena tolerancia c. Remitir al paciente a cuidados paliativos d. Resección de la adenopatía en mediastino anterior e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas Axitinib en enfermos en diálisis Caso Clínico – Cáncer Renal de Células Claras (RyC) • El paciente lleva en la actualidad 5 meses en tratamiento con Axitinib con la dosis de 10 mg/12h en la actualidad a pesar del tratamiento de diálisis con claro beneficio clínico 2002 Nefrectomía radical izquierda Interleukina-2 e Interferón-alfa 2010 Lobectomía Inferior izquierda Sunitinib “adyuvante” Pazopanib Everolimus Sunitinib 2014 2015 Nefrectomía radical derecha Axitinib