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BRAQUITERAPIA HDR y LDR EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA: INDICACIONES, RESULTADOS Y COMPLICACIONES F. Guedea*, F. Pistis**, J. Pera*, C. Gutiérrez*, M. Ventura* *Institut Català d'Oncologia (ICO). Hospital Duran y Reynals. Barcelona. España. ** Hospital Oncologico “A. Businco” Cagliari. Italia. 1. Revisión de la literatura en braquiterapia de cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones Braquiterapia prostática Ayer no existia no existia no existia aplicación libre Hoy PSA Ecografia transrectal Dosimetria computarizada Aplicación Precisa y guiada por ecografia BRAQUITERAPIA LDR BRAQUITERAPIA (Yodo125-Pd103) HDR LOCAL CONTROL QoL (QUALITY OF LIFE) Complicaciones del tratamiento en los tumores de próstata iniciales Impotencia Incontinencia RT Ext 37-88% 5-26% CIR 78-100% 18-51% BRAQUI 10-50% 4-6% Herr, Cancer , l47. 1997. Evolution of urinary QoL in a series of 614 pts Solid black line: Radical prostatectomy Dotted black line: brachytherapy Solid grey line: 3D Conformal radiotherapy Ferrer M., Guedea F., et al. IJROBP 2008 Evolution of sexual QoL in a series of 614 pts Solid black line: Radical prostatectomy Dotted black line: brachytherapy Solid grey line: 3D Conformal radiotherapy Ferrer M., Guedea F., et al. IJROBP 2008 1. Revisión de la literatura en braquiterapia de cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones Risk Groups in prostate cancer Low Intermediate High Seattle Group Mt. Sinai Group D’Amico Group PSA <10.0 Gleason Score 2-6 Stage T1a-T2b PSA <10.0 Gleason Score 2-6 Stage T1a-T2a PSA <10.0 Gleason Score 2-6 Stage T1c-T2a PSA>10.0 or Gleason Score > 7 or Stage >T2c PSA = 10.1 – 20.0 or Gleason Score = 7 or Stage = T2b PSA = 10.1 – 20.0 and/or Gleason = 7 and/or Stage = T2b 2 or 3 of intermediate 2 or 3 of risk factors intermediate risk factors or Gleason Score 8-10 or PSA >20 or Stage > T2c PSA > 20.0 and/or Gleason = 810 and/or Stage = T2c GRUPO DE BAJO RIESGO (T1-T2, Gleason inf/igual a 6, PSA inf/igual a 10) RT Ext conformacional Sin escalada de dosis (70-74 Gy) Prostatectomia radical Braquiterapia exclusiva con semillas de Yodo-125 / Pd-103 Kupelian P.A., Potters L., et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 58, 25-33. 2004. Radical prostatectomy (RP), external beam radiotherapy <72 Gy, external beam radiotherapy>or=72 Gy, permanent seed implantation (PI), or combined seeds/external beam radiotherapy (COMB) for stage T1-T2 prostate cancer • Conclusion: The biochemical failure rates were similar among PI, high-dose (>or= 72 Gy) Ext RT, COMB, and RP for localized prostate cancer. The outcomes were significantly worse for low-dose (<72 Gy) Ext RT. BRAQUITERAPIA I-125 BRAQUITERAPIA HDR Indicaciones: Indicaciones: : • • • • • • • Cancer de prostata bajo riesgo T1, T2a. PSA < 10 ng/ml Gleason < 7 Volumen prostatico< 50 cc No hipertrofia lóbulo medio No RTU previa No interferencia del arco pubiano • Cáncer de Próstata alto Riesgo T2b o T3a-b • Volumen prostático< 60 ml • No co-morbilidad severa • Después de RT externa Monoterapia con HDR solo en regimen de ensayo clínico Ash D. et al. Radiotherapy and Oncology. 57, 315-321, 2000 ESTRO/EAU/EORTC recomendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. Nag S. et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 44, 789-799, 1999. American Brachytherapy Society (ABS): Recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer RESULTATS FOR PROSTATE BRACHYTHERAPY WITH SEEDS Low Int High Guedea. R&O 2006. I-125. 210 pts. 4 y 93 88 80 Stock. Sem Surg Oncol 1997. Pd103-I125 4y 88 60 D’Amico. JAMA 1998. Pd103. 218 pts. 5y 88 33 5 Zelefsky. IJRO 2000. I125. 248 pts. 5y 88 77 38 75 Ash & Joseph. R&O 2004. I125. 667 pts. 8y Sylvester. R&O 2004. I125-Pd103. 223 pts. 15y 93 86 59 Guedea F., Sguiló F., Polo A.,Langley S., Laing R., Henderson S., Aaltomaa S., Kataya V., Palmgren J., Bladou F., Salem N., Gravis G., Losa A., Guazzoni G., Nava L. Radiatiotherapy and Oncology 80 (1), 57-61. 2006 Early biochemical outcomes following permanent interstitial bracytherapy as monotherapy in 1050 patients with clinical T1-T2 prostate cancer Kaplan-Meier estimates of freedom from biochemical failure (n=202 patients with ≥3 years PSA follow up) N Low risk 125 K-M (95%CI), 3 year 0.92 (0.87-0.97) Number of Failures Intermediate risk High risk 60 0.88 (0.79- 0.96) 7 17 0.68 (0.44- 0.91) 5 No Hormones 113 0.89 (0.84-0.95) 11 Prior Hormones 89 0.87 (0.8-0.94) 10 9 Joseph J., Ash D., et al. Radiotherapy and Oncology 71, (Supplement 2). S17, 2004. Long term outcome following I-125 permanent seed implant for localized prostate cancer: the Leeds experience. • Conclusion: I-125/PD-103 brachytherapy in a series of 667 pts continues to result in high rates of biochemical relapse free survival at 7,8 years follow-up: 75%. Neo-adjuvant hormonal therapy had no effect on outcome. Sylvester J., Grimm P., Blasko J., et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 67, 57-64. 2007. 15-y biochemical relapse free survival in clinical stage T1-T3 prostate cancer following combined external beam RT and brachytherapy: Seattle experience. • Conclusion: I-125 or Pd-103 brachytherapy combined with supplemental Ext RT results in excellent 15-y biochemical control (74%) Sylvester J., Grimm P., Blasko J., et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 67, 57-64. 2007. 15-y biochemical relapse free survival in clinical stage T1-T3 prostate cancer following combined external beam RT and brachytherapy: Seattle experience. Ext RT + BQ Seattle: Sylvester, IJROB 2007 Prostatectomy John Hopkins: Roehl, J Urol 2004 Prostatectomy Washington U. Han, J Urol 2003 Nº pts 223 pts 2404 pts 3478 pts Relapse Free SV 74% at 15 years 66% at 15 years 68% at 10 years Median FU 9,4 (1-17) years 6,3 (1-17) years 5,4 (0-19.4) years Zelefsky M. et al., Radiot. and Oncol. 71 (Supplement 2), S18, 2004. Comparison of 5 y outcomes between LDR brachytherapy (293 pts) and high dose IMRT (81 Gy, 233 pts.) for patients with favorable risk • Conclusion: Superior PSA control was observed with LDR brachytherapy compared to 81 Gy IMRT (96% vs 90%, p=0,02) with a median follow-upof 33 months. A modest but significant increase in grade 2 urinary and rectal symptoms was noted in LDR BCHT group vs IMRT group (p=0,01). Martinez A., Ghilezan M., et al., Radiot. and Oncol. 71 (Supplement 2), S28, S52, S56, 2004. Brachytherapy in prostate cancer: HDR vs LDR (Pd 103), Results, Chronic toxiciy, Erectile Dysfunction (ER) • Conclusion: In a series of 330 pts from the Beaumont Hospital , monotherapy with HDR (4-6 fractions, 3842 Gy, twice a day) has the same 4-year biochemical control that with LDR (97,5%). The 4-y ED was 18,3% for HDR and 41,3% for LDR (p=0,006). ERECTILE DYSFUNCTION: HDR vs LDR (Pd-103) Martinez A., Ghilezan M., et al., R&0 2004 1. Revisión de la literatura en braquiterapia en cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO RT con escalada de dosis RT Ext 3-D con escalada de dosis hasta 76 Gy RT Ext 3-D con IMRT hasta 82 Gy RT Ext 3-D con escalada de dosis con braquiterapia I-125 BRAQUITERAPIA I-125 BRAQUITERAPIA HDR Indicaciones: Indicaciones: : • Cancer de riesgo intermedio asociado a RT externa. • Volumen prostatico< 50 cc • No hipertrofia lóbulo medio • No RTU previa • No interferencia del arco pubiano • • Cáncer de Próstata alto Riesgo T2b o T3a-b • Volumen prostático< 60 ml • No co-morbilidad severa Como boost algunos • Despu és de RTgrupos externa lo realizan BRAQUITERAPIA I-125 COMO BOOST EN CÁNCER DE PRÓSTATA Author No. of patients Median FU (months) bDFS (%) Med. PSA Blasco & Sylvester (2003) 232 120 79 15,6 Datoli(1999) 124 42 79 10 Critz (2000) 689 48 88 <10 Radge (2000) 82 93 79 14,7 Lederman(2001) 348 44 77 10 Grado (1998) 62 46 72 8,7 Potters (2000) 108 45 84 10 1. Revisión de la literatura en braquiterapia de prostata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones GRUPO DE ALTO RIESGO (T3, o Gleason sup/igual a 7, o PSA sup/igual a 10) RT con escalada de dosis RT Ext 3-D con escalada de dosis hasta 76 Gy RT Ext 3-D con IMRT hasta 82 Gy RT Ext 3-D con escalada de dosis con braquiterapia HDR BRAQUITERAPIA I-125 BRAQUITERAPIA HDR Indicaciones: Indicaciones: : • Cancer de prostata bajo riesgo T1, T2a. • PSA < 10 ng/ml • Gleason < 7 • Volumen prostatico< 50 cc No hipertrofia lóbulo Como boost •algunos grupos medio lo realizan • No RTU previa • No interferencia del arco pubiano • También asociado a RT externa en riesgo intermedio • Cáncer de Próstata alto Riesgo T2b o T3a-b • Volumen prostático< 60 ml • No co-morbilidad severa • Después de RT externa BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST EN CÁNCER DE PRÓSTATA Author No. of patients Median FU (months) bNED (%) Grade 3 Tox. (%) Guedea (2008) 110 50 144 207 104 119 36 63.1* 45 96 56 78 41 57 95 78 73 74 77 75 92 3 8 6 8 N.S. 0 4 102 31 82 5 Borghede (1997) Galalae (2002) Martinez (2003) Eulau (2000) Pellizzon (2003) Rodriguez (2001) Martin (2003) * Mean Biochemical failure-free survival Survival Function Survival Function 1,0 Censored Cum Survival 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 Disease-free survival Survival Function Survival Function 1,0 Censored Cum Survival 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST EN CÁNCER DE PRÓSTATA Grupo Multicéntrico 1491 Pacientes Centro Beaumont Hospital (USA) 435 California Curietherapy Center (USA) 812 Kiel University (Germany) 244 Seguimiento medio: 4 años 0,5 a 15,7 años PROTOCOLO ACTUAL DE RT EXTERNA + BT HDR en Beaumont Hospital EBRT 46 Gy en 23 fracciones de 2 Gy/fraccion Tecnica – pelvis 4 campos 3D CRT, incluyendo ganglios pélvicos HDR boost 11.5 Gy los días 5 y 15 de EBRT sin interrupción HDR 1 HDR 2 EBRT 0 5 10 15 20 25 Días de tratamiento RESULTADOS PARA 1491 PACIENTES 5 años 8 años 10 años 85% 83% 82% libre de progresión 93% clinica DFS 85% 88% 85% 75% 69% CSS 97% 94% 93% OS 90% 80% 76% bNED BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST EN CÁNCER DE PRÓSTATA Protocolos: 1 fracción / implante: Dinges: 2 implantes (9 Gy por implante) + 45 Gy EBRT Borghede: 2 implantes (10 Gy por implante) + 50 Gy EBRT Martinez: 2 implantes (11.5 Gy por implante) + 46 Gy EBRT Galalae: 2 implantes (15 Gy por implante) + 50 Gy EBRT Martin: 4 implantes (7 Gy por implante) + 39.6 Gy EBRT Multiples fracciones / implante Rodriguez: 2 implantes (2 x 6 Gy por implante) + 36 Gy EBRT Pellizzon: 2 implantes (2 x 6 Gy por implante) + 45 Gy EBRT Linares: 1 implante (4 x 5.5 Gy por implante) + 45 Gy EBRT Mate: 1 implante (3 x 6 Gy por implante) + 45 Gy EBRT Offenbach: 1 implante (3 x 7 Gy por implante) + 45 Gy EBRT 1. Revisión de la literatura en braquiterapia en cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones Definición de la IGBT Cualquier uso de la proyección de imagen planar, proyección de imagen volumétrica o proyección de imagen volumétrica cinematográfica, localización de marcadores, seguimiento de marcadores, proyección de imagen superficial del paciente o seguimiento de la superficie del paciente para mejorar la precisión de la administración del tratamiento de braquiterapia Modificado de Jatinder, ESTRO Física Barcelona. 9-2007 Braquiterapia Guidada por la Imagen (IGBT): Implante prostático en tiempo real con Yodo-125 Braquiterapia Guidada por la Imagen (IGBT): Implante prostático en tiempo real con HDR LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE PAQUETE VN (PNV) Nervio cavernoso USO DE COLOR/DOPPLER EN TIEMPO REAL EN PLANEACIÓN DE BRAQUITERAPIA Localización of PVN CON Color Doppler ETR Color Doppler “NO” Color Doppler “SI” 1. Revisión de la literatura en braquiterapia en cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones 1. La utilización del tiempo real intraoperatorio con semillas o con HDR en cáncer de próstata han permitido un mejor conocimiento de la distribución de la dosis en la prótata y en órganos críticos. 2. La aparición de la nueva braquiterapia en cáncer de próstata dirigida por imágenes (IGBT) de ecografia, TAC, RMN y fluoroscopia también ha aportado un nuevo campo en radioterapia. 3. Los recientes resultados publicados con estos nuevos avances sugieren menor toxicidad y excelentes resultados de control bioquímico tanto en tumores iniciales como avanzados de cáncer de próstata. LOCALIZACIONES TUMORALES MÁS FRECUENTEMENTE TRATADAS CON BRAQUITERAPIA EN EUROPA PROSTATA (Datos del PCBE 2002) 8,1% Ginecología 66,9% Other 9,3% Pulmon Cabeza y cuello 5,2% 3,2% Prostata 8,1% Mama 7,3% Guedea F., et al. R&O 2007