Download braquiterapia en el cáncer de próstata localizado

BRAQUITERAPIA EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA
LOCALIZADO
Santiago de Compostela, mayo de 2001
INF2001/04
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (Avalia-T)
Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento
Secretaría Xeral do Servicio Galego de Saúde (SERGAS)
c/San Lázaro s/n
15781- Santiago de Compostela ( A Coruña)
Correo electrónico: [email protected]
Este documento es un informe interno de la
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
de Galicia (AVALIA-T), no pudiendo ser citado ni
reproducido sin autorización previa.
Dirección
Estrella López-Pardo y Pardo
Flor Martínez Varela
Elaboración
Gerardo Atienza Merino
Documentación
Teresa Mejuto Martí
Revisores Externos
Ezequiel González-Patiño
Servicio de Radioterapia. C.H. Universitario de Santiago
Francisco Gómez Veiga
Servicio de Urología. C.H. Juan Canalejo de A Coruña
La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (Avalia-T) agradece
a los revisores externos su colaboración desinteresada así como las sugerencias y
observaciones efectuadas.
El contenido del presente informe es responsabilidad exclusiva de Avalia-T, sin
que la colaboración de los revisores externos presuponga por su parte la completa
aceptación del mismo.
2
ƒ
ÍNDICE
ÍNDICE ........................................................................................................................................................3
1.- INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................4
2.- DESCRIPCIÓN DE LA BRAQUITERAPIA PROSTÁTICA................................................................6
Definición.................................................................................................................................................6
Historia de la braquiterapia ......................................................................................................................6
Tipos de implantes empleados..................................................................................................................7
Procedimiento y técnica de la braquiterapia .............................................................................................8
Implantación de la técnica ........................................................................................................................9
3. OBJETIVOS DEL INFORME ...............................................................................................................11
4. METODOLOGÍA...................................................................................................................................12
5. RESULTADOS SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD .............................................13
Eficacia y efectividad de la braquiterapia...............................................................................................13
Seguridad de la braquiterapia: complicaciones ......................................................................................16
Calidad de la evidencia científica ...........................................................................................................17
6. DISCUSIÓN...........................................................................................................................................19
Heterogeneidad de los estudios sobre braquiterapia...............................................................................19
Selección de pacientes candidatos a braquiterapia y del isótopo más adecuado ....................................19
Papel del PSA como medida de la recidiva del cáncer de próstata.........................................................21
La controversia en la elección del tratamiento del cáncer de próstata....................................................22
Complicaciones de la braquiterapia........................................................................................................23
7. REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA .................................................................................................25
Sobre la salud de la población ................................................................................................................25
Sobre la organización del sistema sanitario............................................................................................25
Requisitos legales a considerar...............................................................................................................26
Impacto económico ................................................................................................................................28
8. CONCLUSIONES..................................................................................................................................29
9. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................30
10. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................31
11. ANEXOS..............................................................................................................................................38
Anexo 1. Glosario...................................................................................................................................38
Anexo 2. Clasificación de los tumores prostáticos .................................................................................40
Anexo 3. Resúmenes de resultados de los artículos seleccionados ........................................................43
Anexo 4. Clasificación de la toxicidad de la radioterapia y resúmenes de complicaciones ...................53
Anexo 5. Artículos excluidos .................................................................................................................56
3
ƒ
1. INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es la neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada,
ocupando el segundo lugar entre las causas de muerte en varones1. Su incidencia en la
última década ha aumentado considerablemente en la mayoría de los países debido al
envejecimiento de la población -está reconocido que el cáncer de próstata se asocia con
la edad avanzada- y a la generalización en el uso de técnicas diagnósticas, como el test
del antígeno específico prostático (PSA), la ecografía transrectal o la biopsia con aguja,
que han hecho que aumente la detección de tumores2,3,4.
Entre 1978 y 1982, la incidencia del cáncer de próstata en EE.UU. fue de
aproximadamente 55 casos por 100.000 hombres /año3, incrementándose de manera
muy marcada en los siguientes años, hasta llegar a incidencias cercanas a 200 casos por
100.0005. En otro estudio, la incidencia global en la Unión Europea fue de 40 nuevos
casos por 100.000 hombres/año, encontrándose las mayores tasas en Alemania, Francia,
Bélgica y Holanda6. Al igual que en EE.UU., la incidencia europea se ha incrementado
rápidamente en los últimos años7, y por ejemplo en Francia, se elevó desde 1979 a 1990
de 22 a 45 casos por 100.000 hombres/año8. En España, según datos del Conjunto
Mínimo Básico de Datos (CMBD), la incidencia en 1997 fue de 7.432 nuevos casos de
cáncer de próstata y por lo que respecta a Galicia, en 1.999 se contabilizaron 870 altas
hospitalarias en las que el cáncer de próstata figuró como diagnóstico principal. Con
respecto a la mortalidad, y según datos del Centro Nacional de Epidemiología, en 1.997
hubo en España 5.460 defunciones por cáncer de próstata, lo que supone una tasa de
mortalidad de 13.37/100.000 hombres.
El 95 % de los cánceres de próstata son adenocarcinomas que se originan en los acinos
prostáticos. Los dos sistemas más utilizados para su clasificación clínica son el TNM y
el ABCD, mientras que para la clasificación histológica, el sistema más utilizado es el
de Gleasona. Es importante destacar que, en el momento del diagnóstico, un 55 % de los
tumores se encuentran en estadios T1-T2 de la escala TNM, un 30 % en estadio T3
(tumores con extensión extracapsular pero todavía clínicamente localizados) y un 15 %
en estadio T4 (tumor con invasión a otras estructuras), existiendo una relación entre la
supervivencia y el estadio del tumor en el momento del diagnóstico9. Esto explicaría el
hecho de que el aumento registrado en la incidencia no sea seguido de la misma
tendencia en la tasa de mortalidad, ya que lo habitual es que no todos los cánceres de
próstata sean fatales. De hecho, la mayoría de ellos tienen un crecimiento muy lento a lo
largo de los años sin acompañarse de datos clínicos significativos, convirtiéndose en
agresivos sólo una pequeña proporción de ellos. Así, se ha demostrado en autopsias que
el 30-40 % de los hombres mayores de 50 años tienen evidencia histológica de cáncer
de próstata sin que éste haya producido síntomas o signos de la enfermedad10.
Otro aspecto interesante es la asociación demostrada entre la edad y el cáncer de
próstata11, ya que a medida que aumenta la edad aumenta también la probabilidad de
presentar la enfermedad12. Así, en 1.999 se diagnosticaron en EE.UU. 179.000 nuevos
casos, de los que el 82 % fueron en pacientes mayores de 65 años13,14 y en otro estudió
se vió como la incidencia en hombres de 50-54 años era de 53 nuevos casos por 100.000
hombres/año, en los de 60-64 años de 127 y en los de 70-74 años, de 43015. Es por ello
a
Ver descripción en el anexo 2
4
que muchos autores consideran al cáncer de próstata como una patología de hombres de
edad avanzada, que no influye de manera importante en una muerte prematura de
éstos16.
El tratamiento del cáncer de próstata localizado se realiza habitualmente mediante
cirugía radical o radioterapia (en sus diferentes modalidades), y en algunos casos,
vigilancia expectante (revisión periódica del enfermo sin tomar ninguna decisión
terapéutica hasta que el paciente comienza a presentar síntomas). Tanto la cirugía como
la radioterapia externa producen unas complicaciones nada despreciables, siendo las
más importantes la incontinencia urinaria y la impotencia. En este contexto, la
braquiterapia, una forma particular de radioterapia con baja morbilidad, constituye una
opción terapéutica interesante.
5
ƒ
2. DESCRIPCIÓN DE LA BRAQUITERAPIA PROSTÁTICA
Definición
Se denomina también radioterapia intersticial y es una técnica terapéutica que consiste
en la irradiación de un tumor mediante la utilización de fuentes radioactivas implantadas
localmente, en contraposición a la radioterapia externa en la que la fuente de radiación
está situada en el exterior del paciente. La distribución de la radiación es
fundamentalmente a nivel de la glándula prostática, por lo que es posible la
administración de dosis más elevadas con una menor afectación de otros tejidos
radiosensibles como la vejiga o el recto.
Historia de la braquiterapia
La braquiterapia es la técnica radioterapéutica más antigua utilizada en el cáncer de
próstata. Comenzó en 1910 cuando Pachkis y Tittinger utilizaron por primera vez un
cistoscopio para insertar una fuente de radio en la glándula de un paciente, siendo
Pasteau, en 1914, el autor de la primera publicación de una serie de casos clínicos, con
buenos resultados aunque con altos porcentajes de complicaciones. El uso de implantes
de radón fue descrito por Baringer a comienzos de los años 40 y en 1952, Flocks
comenzó a utilizar inyecciones de oro coloidal radioactivo (Au198) como tratamiento
primario del cáncer de próstata aunque con malos resultados e importantes
complicaciones. En 1965, Carlton mejoró este procedimiento con el uso de implantes de
oro sólido combinado con radioterapia externa. Es ya en 1972, cuando Whitmore, en el
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, comienza la utilización de
implantes de I125 mediante abordaje retropúbico. La etapa antigua de la braquiterapia se
cierra en 1977 con la introducción por parte de Court y Chassagne de los implantes
temporales de iridio.
La era moderna de la braquiterapia comienza a principios de los años 80 debido
fundamentalmente a dos factores:
-
a la introducción de las técnicas de imagen en el diagnóstico y tratamiento del
cáncer de próstata, permitiendo que el estudio del volumen prostático y el implante
de las semillas radioactivas se realice mediante la ayuda de la ecografía transrectal,
consiguiéndose así una distribución más uniforme de las mismas.
-
al perfeccionamiento de los algoritmos utilizados para la medición del volumen
prostático y de la planificación dosimétrica del tratamiento que hicieron que el
procedimiento fuese más efectivo.
De esta manera, Holm realizó en 1.983 por vez primera el implante de semillas
radioactivas mediante abordaje perineal guiado por ecografía transrectal, consiguiendo
una exactitud desconocida hasta entonces en el posicionamiento de los implantes. Este
hecho produjo importantes mejoras en la distribución de la dosis radioactiva, lo que
unido a una más adecuada selección de los pacientes hizo que se consiguieran buenos
resultados terapéuticos asociados a una baja mortalidad, por lo que durante los años 90
la braquiterapia comenzó a ser aceptada de forma general.
6
Tipos de implantes empleados
Los implantes consisten en pequeñas cápsulas de titanio, generalmente de 5 milímetros
de longitud por 1 mm de diámetro, que contienen en su interior el elemento radioactivo.
Se clasifican en temporales o permanentes, dependiendo del tiempo que permanecen en
la glándula prostática, siendo el iridio (Ir192) el más utilizado en el primer caso y el iodo
(I125), paladio (Pd103) y oro (Au198) en el segundo.
Los isótopos permanentes son usados generalmente como monoterapia y en tumores de
bajo estadio clínico, bien o moderadamente diferenciados y con bajos niveles de PSA
previos al tratamiento. En tumores de estadio avanzado y/o elevado PSA, con un alto
riesgo de crecimiento extraprostático, se utiliza con frecuencia radioterapia externa
adicional.
Cuando la braquiterapia se utiliza sola en el tratamiento del cáncer de próstata, el
isótopo más comúnmente utilizado es el iodo (76 %), seguido por el paladio (8%) y por
la combinación de los dos (16 %). Cuando la braquiterapia se combina con la
radioterapia externa, el iodo sigue siendo el más utilizado (53 %), seguido por el iridio
(26 %), oro (11 %), paladio (5%) y iodo más paladio en el 5 % de los casos17.
Las características físicas de estos isótopos se muestran en la tabla adjunta:
Radioisótopo
Energía (KeV)
Vida media (días)
Iodo 125
Paladio 103
Iridio 192
Oro 198
27-35
22
300-470
412
60
17
74
2.7
Tasa de dosis inicial
(cGy/hr)
5.8
15.3
Alta, variable
21.4-27
Penetración en
tejidos (cm)
2
1,6
6,3
7
Tabla 1.- Características físicas de los isótopos más comúnmente utilizados en braquiterapia.
El oro198 puede utilizarse sólo o en combinación con radioterapia externa. En un
principio se usó en forma de inyección coloidal directa en el tumor, sustituyéndose
posteriormente por semillas de más fácil manejo y colocación, aunque ha sido
abandonado en la mayoría de los casos. Tiene una energía de 400 KeV y la radiación es
muy penetrante (penetración media en tejidos de 7 cm) por lo que requiere protección
radiológica para el equipo sanitario. Habitualmente, durante la colocación de implantes
de iodo o paladio, el personal se protege exclusivamente con un delantal plomado, que
protege hasta 2.5 cm, y después de la intervención el paciente puede ser enviado a su
domicilio en breve plazo. Sin embargo, el delantal plomado no es una protección
adecuada para el personal que utiliza implantes de oro y además, el paciente debe
permanecer ingresado en el hospital durante al menos 3 o 4 días.
El iodo125, con una baja energía de 27 KeV, tiene las ventajas de que confina la dosis a
la próstata, con una administración más fácil, un tratamiento ambulatorio y una buena
aceptación por parte del paciente. Sin embargo, es imprescindible una gran exactitud en
la planificación dosimétrica y en la colocación del implante, ya que de lo contrario es
posible que existan zonas de infradosificación en el volumen a tratar.
El paladio (Pd103) empezó a utilizarse intentando solucionar algunos problemas
asociados al iodo. Su energía es de 22 KeV y una vida media de 17 días,
7
proporcionando una alta tasa de dosis inicial de unos 15 cGy/h, mayor que la del iodo,
por lo que algunos investigadores52,77 recomiendan su uso en los tumores pobremente
diferenciados (Gleason 7-10) , mientras que el iodo, con una dosis inicial de radiación
baja (8-10 cGy/h), es recomendado en tumores prostáticos con 2-6 puntos en la escala
de Gleason (2-6).
El iridio192 emite radiaciones gamma con una energía de aproximadamente 400 KeV y
ha sido usado para el implante temporal por vía perineal.
Procedimiento y técnica de la braquiterapia
¾ Estudio del volumen prostático
Se realiza habitualmente mediante ecografía transrectal, proporcionándonos imágenes
transversales y seriadas de la glándula, lo que nos permitirá dibujar el contorno y
calcular el volumen prostático. Este primer paso se considera fundamental para
conseguir un implante satisfactorio.
¾ Planificación dosimétrica
Mediante el tratamiento informático de las imágenes ecográficas se construye un
modelo tridimensional de la próstata, permitiendo diseñar previamente al implante, una
distribución ideal de las semillas en su volumen. De esta manera se confecciona una
distribución de radiación definida por las curvas de isodosis, que permite obtener una
tasa muy alta dentro de la glándula y muy baja fuera de la misma, protegiendo así a los
órganos vecinos, particularmente la vejiga, la uretra y el recto.
¾ Colocación del implante
Hace años, el implante de semillas radioactivas se realizaba con la mano y al azar en la
glándula prostática mediante cirugía abierta. Es un método abandonado ya que no tiene
en cuenta el volumen prostático y las semillas no se colocan de manera uniforme por lo
que los porcentajes de recidiva son muy altos.
En la actualidad, el método más habitual es el del implante por vía perineal guiada con
ecografía transrectal y radioscopia y realizada en quirófano mediante anestesia general o
epidural con el paciente en posición de litotomía. De acuerdo con las coordenadas y la
profundidad de la planificación dosimétrica, se introducen entre 18 y 24 agujas cargadas
cada una con 5-6 semillas radioactivas.
Posteriormente se realiza una
cistoscopia para descartar la
presencia de semillas en vejiga y
uretra y un estudio radiográfico
ortogonal o una tomografía axial
computarizada (TAC) pélvica
para verificar la posición de los
implantes, siendo habitual que el
paciente sea dado de alta el
mismo día.
8
¾ Controles periódicos
Después de la colocación de los implantes se precisan controles mensuales durante los
tres primeros meses y luego cada tres meses durante los cinco primeros años, para
comprobar la ubicación de las semillas y vigilar el desarrollo de la enfermedad. Esto se
realiza habitualmente mediante estudios de TAC, que permiten construir modelos de
cálculo dosimétrico, y mediante la determinación de niveles sanguíneos de PSA.
Implantación de la técnica
Estados Unidos es el país en donde la braquiterapia está más implantada, con 6.000
pacientes tratados en 1.995 y unas previsiones de 40.000 tratamientos para este año y de
110.000 para el año 2.005, según la American Cancer Society. Son muchos los centros
que en la actualidad practican esta técnica, destacando los siguientes18:
-
Hospital Northwest. Seattle. Washington
Johns Hopkins Medical Institutions. Baltimore. Maryland
M.D. Anderson Cancer Center. Houston. Texas
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York
Moffit Cancer Center. Tampa. Florida
Mount Sinai Medical Center. New York
The Prostate Institute & Swedish Medical. Seattle. Washington
Thomas Jefferson University Hospital. Philadelphia. Pensilvania
University of Arkansas for Medical Sciencies. Arkansas
University of California. Los Angeles. California
Washington University School of Medicine. St. Louis. Missouri
En Europa no existen datos del número de tratamientos efectuados anualmente,
utilizándose en diversos países entre los que destacan los siguientes18:
Alemania:
- Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg.
- Klinik und Poliklinik fur Urologie, Universitat de Bonn.
- Universitatsklinikum Benjamin Franklin, Freien Universitat de Berlin.
Austria:
- Universidad de Innsbruck.
Bélgica:
- Université de Lovaine, Ecole de Médecine, Bruselas.
- Middelheimhospital, Lindendreef, Amberes.
Dinamarca:
- Herlev Hospital, Copenhage.
Francia:
- Centre Paoli-Calmette, Marsella.
- Institute Curie, Paris.
- Hopital Edouard Herriot, Lyon.
9
Gran Bretaña:
- Cookridge Hospital, Leeds.
- Institute of Urology & Nephrology. University College London.
Holanda:
- Nederlanskanker Instituut, Amsterdam.
Suecia:
- Sahlgrenska University Hospital. Goteborg University, Goteborg.
- Department of Oncology, University of Uppsala Hospital, Uppsala.
En España, el tratamiento braquiterápico data de 1.981, cuando se empezaron a
emplear en Asturias implantes de oro asociados a radioterapia externa para el
tratamiento del cáncer de próstata. En la actualidad, además del Hospital Central de
Asturias, se utiliza en el Instituto Oncológico de San Sebastián, en la Clínica
Universitaria de Navarra y en tres centros de Cataluña (Instituto Catalán de Oncología,
Instituto Médico-Oncológico de Radioterapia y Grupo Médico CETIR18, todos ellos
radicados en Barcelona).
En lo que respecta a Galicia, la braquiterapia aún no está implantada en ningún Centro,
si bien el Instituto Oncológico y el C.H. Juan Canalejo de La Coruña tienen previsto
comenzar el 2001 con implantes de semillas de iodo125, según el protocolo del
Northwest Hospital de Seattle, en pacientes con cáncer de próstata localizado y en los
que la cirugía esté contraindicada.
10
ƒ
3. OBJETIVOS DEL INFORME
Generales
Evaluación de la eficacia, efectividad y seguridad de la braquiterapia mediante
implantes permanentes de iodo (I125) u oro (Au198) en el cáncer de próstata localizado.
Específicos
ƒ
ƒ
Evaluación de la eficacia y efectividad de los implantes permanentes de I125 u Au198
en base el análisis de los resultados de supervivencia y de progresión clínica o
bioquímica de la enfermedad.
Evaluación de su seguridad mediante el estudio de las complicaciones o efectos
secundarios.
ƒ
Elaboración de criterios de selección de los pacientes candidatos.
ƒ
Análisis de las repercusiones de estas técnicas sobre la salud de la población.
ƒ
Aspectos ético-legales e impacto económico.
ƒ
Realización de recomendaciones sobre su aplicación en nuestro contexto sanitario.
11
ƒ
4. METODOLOGÍA
¾ Búsqueda de la información
Se realizó una búsqueda bibliográfica desde 1.980 hasta la actualidad, mediante una
estrategia previamente establecida. Las bases de datos utilizadas fueron: HTA (Health
Technology Assessment), MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE, CANCERLIT,
CORE BIOMEDICAL, COCHRANE DATA BASE, CINAHL, BEST EVIDENCE y
TESEO.
La estrategia de búsqueda aplicada fue la siguiente:
#1
#2
#3
#4
#5
#6
prostatic neoplasms.mp
prostate cancer.mp
tumor$ or cance$ or carcinom$
prostat$.mp
# 3 and # 4
# 1 or # 2 or # 5
#7
#8
#9
# 10
# 11
# 12
brachytherapy.mp
gold 198.mp
gold radioisotopes.mp
# 8 or # 9
# 7 and # 10
# 6 and # 11
Posteriormente se efectuó otra búsqueda bibliográfica con la misma estrategia anterior
pero añadiendo también el término iodo, a fin de localizar todos los estudios
comparativos entre los dos isótopos. Del resultado de estas dos búsquedas se realizó una
selección de trabajos siguiendo los criterios de inclusión y exclusión que se detallan más
adelante, revisándose también la bibliografía de los artículos seleccionados.
Para el estudio de la evidencia científica sobre la utilización de la braquiterapia con
iodo125 en el cáncer de próstata se utilizaron dos revisiones realizadas por Agencias de
Evaluación Canadienses en diciembre de 1.999 y enero de 2.000 (The Alberta Heritage
Foundation for Medical Reserach19 y Conseil d’Evaluation des Technologies de la
Santé du Quebec20), completándose la bibliografía mediante una actualización de la
misma.
¾ Selección de estudios
-
Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de
cohortes, estudios de casos y controles, estudios descriptivos y artículos de consenso
referentes al tratamiento del cáncer de próstata mediante braquiterapia con iodo u
oro.
-
Criterios de exclusión: revisiones narrativas, cartas al editor, editoriales,
comentarios y todos aquellos trabajos que, aún teniendo criterios de inclusión, no
presenten en el apartado de resultados, datos de supervivencia, de progresión clínica
o bioquímica de la enfermedad o de complicaciones o efectos secundarios.
¾ Calidad de los estudios
La calidad de los trabajos se valoró según el diseño de los estudios, estableciéndose una
jerarquía de evidencia científica de mayor a menor importancia, siguiendo la
clasificación de Jovell y Navarro-Rubio21.
12
ƒ
5. RESULTADOS SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD
En las tablas del anexo 3 se detallan los resultados de los trabajos revisados en este
informe.
¾ Eficacia y efectividad de la braquiterapia
Estudios comparativos de oro frente a iodo
No se encontraron estudios comparativos entre ambos isótopos.
Estudios en los que se utilizan implantes de oro (Au198)
ƒ
Eficacia
No se ha encontrado ningún ensayo clínico controlado y aleatorizado que estudiase la
eficacia de la braquiterapia con oro frente a otros isótopos u otras modalidades
terapéuticas.
ƒ
Efectividad
Estudios en los que se utiliza braquiterapia con oro como tratamiento primario: 1.
-
Hochstetler et al.22: supervivencia causa-específica a los 4 años del 100 % en
estadios A2-B1 de la enfermedad.
Estudios en los que se utiliza braquiterapia con oro como tratamiento de rescate: 4.
-
Butler et al.23: 17 % de control de la enfermedad tras 46 meses de seguimiento.
Loening et al.24: supervivencia a los 5 años del 67 %.
Loening et al.25: 80 % de biopsias negativas. Supervivencia global a 5 años: 100 %.
Teh et al.26: ausencia de progresión de la enfermedad en el 16 % a los 5 años.
Estudios en los que se utiliza braquiterapia con oro más radioterapia externa: 11.
-
Boileau et al.27: supervivencia actuarial global a los 5 años del 87 % y
supervivencia libre de enfermedad del 72 %.
Butler et al.23: supervivencia actuarial a los 5 años del 86 % y ausencia de
progresión de la enfermedad a los 5 años del 77 %. 100 % de nadir de PSA en el
grupo con valores previos al tratamiento de entre 0-4.
Carey et al.28: supervivencia libre de enfermedad a los 7 años del 47 %.
Eastham et al.29: ausencia de recidiva de la enfermedad del 44 %. Probabilidad de
muerte por cáncer a los 15 años del 33 %.
Fernández-Madrigal et al.30: control local de la enfermedad en el 83 %.
Gutierrez et al.31: Supervivencia global a los 5 años del 87 %.
Lannon et al.32: Supervivencia actuarial libre de cáncer a los 10 años del 83 % (A2)
y del 91 % (B1). Biopsias negativas a los 5 años del 83 %.
13
-
Pantiga et al.33: control local en el 73 % y supervivencia libre de enfermedad a los 3
años del 49 %.
Prada-Gómez et al.34: Control local del tumor a los 15 años del 61 %.
Supervivencia libre de enfermedad a los 15 años del 40 % (estadio B).
Scardino et al.35: Biopsias positivas en el 36 % de los pacientes.
La heterogeneidad de presentación de resultados es grande si bien se podrían agrupar en
tres grandes grupos:
-
Supervivencia libre de enfermedad: a los 3 años (49%), 5 años (72%), 7 años (47%)
y 15 años (40 %).
Supervivencia actuarial: a los 5-10 años: 83%-86%-87%
Control local de la enfermedad: a los 5 años: 73%-77%-83% y a los 15 años: 61%
Estudios en los que se realiza prostatectomía radical con posterior braquiterapia con
oro: 3.
-
Doornbos et al.36: Recidiva local del 16.1 % y a distancia del 24.1 %.
Kwon et al.37: Supervivencia libre de enfermedad a los 10 años del 100 % (estadio
A2). Recidiva local del 2.5 % y a distancia del 12.5 % para el global de casos.
Rosemberg et al.38: Recidiva local del 5.6 % y progresión sistémica del 14.1 %.
Estudios en los que se utiliza braquiterapia con oro más 5-Fluouracilo: 1
-
See et al.39: Descenso del PSA a los 12 meses del 16.4 % respecto a valores previos.
Estudios en los que se utilizan implantes de iodo (I125)
ƒ
Eficacia
No se ha encontrado ningún ensayo clínico controlado y aleatorizado que estudiase la
eficacia de la braquiterapia con iodo frente a otros isótopos u otras modalidades
terapéuticas.
ƒ
Efectividad
Estudios en los que se utiliza braquiterapia con iodo como tratamiento primario: 24.
-
-
Adolfsson et al.40: Ausencia de progresión de la enfermedad a 5 años del 57 %.
Artebery et al.41: El 76 % de los pacientes con PSA elevada normalizan los valores
en 6 meses.
Beyer et al.42: Supervivencia libre de recidiva bioquímica a 5 años del 94 %.
Blasko et al.43: Tasa actuarial de recidiva clínica o bioquímica a 5 años del 7 %.
Cha et al.44: Ausencia de recidiva bioquímica a los 5 años del 86 % con iodo y del
87 % con paladio.
D’Adessi et al.45: Supervivencia global a 10 años del 71 %.
Grossman et al.46: Supervivencia global del 83 % a 5 años.
Iannuzzi et al.47: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 4 años
del 90 %.
14
-
-
-
-
-
-
-
Kaye et al.48: Supervivencia libre de progresión bioquímica del 98 %.
Kaye et al.49: Supervivencia libre de progresión bioquímica del 88 %.
Koutrouvelis et al.50: Consecución de nadir de PSA en el 95 % de los pacientes.
Leibel et al.51: Supervivencia actuarial libre de metástasis a 15 años del 27 %.
Nori et al.52: Ausencia actuarial de recidiva clínica a los 5 años del 79 % y de PSA
del 64 %.
Prestidge et al.53: Biopsia negativas del 80 %.
Ragde et al.54: Supervivencia actuarial libre de enfermedad a los 7 años del 79 %.
Ragde et al.55: Supervivencia actuarial libre de enfermedad a los 10 años del 60 %.
Ragde et al56.: Supervivencia libre de enfermedad a los 12 años del 66 %.
Roeleveld et al.57: Porcentaje de supervivencia global a 5 años del 74 % y cáncerespecífica del 85 %.
Stokes et al.58: Supervivencia libre de enfermedad a los 2 años del 90 %.
Stone et al.59: Supervivencia libre de recidiva bioquímica a los 4 años del 91 % para
pacientes de bajo riesgo y del 58 % para riesgo moderado. Tasa de biopsias
negativas del 87 % en grupo de bajo riesgo.
Storey et al.60: Ausencia de recidiva de PSA a los 5 años del 84 % (si PSA previa ≤
4. Supervivencia actuarial a los 5 años del 66 %.
Vijverberg et al.61: Biopsias negativas a los 48 meses del 50 %.
Wallner et al.62: Supervivencia libre de fracaso clínico o bioquímico del 83 % a los 3
años.
Wallner et al.63: Ausencia de recidiva de PSA del 100 % a los 4 años si previa ≤ 4.
Zelefsky et al.64: Ausencia de recidiva de PSA a los 5 años del 85 % si previa ≤ 1.
Zelefsky et al.65: Ausencia de recidiva local en pacientes sin afectación ganglionar,
del 69 % a 5 años y de metástasis del 59 %.
Como puede verse, la heterogeneidad de presentación de resultados es grande, si bien es
posible el agruparlos en los siguientes grupos:
-
Supervivencia global a los 5 años: 66%, 74%, 83%, 93%; a los 7 años: 79%; a los
10 años: 60% y 71%; a los 12 años: 66%.
Supervivencia libre de progresión bioquímica a los 3 años: 83%; a los 4 años: 90%,
91%, 100%; a los 5 años: 64%, 84%, 85%, 86%, 88%, 93%, 94%, 98%.
Supervivencia libre de progresión de la enfermedad a los 5 años: 57%, 69%, 79%.
Biopsias negativas: 50%, 80% y 87%.
Estudios en los que se utiliza braquiterapia con iodo más radioterapia externa: 4.
-
-
-
Critz et al.66: Supervivencia actuarial libre de enfermedad del 79 % a 5 años.
Kaye et al49: Supervivencia libre de progresión bioquímica del 95 %.
Ragde et al56.: Supervivencia libre de enfermedad a los 12 años del 79 %.
Weirich et al.67: Supervivencia global a los 10 años del 44 al 75 % relacionado con
el estadio del tumor. Supervivencia libre de la enfermedad a los 10 años del 25% al
67%, también relacionado con el estadio del tumor.
Zeitlin et al.68: Supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del 95 % si PSA
previa < 20.
15
Estudios comparativos de braquiterapia con iodo con otro tratamiento: 5.
-
-
King et al.69: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 4 años del
76 % para el grupo prostatectomía, del 67 % para el grupo braquiterapia y del 51 %
para el grupo radioterapia externa.
Polascik et al.70: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 7 años
del 98 % en el grupo de prostatectomía en comparación con el 79 % del estudio de
Ragde et al.55.
Ramos et al.71: Probabilidad de no progresión de la enfermedad a los 7 años del 84
% en grupo de prostatectomía en comparación con el 79 % del estudio de Ragde et
al.55.
Stokes et al.72: En pacientes de bajo riesgo, supervivencia actuarial libre de
enfermedad bioquímica a los 5 años del 70 %, sin diferencias entre los 3 grupos de
tratamiento (braquiterapia, prostatectomía y radioterapia). En grupo de alto riesgo,
la prostatectomía mostró una importante mejora en la supervivencia.
Zelefsky et al.73: Supervivencia actuarial sin recidiva bioquímica a los 5 años del 88
% para radioterapia conformada y del 82 % para braquiterapia.
Estudios en los que se utiliza braquiterapia con implantes de iodo o paladio: 5.
-
-
Grado et al74: Control local de la enfermedad a 5 años del 80 % en el grupo de
braquiterapia y del 72 % en el grupo de braquiterapia + radioterapia externa.
Grado et al.75: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 3 años del
48 % y a 5 años del 34 %, en braquiterapia de rescate + radioterapia externa.
Potters et al.76: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 5 años del
92 %.
Ragde et al.77: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a los 7 años del
80 %.
Stock et al.78: Ausencia de recidiva de PSA a los 2 años del 76 % y biopsias
negativas del 74 %.
Stone et al.79: 82 % de biopsias negativas a los 18-24 meses.
¾ Seguridad de la braquiterapia: complicaciones
En las tablas del anexo 4 se detallan los resultados referentes a la aparición de
complicaciones, tanto agudas como tardías, secundarias al tratamiento braquiterápico
con implantes de iodo u oro. Hay que reseñar que no todos los estudios las describen,
encontrándose sólo 26 artículos que lo hacen, 23 correspondientes a complicaciones de
la braquiterapia con iodo y 3 de complicaciones del oro. En este mismo anexo se detalla
también la clasificación de toxicidad de la radioterapia del Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG).
Las principales complicaciones que se describen en la literatura son:
-
-
Polaquiuria, disuria y tenesmo vesical, derivados de la producción de cistitis y
uretritis post-radiación. Se describen en todos los estudios como de gran frecuencia
de aparición, aunque sin cuantificarse en la mayoría de las ocasiones, motivo por el
que no se incluyen en la tabla adjunta.
Con respecto a la impotencia sexual secundaria al tratamiento es de destacar que en
muchos de los trabajos no se especifica o no se contempla la potencia sexual que
16
-
previamente presentaban los pacientes, por lo que no es posible establecer
comparaciones. Los porcentajes referidos varían enormemente, oscilando entre un 3
y un 81 %, si bien la mayoría se sitúan entre el 3 y el 28 %.
La incontinencia urinaria es baja, pues aunque en dos estudios los porcentajes son
del 16 y 17 %, en el resto es inferior al 2 %.
La estenosis uretral y la retención urinaria son descritas en una menor proporción
que el resto de complicaciones, con bajos porcentajes de afectación.
Dentro de las complicaciones no genitourinarias, la más frecuente es la proctitis, con
unos porcentajes en torno al 10 %.
En la tabla 2 se resumen los porcentajes de complicaciones que aparecen tras
tratamiento braquiterápico, sin especificarse la referencia bibliográfica ni el número de
pacientes del estudio, ya que lo único que se quiere destacar es la variabilidad de los
resultados conseguidos.
Impotencia
sexual (%)
Incontinencia
urinaria (%)
Estenosis
uretral (%)
Retención
urinaria (%)
Proctitis
(%)
3
0
2,5
3
0,6
4
0
3
3
2
5
0
7
4,3
4
6
2
12
5,6
4
6
5
6
8
14
1,4
8
14
1,6
10
21
16
12
28
17
16
9
73
75
81
Tabla 2.- Resumen de porcentaje de aparición de diversas complicaciones tras tratamiento
braquiterápico.
Sólo se ha encontrado un trabajo en el que se comparan las complicaciones de dos
técnicas y es el de Zeleksky et al.73 que encuentra una menor toxicidad urinaria para la
radioterapia 3D conformada que para la braquiterapia, similar toxicidad gastrointestinal
y mayores tasas de impotencia para la radioterapia 3D (32 %) que para la braquiterapia
(21 %).
Calidad de la evidencia científica
La calidad de la evidencia científica de los artículos de esta revisión se valoró siguiendo
la clasificación hecha por Jovell y Navarro-Rubio21, que se detalla en la tabla 3.
Teniendo en cuenta esta clasificación, la calidad metodológica de los estudios sobre
braquiterapia incluidos en esta revisión es mala debido a que la gran mayoría son series
de casos no controladas, existiendo sólo tres artículos de calidad regular.
17
Calidad
Buena
Buena –
regular
Regular
Mala
Nivel
Tipo de diseño
Condiciones de rigurosidad
I
Metaanálisis de ensayos
controlados y aleatorizados
II
Ensayo controlado y aleatorizado Evaluación del poder estadístico,
de muestra grande
multicéntrico, calidad del estudio
III
Ensayo controlado, aleatorizado
de muestra pequeña
IV
Ensayo prospectivo controlado
no aleatorizado
V
Ensayo prospectivo controlado
no aleatorizado
Controles históricos, calidad del estudio
VI
Estudios de cohorte
Multicéntrico, apareamiento, calidad del
estudio
VII
Estudios de casos y controles
Multicéntrico, calidad del estudio
VIII
Series clínicas no controladas
Estudios descriptivos
Comités de expertos
Multicéntrico
IX
Anécdotas o casos únicos
No heterogeneidad, calidad de los
estudios
Magnitud de la
recomendación
Existe adecuada
evidencia científica
para recomendar o
desaconsejar la
adopción de la
tecnología
Evaluación del poder estadístico, calidad Existe cierta
evidencia científica
del estudio
para recomendar o
desaconsejar la
Controles coincidentes en el tiempo,
adopción de la
multicéntrico, calidad del estudio
tecnología
Existe insuficiente
evidencia científica
para recomendar o
desaconsejar la
adopción de la
tecnología
21
Tabla 3.- Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio .
18
ƒ
6. DISCUSIÓN
Heterogeneidad de los estudios sobre braquiterapia
En el anexo 3, titulado “Resúmenes de resultados de los artículos seleccionados”, se
exponen en detalle los principales resultados de los artículos incluidos en esta revisión y
que hacen referencia a la efectividad de la braquiterapia.
Dos importantes problemas hacen que no sea posible una evaluación satisfactoria de la
eficacia/efectividad de la braquiterapia en el cáncer de próstata: el primero es la
inexistencia de ensayos clínicos aleatorizados que comparen la braquiterapia con otras
modalidades terapéuticas y el segundo es la gran heterogeneidad de los artículos
existentes que hace que sea muy difícil el establecer una comparación entre ellos. Así
nos encontramos que los estudios que aparecen en la literatura científica difieren en
varios aspectos, como son:
-
Desigual información sobre los factores pronóstico pretratamiento (estadio clínico,
grado de Gleason y PSA), lo que hace que la selección de los pacientes no sea
homogénea.
Diferente modalidad terapéutica (braquiterapia permanente o temporal con/sin
radioterapia externa), planificación dosimétrica y tipo de isótopo.
Diferencias significativas en la duración del seguimiento de los pacientes.
Heterogeneidad en la información de los resultados alcanzados, con diferentes
definiciones de los mismos.
Para solucionar estos problemas sería importante, en primer lugar, la realización de
ensayos clínicos aleatorizados que determinasen cual de las opciones terapéuticas es la
más eficaz, ya que con la evidencia científica actual no es posible realizar conclusiones
válidas al respecto. Por otra parte, también sería prioritario el adoptar medidas de
estandarización de los factores pronósticos pretratamiento, de los procedimientos de las
diversas técnicas y de la información de los resultados, que facilitasen la comparación
entre los diferentes estudios. En este sentido, los primeros pasos ya han sido dados por
la American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO)80 y por la
American Brachytherapy Society (ABS)81 con la confección de una serie de
recomendaciones.
Sin embargo, y a pesar de lo expuesto anteriormente, no es posible desdeñar las
numerosas series de casos publicadas que nos muestran que la braquiterapia, en
pacientes seleccionados y con adecuadas técnicas de imagen para la planificación
dosimétrica y la colocación de los implantes, presenta unos elevados porcentajes de
efectividad que la puede convertir en una alternativa a la cirugía radical o a la
radioterapia externa convencional.
Selección de pacientes candidatos a braquiterapia y del isótopo más adecuado
La mayoría de los autores consideran fundamental la realización de una buena selección
de los pacientes que van a ser sometidos a braquiterapia. En este sentido, el marcador
19
bioquímico PSA y las biopsias con aguja guiada con ecografía transrectal se han
mostrado parámetros muy sensibles y de gran valor predictivo, permitiendo estratificar
los pacientes en grupos de riesgo de presentación de recidiva de la enfermedad, según
puede verse en la tabla adjunta:
Riesgo de recidiva
tumoral
Clasificación TNM
Grado de Gleason
PSA previo
T1a-T2a
≤6
≤ 10 ng/ml
Riesgo intermedio
T2b
≤7
10-20 ng/ml
Alto riesgo
T2c
≥8
> 20 ng/ml
Bajo riesgo
Tabla 4.- Grupos de riesgo de recidiva tumoral en pacientes con cáncer de próstata localizado.
Se considerarían pacientes idóneos aquellos encuadrados en el grupo de bajo riesgo de
recidiva tumoral, es decir, los que presentan cáncer de próstata de estadio precoz y
localizado, bien diferenciado y con un nivel bajo de PSA antes del tratamiento. Debería
evitarse la braquiterapia en aquellos pacientes con RTU previa, ya que en este caso, la
colocación de los implantes suele ser irregular y heterogénea y con ello la distribución
de la radiación. Según Sogani82, este hecho podría afectar al posterior control de la
enfermedad y por lo tanto, a la supervivencia.
Otros pacientes candidatos a ser sometidos a braquiterapia serían:
-
Aquellos con expectativa de vida mayor de 10 años que presenten
contraindicación para una prostatectomía radical.
-
Los de cualquier edad que no deseen una prostatectomía radical por temor a sus
potenciales complicaciones.
-
Pacientes con recidiva local de la enfermedad tras tratamiento previo con
radioterapia externa o prostatectomía radical.
Es fundamental el proporcionar una adecuada información al paciente que se somete a
braquiterapia prostática, debiendo incluir los beneficios que se esperan alcanzar, las
alternativas razonables a dicho procedimiento, las consecuencias previsibles de su
realización y los riesgos frecuentes, los infrecuentes y los personalizados.
Con respecto a la elección del isótopo y tal como hemos visto en el apartado de
resultados, el empleo del oro es muy escaso en el tratamiento del cáncer de próstata,
habiéndose encontrado sólo un artículo en el que se utilizase como tratamiento primario,
cuatro como tratamiento de rescate y once en el que la braquiterapia con oro se combina
con radioterapia externa. Sin embargo, esta situación se invierte con el iodo, siendo un
isótopo utilizado fundamentalmente como tratamiento primario (24 artículos), no
existiendo ningún estudio en el que se utilice como tratamiento de rescate y sólo cuatro
en los que se combine con radioterapia externa.
A las ventajas del iodo para su utilización en el tratamiento del cáncer de próstata se
contraponen las opiniones de varios autores52,77 para los que el iodo podría no ser la
fuente más apropiada para pacientes con tumores de gran tamaño o mal diferenciados.
20
Las dos razones barajadas para ello serían: 1) la baja energía emitida por el isótopo
podría conducir a la existencia de áreas de infradosificación en el tumor, sobretodo si
existe una falta de homogeneidad en el implante; 2) la baja tasa de dosis podría
provocar que en tumores de rápido crecimiento prosiguiese la proliferación tumoral, a
pesar de la colocación del implante.
A este respecto, la teórica ventaja de los implantes de oro frente a los del iodo sería su
alta dosis inicial de radiación, lo que evitaría los posibles problemas de
infradosificación. Sin embargo, esta alta energía de la fuente podría provocar lesiones
en los tejidos normales adyacentes, además de un importante riesgo de exposición al
personal que realiza los implantes, lo que limita mucho su utilización y obliga a rebajar
la prescripción de dosis para evitar la aparición de estas complicaciones.
Algunos autores52,77 recomiendan el paladio como alternativa factible a la utilización del
oro en los tumores pobremente diferenciados (Gleason 7-10) debido a su alta dosis
inicial de radiación, relegando el iodo para los de bajo grado de Gleason (2-6). Sin
embargo, un estudio de casos apareados realizado por Cha et al.83 no encuentra
evidencias entre ambos isótopos que apoyen estas recomendaciones.
Papel del PSA como medida de la recidiva del cáncer de próstata.
Hace años, la supervivencia era el criterio principal en la evaluación del éxito de un
tratamiento. Sin embargo, en la actualidad, la mayoría de los estudios describen como
principal criterio de resultado la ausencia de un determinado efecto biológico, como por
ejemplo, una concentración de PSA superior a cierto valor o la existencia de dos o tres
aumentos consecutivos de sus niveles a partir de un valor nadir. El PSA se ha
convertido, por tanto, en un marcador que nos muestra rápidamente los resultados
alcanzados.
Además de evaluar el éxito de un tratamiento, el PSA está considerado también un
indicador muy sensible del control de la enfermedad, ya que es capaz de
proporcionarnos datos tempranos de la aparición de recidivas, tanto locales como a
distancia. A este respecto, decir también que el nadir de PSA alcanzado tiene un factor
pronóstico sobre la aparición de recidivas ya que es conocido que éstas son poco
comunes en pacientes en los que el PSA ha caído hasta valores de 0.5-1 ng/ml, mientras
que en pacientes con valores nadires de PSA > 1, el riesgo de recidiva es mayor. El
significado de esta recidiva bioquímica, definida como incremento de PSA, podría ser el
de un tratamiento insuficiente o el de una selección inadecuada de los pacientes.
Son muchos los autores que han mostrado que tanto el PSA previo al tratamiento como
la biopsia con aguja guiada con ecografía transrectal son excelentes factores predictivos
de los resultados, permitiendo la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo de
presentación de fracaso temprano. Esta mejor clasificación ha hecho que los actuales
pacientes en estadio T2 tengan un menor número de ganglios afectados que los de
estadio T2 de hace 15 años y que los tumores clasificados actualmente como de estadio
T2-T3 tengan un pronóstico diferente que tumores del mismo estadio clínico de la
enfermedad de hace 15 años. Por consiguiente, no deberían realizarse o al menos es
muy controvertido el realizar comparaciones con tratamientos realizados en la era
previa a la implantación del PSA.
21
La controversia en la elección del tratamiento del cáncer de próstata
Durante décadas, la comunidad científica ha debatido extensamente sobre la idoneidad
de las diferentes modalidades de tratamiento del cáncer de próstata, siendo aún, en la
actualidad, un tema de controversia.
La prostatectomía radical fue siempre muy impopular debido a que sus complicaciones
se consideraron peores que la propia enfermedad. Sin embargo, los adelantos
producidos en las técnicas quirúrgicas hicieron que este procedimiento ganase en
seguridad, siendo muy utilizado en el tratamiento del cáncer de próstata durante las
décadas de los 80 y 90. No obstante, a pesar de que la prostatectomía radical presenta
unas tasas de control local de la enfermedad muy elevadas para tumores localizados, si
el tumor infiltra la cápsula prostática, la probabilidad de recidiva de la enfermedad se
eleva también considerablemente. Este hecho, unido a la alta tasa de complicaciones de
esta modalidad terapéutica hizo que la radioterapia, tanto interna como externa, se
considerase cada vez más un efectivo tratamiento del cáncer de próstata localizado.
Por otra parte, no sólo ha cambiado el tratamiento del cáncer de próstata en los últimos
años, sino que también lo ha hecho su diagnóstico. Así, anteriormente, los tumores eran
diagnosticados habitualmente en estadios avanzados y en pacientes de avanzada edad.
Sin embargo, la generalización de los test de cribado, y más concretamente el test de
PSA, ha hecho que los cánceres sean detectados cada vez en un estadio más inicial y en
pacientes más jóvenes. En este contexto, el perfeccionamiento de la técnica
braquiterápica y más concretamente, la utilización de sofisticadas técnicas de imagen en
la planificación de la dosis, en la distribución de la radiación y en la colocación de los
implantes, unido al bajo porcentaje de complicaciones, ha provocado una renovada
popularidad de esta técnica que ha agravado aún más la controversia de la elección del
tratamiento.
Como ya hemos comentado anteriormente, la historia de la braquiterapia puede
dividirse en dos grandes eras, siendo la frontera entre ellas, la introducción del test del
PSA y las técnicas de imagen. La antigua era de la braquiterapia se caracterizó por una
mala planificación dosimétrica y una imprecisión en la colocación de los implantes,
mientras que la nueva era se define por una óptima distribución de la dosis radioactiva
planificada y por un preciso emplazamiento de las agujas. Esto se ha traducido en que
muchas series de casos muestren que la braquiterapia proporciona importantes
porcentajes de control local de la enfermedad, lo que conlleva mejoras en la
supervivencia de los pacientes y en la reducción de la recidiva local.
En definitiva, existe una cierta convergencia de opiniones en el sentido de que la
braquiterapia podría presentar una opción válida en aquellos pacientes con cáncer de
próstata de estadio precoz y localizado, bien diferenciado y con un nivel bajo de PSA
antes del tratamiento y en cánceres más avanzados, como adyuvante de la radioterapia
externa.
En estas dos situaciones, los pacientes podrían beneficiarse de una técnica sencilla, de
baja morbilidad y de carácter ambulatorio, con unas tasas de curación equivalentes, en
las series de casos revisadas, a las de la radioterapia externa convencional o a las de la
prostatectomía radical54.
22
Sin embargo, no debemos olvidar que la braquiterapia no es todavía un método
completamente establecido para el tratamiento del cáncer de próstata debido a la
ausencia de pruebas directas de su efectividad en comparación con la cirugía, la
radioterapia externa o la vigilancia expectante, siendo encuadrada incluso por algunos
autores, dentro de las terapias experimentales. Por todo ello, sería preciso realizar
estudios comparativos y aleatorizados para confirmar la posible utilidad de esta
modalidad dentro del contexto general del tratamiento del cáncer de próstata, así como
de estudios sobre medios y costes asociados en comparación con las otras técnicas.
Complicaciones de la braquiterapia
La baja dosis de radiación liberada a los órganos adyacentes hace que la braquiterapia
sea considerada una técnica más segura y con menor morbilidad que las otras técnicas
empleadas en el tratamiento del cáncer de próstata localizado19,45,54, siendo ésta una de
las ventajas más argumentadas por sus partidarios. Es opinión generalizada que los dos
factores más importantes a tener en cuenta para minimizar al máximo la aparición de
complicaciones tanto agudas como tardías, son la precisión en el diseño del tratamiento
y en la aplicación de los implantes.
Al igual que en el anterior apartado, no existen estudios aleatorizados en los que se
evalúe la seguridad de la braquiterapia en comparación con otras alternativas
terapéuticas. Además, es frecuente la existencia de una falta de homogeneidad en la
definición de las complicaciones y en sus métodos de evaluación y, en el caso de la
potencia sexual, no siempre es tenida en cuenta la que el paciente presentaba
previamente al tratamiento. Un claro avance cara a conseguir una estandarización de la
presentación de resultados es la “Clasificación de la toxicidad de la radioterapia”
realizada por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) y en la que las
complicaciones de la radioterapia se gradúan de 1 a 5 (anexo 4).
En líneas generales, aunque muchos pacientes sufren síntomas temporales de cistitis y/o
proctitis post-irradiación, éstos son de carácter temporal, desapareciendo al cabo de
poco tiempo. Algunos pacientes presentan retención urinaria postoperatoria debido al
edema prostático generado y en ocasiones pueden aparecer otras complicaciones más
serias como ulceraciones rectales o fístulas, si bien en proporciones muy bajas. En lo
que respecta a la incontinencia urinaria, su porcentaje de presentación va a depender de
si el paciente ha sido sometido previamente a resección transuretral, siendo inferior al 2
% en caso negativo y elevándose al 40 % en caso afirmativo, motivo éste por el que no
se recomienda la realización de braquiterapia en pacientes con resección transuretral
previa. Con respecto a la potencia sexual, los porcentajes de preservación son superiores
al 70 % de los casos, y aunque la comparación de resultados es difícil, parecen ser
superiores a los de otras modalidades terapéuticas.
La migración y embolización de las semillas es un riesgo de la braquiterapia que no se
ha mencionado hasta el momento debido a que los artículos seleccionados en este
informe no lo describen. Sin embargo, esta complicación es descrita por otros
estudios84-88 con cifras de presentación en los pacientes de entre un 5,9 %88 y un 21,8
%86, si bien, al tener en cuenta el número de semillas implantadas, el porcentaje de
embolización es sólo del 0,2-0,3 %84,85 de las mismas. Al considerar esta complicación
es preciso tener en cuenta si las semillas se han implantado sueltas o unidas por medio
23
de un hilo de vicrilo trenzado (como el sistema Rapid Strand™), habiéndose observado
que implantándose unidas, el porcentaje de embolización es mucho menor en
comparación con el primer caso88.
Aunque teóricamente la braquiterapia podría ser superior a la radioterapia externa
convencional en la consecución de una mayor protección de los órganos sanos próximos
al tumor, las nuevas técnicas de radioterapia tridimensional conformada podrían
competir e incluso superar a la braquiterapia en la consecución de un control
locorregional asociado a baja morbilidad. Al igual que hemos comentado en otros
apartados, deberían ser realizados estudios multicéntricos de distribución aleatoria para
aportar luz respecto de la seguridad de las diferentes modalidades de tratamiento del
cáncer de próstata.
24
ƒ
7. REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA
Sobre la salud de la población
El cáncer de próstata es una patología de alta prevalencia e incidencia que afecta
fundamentalmente a hombres de edad avanzada y que se caracteriza también por
presentar un crecimiento lento a lo largo de los años. Debido a esto, cualquier actuación
que mejore la terapéutica de esta patología incidirá en un importante porcentaje de la
población masculina de edad avanzada aunque el impacto sobre la mortalidad prematura
de estos pacientes o sobre los años potenciales de vida perdidos será menor que en otros
tipos de cáncer, caracterizados por presentar un desarrollo más rápido y por afectar a
pacientes más jóvenes.
Un aspecto importante de esta técnica es su menor porcentaje de aparición de
complicaciones con respecto a la cirugía radical o a la radioterapia externa
convencional, siendo este aspecto muy valorado por parte de los pacientes a la hora de
tomar una decisión sobre la opción terapéutica a elegir.
También es importante el que la braquiterapia con implantes permanentes sea una
técnica que prácticamente no necesita hospitalización y con pocos controles
ambulatorios posteriores, por lo que los pacientes pueden seguir realizando una vida
normal con lo que ello implica sobre su calidad de vida.
Sobre la organización del sistema sanitario
A pesar de que esta técnica no es excesivamente compleja, precisa de una importante
coordinación y de la cooperación de varios servicios y estamentos hospitalarios, por lo
que es fundamental, antes de su puesta en marcha, el realizar los protocolos necesarios
que permitan conseguir la mayor eficiencia posible. Estos protocolos serían básicamente
los de selección de los pacientes candidatos a la braquiterapia, los de realización de la
propia técnica y los de seguimiento post-tratamiento.
Esta técnica debería ser realizada por equipos profesionales con una buena formación
previa y en centros que cuenten con adecuadas infraestructuras que permitan
proporcionar unos correctos cuidados tanto operatorios como postoperatorios. También,
y con el fin de conseguir unos altos porcentajes de efectividad y eficiencia, sería
recomendable limitar el número de centros sanitarios que pongan en marcha esta
técnica.
Con respecto a la protección radiológica del personal, al ser el iodo125 un isótopo
radioactivo de baja energía, no son necesarias medidas especiales de radioprotección, si
bien siempre deberán observarse las precauciones generales de manipulación de
material radioactivo.
La braquiterapia con implantes permanentes es una técnica que puede ser realizada
ambulatoriamente o con una muy corta hospitalización y que precisa de posteriores
visitas de control. Por lo tanto serán necesarias instalaciones apropiadas a tal fin, si bien
la mayoría de los centros hospitalarios disponen en la actualidad de adecuadas
25
dependencias de Consultas Externas, de Hospitalización de día e incluso de Cirugía
Mayor Ambulatoria.
Requisitos legales a considerar
En la actualidad, Nycomed Amersham S.A. es tal vez la casa comercial más importante
encargada de distribuir los implantes de iodo que son utilizados en España. Se
denominan 125I Rapid Stram y desde 1.996 disponen de la marca CE, requisito
necesario para su comercialización. Estos implantes son considerados por parte del
Ministerio de Sanidad y Consumo como productos sanitarios implantables activos,
estando regulados por el RD 634/1993 de 3 de mayo y sus posteriores modificaciones,
las cuales se exponen a continuación.
ƒ
Real Decreto 634/1993 de 3 de mayo, por el que se regulan los productos sanitarios
implantables activos (B.O.E. de 27 de mayo). Este Real Decreto establece las
condiciones que deben reunir los productos sanitarios implantables activos para su
puesta en el mercado y/o servicio, así como los procedimientos de evaluación de la
conformidad que les sean de aplicación. Igualmente se determinan las condiciones
para su utilización en investigaciones clínicas. También establece que cuando un
producto sanitario implantable activo se destine a administrar un medicamento será
necesario que tal medicamento haya sido autorizado conforme a lo establecido en la
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y disposiciones que la
desarrollan. El presente Real Decreto traspone la Directiva 90/385/CEE, sobre
productos sanitarios implantables activos, que constituye una Directiva específica
con arreglo al apartado 2 del artículo 2 de la Directiva 89/336/CEE, relativas a la
compatibilidad electromagnética.
ƒ
Real Decreto 414/1996 de 1 de marzo, por el que se regulan los productos sanitarios
(B.O.E. de 24 de abril). Este Real Decreto establece las condiciones que deben
reunir los productos sanitarios y sus accesorios, para su puesta en el mercado, puesta
en servicio y utilización, así como los procedimientos de evaluación de la
conformidad que les sean de aplicación. Igualmente, se determinan las condiciones
para su utilización en investigaciones clínicas. También se establece que cuando un
producto sanitario se destine a administrar un medicamento, el producto sanitario
quedará regulado por el presente Real Decreto y el medicamento deberá ajustarse a
lo establecido en la legislación de medicamentos. No obstante, en caso de que un
producto de esta índole se comercialice de tal modo que el producto y el
medicamento constituyan un sólo producto integrado destinado a ser utilizado
exclusivamente en tal asociación y que no sea reutilizable, dicho producto se regirá
por lo dispuesto en la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Este RD,
en su Disposición Adicional sexta modifica en parte el RD 634/1993 de 3 de mayo,
por el que se rigen los productos sanitarios implantables activos.
ƒ
Real Decreto 2727/1998 de 18 de diciembre, por el que se modifica el Real Decreto
414/1996 de 1 de marzo, por el que se regulan los productos sanitarios (B.O.E. de
12 de enero de 1.999), adaptándose a las condiciones reales de una serie de sectores
profesionales afectados (protésicos dentales, técnicos ortopédicos y
audioprotesistas).
26
ƒ
Real Decreto 1662/2000 de 29 de septiembre, sobre productos sanitarios para
diagnóstico “in vitro” (B.O.E. de 30 de septiembre), en el que se establecen las
condiciones que deben reunir los productos sanitarios para diagnóstico «in vitro» y
sus accesorios para su comercialización, puesta en servicio y utilización, así como
los procedimientos de evaluación de la conformidad que les son de aplicación.
Igualmente, se determinan las condiciones para su suministro con fines de
evaluación del funcionamiento. En este mismo RD, la Disposición Adicional
séptima, modifica Real Decreto 414/1996 de 1 de marzo, por el que se regulan los
productos sanitarios (B.O.E. de 24 de abril).
Con respecto a la protección radiológica, está regulada por el Real Decreto 53/92 de
24 de enero, en el que se aprueba el Reglamento sobre Protección Sanitaria contra las
Radiaciones Ionizantes (B.O.E. de 12 de febrero). En esta normativa legal se define el
objeto del Reglamento que es el de establecer las normas básicas de protección
radiológica para prevenir y limitar la producción de efectos biológicos no deseados en
los trabajadores profesionalmente expuestos y en los miembros del público, como
consecuencia de actividades que impliquen un riesgo de exposición a las radiaciones
ionizantes. Este Reglamento es aplicable a toda clase de actividades nucleares y
radiactivas, incluyéndose entre ellas la manipulación, utilización, posesión,
almacenamiento y eliminación de materiales radiactivos naturales o artificiales y los
aparatos productores de radiaciones ionizantes.
Con respecto a la normativa sobre instalaciones radioactivas, es de aplicación el Real
Decreto 1836/1999 de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre
Instalaciones Nucleares y Radiactivas (B.O.E. de 31 de diciembre). Este reglamento
define y clasifica las instalaciones nucleares y radiactivas en categorías y establece la
documentación necesaria para obtener las correspondientes autorizaciones
administrativas, licencias de operadores y supervisores, las obligaciones del personal de
operación, etc.
Por último, y con respecto a los criterios de calidad que deben ser tenidos en cuenta en
radioterapia es de aplicación el Real Decreto 1566/1998 de 17 de julio, por el que se
establecen los criterios de calidad en radioterapia (B.O.E. de 28 de agosto). Esta norma
establece los criterios de calidad del tratamiento radioterápico y la protección
radiológica del paciente, describiéndose en su Anexo III, las etapas clínicas,
actuaciones, valoraciones, decisiones y periodicidades que deben de seguirse.
A tenor de lo expuesto anteriormente, deberíamos plantearnos si los productos
comercializados por Nycomed Amersham S.A. son realmente productos sanitarios
implantables activos, tal como los considera el Ministerio de Sanidad y Consumo. Estos
implantes son básicamente semillas de material radioactivo que se vehiculizan en la
próstata a través de una aguja de 18 G. Si tenemos en cuenta el RD 634/1993 de 3 de
mayo por el que se rigen estos productos, producto sanitario activo se define como
cualquier producto sanitario que dependa de la electricidad o de cualquier otra fuente de
energía distinta de la generada directamente por el cuerpo humano o por la gravedad,
para funcionar adecuadamente. Por su parte, producto sanitario implantable activo se
define como cualquier producto sanitario activo destinado a ser introducido total o
parcialmente, mediante intervención quirúrgica o médica, en el cuerpo humano, o
mediante intervención médica, en un orificio natural, y destinado a permanecer después
27
de dicha intervención. Por lo tanto, y teniendo en cuenta estas definiciones, estos
implantes no deberían ser considerados como productos sanitarios implantables activos
ya que no dependen de ninguna fuente de energía para su funcionamiento puesto que la
única energía presente es la derivada de las propiedades fisico-químicas de los
materiales radioactivos introducidos en las semillas.
Impacto económico
La información existente sobre el coste de la braquiterapia y su comparación con el de
otras técnicas en el tratamiento del cáncer de próstata es muy limitado, por lo que no es
posible sacar conclusiones definitivas sobre la relación coste-eficacia.
Un reciente trabajo de Wagner et al.88 analiza los costes derivados del tratamiento de 35
pacientes consecutivos con cáncer de próstata (16 con cirugía radical y 19 con
braquiterapia) en el Arthur James Cancer Hospital de Columbus (USA). Los costes
medios de la prostatectomía radical fueron de 15.000 dólares (incluyendo 3,8 días de
hospitalización), mientras que en los pacientes tratados mediante braquiterapia fueron
de 21.000 dólares (incluyendo 0,18 días de hospitalización). El coste diferencial de
ambas técnicas fue de 6.000 dólares, derivados fundamentalmente de los cálculos
dosimétricos, del coste de los implantes y de su colocación. A las mismas conclusiones
llega Ciezki et al.90 tras comparar los costes perioperatorios de la cirugía radical con la
braquiterapia con iodo, concluyendo que la segunda técnica es más costosa que la
primera debido al alto coste de los implantes.
Sin embargo, en ambos trabajos no se tuvieron en cuenta los costes derivados de las
complicaciones, del período de convalecencia y de la inactividad laboral, que son
mucho mayores en el caso de la prostatectomía y que podrían contrabalancear las
diferencias de costes observadas en ambos grupos.
También hay que considerar que en el trabajo de Wagner88, la estancia hospitalaria para
la prostatectomía fue de 3,8 días, mucho más baja que la que es habitual en nuestra
Comunidad, ya que, según datos del CMBD, desde 1998 hasta octubre de 2000 se
produjeron en Galicia 2.335 altas hospitalarias con el diagnóstico principal de cáncer de
próstata, que generaron 1.164 prostatectomías radicales, con una estancia media por
paciente de 9,64 días. Todos los procesos produjeron 28.147 estancias hospitalarias
(estancia media de 12,05 días) que por un coste de 52.431 ptas/día de estancia supuso
un gasto de casi 1.500 millones de pesetas (4.144 UPH).
28
ƒ
8. CONCLUSIONES
ƒ
La evidencia científica actual sobre la efectividad de la braquiterapia en el cáncer de
próstata localizado se basa en estudios de poco rigor metodológico, no existiendo
ensayos clínicos que la comparen con otras modalidades terapéuticas. Además, las
series de casos incluidas en este informe presentan una importante heterogeneidad
en la presentación de resultados que hace que sea difícil el establecer una
comparación entre ellos. Por todo ello, se puede concluir que no existe la suficiente
evidencia que permita recomendar la adopción de esta tecnología para el tratamiento
estándar del cáncer de próstata.
ƒ
Sin embargo, no deberían despreciarse las numerosas series de casos publicadas que
nos muestran que la braquiterapia, en pacientes seleccionados y con adecuadas
técnicas de imagen para la planificación dosimétrica y la colocación de los
implantes, presenta unos elevados porcentajes de efectividad que la pudieran
convertir en un futuro en una alternativa a la cirugía radical o a la radioterapia
externa convencional.
ƒ
El marcador bioquímico PSA y la biopsia con aguja guiada con ecografía transrectal
son parámetros muy sensibles a la hora de estratificar los pacientes en grupos de
riesgo de presentación de recidiva de la enfermedad. Se considera que los más
apropiados para la braquiterapia son aquellos que presentan cáncer de próstata de
estadio precoz y localizado, bien diferenciado y con un nivel bajo de PSA antes del
tratamiento. También podrían ser candidatos a la braquiterapia, aquellos pacientes
que no desean someterse a la cirugía debido a sus complicaciones o en los que ésta
está contraindicada.
ƒ
Con respecto al isótopo a utilizar, el iodo125 es el que tiene la mayor experiencia
acumulada, siendo considerado por muchos autores el más idóneo para la
braquiterapia permanente. La experiencia con el oro198 es muy pequeña y en la
actualidad su utilización es prácticamente nula debido a su alta energía de radiación
que puede provocar lesiones en los tejidos adyacentes al tumor, suponiendo además,
un importante riesgo de exposición al personal que realiza los implantes.
ƒ
Al igual que en lo referente a la efectividad, no existen apenas estudios en los que se
evalúe la seguridad de la braquiterapia en comparación con otras alternativas
terapéuticas, apreciándose en las series de casos evaluadas, una falta de
homogeneidad en la definición de las complicaciones así como en los métodos de
evaluación. A pesar de ello, la baja dosis de radiación liberada a los órganos
adyacentes hace que la braquiterapia sea considerada una técnica más segura y con
menor morbilidad que las otras técnicas empleadas en el tratamiento del cáncer de
próstata localizado.
29
ƒ
9. RECOMENDACIONES
ƒ
En el momento actual, y a tenor de la evidencia científica existente, la braquiterapia
no debe ser recomendada como tratamiento estándar del cáncer de próstata, en tanto
no se disponga de un mayor conocimiento sobre su seguridad y eficacia. Sin
embargo, las series de casos existentes nos muestran que esta técnica es efectiva en
ciertos grupos seleccionados de pacientes que presentan tumores localizados de
estadio precoz, bien diferenciados y con un nivel bajo de PSA antes del tratamiento.
También podría ser considerada la braquiterapia en aquellos pacientes con
expectativa de vida mayor de 10 años que presenten contraindicación para una
prostatectomía radical, en los de cualquier edad que no deseen una prostatectomía
radical por temor a sus potenciales complicaciones y en aquellos con recidiva local
de la enfermedad tras tratamiento previo con radioterapia externa o prostatectomía
radical.
ƒ
Es por ello que sería recomendable la introducción de la braquiterapia con I125 para
el tratamiento del cáncer de próstata localizado, aunque de manera limitada a
aquellos centros hospitalarios que cuenten con una adecuada infraestructura y con
equipos de profesionales con formación previa en esta técnica. Por otra parte, su
puesta en marcha precisaría de la elaboración previa de un protocolo del proceso
quirúrgico y de la selección de los pacientes y de la elaboración de un registro de
datos que permita realizar una ulterior evaluación de la efectividad y seguridad de
esta tecnología.
ƒ
Por último, para una correcta valoración futura de la braquiterapia dentro del
contexto general del tratamiento del cáncer de próstata, sería necesario:
-
Poner en marcha ensayos clínicos aleatorizados que comparen la braquiterapia
con otras opciones terapéuticas y que determinen la seguridad y eficacia de esta
técnica a largo plazo.
-
Adoptar fórmulas de consenso que unifiquen los procedimientos ténicos
empleados y los criterios de valoración e información de los resultados
conseguidos.
-
Generalizar la estratificación de los pacientes mediante la utilización de factores
pronósticos pretratamiento como el PSA y la biopsia, lo que permitiría lograr
una homogeneidad de los diferentes grupos de pacientes y facilitaría la
comparación e interpretación de los resultados.
30
ƒ
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permanently implanted radioactive palladium-103 seeds for carcinoma of the prostate.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39:667-70.
86.- Merrick GS, Butler WM, Dorsey AT, Lief JH, Benson ML. Seed fixity in the
prostate/periprostatic region following brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2000;46:215-20.
87.- Dafoe-Lambie JC, Abel LJ, Blatt HJ, Fuscardo JA, Stipetich RL, Lief JH et al.
Radioactive seed embolization to the lung following prostate brachytherapy. W V Med
J 2000;96:357-60.
88.- Tapen EM, Blasko JC, Grimm PD, Ragde H, Luse R, Clifford S et al. Reduction of
radioactive seed embolization to the lung following prostate brachytherapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1998;42:1063-7.
89.- Wagner TT 3rd, Young D, Bahnson RR. Charge and length of hospital stay analysis
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90.- Ciezki JP, Klein EA, Angermeier KW, Ulchaker J, Zippe CD, Wilkinson DA. Cost
comparison of radical prostatectomy and transperineal brachytherapy for localized
prostate cancer. Urology 2000;55:68-72.
36
91.- Al-Booz H, Ash D, Bottomley DM, Carey BM. Short-term morbidity and
acceptability of 125iodine implantation for localized carcinoma of the prostate. BJU Int
1999;83:53-6.
92.- Stock RG, Stone NN, lannuzzi C. Sexual potency following interactive ultra-sound
guided brachytherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:267-72.
37
ƒ
11. ANEXOS
Anexo 1. Glosario
ƒ
Cáncer de próstata localizado: aquel perteneciente a los estadios T1-T2 de la clasificación TNM o
A-B de la de Whitmore y Jewett.
ƒ
Dosimetría clínica: conjunto de procedimientos y técnicas necesarios para calcular la distribución de
la dosis absorbida en los volúmenes de irradiación prefijados.
ƒ
Dosimetría física: conjunto de procedimientos y técnicas que tiene por objeto la medida y
establecimiento de variables dosimétricas con las que se caracterizan las fuentes y equipos
radioterapéuticos y, en general, cualquier proceso de medida de radiaciones ionizantes destinado a
determinar una magnitud dosimétrica.
ƒ
Efectividad: grado en el que una intervención específica, utilizada bajo las circunstancias habituales,
consigue el resultado beneficiosos que buscaba.
ƒ
Eficacia: grado en el que una intervención produce un resultado beneficioso bajo circunstancias
ideales o de la mejor práctica clínica.
ƒ
Eficiencia: grado en que una intervención produce un resultado beneficioso en relación al esfuerzo
empleado en términos de recursos humanos, materiales y costes. En general se refiere a la utilización
de los recursos estrictamente necesarios que produzcan la máxima efectividad.
ƒ
Escalada de dosis: es la base de la Radioterapia de Intensificación, basada en la dosis-dependencia
que muestra el control local del tumor.
ƒ
Informe dosimétrico: conjunto de datos y gráficos que especifican todas las características de la
irradiación de un paciente, la distribución de la dosis absorbida en las áreas y volúmenes irradiados y
los valores de dichas dosis en las zonas establecidas.
ƒ
Líneas de isodosis: líneas que recorren el volumen diana y que unen puntos con idéntica distribución
de dosis de irradiación.
ƒ
Planificación: conjunto de cálculos que permiten determinar la dosis en el volumen clínico y en los
tejidos cercanos, partiendo de los parámetros previstos para el tratamiento.
ƒ
Procedimiento radioterapéutico: descripción documentada de los pasos que se deben seguir en un
tratamiento y de los medios instrumentales, documentales y humanos necesarios, que incluye la
relación de personas y servicios responsables de la ejecución de cada uno, los controles a que debe
someterse cada paso y los registros que deben mantenerse de cada decisión y actos subsiguientes.
ƒ
Progresión local: en el caso del cáncer de próstata, recidiva neoplásica en la glándula o en el lecho
prostático.
ƒ
Progresión a distancia o recidiva metastásica: evidencia de cáncer en lugares distantes del área
prostática, siendo el hueso y los ganglios linfáticos, los más comunes.
ƒ
Progresión o recidiva bioquímica: se define por la determinación consecutiva de elevaciones en el
PSA durante el seguimiento de la enfermedad.
ƒ
Progresión o recidiva global: cualquier evidencia de recidiva local, a distancia o bioquímica.
ƒ
Radioterapia conformacional o conformada (3D-CRT): modalidad dentro de la Radioterapia de
Intensificación, en la que se lleva a cabo la irradiación de una estructura diana tridimensional de
forma precisa, lo cual permite maximizar la dosis de radiación que llega al blanco, minimizando la
dosis que llega a los tejidos sanos adyacentes. (Ver Radioterapia de Intensificación)
ƒ
Radioterapia convencional: se trata de la radioterapia externa tradicional que realiza la
planificación de tratamiento en 2D.
ƒ
Radioterapia fraccionada: representa una modalidad de radioterapia en la que la dosis total
calculada para cada paciente se divide en fracciones
38
ƒ
Radioterapia de intensificación: modalidad terapéutica que, basándose en el concepto de la
Escalada de dosis, pretende la mejora del control local del tumor evitando la toxicidad a los tejidos
sanos. Así es posible administrar dosis muy altas en un tiempo inferior al empleado con las técnicas
tradicionales.
ƒ
Supervivencia cruda o global: tiempo desde que el paciente entra en el estudio hasta que fallece.
ƒ
Supervivencia libre de enfermedad: tiempo durante el cual el paciente no muestra ninguna
enfermedad.
ƒ
Supervivencia libre de progresión: tiempo que transcurre sin que la enfermedad muestre
progresión, según los criterios establecidos para ello (supervivencia global menos pacientes vivos
con enfermedad progresiva o recurrente).
ƒ
Supervivencia libre de metástasis: tiempo durante el cual el paciente no tiene evidencia de
enfermedad metastásica (supervivencia global menos pacientes vivos con metástasis de cáncer de
próstata).
ƒ
Supervivencia causa-específica: tiempo que transcurre en los pacientes que no han fallecido debido
a su cáncer de próstata (supervivencia global menos los pacientes que han fallecido por causas
diferentes que el cáncer de próstata).
39
Anexo 2. Clasificación de los tumores prostáticos
Se considera que el 95 % de los cánceres de próstata son adenocarcinomas que se
originan en los acinos prostáticos. Estos adenocarcinomas pueden iniciarse en cualquier
punto de la próstata, aunque tienen predilección por las porciones periféricas de la
glándula y en ocasiones atraviesan la cápsula e invaden los tejidos circundantes. Es
obvio que para evaluar resultados, determinar estrategias de tratamientos y poder
proceder a sus comparación se necesita una clasificación lo más precisa posible del
cáncer de próstata. Los dos sistemas más importantes son el denominado ABCD y el
TNM, que es el sistema más aceptado en Europa.
La principal desventaja del sistema ABCD es su incapacidad para el estadio de los
ganglios linfáticos regionales (N+) y de las metástasis a distancia (M+), ya que los
clasifica conjuntamente como estadio D. En las siguientes tablas se muestra la
descripción del sistema TNM, la clasificación de las etapas o estadios del cáncer de
próstata según the American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el sistema de
clasificación ABCD o de Jewett (estas descripciones están disponibles en la siguiente
dirección: http//cancernet.nci.nih.gov/index.html [última revisión, mayo de 2.001]) .
Descripción de la clasificación TNM según The American Joint Committee on
Cancer (AJCC)
ƒ
Tumor primario (T)
Tx: El tumor primario no puede ser evaluado
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado.
T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado.
T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (p.ej., a causa de PSA elevada)
T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
T2a: El tumor afecta un lóbulo
T2b: El tumor afecta ambos lóbulos
T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: cuello de
la vejiga, esfínter externo, recto, músculos elevadores y/o está fijo a la pared de la pelvis.
*Tumor encontrado en uno o ambos lóbulos por
palpable o visible por imágenes, es clasificado como T1c.
medio
de
una
biopsia,
pero
no
** Invasión dentro del ápice de la próstata o dentro (pero no más allá) de la cápsula prostática no es
clasificada como T3, sino como T2.
40
ƒ
Ganglios linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios
pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la
lateralidad no afecta la clasificación N): Pélvico (NOS), hipogástrico, obturador, ilíaco (NOS, interno y
externo), periprostático y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfáticos
distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera y su complicación constituye metástasis
distante. Pueden visualizarse con imágenes usando ultrasonidos, tomografía computarizada, resonancia
magnética o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticos, lumbares), ilíaco
común, inguinal, inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal
(NOS).
Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0: No existen metástasis linfáticas regionales
N1: Metástasis en ganglio (s) linfático(s) regional(es)
Abreviación NOS: no otherwise specified (no especificado en alguna otra forma)
ƒ
Metástasis a distancia (M)***
Mx: Presencia de metástasis que no puede ser evaluada
M0: No hay metástasis distante
M1: Metástasis a distancia
M1a: Gánglio(s) linfático(s) no regional(es)
M1b: Hueso(s)
M1c: Otro(s) sitio(s)
***Nota: Cuando hay más de un lugar de metástasis, se usa la categoría más adelantada (pM1c)
ƒ
Grado histopatológico (G)
Gx: El grado no puede ser evaluado
G1: Bien diferenciado (anaplasia leve)
G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)
G3-4: Pobremente diferenciado o no diferenciado (marcada anaplasia)
Clasificación de las etapas o estadios del cáncer de próstata, según The American
Joint Committee on Cancer (AJCC)
ƒ
Etapa I
T1a, N0, M0, G1
ƒ
Etapa II
T1a, N0, M0, G2, G3-4
T1b, N0, M0, cualquier G
T1c, N0, M0, cualquier G
T1, N0, M0, cualquier G
T2, N0, M0, cualquier G
ƒ
Etapa III
T3, N0, M0, cualquier G
ƒ
Etapa IV
T4, N0, M0, cualquier G
Cualquier T, N1, M0, cualquier G
Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G
41
Sistema de Clasificación ABCD o de Jewett
ƒ
Etapa A
La etapa A es es tumor que nopuede detectarse clínicamente, limitado a la glándula prostática y que se
presenta como un resultado incidental en la cirugía prostática.
-
Subetapa A1: bien diferenciado y focal que generalmente no se trata.
Subetapa A2: moderadamente o mal diferenciado o que presenta múltiples focos en la glándula.
ƒ
Etapa B
La etapa B es el tumor confinado a la glándula prostática
-
Subetapa B0: tumor no palpable, detectado por PSA.
Subetapa B1: un solo nódulo en un lóbulo prostático.
Subetapa B2: afectación más extensa de un lóbulo o de ambos lóbulos.
ƒ
Etapa C
La etapa C supone un tumor localizado clínicamente en el área periprostática pero que se extiende a
través de la glándula prostática, pudiendo estar afectadas las vesículas seminales.
-
Subetapa C1: extensión clínica extracapsular.
Subetapa C2: tumor extracapsular que produce obstrucción vesical o ureteral.
ƒ
Etapa D
La etapa D es la enfermedad metastásica.
-
Subetapa D0: enfermedad clínicamente localizada a la próstata, pero con niveles persistentemente
elevados de fosfatasa ácida sérica..
Subetapa D1: afectación única de ganglios linfáticos regionales.
Subetapa D2: afectación de ganglios linfáticos distantes, metástasis óseas o visceras orgánicas.
Subetapa D3: pacientes del estadio D2 con recaídas después de una adecuada terapia hormonal.
¾ Clasificación histológica de Gleason
Habitualmente, la clasificación histológica de las muestras de tumor prostático se realiza
según su diferenciación celular, habiéndose demostrado un método, aunque imperfecto,
de predicción de metástasis ganglionares.
El sistema histológico más utilizado es el de Gleason, que es un sistema de gradación
reproducible y que se correlaciona con la evolución del proceso. En él, las muestras de
tumor se puntúan desde el 1 (bien diferenciadas) hasta 5 (pobremente diferenciadas).
Debido a que con frecuencia los cánceres de próstata tienen distintos patrones
histológicos, se asignan grados a las dos áreas que constituyen la mayor parte del
cáncer, realizando una suma final que da una puntuación de 2 a 10 para cada tumor.
42
Anexo 3. Resúmenes de resultados de los artículos seleccionados
¾ Estudios con oro198
Estudio
Nº cita
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Boileau, 1988
(27)
Serie de casos
65
Estadios:A2 (7), B (38), C (20)
Especifica complicaciones
Supervivencia actuarial global a los 5 años: 87 %
Supervivencia actuarial libre de enfermedad 5 años: 72 %
Serie de casos; 54 pacientes
T1: 41 %; T2: 50 %; T3: 7 %;
PSA previa: 9,52; Gleason
medio: 5,8
Au198 (dosis media 22 Gy)
BR + RT (dosis de 49 Gy)
Linfadenectomía en 56 % (30/54)
Seguimiento: 19,8 meses
Supervivencia actuarial grupo A2-B: a 5 años 86 %, 10
años, 59 %; a 15 años, 28 %. Grupo C: a 5 años, 74 %, a 10
años, 34 % y a 15 años, 17 %.
Recidiva local o a distancia: en 33 % de pacientes sin
afectación ganglionar y 87 % con afectación.
No progresión de la enfermedad en grupo A2-B: a 5 años
77 %, 10 años, 55 %; a 15 años, 50 %. Grupo C: a 5 años,
64 %, a 10 años, 38 % y a 15 años, 28 %.
Nadir de PSA post-tratamiento: PSA < 1
PSA previo 0-4: 100 % nadir (4/4); 25 % fallo (1/4)
PSA previo 4-10: 81 % nadir (26/32); 0 % fallo (0/32)
PSA previo >10: 65 % nadir (11/17); 12 % fallo (2/17)
Serie de casos; 30 pacientes con
recidiva local de cáncer
PSA medio: 10,6
93 % de biopsias positivas
Au198 (dosis media 20 Gy)
Braquiterapia de rescate en
pacientes con recidiva de cáncer de
próstata tras BR + RT
Seguimiento: 46 meses
Au198
BR + RT
Linfadenectomía
Seguimiento:
Butler, 1997
(1965-1980)
(23)
Butler, 1997
(1992-1996)
(23)
Butler, 1997
(23)
Carey, 1988
(28)
Doornbos,
1992
(36)
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Resultados
Au198
Braquiterapia (BR) + Radioterapia externa (RT)
Seguimiento no especificado
Serie de casos
Au198 (dosis media 26 Gy)
BR + RT (dosis de 43 Gy)
510
Linfadenectomía en 100 %
Estadio A2-B: 77 %; C: 23 %
70 % de pacientes (357/510) no Seguimiento: 8,6 años
tienen afectación ganglionar
Serie de casos
72 pacientes
Estadio B (61 %) – C (39 %)
Estudio retrospectivo de series Au198
Prostatectomía
de casos
Braquiterapia
137 pacientes
Estadios no definidos
radical
(PR)
Conclusiones de los autores
NEC
VIII
La probabilidad de afectación ganglionar aumenta VIII
con el estadio de la enfermedad.
Es improbable que se pueda controlar con
radioterapia a pacientes con afectación ganglionar.
La biopsia post-radioterapia es un excelente
indicador de progreso de la enfermedad.
La combinación de BR con oro + RT es
equivalente a la RT sola.
VIII
Control de la enfermedad en el 17 % (5/30) con sólo
VIII
implantes de oro.
El PSA pretratamiento es un factor predictivo del resultado
final: en el grupo controlado fue de 1,5 y en el grupo sin
control de la enfermedad de 12,4 ng/ml.
Afectación ganglionar:
La supervivencia libre de enfermedad se VIII
27 % en estadio B y 68 % en estadio C
correlaciona significativamente con el estado de
Supervivencia libre de enfermedad global a 5 años: 52 %
afectación ganglionar.
Supervivencia libre de enfermedad a 7 años: 47 % para
estadio B y 14 % para estadio C
Recidiva local: 16.1 %
+ Recidiva a distancia: 24.1 %
(La braquiterapia se realizó mediante
bilaterales de oro en tejidos periprostáticos).
El seguimiento de 5 años es insuficiente para VIII
determinar las tasas de control local después de
inyecciones prostatectomía. El uso de implantes no mejora el
control local de la enfermedad ni las tasas de
supervivencia a los 10 años.
43
Estudio
Nº cita
Eastham,
1997
(29)
FernándezMadrigal,
1986
(30)
Gutierrez,
1988
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Serie de casos
136 pacientes (1966-1974)
Estadio de la enfermedad:A2C
Au198
Braquiterapia + RT
Linfadenectomía pélvica
Seguimiento: 15 años
Serie de casos; 18 pacientes
Estadio T3
Poco diferenciados 22 %
(4/18); moder difer., 44 %
(8/18) y bien diferenciados, 3
% (6/18)
Serie de casos
119
Estadios B-C
Au198
BR + RT
Serie de casos
177 (20 excluidos)
Estadio enfermedad en %:
(22)
A2 (12), B1 (15), B2 (34) y C
(38)
Kwon, 1991
Serie de casos
131 pacientes
(37)
Sólo 80 pacientes con estadio
clínico:A2 (12), B1 (43), B2
(25)
Lannon, 1993 Serie de casos
180
(32)
Estadios: A2 (38), B1 (38), B2
(87) y C (31)
Gleason: < 7: 23; > o = 7: 34
Loening,
Serie de casos
1993
31 pacientes
(24)
Conclusiones de los autores
NEC
Un 44 % de los pacientes (60 /136) no presentaron recidiva
de la enfermedad, si bien de ellos, un 57 % (34/60)
murieron por otras causas que el cáncer. Tasa de
progresión local: 39 %. Tasa de metástasis a distancia: 42
%. La probabilidad de muerte por cáncer a los 15 años es
del 33 % y por todas las causas, del 72 %. En los estadios
A2-B, el 29 % murieron por cáncer en comparación con el
57 % de los del estadio C.
Control local de la enfermedad por evaluación clínica en el
83 %. (15/18). El 17 % (3/18) presentaron metástasis y
precisaron manejo hormonal.
Los pacientes con afectación ganglionar, tumores VIII
mal diferenciados y enfermedad local avanzada
tienen un riesgo elevado de fallecimiento por cáncer
de próstata. Aunque las tasas de progresión local son
elevadas y asociadas con un alto riesgo de muerte,
muchos pacientes viven con la enfermedad muriendo
por otras causas distintas al cáncer de próstata.
Estadio B: supervivencia a 5 años: 100 %; a 10 años: 85 %
Estadio C: supervivencia a 5 años: 68 %; a 10 años: 43 %
Supervivencia global a los 5 años: 87 %
Supervivencia global libre de enfermedad a los 5 años: 72
%
Supervivencia media a los 48 meses del 78 %
Supervivencia causa-específica a los 5 años: A2: 100 %,
B1: 100 %, B2: 90 %. C: 76 %.
Sólo aparecieron complicaciones en dos pacientes
La efectividad en el control de la enfermedad VIII
aumenta al añadir implantes de oro, con aceptable
tasa de complicaciones.
VIII
Seguimiento no especificado.
Au198
BR + RT
Seguimiento no especificado
(31)
Hochstetler,
1995
Resultados
Au198 (dosis de 164 mCi)
Seguimiento: 48 meses
Au198
PR + BR
Seguimiento: 65 meses
Au198
BR+RT
Seguimiento: 5 años ( mediante
biopsias anuales, tacto rectal y
PSA).
Au198
Braquiterapia de rescate en
pacientes con fracaso previo de
Estadio: A2 (2), B1 (3), B2 radioterapia externa
Seguimiento:12 meses
(9), C (13) y D1 (4)
Supervivencia libre de enfermedad a los 5 años:
A2: 100 %, B1: 91 %, B2: 75 %.
Supervivencia libre de enfermedad a los 10 años:
A2: 100 %, B1: 82 %, B2: 68 %.
Recidiva local: 2.5 %; a distancia: 12.5 %
Supervivencia actuarial libre de cáncer a los 10 años:
A2: 83 %, B1: 91.3 %, B2: 64 % y C: 51 %.
Biopsias negativas a los dos años:
A2: 97 %, B1: 94 %, B2: 77 % y C: 87 %.
Biopsias negativas a los 5 años del 83 %.
Supervivencia estimada a los 5 años del 67 %.
Disminución del tamaño prostático
Se biopsiaron 15 pacientes a los 12 meses del tratamiento
Biopsias positivas: 27 %, negativas: 40 % y 33 %
mostraron cáncer de próstata con cambios post-radiación.
La supervivencia en pacientes tratados con oro son VIII
equivalentes e incluso mejores al tratamiento con
iodo, radioterapia externa, prostatectomía o
combinación de radioterapia externa + implantes de
oro, asociado a una muy baja morbilidad.
VIII
Importante correlación entre resultado de la biopsia VIII
y
posterior desarrollo de progresión local,
metástasis o supervivencia global.
La braquiterapia se ha mostrado
tratamiento adicional bien tolerado.
como
un VIII
44
Estudio
Nº cita
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Loening, 1997
Serie de casos
157 pacientes
Estadios A2: 19 (12%); B1: 24
(15 %); B2: 53 (34 %); C: 60
(38 %)
Bien dif: 35 (23 %)
Moderad. Dif: 92 (62 %)
Pobrem dif.: 22 (15 %)
Serie de casos
23 pacientes
Estadio: no especificado
Serie de casos
23 pacientes
Estadio B: 17; estadio C: 6
(25)
Pantiga, 1989
(33)
Prada-Gómez,
1999
(34)
Rosenberg,
1985
(38)
Scardino, 1985
(35)
See, 1996
(39)
Teh, 1998
(26)
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Au198 (Dosis de 164 mCi)
BR primaria: 112 (71 %)
BR de rescate tras PR: 16 (10%)
BR de rescate tras RT: 29 (18%)
Resultados
A un año, las biopsias negativas fueron del 80 %.
Las tasas de supervivencia a 5 años fueron:
Estadio A1-B1: 100 %
Estadio B2: 90 %
Estadio C: 76 %
Conclusiones de los autores
NEC
Los resultados muestran la efectividad de la VIII
braquiterapia.
Seguimiento medio: 48 meses
Au198
BR + RT
Seguimiento medio: 44 meses
Au198
BR + RT (Dosis de cada implante:
3347 cGy y de la RT: 39 Gy)
Seguimiento medio: 91 meses
Control local en el 73 %
Supervivencia libre de enfermedad a los 3 años: 49 %
VIII
Control local del tumor a los 15 años: 61 % para estadio B
y 83 % para estadio C
Supervivencia libre de enfermedad a los 15 años: 40 %
(estadio B) y 50 % (estadio C).
Los malos resultados, en comparación con una serie VIII
de 104 pacientes tratados en el Servicio de
Radioterapia oncológica, podría ser debido a una
inadecuada
selección
de
pacientes
e
inhomogeneidad en la dosis de radiación
administrada.
Serie de casos
Au198
Un 46.7 % de pacientes con tumores clínicamente
VIII
71 pacientes
Prostatectomía + BR (en todos los confinados a la próstata tenían extensión extraprostática.
Estadio no especificado
pacientes post-PR).
Recidiva local el 5.6 %
Seguimiento medio: ND
Progresión sistémica en el 14.1 %.
Serie de casos
El 36 % (56/146) de los pacientes presentaron una o más La biopsia prostática es un método apropiado para VIII
Au198
BR + RT
146 pacientes
biopsias positivas.
evaluar la efectividad de la radioterapia. Una
Seguimiento medio: 47 meses
Estadios B-C
El porcentaje de biopsias positivas se correlacionó con el biopsia positiva post-irradiación implica un grave
Se realizaron biopsias entre
estadio clínico, variando entre el 17 % en el B hasta el 59 pronóstico para el paciente e indica que el
los
6-36
meses
post% en el estadio C.
tratamiento ha fallado.
tratamiento
Estudio prospectivo de series Au198
No toxicidad del 5-fluouracilo.
VIII
de casos
BR + infusión de 5-fluouracilo Descenso del PSA a los 12 meses del 16.4 % respecto a
25 pacientes
durante los 4 días siguientes al valores previos.
Estadio
T1-T2
(ganglios implante.
Disminución del volumen prostático del 55 %.
negativos en 24 pacientes).
Seguimiento: mínimo 1 año
Estudio de series de casos
Control de progresión de enfermedad: 16 % (5/30)
Au198
La braquiterapia con oro es una opción factible en VIII
Pacientes con recidiva de cáncer de 83 % (25/30 pacientes) sufrieron elevaciones del PSA en pacientes con cáncer recurrente de próstata y
30 pacientes
próstata después de tratamiento las últimas tres mediciones
niveles bajos de PSA, unido a una morbilidad
con BR + RT
Estadio: cáncer recurrente
7 pacientes con metástasis óseas
aceptable.
Seguimiento: 54 meses
1 paciente con metástasis óseas y ganglionares
45
¾ Estudios con iodo125
Estudio
Nº cita
Adolfsson,
1994
(40)
Artebery,
1993
(41)
Beyer, 1997
(42)
Blasko, 1995
(43)
Critz, 1998
(65)
Cha, 1999
(44)
D’Adessi,
1995
(45)
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Resultados
Conclusiones de los autores
NEC
Serie de casos
37 pacientes
T1: 1; T2: 16; T3: 19; ND: 1
Serie de casos
21 pacientes
Estadio B: 17 pacientes
I125
Braquiterapia
Seguimiento: 62 meses
I125
Braquiterapia
Seguimiento: 6-12 meses
Ausencia de progresión a 5 años: 57 %
Ausencia de metástasis a 5 años: 70 %
Serie de casos
499 pacientes
T1: 64; T2: 425
Gleason ≤ 6: 412 pacientes
PSA ≤ 4: 20 %
PSA > 4: 80 %
I125
Braquiterapia
Seguimiento: 34 meses
Tasa de control clínico: 83 %
Supervivencia libre de reincidencia bioquímica a los 5 años:
Si PSA previa < 4: 94 %
Si PSA previa entre 4 y 10: 70 %
Si PSA previa > 10: 39 %
Serie de casos
197 pacientes
Estadio T1: 37; T2: 160
Bien diferenciados: 105
Moder. Diferenciados: 87
PSA previa > 4 en el 70 %
Estudio retrospectivo de series
de casos
1020 pacientes
PSA previa: 7,5
Estadios T1-T2N0
Bien diferenciados: 27 %;
moderadamente diferenciados:
54 %; mal diferenciad: 19 %
Serie de casos apareados
648 pacientes (análisis de casos
apareados de 222 pacientes)
Estadio T1-T2
I125
Braquiterapia
Seguimiento: 36 meses
222 pacientes fueron apareados de acuerdo con su grado de
I125 (111) y Pd103 (111)
Braquiterapia. Seguimiento: Gleason, PSA y estadio. Ausencia de enfermedad bioquímica
42 meses
a los 5 años: 111 con implantes de iodo, del 85,9 %; 111 con
paladio, 87, 1%.
Mediante este análisis de casos apareados no es VIII
posible demostrar diferencias entre el iodo y el
paladio, en los grupos de alto y bajo Gleason, por lo
que debe clarificarse la selección del isótopo en
relación al grado de Gleason.
Serie de casos
63 pacientes
Estadio T1: 21; T2: 42
I125
Braquiterapia
Seguimiento: 55 meses
Los implantes de semillas de iodo pueden ofrecer a VIII
pacientes jóvenes y asintomáticos, altas tasas de
supervivencia y una alta calidad de vida.
I125
Braquiterapia + RT
Seguimiento: 3 años (1-14)
Los resultados conseguidos con el implante de VIII
semillas de iodo mediante guía digital son inferiores
a los conseguidos con otras técnicas.
El 76 % de los pacientes con PSA elevada vuelve a valores Los resultados a corto plazo son esperanzadores.
VIII
normales en los 6 meses siguientes.
Los implantes permanentes de iodo son una VIII
alternativa viable para pacientes con estadio inicial y
de grado bajo-moderado de la enfermedad. El PSA
supone un factor pronóstico y es de ayuda en la
selección de los pacientes. Los tumores de alto grado
de diferenciación y bilaterales deben ser tratados con
otras formas de tratamiento.
Del 70 % (138 pacientes) con PSA previa > 4, en un 98 % los Altos porcentajes de ausencia de recidiva clínica o VIII
niveles de PSA retornan a valores normales.
bioquímica para pacientes con cáncer de próstata en
Existe una tendencia a mayores tasas de recidiva en los estadio inicial.
pacientes con PSA previa elevada o Gleason o estadio altos.
Tasa actuarial de incremento de PSA o de recidiva clínica a 5
años: 7 %
Supervivencia actuarial global libre de enfermedad: a 5 Los resultados de supervivencia libre de enfermedad VIII
años: 79 %; a 10 años: 72 %
a 10 años en pacientes tratados con braquiterapia +
radioterapia son comparables con los descritos para
la cirugía radical.
Supervivencia global a 10 años:
T1: 71 % ; T2: 57 %
Ausencia de pruebas de cáncer (definición imprecisa):
T1: 53 % ; T2: 52 %
46
Estudio
Nº cita
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Grado, 1998
Estudio retrospectivo de series
de casos
490 pacientes ( 454 sin terapia
androgénica previa)
PSA previa: 7,5
Estadios T1-T33c (T2b:50 %)
Bien diferenciados: 23 %
Moder. Diferenciados: 54 %
Poco diferenciados: 23 %
Estudio retrospectivo de series
de casos: 49 pacientes
PSA previa: 5,6
Tiempo entre tto primario y
terapia de rescate: 42 meses.
Bien diferenciados: 10 %
Moder. Diferenciados: 35 %
Poco diferenciados: 55 %
Serie de casos
100 pacientes con estadios B-C
Implantes en los años 1970-1974
Revisión de historias clínicas
Serie de casos
207 pacientes
Estadio T1-T2
I125 y Pd103
Braquiterapia
Media seguimiento: 47 meses
Paladio: 78 % pacientes
Iodo: 22 % pacientes
BR: 85 %
BR + RT: 15 %
Supervivencia actuarial libre de enfermedad a 5 años: 79 %
No diferencias estadísticas entre grupo BR y BR + VIII
Supervivencia actuarial con control local de la enfermedad a RT a pesar de que el grupo de BR+RT tenía la
5 años: 98 %
enfermedad más avanzada.
El paladio libera una cantidad más alta de radiación
Grupo BR sin hormonoterapia previa: 80%
inicial que el iodo por lo que se ha postulado su
BR + RT sin hormonoterapia previa: 72 %
ventaja en erradicar rápidamente las células
tumorales.
I125 12) y Pd103 (37)
Braquiterapia de rescate
± RT
±
Hormonoterapia
Seguimiento: 64 meses
Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica:
La braquiterapia es un tratamiento potencialmente VIII
A 3 años: 48 %; a 5 años: 34 %
curativo como terapia de rescate en pacientes en los
Supervivencia causa-específica a 3 años: 89 % y a 5 años: 79 que previamente ha fallado la radioterapia.
%
Supervivencia global a 3 años: 75 % y a 5 años: 56 % (es
baja debido a la elevada comorbilidad de este grupo)
I125
Seguimiento > 5 años
Porcentaje de supervivencia:
A 5 años: 83 %; a 9 años: 52 %
Las variables asociadas con larga supervivencia son VIII
el bajo estadio del tumor, diferenciación buena o
moderada y ausencia de metástasis ganglionares.
I125
Braquiterapia
Media seguim: 24 meses
Serie de casos n=76
Grupo 1 (45 pac.): tumores de 2
cm y Gleason< 7
Grupo 2 (31 pac.): tumores > 2
cm y Gleason> 7
Serie de casos n=86
Grupo 1: tumores de 2 cm de
diámetro con Gleason< 7
Grupo 2: tumores localizados de
> 2 cm y Gleason > 7
Estudio no aleatorizado con
controles históricos
221 pacientes
PR: 73; RT: 85; BR: 63
Gleason ≤8
PSA previa :≤ 20
I125
Grupo 1: BR
Grupo 2: RT + BR
Seguimiento: 26 meses
Este estudio describe los cambios en los niveles de PSA
después del implante de semillas de iodo.
Ausencia actuarial de fracaso a los 4 años: 90 % en los
pacientes con PSA < a 1 después de un año y 62 % en los que
la PSA es > a 1.
Supervivencia libre de progresión clínica o bioquímica:
Grupo 1: 51 %; Grupo 2: 63 %
Supervivencia libre de progresión bioquímica:
Grupo 1: 98 %; Grupo 2: 95 %
El mayor descenso en el nivel del PSA se produce VIII
durante el primer año desde el implante,
produciéndose pocos cambios en el segundo año. Un
PSA > a 1 al año del implante es un factor altamente
predictivo de recidiva.
Los resultados son superiores a la radioterapia sola. VIII
Este tratamiento es una buena alternativa a la
radioterapia o tratamiento hormonal solos, para
pacientes seleccionados que no son candidatos a
prostatectomía
Los resultados preliminares de implantes de iodo VIII
son muy prometedores, especialmente para casos
seleccionados de cáncer de próstata.
(74)
Grado, 1999
(75)
Grossman,
1997
(46)
Iannuzzi,
1999
(47)
Kaye, 1995ª
(48)
Kaye, 1995b
(49)
King, 1998
(69)
Resultados
Conclusiones de los autores
NEC
I125
Grupo 1: BR
Grupo 2: RT + BR
Seguimiento: 26 meses
Supervivencia sin recidiva bioquímica:
88 % a los 26 meses
Biopsias negativas a 1 año: 55 %
I125 (59)y Pd103(4)
PR o BR o RT
Media seguimiento:
PR: 31 meses
BR: 13 meses
RT: 20 meses
Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica (PSA < No hubo diferencias significativas entre la V
10) a 4 años:
prostatectomía radical y la braquiterapia. Los
PR: 76 %
resultados de la braquiterapia son similares a la
BR: 67 %
cirugía y superiores a la RT en los primeros 4 años
RT: 51 %
de tratamiento. No se especifican los resultados
según el tipo de implante.
47
Estudio
Nº cita
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Koutrouvelis,
1998
No aleatorizado /controles
históricos
130 pacientes
Gleason: 2-9
PSA previa: 1-143
Estadios A, B y C
Serie de casos
1078 pacientes
Estadios B-C sin afectación
ganglionar
(733)
o
con
afectación (345)
(50)
Leibel, 1994
(51)
Nori, 1997
(52)
Polascik 1998
(70)
Potters, 1999
(75)
Prestidge,
1997
(53)
Estudio retrospectivo de series
de casos
47 pacientes
Estadio T2a
Media PSA: 11,3
Estudio retrospectivo de series
de casos apareadas al azar.
PR: 76 pacientes
BR: 122 pacientes
Gleason: 2-6
Estadios T1-T2
Análisis retrospectivo de series
de casos
716 pacientes
Estadio T1-T2
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Resultados
I125 y Pd103 )No se especifica el El 95 % de los pacientes consiguen un PSA < a 2
nº)
BR o BR + tto hormonal
Seguimiento: 6-24 meses
Conclusiones de los autores
NEC
Los resultados, tanto clínicos como bioquímicos con V
este método son prometedores.
I125
Braquiterapia
Seguimiento: 15 años
Supervivencia actuarial libre de metástasis a 15 años: 27 %
I125 (41) y Pd103 (6)
Braquiterapia
Media seguimiento: 37 meses
Ausencia actuarial de recaída a los 5 años: clínica: 79 %; Los autores recomiendan la braquiterapia para los VIII
bioquímica: 64 %
pacientes de bajo riesgo, asociando la radioterapia
externa en los pacientes con riesgo intermedio.
Todos los pacientes con afectación ganglionar VIII
desarrollarían metástasis si fuesen seguidos el
La afectación ganglionar es el parámetro más relacionado con tiempo suficiente. Eso es consistente con la hipótesis
la aparición de metástasis a distancia
de que estos pacientes ya tienen micrometástasis a
distancia en el momento del diagnóstico.
Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica a 7 años:
I125
Los
resultados
son 98 % para el grupo de PR, en comparación con el 79 % del
comparados con el estudio de estudio de Ragde.
BR de Ragde .
Media seguimiento: 83 meses
Los porcentajes de recidiva bioquímica son mayores VIII
para los pacientes tratados con braquiterapia, por lo
que es preciso el ser cauteloso a la hora de
interpretar la relativa eficacia de la braquiterapia en
el cáncer de próstata localizado.
I125 (178) y Pd103 (539)
BR sólo: 493.
BR + RT: 111
BR + Horm: 112
Seguimiento: 41 meses
Este estudio retrospectivo presenta unos resultados VIII
excelentes para la braquiterapia a 5 años. La
asignación de perfiles de riesgo basados en factores
pronóstico pretratamiento permite identificar la
supervivencia libre de enfermedad bioquímica
esperada
Clasificación de los pacientes según factores pretratamiento:
PSA ≤ 10 y Gleason ≤ 6. Grupo bajo riesgo, tiene los dos
factores; grupo riesgo intermedio, sólo uno; grupo alto riesgo,
los dos.
La supervivencia actuarial libre de enfermedad bioquímica a
los 5 años fue del 82 % en global; en el grupo de bajo riesgo,
93 %, riesgo intermedio, 77 % y alto riesgo, 62 %.
Para el grupo de 493 pacientes sometidos sólo a
braquiterapia, en el grupo de bajo riesgo, la supervivencia
actuarial libre de enfermedad bioquímica a los 5 años fue del
92 % en el grupo de bajo riesgo, 74 % en el de riesgo
intermedio y del 55 % en el de alto riesgo.
125
103
Serie de casos
Biopsia negativa: 161 (80 %)
I (143) y Pd (58)
402 pacientes (201 evaluados Braquiterapia Seguimiento: > Biopsia indeterminada: 34 (17 %)
con biopsia después del tto)
40 meses
Biopsia positiva: 6 (3 %)
Estadio T1: 107; T2: 295
Gleason ≤ 6: 357
Estos resultados apoyan el uso de la braquiterapia VIII
para pacientes seleccionados con cáncer de próstata
localizado.
48
Estudio
Nº cita
Ragde, 1997
(54)
Ragde, 1997
(77)
Ragde, 1998
(55)
Ragde, 2000
(56)
Ramos, 1999
(71)
Roeleveld,
1996
(57)
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Resultados
Estudio prospectivo de series de
casos
122 pacientes
T1: 23 % ; T2:77 %
PSA ≤ 4: 44 % ; PSA >4-10: 34
% ; PSA > 10: 22 %
Estudio retrospectivo de series
de casos
551 pacientes
Grupo I: riesgo bajo-moderado,
58 %
Grupo II: alto riesgo, 42 %
Estudio prospectivo de series de
casos
152 pacientes
T1-T3
Gleason: 2-10
Estudio retrospectivo de series
de casos (1987-19889
229 pacientes
Grupo I: alta probabilidad de
enfermedad confinada.
Grupo II: 82 alta probabilidad de
enfermedad extracapsular.
Estudio retrospectivo de series
de casos apareadas al azar.
PR: 299 pacientes; BR: 122
pacientes
Gleason: 2-6
PSA 0-4: 131/54
PSA 4,1-10: 101/42
PSA > 10: 67/26
Estadios T1-T2
Serie de casos
75 pacientes
Estadio T0: 1; T1: 14; T2: 60
I125
Braquiterapia
Media seguimiento: 69 meses
NEC
Supervivencia actuarial libre de enfermedad a los 7 años: 79 Los resultados a 7 años son excelentes y VIII
% (contemplado como ausencia de recidiva de PSA >1)
comparables a los de prostatectomía radical, lo que
fortalece nuevos tratamientos con braquiterapia en
pacientes con cáncer de próstata clínicamente
localizado.
Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica
I125 y Pd103
Grupo I (320/551): BR
(contemplado como ausencia de recidiva de PSA >1)a los 7
Grupo II (231/551): BR + RT años: 80 % para el grupo I y del 65 % para el grupo II.
Seguimiento en meses: 55
(Grupo I) y 60 (Grupo II).
I125
BR: 98 (64 %)
BR + RT: 54 (36 %) en
pacientes de alto riesgo.
Seguimiento:119 meses
I125
Grupo I (147/229): BR
Grupo II (82/229): BR + RT
Conclusiones de los autores
La morbilidad fue mínima en los pacientes sin VIII
resección transuretral previa. Los resultados indican
que la braquiterapia es un tratamiento válido para el
cáncer de próstata clínicamente localizado.
Supervivencia libre de enfermedad a 10 años: 60 % para el La braquiterapia es una opción válida para el VIII
tratamiento de pacientes con cáncer de próstata
grupo de Braquiterapia;
76 % para el grupo de BR + radioterapia
clínicamente localizado.
Supervivencia libre de enfermedad a 10 años:
70 % para el conjunto global de pacientes
66 % para el grupo de Braquiterapia
79 % para el grupo de BR + radioterapia
La braquiterapia prostática consigue un excelente VIII
control a largo plazo con pocos fallos. La adición de
la radioterapia externa parece conseguir mayores
tasas de supervivencia en pacientes seleccionados.
Seguimiento: 122 meses (18144).
Probabilidad de no progresión de la enfermedad a los 7 años:
I125
PR
84 % para el grupo de PR, en comparación con el 79 % del
Comparación de resultados estudio de Ragde.
con el estudio de BR de
Ragde et al.54
Media seguimiento: 60 meses.
La prostatectomía radical presenta unas tasas más VIII
elevadas, aunque no significativas, de ausencia de
progresión de la enfermedad que los pacientes
sometidos a braquiterapia con iodo.
I125
Braquiterapia precedida
linfadenectomía
Seguimiento: 103 meses
El tratamiento del cáncer de próstata con VIII
braquiterapia produce una alta incidencia de fracaso
terapéutico
y
numerosas
complicaciones
postoperatorias. Los resultados son peores que los de
cirugía o radioterapia externa.
Porcentaje de supervivencia global:
de a 5 años: 74 %; a 10 años: 42 %
Porcentaje de supervivencia cáncer-específica:
a 5 años: 85 %; a 10 años: 67 %
Complicaciones mayores: 23 %
Carcinoma residual o metástasis a distancia: 61 %
49
Estudio
Nº cita
Stokes, 1997
(58)
Stock, 1996
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Estudio retrospectivo de series de
casos
142 pacientes
Gleason ≤ 7
Estadio T1-T2
Serie de casos
97 pacientes
(78)
Stokes, 2000
(72)
Stone, 1995
(79)
Stone, 1999
(59)
Estadio T1: 13; T2: 84
Gleason ≤ 6: 80
Estudio retrospectivo de series de
casos
540 pacientes
Estadio T1-T3
Los pacientes de estadio T3
recibieron RT y los de estadios
T1-T2, BR. Si aparecían 3
elevaciones consecutivas de PSA
o si la PSA se elevaba después de
PR, se administraba RT o terapia
hormonal.
Serie de casos
71 pacientes
Estadio T1: 8; T2: 63
Gleason ≤ 6: 61
Linfadenectomía laparoscópica
en 58 pac.
Estudio prospectivo de series de
casos: n= 301
Bajo riesgo: ≤ T2a, Gleason ≤ 6,
PSA ≤ 10. 109 pacientes
Riesgo moderado: T2b-T2c,
Gleason > 7, PSA > 10. 152
Alto riesgo:T2c-T3c, Gleason >
8, PSA > 15. 40 pacientes.
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Resultados
Conclusiones de los autores
NEC
I125
Braquiterapia
Media seguimiento:30 meses
Supervivencia libre de enfermedad a 2 años del 90 % y del Los resultados de control local de la enfermedad y VIII
76 % a 5 años.
de supervivencia son comparables a los de otras
técnicas por lo que la braquiterapia es una alternativa
para el tratamiento de pacientes con cáncer de
próstata clínicamente localizado.
I125 (71) y Pd103 (26)
Ausencia de recidiva de PSA a los 2 años: 76 %, La braquiterapia produce bajas tasas de recidiva VIII
Braquiterapia. Seguimiento: correlacionado con el estadio del tumor y con la PSA previa
bioquímica y de biopsias positivas, asociado con
18 meses
Las biopsias fueron realizadas entre 18 y 36 meses post- baja morbilidad y preservación de la potencia sexual.
tratamiento en 39 pacientes, negativas en el 74 %
I125
BR: 186.
RT: 132
PR: 222
Clasificación de los pacientes: bajo o moderado riesgo de
recidiva: T1c, T2a-T2b, PSA previa ≤ 20 y Gleason ≤ 6. Alto
riesgo de recidiva: T2c-T3, PSA > 20, Gleason > o = 7.
La supervivencia actuarial libre de enfermedad bioquímica a
los 5 años fue del 70 % para los grupos de bajo o moderado
riesgo, no existiendo diferencias entre los 3 grupos. En el
grupo de alto riesgo, no hubo diferencias entre los grupos de
BR y RT; sin embargo, el grupo de PR mostró una
importante mejora en la supervivencia.
I125 y Pd103
Bajo riesgo: I125 sólo
Riesgo moderado: BR con I125
o Pd103 o BR + 5 meses de
hormonoterapia.
Alto riesgo: BR + RT + 9
meses de hormonoterapia. 9
meses.
Seguimiento: Riesgo bajo: 18
meses, moderado: 27, alto: 13.
Tasa de ausencia de recidiva bioquímica a los 4 años:
Bajo riesgo: 91 %
Riesgo moderado: grupo sin tto. Hormonal: 58 %; Grupo con
tto hormonal: 85 %
Alto riesgo: Tasa de ausencia de recidiva bioquímica a los 3
años: 71 %
Tasas de biopsias negativas
Bajo riesgo: 87 %
Moderado riesgo: 97 % (grupo homonal) y 69 % (grupo no
hormonal)
Alto riesgo: 86 %
Para los grupos de bajo o moderado riesgo, la BR, VIII
RT y PR son comparables en términos de
supervivencia libre de enfermedad bioquímica a
largo plazo. Para pacientes de alto riesgo, la
prostatectomía radical proporciona una significativa
Seguimiento: ND
mejora en las tasas de supervivencia libre de recidiva
bioquímica. Estos autores, en los pacientes de alto
riesgo utilizan hormonoterapia + RT 3D conformada
u hormonoterapia + RT + BR con paladio, siendo
aún pronto para determinar si estas combinaciones
son comparables a la prostatectomía radical..
82 % de biopsias negativas a los 18-24 meses post-tto, La braquiterapia guiada con ecografía es una técnica VIII
I125 (60) y Pd103 (11)
Braquiterapia. Seguimiento: relacionado con la PSA previa.
efectiva y segura para el tratamiento del cáncer de
24 meses
próstata. Son necesarios seguimientos a largo plazo
para consolidar estos resultados previos.
Los resultados en los pacientes con bajo riesgo VIII
tratados con iodo sólo son comparables a los
descritos para pacientes de grupos similares tratados
con cirugía o radioterapia.
50
Estudio
Nº cita
Storey, 1999
(60)
Vijverberg,
1993
(61)
Wallner, 1994
(62)
Wallner, 1996
(63)
Weyrich,
1993
(67)
Zelefsky,
1995
(64)
Zelefsky,
1997
(65)
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Estudio prospectivo de series de
casos
193 pacientes
Gleason ≤ 7
PSA ≤ 10: 100
PSA > 10
Estadios T1 o T2
Serie de casos
52 pacientes (seguimiento de 46)
Estadio T1: 1; T2: 23; T2-T3:
21; T3: 1
I125
Braquiterapia
Media seguimiento: 35 meses
Tasa actuarial global de ausencia de recidiva bioquímica a 5 La braquiterapia es efectiva y puede ser practicable VIII
años: 63 %
en ciertos grupos de pacientes con indicadores de
pronóstico favorables. Es precisa una selección de
Para PSA previa ≤ 4: 84 %
pacientes apropiada para obtener resultados
Para PSA previa ≤ 10: 76 %
comparables a la radioterapia externa y a la
Para PSA previa > 10: 51 %
prostatectomía.
Supervivencia actuarial a los 5 años: 66 %
I125
Braquiterapia
Seguimiento: biopsias cada 6
meses
Serie de casos
62 pacientes
Estadio T1:15; T2: 47
I125
BR transperineal con CT
Dosis 47 mCi
Seguimiento: 19 meses
I125
BR transperineal con CT
Dosis entre 140-160 Gy
Seguimiento: 36 meses
Biopsias negativas: a los 6 meses: 22 %; a los 12 meses: 33
%; a los 24 meses: 40 %; a los 48 meses: 50 %
Análisis de la calidad de los implantes en 37 pacientes:
43 %: buenos implantes; 35 %: moderados implantes; 22 %:
implantes malos. Correlaciones significativas entre la calidad
del implante y biopsias negativas y PSA.
El 96 % de los pacientes con PSA previa elevada tenían
niveles normales a los 2 años de tratamiento.
A los 3 años, el 83 de los pacientes tenían ausencia de
fracaso clínico o bioquímico.
Ausencia de recidiva de PSA a los 4 años: 63 % global.
PSA previa ≤ 4: 100 %; PSA 4-1:80 %; PSA > 10:43 %
La mayor correlación es con la PSA previa. Menor
correlación con el estadio clínico del tumor y el Gleason.
La tasa de ausencia de progresión de la enfermedad, VIII
considerada como ausencia de recidiva de PSA es
comparables los resultados conseguidos por la
prostatectomía.
Porcentaje de supervivencia global a los 10 años: del 44 al
75 % relacionado con el estadio del tumor.
Porcentaje de supervivencia libre de la enfermedad a los 10
años: del 25 al 67 % relacionado con el estadio del tumor.
La braquiterapia puede jugar un papel en el VIII
tratamiento de pacientes no candidatos a cirugía con
tumores de poco volumen y bien o moderadamente
diferenciados.
Ausencia de recidiva de PSA a los 5 años:
PSA previa ≤ 1: 85 %; PSA previa >1 y ≤ 4: 27 %;
El porcentaje libre de recidiva bioquímica está relacionado
con la PSA previa y con el grado del tumor.
Ausencia de recidiva local en pacientes sin afectación
ganglionar: a 5 años: 69 %; a 10 años:44 %; a 15 años: 24 %
Ausencia de metástasis en pacientes sin afectación
ganglionar: a 5 años: 59 %; a 10 años: 36 %; a 15 años: 21
%
Factores predictores de recidiva local son la afectación
ganglionar, pobre diferenciación, alto estadio clínico y dosis
de radiación del implante < 140 Gy.
Niveles mantenidos de PSA menores o iguales a 1 VIII
sirven como objetivo en la evaluación de la
efectividad de la braquiterapia en el cáncer de
próstata.
La braquiterapia por vía retropúbica se asocia con VIII
una alta ausencia de recidiva a15 años.
Serie de casos
92 pacientes
Estadio T1:34; T2: 58
Gleason ≤ 7: 91
I125
Linfadenectomía pélvica
Braquiterapia
BR + RT si afectación
ganglionar
Seguimiento:No definido
Serie de casos
I125
Linfadenectomía pélvica
403 pacientes
Braquiterapia
Seguimiento: 5 años
Serie de casos
I125
Linfadenectomía pélvica
1078 pacientes
Estadio B1: 234 (22 %); B2: 472 previa a la braquiterapia
Media seguim: 11 años
(44 %); C: 227 (20 %)
No afectación tumoral
ganglionar en 733 pacientes (68
%)
Serie de casos
132 pacientes
Estadio A2: 11; B1: 32; B2: 54;
C1: 35
Resultados
Conclusiones de los autores
NEC
En el futuro debería de analizarse la calidad de los VIII
implantes para identificar a los no óptimos y valorar
la posibilidad de realizar un segundo implante.
Deberían de realizarse estudios a largo plazo para
determinar si existen clones de tumores
radioresistentes.
Las tasas de progresión clínica o bioquímica a corto VIII
plazo son similares a los resultados conseguidos por
la prostatectomía, con moderara morbilidad.
51
Estudio
Nº cita
Zelefsky,
1999
(73)
Zeitlin, 1998
(68)
Diseño estudio
Nº Pacientes
Estadio
Isótopos
Grupos
Seguimiento
Estudio no aleatorizado con
controles históricos
282 pacientes
T2b
Gleason ≤6 para RT y ≤ 7 para
BR
[PSA] previa :≤ 10
I125
RT conformada 3D= 137
BR= 145
Serie de casos
212 pacientes
Estadio T1-T3
I125 y Pd103
Braquiterapia + RT
Seguimiento: 33 meses
Resultados
Conclusiones de los autores
NEC
Supervivencia actuarial sin recidiva bioquímica de PSA a 5 Para pacientes con estadios iniciales de cáncer de V
años:
próstata, tanto la radioterapia conformada como la
88 % para radioterapia conformada
braquiterapia se asocian a muy buenos resultados de
82 % para braquiterapia
ausencia de recidiva bioquímica a los 5 años.
RT: 36 meses (12-109)
BR: 24 meses (6-103)
Supervivencia libre de enfermedad a 5 años:
PSA previa < 20: 95 %
PSA previa > 20: 72 %
Biopsias positivas: 14 %
Los resultados de combinación de braquiterapia + VIII
radioterapia externa son prometedores.
52
Anexo 4. Clasificación de la toxicidad de la radioterapia y resúmenes de complicaciones de los artículos seleccionados
¾ Clasificación de la Toxicidad de la Radioterapia, según el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
-
Grado 1: Síntomas menores que no requieren tratamiento
Grado 2: Los síntomas responden con un simple tratamiento ambulatorio, sin afectación del estado general.
Grado 3: El paciente presenta síntomas molestos que pueden alterar su modo de vida. Puede necesitar ingreso en el hospital para el diagnóstico o
para alguna intervención quirúrgica menor (por ejemplo, una dilatación uretral).
Grado 4: El paciente requiere hospitalización prolongada o intervención quirúrgica importante (laparotomía, colostomía, etc…)
Grado 5: Complicaciones que afectan a la vida del paciente.
¾ Complicaciones del oro198
Estudio
Nº cita
Butler, 1997
Nº
Pacientes
53
BR + RT
(23)
Lannon, 1993
(32)
Teh, 1998
(26)
180
BR + RT
30
Braquiterap.
Complicaciones genito-urinarias
Otras complicaciones
Toxicidad aguda: Uretritis grado 1: 32 %, grado 2, 8 %; Cistitis grado 1: 30 %,
grado 2 : 8%
Toxicidad tardía: 12 % de cistitis grado 1 y 4 % de grado 2.
No toxicidad en el 21 %; Una causa de toxicidad en el 41 % y varias causas de
toxicidad en el 41 %
Impotencia sexual: 10 %; Incontinencia urinaria: 3,3 %; estenosis uretral: 9,4 %
Toxicidad aguda: Proctitis grado 1: 38 %, grado 2: 13 %.
Toxicidad tardía: 2 % de proctitis grado 1y 4 % grado 2.
Complicaciones genitourinarias agudas: grado 1, 23 % (7/30); grado 2, 13 % (4/30)
Complicaciones genitourinarias tardías grado 2: 7 % (2/30)
Complicaciones gastrointestinales agudas: grado 1, 10 % (3/30); grado 2, 3 % (1/30)
Complicaciones gastrointestinales tardías, grado 2: 3 % (1/30)
Proctitis: 2, 4 %
53
¾ Complicaciones del iodo125
Estudio
Nº cita
Nº
Pacientes
Adolfsson, 1994
(40)
Al-Booz, 1999
(91)
37
Beyer, 1997
(42)
D’Adessi, 1995
(45)
Grado, 1998
(74)
489
Grado, 1999
49
50
63
490
(75)
Kaye, 1995ª
76
(48)
Kaye, 1995b
86
(49)
King, 1998
(69)
Koutrouvelis,
1998 (50)
Nori, 1997
(52)
Ragde, 1997
(54)
63
130
47
122
Stock, 1996
(92)
Stokes, 1997
(58)
89
Stone, 1995
(79)
71
142
Complicaciones genito-urinarias
Otras complicaciones
16 % de proctitis
100 % de uretritis más marcada en los 3 primeros meses; 8 % de retención aguda de orina
(resuelta con sondaje temporal); 5 % de nicturia al año de tratamiento
28 % de impotencia sexual en pacientes con potencia sexual previa
1,4 % de incontinencia urinaria
4,3 % de síntomas prolongados de obstrucción o irritación urinarias
3 % de impotencia sexual
6 % de obstrucción urinaria que precisó resección prostática
Braquiterapia ± Radioterapia externa
Frecuente urgencia, frecuencia urinarias y nicturia durante los 3 primeros meses.
0,4 % de hematuria macroscópica; 0,8 % de disuria
Braquiterapia ± Radioterapia externa
5 % de impotencia sexual en pacientes con potencia sexual previa
Frecuente urgencia, frecuencia urinarias y nicturia durante los 3 primeros meses.
4 % de hematuria macroscópica
6 % de disuria
75 % de impotencia sexual a 1 año
17 % de incontinencia urinaria
3 % de estenosis uretral
73 % de impotencia sexual a 1 año
16 % de incontinencia urinaria
2,5 % de estenosis uretral
Frecuentes complicaciones menores del tracto urinario
No incontinencia urinaria
12 % de uretritis o cistitis post-irradiación que se prolongan menos de 1 mes.
5 % de impotencia sexual
4 % de complicaciones urinarias grado 3
14 % de impotencia sexual en pacientes con potencia previa al tratamiento
Frecuente urgencia urinaria y grados diversos de obstrucción que persisten por 5-10 meses.
5 % de incontinencia urinaria
12 % de estenosis uretral
2,5 % de impotencia sexual a 1 año
6 % de impotencia sexual a 2 años
Frecuente uretritis post-radiación
19 % de morbilidad de grado 2
4 % de morbilidad grado 3-4
6 % de impotencia sexual
5,6 % de retención urinaria
2 % de proctitis
0,6 % de proctitis
0,2 % de dolor pélvico crónico
8 % de proctitis
1 % de fístula rectal
0,4 % de proctitis
4 % de úlceras rectales
2 % de colostomías por sangrado rectal
9 % de proctitis
10 % de proctitis
12 % de proctitis post-irradiación que se prolonga menos de 1 mes.
Muerte por tromboembolismo pulmonar en 1 paciente a las dos semanas post-mplante
Colostomía en 1 paciente para tratar la proctitis
4 % de proctitis
54
Estudio
Stone, 1999
(59)
Storey, 1999
Nº
Pacientes
No incontinencia urinaria
193
3 % requieren uso de sonda urinaria por más de 4 meses por síntomas de obstrucción urinaria.
2% presentan incontinencia urinaria
3 % de hematuria superior a 6 meses
62
81 % de impotencia sexual a 3 años
No incontinencia urinaria
14 % de impotencia sexual a 3 años
5,4 % de úlceras rectales
4 % de impotencia sexual
1,6 % de incontinencia urinaria
14 % de complicaciones crónicas
5 % de complicaciones crónicas gastrointestinales
92
132
1078
145
(73)
Zeitlin, 1998
(68)
Otras complicaciones
109
(60)
Wallner, 1994
(62)
Wallner, 1996
(63)
Weyrich, 1993
(67)
Zelefsky, 1997
(65)
Zelefsky, 1999
Complicaciones genito-urinarias
212
3 % de retención urinaria aguda grado 3
31 % de molestias urinarias que persisten > 1año
7 % de complicaciones urinarias tardías grado 3 (estenosis uretral)
21 % de impotencia sexual entre los pacientes con potencia sexual previa (28/132)
Braquiterapia + RT
38 % de impotencia sexual en pacientes con potencia sexual previa
1,5 % de retención urinaria
2,8 % de incontinencia urinaria
0,5 % de estenosis uretral
4 % de proctitis grado 1-2 en pacientes de bajo riesgo de recidiva de la enfermedad
4 % de proctitis grado 1-2 en pacientes de moderado riesgo de recidiva.
1 % de úlceras rectales de carácter tardío
62 % de toxicidad gastrointestinal mínima
96 % de toxicidad rectal mínima
4 % de sangrado rectal
21,4 % de proctitis
2,4 % de fístula rectoprostática
0,5 % de rotura de la pared del recto
55
Anexo 5. Artículos excluidos
Autor
Avizonis
Bengio
Bloom
Butler
Casas
Crusinberry
Haie-Meder
Kuban
Lennernas
Loch
Montemaggi
Nag
Nath
Porter
Riccabona
Vicini
Revista
Radiology, 1992;184:275-279
Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 1989;47(1-2):13-7
Recent Results in Cancer Research 1981;78:132-53
Seminars in Surgical Onclogy 1997;13:406-18
Actas Urológicas Españolas 1995;19:662-9
Prostate 1987;11:59-67
Annales d’Urologie 1994;28:29-301
Seminars in Radiation Oncology 1993;3:221-9
Acta Oncologica 1995; 34:959-64
Current Opinion in Urology 1998;8:387-92
Rays 1993;18:45-57
Prostate 1985;6:293-301
Seminars in Radiation Oncology 1993;3:278-89
Cancer 1993;71:953-8
Acta Chirurgica Austriaca 1993;25:16-9
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:483-91
Motivo
Contenido sobre técnica dosimétrica
No contempla resultados incluidos en los criterios.
Revisión general
Revisión general
Revisión general
No contempla resultados incluidos en los criterios
Revisión general
Revisión general
Técnica de implantación
Revisión general
Contenido sobre la técnica braquiterápica
Confusa exposición de resultados
Revisión general
Revisión general
Contenido sobre la técnica braquiterápica
Revisión general
56