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La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México Dr. Luis Carlos Moreno López Patólogo Clínico CM ABC Mérida Yucatán 2 de Noviembre 2013 La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México • 
El cáncer de mama en mujeres es un grave problema de salud pública tanto en México como en la región de América La6na y el Caribe. • 
Representa una amenaza seria para la salud de la mujer y para el bienestar de sus familias, para los sistemas de salud y para la sociedad misma. • 
La evidencia global señala que 55% de los nuevos casos provienen de países en vías de desarrollo donde la letalidad por la enfermedad es mayor, pues representa alrededor del 68% de las muertes por esta enfermedad. Porter, P. 2008. “Westernizing Women Risk? Breast Cancer in
Lower Income Countries”. The New England Journal of Medicine. 358; 213-216.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México • 
El CA mama es hoy, a diferencia de hace 15 años, una de las enfermedades con mayor incidencia en la mujer adulta de América La6na y el Caribe. • 
En México, el cáncer de mama, es la primer causa de mortalidad por tumores malignos entre las mujeres y cons6tuye la segunda causa de muerte en la población femenina de 30 a 54 años. • 
Desde el 2006, el cáncer de mama cobra más vidas al año que el CACU. • 
En contraste, en 1980 el riesgo de morir a causa del CACU era dos veces mayor que el de cáncer de mama. Knaul FM, López Carrillo L, Lazcano Ponce E, Gómez Dantés H, Romieu I y Torres G., 2009. “Cáncer de mama: un
reto para la sociedad y los sistemas de salud.” Salud Pública de México; Vol. 51 suppl 2:S135-137.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México • 
La mayoría de las muertes por cáncer de mama pueden evitarse. La evidencia internacional señala que el cáncer de mama es curable si éste se detecta oportunamente y el tratamiento médico es el adecuado. • 
En los Estados Unidos, la tasa rela6va de sobrevida a cinco años es del 98% cuando la enfermedad es localizada en etapas tempranas (etapas 0 y 1). • 
En México, la SSA revela que hasta dos terceras partes de las muertes por cáncer de mama en mujeres menores de 75 años se pudieron evitar con la detección temprana de la enfermedad y con la aplicación del conjunto de tratamientos médicos que existen para aliviarla. American Cancer Society, 2009. “Breast Cancer Facts & Figures
2009-2010”. Atlanta. American Cancer Society, Inc.
http://www.cancer.org
F. Franco-Marina, R. Lozano, B. Villa, P. Solís, 2006. “La mortalidad
en México, 2000-2004. Muertes evitables: magnitud, distribución y
tendencias”. Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud. México.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México MORTALIDAD EN MÉXICO POR CA mama • 
A par6r del 2006 el CA mama es la 2°causa de muerte en mujeres de 30-­‐54 años, y se ubica como la 1°causa de mortalidad por tumores malignos entre las mujeres. • 
En 2008, murieron 4,818 mujeres mexicanas, lo cual implica una muerte cada 2 hr • 
Aumento sustancial en la tasa de mortalidad de 1950 a 2008, pasando de una tasa de 2 a 9 por 100 000 mujeres. (En América la6na fallecen 40,000 mujeres por año) • 
La tasa por el cáncer mamario se incrementó 2.5 veces de 1992 al 2008, a par6r del 2005 superior a la de CACU. En el 2008 las mujeres mexicanas de entre 30 y 65 años presentaron un riesgo mayor de morir por cáncer mamario que por CACU Knaul
FM, López Carrillo L, Lazcano Ponce E, Gómez Dantés H, Romieu I y Torres G., 2009. “Cáncer de mama: un reto para la sociedad y los
sistemas de salud.” Salud Pública de México; Vol. 51suppl 2:S135-137.
Boyle P y Levin B, 2008. “World Cancer Report 2008”, World Health Organization, International Agency for Research on Cancer, Lyon.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México MARCADOR TUMORAL •  Son moléculas solubles en sangre, u s u a l m e n t e g l i c o p r o t e í n a s d e t e c t a d a s p o r a n 6 c u e r p o s monoclonales. •  Una buena prueba es aquella que ofrezca resultados posi6vos en enfermos y resultados nega6vos en sanos. • 
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Es una proteína que puede estar presente en la sangre en una can2dad mayor a la normal ante la existencia de cierto 2po de cáncer. Localización puede ser en sangre, orina, tejidos y fluidos corporales. Freedman DB, Hooper J, Wood PJ, Worthington DJ, Price CP. Challenges at the Clinical
Interface: Case Histories for Clinical Biochemists. USA: AACC Press, 2001, p. 1-252. La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México Los aspectos analí2cos de las mediciones de los marcadores tumorales : •  „„Sensibilidad: es la capacidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo. es decir la probabilidad de que para un sujeto enfermo la prueba logre un resultado posi2vo. La sensibilidad es por lo tanto, la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad. La prueba ideal debe ser 100% sensible, esto es, no debe tener resultados falsos nega2vos. •  „„Especificidad: es la capacidad de clasificar correctamente a un individuo sano. es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano la prueba logre un resultado nega2vo. La especificidad es, por lo tanto, la capacidad de la prueba para no equivocarse al detectar una enfermedad. La prueba ideal debe ser 100% específica, esto es, no debe tener resultados falsos posi2vos. Freedman DB, Hooper J, Wood PJ, Worthington DJ, Price CP. Challenges at the Clinical
Interface: Case Histories for Clinical Biochemists. USA: AACC Press, 2001, p. 1-252. La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México •  Valor predic6vo posi6vo: es la probabilidad de padecer la enfermedad si se ob6ene un resultado posi6vo en la prueba. El valor predic2vo posi2vo puede es2marse, por tanto, a par2r de la proporción de pacientes con un resultado posi2vo en la prueba, que finalmente esultaron estar enfermos. •  „„Valor predic6vo nega6vo: es la probabilidad de no padecer la enfermedad si se ob2ene un resultado nega2vo en la prueba. El valor predic2vo nega2vo puede es2marse, por tanto, a par2r de la proporción de pacientes con un resultado nega2vo en la prueba que finalmente resultaron sanos. Freedman DB, Hooper J, Wood PJ, Worthington DJ, Price CP. Challenges at the Clinical
Interface: Case Histories for Clinical Biochemists. USA: AACC Press, 2001, p. 1-252. La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México UTILIDAD §  Tamizaje. §  D e t e r m i n a r d i a g n ó s 6 c o y tratamiento. §  Evaluar respuesta a la terapia. §  Detección temprana de recaídas. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for
quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition--summary document. Ann
Oncol 2008;19:614-622.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México TAMIZAJE •  Requiere una alta sensibilidad para detectar la enfermedad en un estadio temprano. •  A si mismo debe contar con una alta especificidad para proteger a las pacientes de resultados falsos posi6vos, de evoluciones diagnós6cas injus6ficadas. •  Los MT no han demostrado un beneficio en la supervivencia , en ensayos controlados al azar, de tamizaje en la población general. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for
quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition--summary document. Ann
Oncol 2008;19:614-622.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO •  Pueden jugar un rol crucial en la detección de una enfermedad y evaluar la respuesta a la terapia , en grupos seleccionados de pacientes. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for
quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition--summary document. Ann
Oncol 2008;19:614-622.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México EVALUAR RESPUESTA A LA TERAPIA •  La normalización del valor de un MT puede indicar la cura , a pesar de la evidencia radiográfica de enfermedad persistente. El tumor residual es frecuentemente no viable. •  A la inversa: Los niveles de MT pueden elevarse luego de un t r a t a m i e n t o e f e c 6 v o (posiblemente en relación a la lisis celular), pero este incremento no significa una falla a la terapia Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for
quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition--summary document. Ann
Oncol 2008;19:614-622.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México DETECCIÓN TEMPRANA DE RECAÍDAS §  I m p o r t a n t e u n i n c r e m e n t o consistente de los niveles de marcadores tumorales , junto a una falta de mejoría clínica, puede indicar una falla en el tratamiento. §  La elevación residual, después de un tratamiento defini6vo, usualmente indica enfermedad persistente. §  E l s e g u i m i e n t o a t r a v é s d e marcadores tumorales, es ú6l cuando no hay otra evidencia de enfermedad. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality
assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition--summary document. Ann Oncol
2008;19:614-622.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México MARCADOR IDEAL •  Es aquel que sólo se presente en tejido tumoral y se libere sólo a par6r de éste y no en tejidos normales, o a causa de otras enfermedades. •  Presencia de especificad para un órgano determinado. •  Detección cuando la carga celular tumoral es baja. •  Concentración en fluidos corporales tenga relación directa con la carga celular tumoral. Bombardieri E, Massaron S, Martinetti A, Seregni E. Cost-effectiveness of tumor marker
detection in cancer patients. Int J Biol Markers 1997;12:47-48.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México Anmgeno Oncofetal Anmgeno Carcinoembrionario (CEA) Alfafetoproteina (AFP) Glicoproteínas Anmgeno especifico de próstata (PSA) CA
27.29
CA 12, CA 15-­‐3, CA 27.29, CA 115-3
9.19, CCA
A 72.4. Enzimas Lactato deshidrogensa (DHL) Enolasa neuroespecifica (NSE) Fosfatasa acida Foscatasa alcalina Hormonas Sero6nina Catecolaminas ACTH ADH HCG-­‐β Proteínas séricas Tiroglobulina Feri6na Inmunoglobulina Β2-­‐microgloblina Otras Cobre Zinc Bombardieri E, Massaron S, Martinetti A, Seregni E. Cost-effectiveness of tumor marker
detection in cancer patients. Int J Biol Markers 1997;12:47-48.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México CA 15-­‐3 § 
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N: 0 a 28 UI/ml Niveles elevados en la sangre de CA 15-­‐3 se reportan en <10% en etapa temprana de la enfermedad, alrededor de 70% estado avanzado de la misma. Elevada: Cirrosis hepá6ca, hep. Crónica, Sarcoidosis,TB, LES, Fumadores Por lo general los niveles de este marcador bajan después de que el tratamiento está siendo eficaz, pero puede que suban tras las primeras semanas después de iniciar el tratamiento (el aumento se debe a que la muerte de las células cancerosas liberan su contenido al torrente sanguíneo). Lauro S, Trasatti L, Bordin F, et al. Comparison of CEA, MCA, CA 15-3 and CA 27-29 in follow-up and monitoring
therapeutic response in breast cancer patients. Anticancer Res 1999;19:3511-5.3.! Harris L, Fritsche H, Mennel R, et
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México CA 27.29 •  N: < 38 U/Ml •  Ac monoclonal para una glucoproteína MUC1, presente en la superficie apical de las células epiteliales normales. •  Altamente asociado con cáncer de mama , aunque niveles elevados en otras malignidades. •  Niveles por encima a 100 U/mL, son raros en condiciones benignas. •  Sensibilidad y especificad altas . –  ↑ 1/3 casos de Ca mama I –  II ↑ 2/3 casos de Ca mama III •  Usado en el seguimiento a la respuesta a la terapia en Ca mama metastásico. Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the
use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:5287-312.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnóstico y
Seguimiento de Cáncer de Mama en México
BRCA §  N: Nega6vo •  Dos genes llamados BRCA (Breast CAncer) han sido iden6ficados como los principales reguladores de la presencia del cáncer de mama y de ovario. •  Una mutación heredada aumenta las posibilidades de desarrollar cáncer de mama hasta en un 87% por mutaciones en BRCA1 y hasta 71% en BRCA2. •  El incremento de riesgo para cáncer de ovario es hasta un 63% por mutaciones en BRCA1 y hasta un 27% por mutaciones en BRCA2. Kayon Williams,Jeniffer Saam,Rajesh Kaldate American Society Breast Surgeons Chicago 2013
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnóstico y
Seguimiento de Cáncer de Mama en México
•  La mitad de la herencia para BRCA proviene de la línea paterna. •  El cáncer de mama de aparición temprana es mas importante que el numero de familiares afectados en la familia. •  Un tamaño de familia pequeño o aquellos que contengan pocos familiares de sexo femenino pueden en mascarar una mutación del BRCA. Recent Updates to NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnóstico y
Seguimiento de Cáncer de Mama en México
§  La prueba esta especialmente indicada para personas mayores de 18 años – Con historia familiar de cáncer de mama masculino o femenino – Cáncer de ovario o cáncer de próstata, •  Pacientes con cáncer de mama, ovario o próstata. •  Cualquier mujer mayor de 18años que desee saber si posee la mutación, a pesar de no tener historia personal o familiar de cáncer, podría prac6car se las pruebas. Kayon Williams,Jeniffer Saam,Rajesh Kaldate American Society Breast Surgeons Chicago 2013.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnóstico y
Seguimiento de Cáncer de Mama en México
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Biometría Hemá2ca Tiempos de coagulación Química Sanguínea Pruebas de funcionamiento hepá2co Fosfatasa Alcalina Receptores de estrógenos y progestacionales Her2/neu TomograSa o Resonancia Magné2ca Duffy MJ, Evoy D, McDermott EW. CA 15-3: uses and limitation as a biomarker for breast cancer. Clin
Chim Acta 2010; 411:1869-74.
La importancia de la Patología Clínica en el Diagnós6co y Seguimiento de Cáncer de Mama en México CONCLUSIONES §  No hay ningún marcador tumoral único que sea ú6l para todos los 6pos de cáncer o para todos los pacientes con un 6po dado de cáncer. §  Los marcadores tumorales son detectados con más frecuencia en las etapas avanzadas del cáncer, cuando podrían ser más ú6les en etapas precoces. §  Son muy importantes en el seguimiento de las respuestas a la terapia y en la detección temprana de las recidivas. • 
Las pruebas moleculares son coadyuvantes en los diagnós6cos y tratamientos. •  Desarrollar estrategias de manejo basadas en guías de este grupo de manejo. •  Desarrollar estudio para caracterizar nuestra población