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Breast MRI Patient Form Formulario de historial de IRM de los senos Nombre: _______________________________________ Fecha de hoy: ______________________________ Fecha de nacimiento: ___(mes)/___(día)/______(año) Edad:______ Firma: _________________________ Médico quien le refirió: ________________________ Médico principal si es diferente: _______________________ ¿Por qué quiere realizar un IRM del seno? _________________________________________________________ Fecha de su última mamografía: ____/____/____ ¿Trajo la radiografía de la mamografía? Sí No Se realizó su última mamografía en: Nombre del centro médico: _________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________ Número de teléfono: _______________________________________________________________ ¿Se ha sometido a un IRM del seno? Sí No Si la respuesta es sí, ¿trajo las imágenes hoy? Sí No Nombre del centro médico: __________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________ Número de teléfono: _______________________________________________________________ ¿Tiene antecedentes de cáncer de mama? Sí No Si la respuesta es sí, ¿Cuándo fue diagnosticado? ___/___/___ ¿Se ha sometido a una biopsia o cirugía del seno? Seno derecho Si la respuesta es sí, ¿Cuándo?: ________________ Seno izquierdo Sí No ¿Tiene su madre o hermana antecedentes del gen BRCA? Sí No Sí No ¿Tiene expansor de tejidos de seno? Sí No ¿Se ha sometido a quimioterapia? Sí No Si la respuesta es sí, ¿qué tipo?: Silicona ¿Está actualmente recibiendo hemodiálisis? Salinos Ambos No sé Fecha de la quimioterapia: ___/___/___ ¿Se ha sometido a terapia de radiación? Sí No Ninguno Resultados: _____________________ ¿Tiene su madre o hermana antecedentes de cáncer de mama? ¿Tiene implantes mamarios? Ambos senos Fecha de la radiación: ___/___/___ Sí No www.raleighrad.com
