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Biopsia del Linfonodo Centinela en Cáncer de Mama I. Benjamin Paz, F.A.C.S Director, Cooper Finkel Women’s Health Center El Drenaje Linfático de la Mama Disección axilar puede causar: Linfedema Daño a los nervios periféricos Problemas de hombro Complicaciones locales Biopsia del Linfonodo Centinela Inyección Areolar Peri-tumoral Subdérmica Agente Colorante Azul de Isosulfan Azul de Metileno Radioisotopo 99TcAlbumina Temas a Discutir Resultados de Estudios Randomizados La biopsia de el linfonodo centinela después de la Quimioterapia Neoadyuvante La biopsia de el linfonodo centinela y el Cáncer de Mama in Situ (CIS) Cuando es necesario hacer una disección axilar después de la biopsia del linfonodo centinela? Estudios Randomizados Italiano Veronesi Americano ACOSAG NASBP Ingles ALMANAC Australiano RACS-SNAC ALMANAC: Calidad de Vida después de la Biopsia y Disección Axilar Linfonodo Centinela Localización 2% no localizado 73% linfocintigrafía 11% mamaria interna 29/51 biopsia obtenida 4/29 linfonodos positivos Patología 26% linfonodos positivos 69% disección axilar 27% radioterapia Mansel, R. E. et al. J. Natl. Cancer Inst. 2006 98:599-609 ALMANAC: Linfedema al año Linfedema Sin Linfedema Biopsia del Linfonodo Centinela 95% Disección Axilar 87% Leve 4% 11% Moderado o Severo 1% 2% 1.028 1.028 Medida del Brazo Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006 ALMANAC: Anestesia al año Anestesia Sintomática Area Anestesia Media Cambios Clínicos: No significativos Leve Moderada o Severa Biopsia del Disección Linfonodo Axilar Centinela 11% 33% 59 cm2 35 cm2 91% 8% 1% 69% 30% 1% Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006 ALMANAC: Índice de Resultado Total No hubo diferencias en la función de el hombro La calidad de vida fue mejor en el grupo con biopsia del linfonodo centinela El índice de resultado total refleja la calidad de vida Estudio Randomizado de Diseccion Axilar versus Biopsia del Linfonodo Centinela Método Tumores ≤2 cm Inyección 99TcAlbumina Linfocintigrafia Localización 1% no localizado Patología 8.7% Falsos Negativos 36% Linfonodos positivos Veronesi et al. Lancet Oncol 2006; 7: 983–90 Veronesi: Eventos Adversos Veronesi: Resultados Oncológicos Invasión linfo-vascular y tamaño del tumor son los mejores predictores de metástasis en linfonodo centinela Diferenciación histológica, receptores hormonales ni el índice de proliferación predicen las metástasis del linfonodo centinela Recurrencias del Cáncer de Mama de Acuerdo al tipo de Metástasis en el Linfonodo Recurrencias Loco-regionales del Cáncer de Mama de Acuerdo al tipo de Tratamiento Conclusión de Estudios Randomizados El uso de la biopsia del linfonodo centinela Disminuye la incidencia de complicaciones No aumenta las recurrencias loco-regionales No aumenta la mortalidad del cáncer de mama Estadío de Micro-metástasis Metástasis 2mm son N1 Micrometástasis >0,2mm y < 2mm son N1mic Sub-micrometástasis <0,2mm son N1ihc >0,2mm y <2mm <0,2mm Micrometastases & Sobrevida Overall Survival Disease-Free Survival p=0.003 No Metastases p=0.002 p=0.005 Micrometastases 100% 100% 74% p=0.0369 80% 88% 79% 75% 58% 58% 45% 0% 0% Ludwig Breast Cancer Study 1990, n=921 De Mascarel 1991, n=905 Ludwig Breast Cancer Study 1990, n=921 De Mascarel 1991, n=905 Micrometástasis en linfonodos 373 pacientes con cáncer de mama tratadas entre 1976-1978 con mastectomía y disección axilar, sin terapia adyuvante. Una media de 17 linfonodos fueron reanalizados con sección seriada y métodos de inmuno-histoquímica similares a los usados para los linfonodos centinelas. El seguimiento mediano fue de 18 años •Tan et al., ASCO, 2002 Micrometástasis 23% (84/373) conversiones a linfonodo + 33% (28/84) eran sólo + en inmunohistoquímica 67% (56/84) eran + en histología La mitad de ellos encontrados primero con el método de inmuno-histoquímica 71% tenían metástasis a un solo linfonodo ¿El linfonodo centinela? •Tan et al., ASCO, 2002 Micrometástasis y Sobrevida N DFS 10 años 95% CI Linfonodo – 285 83% 78-87% Linfonodo + 84 63% 53-74% Log Rank P <0.001 •Tan et al., ASCO, 2002 Micrometástasis N DFS 95% CI 10 años IHC–/H&E – 285 83% 78-87% IHC+/H&E – 28 71% 60-85% IHC+/H&E+ 56 50% 35-71% Log Rank P <0.001 •Tan et al., ASCO, 2002 Linfonodo Centinela 101 pacientes con LNC y disección axilar Micro-metástasis (<2mm) IHC 7.6% positivo linfonodo no centinela H+E 25% positivo linfonodo no centinela %Linfonodos no-centinela positivos 80 70 60 50 40 30 20 10 0 T1a T1b T1c T2 T3 Tamaño Tumoral Kumath et al. Arch Surg. 2001;136:688-92 Factores clínico patológicos que predicen el compromiso de linfonodo no centinela 131 pacientes con LNC + @ M.D. Anderson Con disección axilar Factores independientes que predicen el compromiso de linfonodo no centinela Tamaño tumoral >2cm Tumor en linfonodo centinela >2mm Invasión linfática o vascular Número de linfonodos no centinela (p=0.009) (p=0.024) (p=0.028) (p=0.04) Hwang et al. Ann Surg Onc 2003;10:248-54 Casos Especiales Mastectomía Profiláctica Multifocal/Multicéntrico Carcinoma Intraductal Quimioterapia neo-adyuvante Mastectomía Profiláctica 5% de las mastectomías profilácticas tienen canceres ocultos Serie del Centro de Cáncer Moffit 2/57 (4%) tienen linfonodos centinelas positivos 2/57 (4%) tenían cáncer de mama oculto con linfonodo centinela negativos Mastectomía Profiláctica MSKCC 151 mastectomías profilácticas con linfonodo centinela 13/151 (8,6%) con cáncer de mama oculto 11 tenían linfonodos negativos y no necesitaron una disección axilar 1 paciente con estadío IIB en la mama contralateral tenía un linfonodo centinela positivo 0/41 pacientes con biopsia previa tuvieron un linfonodo positivo con IHQ o H&E Cáncer de Mama Multicéntrico o Multifocal y el Linfonodo Centinela Setenta mujeres con cáncer de mama multifocal o multicéntrico tuvieron una biopsia del linfonodo centinela y disección axilar: 54% tenían metástasis axilares La sensitividad de el linfonodo centinela fue 92% La incidencia de falsos negativos fue 8% Todas las mujeres con linfonodo negativo tenían tumores >5 cm o linfonodos palpables en la axila El linfonodo centinela era la única metástasis axilar en 37% La biopsia de el linfonodo centinela es efectiva en cáncer de mama multifocal o multicéntrico J Am Coll Surg 2003;197:529–535. © 2003 by the American College of Surgeons Conclusiones La biopsia del linfonodo centinela ha disminuído las complicaciones asociadas con la disección axilar El tamaño del tumor primario, invasion linfática o vascular, el número y tamaño de las metastasis en el linfonodo centinela puede ayudar a identificar los pacientes que pueden evitar una disección axilar Conclusiones La biopsia del linfonodo centinela es el nuevo método para determinar el estadío de la axila en el cáncer de mama En tumores menores a 5 cm. En mastectomía profiláctica DCIS de alto riesgo Identifica un grupo de pacientes de mayor riesgo con linfonodos negativos con H&E
