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REVISTA DE
SENOLOGÍA
Y PATOLOGÍA MAMARIA
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CONGRESO
Volumen 26 • Número 3
Julio - Septiembre 2013
Comparación entre dos sistemas
de clasiﬁcación tras respuesta patológica
a la quimioterapia neoadyuvante
ESPAÑOL DE LA
MAMA
Efecto de la cirugía sobre la supervivencia
del cáncer oculto de mama
XXXII CONGRESO de la SESPM
XIII CONGRESO de la SEDIM
VII CONGRESO SIBIM
Controversias sobre la irradiación
de áreas ganglionares en pacientes
sin linfadenectomía axilar
Criterios de valoración médico legales
y controversias sobre la discapacidad
en el cáncer de mama
SEDIM
www.primercongresomama.org
Volumen 26 • Número 3 • Julio - Septiembre 2013 • Páginas 75–116
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MA
‘13
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ISSN: 0214-1582
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Revista de Senología
y Patología Mamaria
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Volumen 26. Número 3. Julio-Septiembre 2013
SUMARIO
EDITORIAL
¿Se puede evitar la linfadenectomía axilar en pacientes con cáncer de mama precoz con ganglio
centinela positivo?
I. Álvarez López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
ORIGINALES
Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante: correlación entre 2 sistemas de gradación
histológica
F. Tresserra, M.Á. Martínez, M. González-Cao, I. Rodríguez, S. Viteri, S. Baulies y R. Fábregas . . . . . .
77
¿Mejora la cirugía mamaria la supervivencia del cáncer oculto de mama?
C. León Espinoza, J. Calvete Chornet, A. Caballero Gárate, G. Báguena Requena, J. Soria Estrems,
A. Millet Serrano, A. Pérez Fidalgo y Á. Martinez Agulló . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
ARTÍCULOS DOCENTES
Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar
E. Bayo Lozano, X. Sanz Latiesas, F. Martínez Arcelus y M. Algara López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales
M.T. Vicente-Herrero, E. Aguilar Jiménez, M.V. Ramírez Iñiguez de la Torre, M.J. Terradillos García
y Á.A. López González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
CASOS CLÍNICOS
Dermatomiositis asociada a cáncer de mama. Síndrome paraneoplásico infrecuente
D. Martínez Ramos, F. Sena Ferrer, L. Granel Villach, G.A. Paiva Coronel y J.L. Salvador Sanchis . . . .
106
Histiocitoma fibroso maligno. Un sarcoma excepcional en la glándula mamaria
E.P. García-Santos, M.C. Manzanares-Campillo, M.A. Gil-Olarte Márquez, R. Pardo García,
V. Muñoz-Atienza, S. Sánchez-García, F.J. Ruescas-García, J.L. Bertelli Puche, C. Flota Ruiz,
P. Boils Arroyo y J. Martín-Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110
CARTA AL DIRECTOR
Ventajas de la ecografía intraoperatoria en el manejo quirúrgico de las lesiones no palpables de la
mama
J. López García, M.D. Escudero de Fez, S. González-Moncayo y J.C. Bernal Sprekelsen . . . . . . . . . . .
115
Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia
Volume 26. Number 3. July-September 2013
CONTENTS
EDITORIAL
Can axillary lymphadenectomy be avoided in patients with sentinel node-positive early breast cancer?
I. Álvarez López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
ORIGINAL ARTICLES
Pathologic response to neoadjuvant chemotherapy: Correlation between 2 histologic grading systems
F. Tresserra, M.Á. Martínez, M. González-Cao, I. Rodríguez, S. Viteri, S. Baulies and R. Fábregas . . . .
77
Does surgery improve survival in occult breast cancer?
C. León Espinoza, J. Calvete Chornet, A. Caballero Gárate, G. Báguena Requena, J. Soria Estrems,
A. Millet Serrano, A. Pérez Fidalgo and Á. Martinez Agulló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
EDUCATIONAL SECTION
Axillary radiation in patients without axillary lymphadenectomy
E. Bayo Lozano, X. Sanz Latiesas, F. Martínez Arcelus and M. Algara López . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
92
Breast cancer-associated disability. Assessment criteria and medical-legal conflicts
M.T. Vicente-Herrero, E. Aguilar Jiménez, M.V. Ramírez Iñiguez de la Torre, M.J. Terradillos García
and Á.A. López González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
CASE REPORTS
Dermatomyositis associated with breast cancer. An infrequent paraneoplastic syndrome
D. Martínez Ramos, F. Sena Ferrer, L. Granel Villach, G.A. Paiva Coronel and J.L. Salvador Sanchis . . .
106
Malignant fibrous histiocytoma. An exceptional sarcoma in the mammary gland
E.P. García-Santos, M.C. Manzanares-Campillo, M.A. Gil-Olarte Márquez, R. Pardo García,
V. Muñoz-Atienza, S. Sánchez-García, F.J. Ruescas-García, J.L. Bertelli Puche, C. Flota Ruiz,
P. Boils Arroyo and J. Martín-Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110
LETTER TO THE EDITOR
Advantages of intraoperative ultrasonography in the surgical management of nonpalpable breast lesions
J. López García, M.D. Escudero de Fez, S. González-Moncayo and J.C. Bernal Sprekelsen . . . . . . . . .
115
Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):75---76
Revista de Senología
y Patología Mamaria
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EDITORIAL
¿Se puede evitar la linfadenectomía axilar en pacientes con
cáncer de mama precoz con ganglio centinela positivo?
Can axillary lymphadenectomy be avoided in patients with sentinel
node-positive early breast cancer?
Hace 40 años el tratamiento quirúrgico estándar del cáncer
de mama (CM) operable era la mastectomía tipo Halsted,
independientemente de la extensión locorregional de la
enfermedad. Su alta morbilidad con alta incidencia de linfedema de la extremidad, alteraciones de la función del brazo
y de la imagen corporal y un mejor conocimiento del comportamiento de la enfermedad en el que se demostraba que
un abordaje quirúrgico muy agresivo no era lo adecuado, ha
relegado dicha técnica a los libros de historia de la medicina. Desde entonces los avances en el conocimiento de la
biología del CM y la realización de estudios clínicos bien
diseñados ha hecho que a la vez que la cirugía ha ido disminuyendo en agresividad se hayan desarrollado tratamientos
complementarios locales como la radioterapia y sistémicos
(radioterapia, quimioterapia y terapias biológicas) con los
que con menor morbilidad local se consiguen mejores tasas
de curaciones1 .
La linfadenectomía axilar (LA) ha tenido un doble papel
en el manejo locorregional del CM, el tratamiento de la
enfermedad ganglionar a ese nivel y el estadiaje. La afectación axilar y el número de ganglios axilares metastatizados
es uno de los principales factores pronósticos y durante años
la presencia o no de afectación axilar era el punto de separación entre administrar un tratamiento más agresivo o no.
Hoy en día es más el perﬁl biológico el que determina qué
tipo de tratamiento sistémico administrar2,3 . En pacientes
con CM con enfermedad precoz y adenopatías no palpables, entre un 60-70% no tendrán afectación ganglionar en la
linfadenectomía y dicho procedimiento solo les aporta morbilidad. La técnica del Ganglio Centinela como estadiaje de
la afectación ganglionar en estas pacientes se ha convertido
en estándar, tras ser avalada por estudios prospectivos bien
diseñados randomizados para las pacientes con GC negativo,
evitando la LA y es lo que se recomienda como práctica
óptima en pacientes con un N0 clínico4,5 . En las pacientes con afectación del GC la recomendación ha continuado
siendo la realización de la LA hasta muy recientemente. Sin
embargo, alrededor de un 70% de estas pacientes no tienen afectación ganglionar en el resto de la axila. Con el
ﬁn de evitar la LA en estas pacientes se han desarrollado
nomogramas predictivos sin que todavía ninguno se haya
recomendado como estándar en las guías clínicas6 .
En pacientes con CM precoz sin afectación clínica ganglionar tenemos hoy en día al menos 4 estudios randomizados
que plantean evitar la LA en pacientes con N0 clínico y
GC positivo. El primero es el estudio del grupo ACOSOG,
Z00117 , que aunque controvertido, ha supuesto un cambio
de paradigma. En este estudio, las pacientes con CM cT1-2N0
con ganglio centinela positivo (hasta 2 ganglio afectados,
con afectación macro o microscópica) y tratadas con cirugía conservadora más radioterapia (RT) re randomizaron a
la realización de LA versus observación. En este estudio se
incluyeron 891 pacientes de las 1900 previstas y su objetivo primario era la supervivencia global. El estudio se cerró
antes de lo previsto por lento reclutamiento y un número de
eventos menor que el previsto. Con un seguimiento de 6,8
años no se objetivaron diferencias en la supervivencia global
(> 90% en las 2 ramas) y las tasas de recidiva axilar fueron
menores al 1% en ambas ramas, a pesar de que en el grupo de
LA un 27% tenían afectados otros ganglios axilares. El papel
de la RT procedente de la radiación de la mama que pudiera
haber tenido efecto en la axila está pendiente de revisión
de los datos de los campos de RT. El siguiente estudio es el
IBCSG 23---018 , en el que se randomizaron pacientes con CM
cT1-2N0 con afectación del GC exclusivamente microscópica
(< 2 mm, incluyendo la afectación celular aislada), tratadas
con cirugía conservadora o mastectomía, a la realización
de LA vs observación. La RT se administraba en la mama
en los casos de cirugía conservadora y se permitía la RT de
áreas ganglionares en los casos de la LA que tuviesen 4 o más
ganglios positivos. El objetivo primario era la supervivencia
libre de recidiva. Se incluyeron 934 pacientes de las 1960
previstas y el motivo de cierre prematuro fueron los mismos que los del estudio ACOSOG. En este estudio un 13% de
0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.07.002
76
las pacientes con LA presentaron afectación axilar además
del GC y en un 10% se realizó mastectomía. Con un seguimiento de 5 años tampoco se objetivaron diferencias y la
tasa de recidiva regional fue solo del 1%. El siguiente estudio
también realizado solo en pacientes con enfermedad micrometastásica ganglionar es el estudio AATRM 048/13/2000,
un estudio español, en pacientes con CM T< 3,5 cm cN0 con
afectación del GC solo microscópica y se randomizaban la
realización de LA vs observación, siendo el objetivo primario la supervivencia libre de enfermedad9 . En este estudio
se incluyeron 247 pacientes y con un seguimiento de 5 años
tampoco se objetivaron diferencias. El último estudio, muy
importante por el número de pacientes y por el diseño, es el
ensayo AMAROS, recientemente presentado en ASCO10 . En
él, se randomizaron pacientes con CM cT1b-2N0, tratadas
con cirugía conservadora o mastectomía, con GC positivo a
la realización de LA vs la administración de RT (axila niveles I + II + III + supraclavicular medial, 25x2 Gy o equivalente).
Se permitía RT en los pacientes con La con 4 o más ganglios
afectados. En este estudio el objetivo primario fue la recidiva axilar a los 5 años. Se incluyeron 1425 pacientes con
GC positivo (de un total de 4806 cN0 registrados; se requerían 4766 registros para completar el estudio). En el grupo
de LA un 33% presentó afectación ganglionar. Con un seguimiento mediano de 6,1 años no se objetivaron diferencias
con una tasa de recidiva axilar a los 5 años menor del 2%. En
todos estos estudios la mayoría de las pacientes recibieron
tratamiento sistémico con hormonoterapia y/o quimioterapia sin diferencia, en este aspecto, en ambas ramas. Una
constante de todos ellos es que en el momento del diseño
se preveían unas tasas de recidiva axilar o de supervivencia
libre de recaída o global superiores a la que se ha presentado en el ensayo, quizá debido a un mayor uso y mejores
tratamientos sistémicos que en el pasado. En todos ellos no
se objetivaron diferencias ni en la recidiva local, ni regional,
ni en la supervivencia libre de progresión ni en la global, con
cifras de supervivencia global en todos ellos > 90% y con muy
bajas tasas de recidiva axilar (< 2%). Además, otro objetivo
muy relevante que se valoraba, como era la incidencia de
linfedema, fue sistemáticamente menor en la rama sin LA.
Una de las críticas que se pueden realizar a todos estos
estudios es que, por su tamaño muestral y los problemas de
cierre prematuro en algunos, no tienen potencia suﬁciente
para detectar diferencias pequeñas, mas aun cuando en la
hipótesis de trabajo en todos ellos se partía de una tasa de
eventos superior a la que luego se objetivó en las poblaciones de los ensayos. En el trabajo que se presenta en este
número se revisa de una forma crítica y exhaustiva el estudio ACOSOG Z001111 . Es importante realizar este tipo de
análisis, sobre todo con estudios que suponen un cambio de
paradigma. Tanto con el estudio ACOSOG Z0011 como en los
otros hay que tener en cuenta los problemas que han tenido
todos ellos. Sin embargo, son 3462 pacientes randomizadas,
sumando los cuatro estudios, con tumores cT1-2N0 con GC +
micro y macroscópico y esa información tiene un valor muy
importante que hay que tener en cuenta.
Teniendo en cuenta las diﬁcultades para realizar esos
estudios, las diferencias no signiﬁcativas y con resultados
EDITORIAL
prácticamente superponibles, no es viable repetirlos con las
mismas premisas, así que lo más sabio seguramente será
hacer un uso racional de la información que nos dan esos
estudios. Con ellos podemos concluir que los pacientes con
axila clínicamente negativa previo a la cirugía, con pN1mi
en el GC seguramente no necesitan nada más y que los que
tienen un pN macroscópico tienen unos resultados con RT
que son comparables a la LA y con menor morbilidad. La
cuestión, en estos últimos, es saber cuáles no necesitan RT
en la axila o cómo conjugar la RT según los parámetros del
estudio del grupo ACOSOG y los del estudio AMAROS.
Bibliografía
1. Jatoi I. The natural history of breast cancer. Surg Clin North Am.
1999;79:949---60.
2. Zarebczan Dull B, Neuman HB. Management of the axilla. Surg
Clin North Am. 2013;93:429---44.
3. Cianfrocca M, Goldstein LJ. Prognostic and predictive factors in
early-stage breast cancer. Oncologist. 2004;9(6):606---16.
4. Ho
AY,
Cody
HS.
Which patients with sentinel nodepositive breast cancer can avoid axillary dissection? Am
Soc Clin Oncol Educ Book. 2013;2013:61---5.
5. Lyman GH, Giuliano AE, Somerﬁeld MR, Benson III AB, Borduka
DC, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology.
American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast
cancer. J Clin Oncol. 2005;23:7703---20.
6. Zhu L, Jin L, Li S, Chen K, Jia W, Shan Q, et al. Which nomogram is best for predicting non-sentinel lymph node metastasis
in breast cancer patients? A meta-analysis. Breast Cancer Res
Treat. 2013;137:783---95.
7. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth
PW, Blumencranz PW, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and
sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA.
2011;305:569---75.
8. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, Viale G, Luini A, Veronesi
P, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in
patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a
phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013;14:
297---305.
9. Solá M, Alberro JA, Fraile M, Santesteban P, Ramos M, Fabregas
R, et al. Complete axillary lymph node dissection versus clinical
follow-up in breast cancer patients with sentinel node micrometastasis: ﬁnal results from the multicenter clinical trial AATRM
048/13/2000. Ann Surg Oncol. 2013;20:120---7.
10. Rutgers EJ, Donker M, Straver ME, Meijnen P, Van De Velde Cornelis JH, Mansel RE, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla
after a positive sentinel node in breast cancer patients: Final
analysis of the EORTC AMAROS trial (10981/22023). J Clin Oncol.
2013;31, suppl; abstr BA1001.
11. Bayo Lozano E, Sanz Latiesas X, Martinez Arcelus F, Algara Lopez
M. Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26:92---8.
Isabel Álvarez López
Hospital Universitario Donostia. Oncología Médica.
Donostia-San Sebastián. España
Correo electrónico:
[email protected]
Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):77---84
Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia
ORIGINAL
Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante:
correlación entre 2 sistemas de gradación histológica夽
Francisco Tresserra a,b,∗ , María Ángeles Martínez a , María González-Cao c ,
Ignacio Rodríguez b,d , Santiago Viteri c , Sonia Baulies b y Rafael Fábregas b
a
Servicio de Anatomía Patológica y Citología, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
c
Servicio de Oncología, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
d
Unidad de Estadística y Epidemiología, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
b
Recibido el 26 de noviembre de 2012; aceptado el 26 de enero de 2013
Disponible en Internet el 19 de abril de 2013
PALABRAS CLAVE
Quimioterapia
neoadyuvante;
Respuesta patológica;
Cáncer de mama
KEYWORDS
Neoadjuvant
chemotherapy;
Pathologic response;
Breast cancer
Resumen
Objetivo: Determinar la variabilidad entre 2 sistemas de gradación a la hora de catalogar la
respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante en una misma lesión.
Material y métodos: En 8 años se han estudiado 51 pacientes con cáncer inﬁltrante de la mama
sometidas a quimioterapia neoadyuvante de forma consecutiva. Se ha establecido la respuesta
patológica de cada caso siguiendo el sistema de Miller y Payne (MyP) y el de la carga tumoral
residual (RCB) correlacionando los resultados de ambos sistemas en la misma lesión.
Resultados: Según el sistema de gradación de MyP las lesiones se clasiﬁcaron en grado 1 (6%),
2 (25%), 3 (27%), 4 (27%) y 5 (14%). La clase RCB fue 0 (13%), I (13%), II (54%) y III (20%). La
correlación entre MyP 5 y RCB 0, entre MyP 4 y RCB I, y entre MyP 2 y RCB III fue buena. Se
detectaron más discrepancias entre MyP 1, 2, 3 y RCB II.
Conclusión: La correlación en la respuesta completa es buena entre los 2 sistemas de gradación.
Hay discrepancias en la clasiﬁcación en la ausencia de respuesta entre ambos sistemas. Estas
discrepancias pueden ser debidas a la inclusión del estado ganglionar en el sistema RCB.
© 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Pathologic response to neoadjuvant chemotherapy: Correlation between 2 histologic
grading systems
Abstract
Objective: To determine the variability between 2 grading systems in the classiﬁcation of
pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in the same lesion.
夽 Premio al mejor póster presentado en el XXXI Congreso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM).
Barcelona, octubre de 2012.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Tresserra).
0214-1582/$ – see front matter © 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.01.004
78
F. Tresserra et al
Material and methods: Fifty-one patients with invasive breast cancer were consecutively treated with neoadjuvant chemotherapy in an 8-year period. Pathologic response in each patient
was established according to the Miller and Payne (MP) and the residual cancer burden (RCB)
systems and the results were correlated.
Results: In the MP system, the lesions were classiﬁed in grade 1 (6%), 2 (25%), 3 (27%), 4 (27%)
and 5 (14%). RCB class was 0 (13%), I (13%), II (54%) and III (20%). The correlation between
MP 5 and RCB 0, between MP 4 and RCB I, and between MP 2 and RCB III was good. There were
more discrepancies between MP 1, 2, 3 and RCB II.
Conclusions: The correlation between the 2 grading systems is good. There are discrepancies
in the assessment of lack of response between the 2 systems. This disagreement could be due
to the inclusion of lymph node status in the RCB system.
© 2012 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, por
lo que la respuesta a los diferentes tratamientos es variable entre los diferentes casos. Aunque la quimioterapia
neoadyuvante (QNA) proporciona los mismos beneﬁcios en
términos de curación que la quimioterapia adyuvante,
en el caso de la neoadyuvancia existen ventajas que hacen
de ella una aproximación terapéutica muy atractiva. En
primer lugar, la QNA permite aumentar la tasa de cirugía conservadora de la mama al lograr una reducción en
el tamaño de la enfermedad. En segundo lugar, permite la
valoración in vivo de la respuesta tumoral al agente quimioterápico, lo que informa sobre la biología propia de cada
caso y sobre el pronóstico de la paciente1,2 .
Es ampliamente aceptado que la respuesta completa a
la quimioterapia, a nivel anatomopatológico3 , guarda una
estrecha relación con las tasas de supervivencia libre de progresión y de supervivencia global, siendo en todas las series
estudiadas de mejor pronóstico las pacientes que alcanzan respuesta patológica a la quimioterapia4---6 . La remisión
patológica en el tumor primario parece, por tanto, ser un
ﬁel reﬂejo de la respuesta de las posibles micrometástasis a distancia. La respuesta patológica a la QNA, tanto del
tumor primario como de las metástasis ganglionares3 , se
correlaciona con la supervivencia libre de enfermedad y la
recidiva4---6 , y se propone actualmente por muchos expertos
como un referente válido para la aprobación de fármacos
en cáncer de mama, dada la excelente correlación con la
evolución a largo plazo.
Por la importancia del concepto se han desarrollado
múltiples deﬁniciones de respuesta anatopatológica por
diferentes autores. Estas clasiﬁcaciones tienen en cuenta
el tamaño tumoral, la presencia de carcinoma in situ, la
cantidad de celularidad residual, la apariencia histológica
y el grado, y la respuesta ganglionar, entre otras variables,
todas ellas características relacionadas con el efecto de la
quimioterapia. Sin embargo, existe controversia a la hora de
deﬁnir la respuesta patológica y no existe acuerdo sobre la
mejor deﬁnición de la respuesta patológica completa4,7,8 .
Hay por lo menos 11 clasiﬁcaciones publicadas para gradar la respuesta patológica a la QNA9---19 y existe una gran
variabilidad en la interpretación, la aplicación y el signiﬁcado de cada una20 (tabla 1). Entre estas clasiﬁcaciones
destacan el sistema de Miller y Payne (MyP)15 y el de la carga
tumoral residual (RCB)19 .
El objetivo de este estudio es determinar la variabilidad
entre ambos sistemas a la hora de catalogar la respuesta
patológica de una misma lesión.
Material y métodos
Desde mayo de 2005 hasta febrero de 2012 se han estudiado 51 carcinomas inﬁltrantes de la mama sometidos a
QNA de forma consecutiva en nuestro centro. Las variables anatomopatológicas que se consideraron en las piezas
quirúrgicas tras el tratamiento quimioterápico fueron: tipo
histológico, grado histológico (formación de túbulos, pleomorﬁsmo nuclear, índice mitótico), número de ganglios
extirpados, número de ganglios metastásicos, respuesta
patológica según MyP15 (grado 1: ausencia de respuesta;
grado 2: reducción menor [≤ 30%]; grado 3: algo de reducción [30-90%]; grado 4: reducción marcada [> 90%]; grado
5: ausencia de cáncer inﬁltrante residual aunque puede
haber carcinoma in situ), índice RCB19 (diámetro mayor
del lecho tumoral, diámetro menor del lecho tumoral,
porcentaje de cáncer inﬁltrante, porcentaje de la celularidad tumoral que corresponde a carcinoma in situ, número
de ganglios, número de ganglios positivos y tamaño de
la metástasis mayor) y clase RCB (0 respuesta completa, i, ii
y iii ausencia de respuesta). El cálculo del RCB y el establecimiento de la clase RCB se efectuaron mediante la fórmula
suministrada on-line por el M. D. Anderson Cancer Centre de
la Universidad de Texas21 . Para el cálculo de RCB se eliminaron aquellos casos en los que se practicó biopsia selectiva
del ganglio centinela previa al tratamiento quimioterápico y este resultó positivo, independientemente de que se
efectuase posteriormente linfadenectomía o no, por la limitación en la eﬁcacia del cálculo del RCB que ello supone21 .
Se correlacionaron los resultados de ambos sistemas de
gradación en la misma lesión utilizando el análisis de correspondencias simples. También se correlacionó la regresión
entre ambos sistemas y el tipo histológico, el grado histológico y la presencia o no de carcinoma in situ mediante la
prueba de chi-cuadrado.
Resultados
La edad media de las pacientes fue de 49,4 ± 9,5 años. El
tipo histológico de los tumores tras el tratamiento quimioterápico fue ductal en 42 (82%), lobulillar en 2 (4%), ductal
Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante
Tabla 1
Sistemas de clasiﬁcación de la respuesta patológica
Clasiﬁcación
Año
N
Descripción
Chevallier et al.
1993
45
Sinn et al.10
1994
51
Sataloff et al.11
1995
23
Honkoop et al.12
1998
42
Kuerer et al.13
1998
156
NSABP B-1814
2002
1523
Miller y Payne15
2003
176
International Expert Panel16
2003
NE
Japanese Breast Cancer
Society17
2004
NE
Clase 1 (pCR): desaparición de todo el tumor
Clase 2 (pCR): presencia de CIS, ausencia de tumor inﬁltrante y ganglios
negativos
Clase 3 (pPR): presencia de carcinoma inﬁltrante con alteraciones estromales
Clase 4 (pNR): pequeñas alteraciones de la apariencia inicial del tumor
Grado 0: no efecto
Grado 1: resorción y esclerosis tumoral
Grado 2: foco inﬁltrante mínimo de 5 mm o menor
Grado 3: solo focos no invasivos residuales
Grado 4: no se detectan células tumorales viables
T-A (pCR): efecto terapéutico total o casi total
T-B (pPR): más del 50% de efecto terapéutico, pero menos de un efecto total
o casi total
T-C (pPR): menos del 50% de efecto terapéutico, pero evidente
T-D (pNR): ausencia de efecto terapéutico
Respuesta completa: ausencia de enfermedad residual en la mama y en la axila
Enfermedad residual mínima: presencia solo microscópica de enfermedad
residual en la mama o en la axila
Enfermedad residual macroscópica: enfermedad macroscópica residual en la
mama o en la axila
pCR: ausencia de tumor residual
pPR: 1 cm3 o menos de tumor macroscópico residual (se incluyen los focos
microscópicos de células residuales)
pNR: más de 1 cm3 de tumor macroscópico residual
pCR: ausencia de células tumorales inﬁltrantes
pPR: presencia de células tumorales individuales o en pequeños grupos en un
estroma desmoplásico o hialinizado
pNR: el tumor no muestra ninguno de los cambios descritos anteriormente
Grado 1 (pNR): ausencia de respuesta
Grado 2 (pPR): reducción menor (inferior al 30%)
Grado 3 (pPR): algo de reducción (entre el 30 y el 90%)
Grado 4 (casi pCR): reducción marcada (superior al 90%)
Grado 5 (pCR): ausencia de cáncer inﬁltrante residual. Puede haber CIS
N-A: axila negativa verdadera
N-B: ganglios axilares positivos sin respuesta terapéutica
N-C: ganglios axilares positivos, pero con evidencias de respuesta terapéutica
N-D: ganglios axilares positivos inicialmente, pero negativizados
tras tratamiento
Próximo a pCR: desaparición casi total del tumor inﬁltrante
Casi pCR: desaparición total o casi total del tumor inﬁltrante
Extensa pCR: ausencia de tumor inﬁltrante residual
Estricta pCR: ausencia de células tumorales en la mama
pCRinf: presencia de solo CIS
Extensa pCRm+g: ausencia de tumor inﬁltrante residual en la mama y en los
ganglios
Estricta pCRm+g: ausencia de células tumorales en la mama y en los ganglios
Grado 0: ausencia de respuesta
132
Grado 1: escasa respuesta. (a) Respuesta leve. (b) Respuesta moderada
superior a 1/3 de células tumorales, pero inferior a los 2/3
Grado 2: respuesta acentuada, superior a los 2/3 de las células tumorales
Grado 3: respuesta completa
yT1: tumor residual de 2 cm o menos
9
Propuesta estatus axilar7
American Joint Committee
on Cancer18
2005
yT2: tumor residual de más de 2 cm, pero de no más de 5 cm
yT3: tumor residual de más de 5 cm
yT4: tumor residual que invade pared torácica o piel
79
80
F. Tresserra et al
Tabla 1 (Continuación)
Clasiﬁcación
Carga tumoral residual19
Año
2007
N
382
Descripción
yN0: ausencia de metástasis ganglionares
yN1: metástasis en 3 o menos ganglios
yN2: metástasis en 4-10 ganglios
yN3: metástasis en más de 10 ganglios
RCB-0 (pCR): ausencia de tumor mamario y ganglionar
RCB-I (pPR): respuesta parcial
RCB-II (pPR): respuesta parcial
RCB-III (pNR): quimiorresistencia
CIS: carcinoma in situ; g: ganglios; inf: inﬁltrante; m: mama; NE: no especiﬁcado; pCR: respuesta patológica completa; pNR: ausencia
de respuesta patológica; pPR: respuesta patológica parcial.
Tabla 2
Edad de las pacientes y características histológicas de las lesiones
Variable
Edad (años)
49,4 ± 9,5
32-68
Tipo histológico
No
Ductal
Lobulillar
Ductal in situ
5
42
2
2
10%
82%
4%
4%
Formación de túbulosa
ND
1
2
3
7
7
15
22
16%
34%
50%
Pleomorﬁsmo nucleara
ND
1
2
3
7
9
23
12
20%
52%
27%
Índice mitóticoa
ND
1
2
3
7
40
4
0
91%
9%
0%
Grado histológicoa
ND
I
II
III
7
20
22
2
45%
50%
5%
Tamaño tumoral (mm) (n = 44)a
17,1 ± 15,3
Metástasis ganglionares
No
Sí
27
24
Número de ganglios aislados
12 ± 7
0-27
4±5
1-21
Número de ganglios positivos (n = 24)
ND: no determinado.
a Se eliminan 7 casos: 2 carcinomas in situ y 5 en los que no hay tumor residual.
1-95
53%
47%
Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante
Tabla 3
81
Gradación de los tumores según Miller y Payne y carga tumoral residual
Clasiﬁcación de Miller y Payne
N
%
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
3
13
14
14
7
6
25
27
27
14
1
2
3
4
5
Media ± DE
Clasiﬁcación RCB
a
±
±
±
±
±
±
±
Rango
Diámetro mayor (mm) (n = 44)
Diámetro menor (mm) (n = 44)a
% Carcinoma inﬁltrante (n = 44)a
% Carcinoma in situ (n = 28)
Número de ganglios positivos (n = 24)
Tamaño metástasis (n = 24)
Índice RCB =
/ 0 (n = 42)b
17,1
9,2
49
16
4
9,6
2,5
Clase RCB (n = 48)c
N
%
0
I
II
III
6
6
26
10
13
13
54
20
15,3
6,3
35
29
5
10,4
1
1-95
1-30
1-100
2-100
1-21
0,2-50
0,615-4,219
DE: desviación estándar; RCB: carga tumoral residual.
a Se eliminan 7 casos: 2 carcinomas in situ y 5 en los que no hay tumor residual.
b Se eliminan 3 casos con ganglio centinela positivo previos a la quimioterapia neoadyuvante, y 2 carcinomas in situ y 4 sin tumor
residual (en los que el índice es 0). Hay un caso sin tumor residual y ganglio centinela positivo.
c Se eliminan 3 casos con ganglio centinela positivo previos a la quimioterapia neoadyuvante.
in situ en 2 (4%), y en 5 (10%) casos no había tumor residual. El grado histológico fue i en 20 casos (45%), ii en
22 casos (50%) y iii en 2 casos (5%); no se determinó en 7
casos por la nula o escasa representación de tumor residual.
El diámetro máximo de los tumores fue de 17,1 ± 15,3 mm
y se identiﬁcaron metástasis ganglionares en 24 (47%) casos
(tabla 2).
Según el sistema de gradación de MyP, 3 (6%) lesiones
fueron grado 1, 13 (25%) grado 2, 14 (27%) grado 3, 14 (27%)
grado 4 y 7 (14%) grado 5.
La clase RCB fue 0 en 6 casos (13%), i en 6 casos (13%), ii
en 26 casos (54%) y iii en 10 (20%) casos (tabla 3).
Se correlacionaron los resultados de ambos sistemas
teniendo en cuenta la respuesta patólogica completa (MyP
grado 5 y clase RCB 0), la ausencia de respuesta (MyP grado
1 y clase RCB III), y respuesta parcial (MyP grados 2 a 4 y
clase RCB I y II). La correlación entre MyP 5 y RCB 0 (ﬁg. 1a),
entre MyP 4 y RCB I (ﬁg. 1b), y entre MyP 2 y RCB III fue
buena, detectándose más discrepancias entre MyP 1, 2, 3 y
RCB II (tabla 4).
En 4 casos con ausencia de respuesta según RCB (III) el
MyP los clasiﬁcó como algo de reducción (3, entre el 30 y
90%), todos los casos mostraron metástasis ganglionares y
el porcentaje de reducción celular fue de 30, 35, 40 y 60.
Los casos de clase RCB II mostraron un MyP de 1 (ausencia
de respuesta) en 2 ocasiones (eran grado 1 y sin metástasis
ganglionares), de 2 en 6 (uno de ellos con metástasis), de 3
en 10 (8 de ellos grado 1 y 3 con metástasis ganglionares) y
de 4 (reducción marcada) en 8 (5 eran grado 2 o 3 y 7 con
metástasis ganglionares) (ﬁg. 1c).
Tabla 4 Correlación entre Miller y Payne y la carga tumoral
residual, y su representación gráﬁca en el análisis de correspondencias simples
Miller y Payne
1
2
3
4
5
Total
Clase RCB
III
II
I
0
Total
0
6
4
0
0
10
2
6
10
8
0
26
0
0
0
6
0
6
0
0
0
0
6
6
2
12
14
14
6
48
RCB: carga tumoral residual.
Se eliminan 3 casos con ganglio centinela positivo previos a la
quimioterapia neoadyuvante.
Al correlacionar la regresión con ambos sistemas con el
tipo histológico y la presencia o no de carcinoma in situ no se
observó relación entre las variables y el grado de regresión.
Al relacionar el grado, aunque no de forma signiﬁcativa, se
82
Figura 1 Reducción patológica: (A) completa (Miller y Payne
5, clase RCB 0). Estroma hialinizado sin celularidad tumoral. (B)
Marcada (Miller y Payne 4, clase RCB I). Presencia de algunos
túbulos y trabéculas de células tumorales en un estroma con
ﬁbrosis hialina. (C) Marcada (Miller y Payne 4, Clase RCB II).
Presencia de escasas células tumorales aisladas de morfología
histiocitoide en un estroma con marcada ﬁbrosis.
observó una tendencia a mayor regresión con el sistema de
MyP, pero no con el RCB, de las lesiones de mayor grado
histológico.
Discusión
La QNA produce una serie de cambios histopatológicos en el
tumor primario y en los ganglios linfáticos afectados, entre
F. Tresserra et al
los que se incluyen modiﬁcaciones en el tamaño tumoral, en
las características y la densidad de la celularidad, en la apariencia histológica, en el grado de diferenciación tumoral, la
presencia y las características de la invasión vascular linfática y variaciones en la expresión de factores pronósticos
y predictivos2,6,8,17,22,23 . Muchos de estos cambios morfológicos están relacionados con la respuesta patológica de
la lesión al agente quimioterápico aplicado. Para medir
esta respuesta patológica existen múltiples sistemas de
gradación que utilizan distintos parámetros morfológicos de
evaluación9---19 con gran variabilidad entre ellos20 (tabla 1).
Entre los más utilizados están el tamaño tumoral y el porcentaje de celularidad tumoral residual2,7,8 , aunque los hay
que también incluyen el porcentaje de lesión in situ y el
estatus ganglionar9,12,15,16,18,19 .
Existen controversias a la hora de deﬁnir la respuesta
patológica completa, pues hay sistemas que aceptan la
presencia de carcinoma in situ y/o invasión tumoral linfovascular sin evidencias de carcinoma inﬁltrante como respuesta
patológica completa, así como la inclusión o no de la afectación ganglionar3 .
Para establecer el grado de respuesta patológica
completa, independientemente del método utilizado, es
imprescindible seguir unos estándares a la hora de efectuar el muestreo histopatológico, determinando el tamaño
del lecho tumoral y muestreándolo de forma exhaustiva
para evaluar la presencia o no de tumor residual2,7,8 . Se
recomienda practicar cortes paralelos al eje mayor del espécimen y realizar un estudio minucioso teniendo en cuenta
que la regresión tumoral puede ser en forma concéntrica en
un solo foco, o en forma de panal de abejas, de modo que
queden múltiples focos en el lecho tumoral7 . Así mismo, es
muy importante determinar el estado del margen de resección y establecer la presencia de cambios regresivos en los
ganglios linfáticos regionales para detectar una posible afectación de los mismos antes del tratamiento3 .
Entre los sistemas de gradación de la respuesta patológica, los más utilizados son el MyP15 y el RCB19 . El sistema
de MyP consta de una escala de 5 categorías que tienen en cuenta el porcentaje de reducción de celularidad
tumoral. En el caso de no observar células tumorales con
técnicas histológicas rutinarias es necesario recurrir a
las técnicas de inmunohistoquímica para la detección de
citoqueratinas. El grado 1 corresponde a la ausencia de respuesta y el grado 5 a la respuesta patológica completa, en
la que puede haber carcinoma in situ (tabla 1). La distribución de los casos en cada categoría que describen los
autores es similar a la que encontramos en nuestros casos,
y sigue una distribución modal: grado 1 un 15%, grado 2
un 24%, grado 3 un 27%, grado 4 un 20% y grado 5 un
14%15 , que es superponible al 6, 25, 27, 27 y 14%, respectivamente, para cada grado que presentan nuestros casos.
El sistema elaborado en el M. D. Anderson Cancer Center
que establece la carga tumoral residual19 se basa en el cálculo de una fórmula matemática que incluye el tamaño del
lecho tumoral (determinado en mm es su dimensión mayor y
menor), el porcentaje del área global de celularidad tumoral, el porcentaje de tumor que es in situ, el número de
ganglios metastásicos y el tamaño en mm de la metástasis mayor. Con ello se obtiene un resultado numérico con
3 decimales que se extrapola a una escala cualitativa de
4 categorías, correspondiendo el 0 a la respuesta patológica
Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante
completa y el iii a la ausencia de respuesta. Para este
cálculo, los autores facilitan una calculadora automática,
que además incluye un tutorial, para determinar las variables que se tienen en cuenta21 . Aplicando este sistema,
la clase RCB de nuestros casos, al igual que con la clasiﬁcación de MyP, sigue una distribución modal con una
acumulación de casos en la clase ii.
Ninguno de los sistemas descritos en la literatura tiene
en cuenta ni el tipo ni el grado histológico9---19 . En nuestros casos, la mayoría fueron de la variedad ductal, y se
observó, aunque no de forma signiﬁcativa, un mayor grado
de regresión con el sistema de MyP de aquellas lesiones de
mayor grado histológico. La presencia o no de carcinoma
in situ y el tipo histológico no se relacionaron con la regresión. Hay estudios que demuestran que ni el tipo ni grado
histológico, ni el estatus ganglionar inﬂuyen en la predicción de la respuesta patológica completa5 . No obstante,
es conocido que el efecto de la quimioterapia produce un
incremento en el grado tumoral de las lesiones residuales,
pues las células tumorales se presentan de forma aislada
(escasa formación de túbulos), con mayor tamaño nuclear
aunque con bajo índice mitótico2,7,14 , lo que está en concordancia con nuestros resultados, en los que tanto la
formación de túbulos como el pleomorﬁsmo nuclear fueron
mayoritariamente grado 2 y 3, y el índice mitótico grado 1.
Parece ser que en el tipo histológico lobulillar, en el grado
histológico 1 y en lesiones con receptores hormonales positivos, la respuesta patológica completa no sería tan buen
predictor de la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global como en los otros tipos histológicos, grados 2
o 3 y estatus hormonal negativo4 . Aunque clásicamente se ha
descrito una menor tasa de respuesta patológica completa
en la variedad lobulillar, hay estudios que demuestran que
ello se debe a factores moleculares de la lesión (receptores
hormonales y HER2), de forma independiente a la histología
lobulillar24,25 .
Tanto el sistema de MyP como el RCB se correlacionan
de forma signiﬁcativa con la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad15,19 , aunque se han descrito
variaciones en función del tipo histológico y de las características moleculares del tumor4,24,25 . El sistema de RCB es
más objetivo y reproducible que el de MyP, el cual en su
versión original no incluye el estatus ganglionar, aunque posteriormente se ha efectuado una propuesta a tal efecto7 . Sin
embargo, no hemos encontrado trabajos en la literatura en
los que se aplique esta versión modiﬁcada del sistema de
MyP, por lo que no hay correlación con la supervivencia ni la
recidiva local. El sistema de MyP es quizás más impreciso,
pues el grado 3 representa la respuesta patológica con una
reducción entre el 30 y el 90% en la misma categoría. El sistema de RCB es más preciso, pero el hecho de considerar
más variables lo hace más difícil de utilizar en la práctica.
En conclusión, atendiendo a nuestros resultados, la
correlación en la respuesta completa es buena entre los
2 sistemas de gradación. Hay discrepancias a la hora de
clasiﬁcar la ausencia de respuesta entre ambos sistemas,
pues algunos casos según RCB son reducción menor o algo
de reducción según MyP, y los casos de ausencia de respuesta según MyP fueron respuestas parciales según RCB.
Estas discrepancias, según la casuística expuesta, pueden
ser debidas a la inclusión del estado ganglionar en el sistema
RCB.
83
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
Bibliografía
1. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS,
Robidoux A, et al. Preoperative chemotherapy: Updates of
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols
B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2008;26:778---85.
2. Sahoo S, Lester SC. Pathology of breast carcinomas after neoadjuvant chemotherapy: An overview with recommendations
on specimen processing andreporting. Arch Pathol Lab Med.
2009;133:633---42.
3. Newman LA, Pernick NL, Adsay V, Carolin KA, Philip PA,
Sipierski S, et al. Histopathologic evidence of tumor regression
in the axillary lymph nodes of patients treated with preoperative chemotherapy correlates with breast cancer outcome. Ann
Surg Oncol. 2003;10:734---9.
4. Von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, Costa SD, Eidtmann H,
Fasching PA, et al. Deﬁnition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy
in various intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol.
2012;30:1796---804.
5. Untch M, Fasching PA, Konecny GE, Hasmüller S, Lebeau A,
Kreienberg R, et al. Pathologic complete response after
neoadjuvant chemotherapy plus trastuzumab predicts favorable survival in human epidermal growth factor receptor
2-overexpressing breast cancer: Results from the TECHNO trial
of the AGO and GBG study groups. J Clin Oncol. 2011;29:
3351---7.
6. Rajan R, Poniecka A, Smith TL, Yang Y, Frye D, Pusztai L, et al.
Change in tumor cellularity of breast carcinoma after neoadjuvant chemotherapy as a variable in the pathologic assessment
of response. Cancer. 2004;100:1365---73.
7. Kuroi K, Toi M, Tsuda H, Kurosumi M, Akiyama F. Issues in the
assessment of the pathologic effect of primary systemic therapy
for breast cancer. Breast Cancer. 2006;13:38---48.
8. Pinder SE, Provenzano E, Earl H, Ellis IO. Laboratory handling and histology reporting of breast specimens from patients
who have received neoadjuvant chemotherapy. Histopathology.
2007;50:409---17.
9. Chevallier B, Roche H, Olivier JP, Chollet P, Hurteloup P.
Inﬂammatory breast cancer: Pilot study of intensive induction
chemotherapy (FEC-HD) results in a high histologic response
rate. Am J Clin Oncol. 1993;16:223---8.
10. Sinn HP, Schmid H, Junkermann H, Huober J, Leppien G,
Kaufmann M, et al. Histologic regression of breast cancer after
primary (neoadjuvant) chemotherapy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994;54:552---8.
11. Sataloff DM, Mason BA, Prestipino AJ, Seinige UL, Lieber CP,
Baloch Z. Pathologic response to induction chemotherapy in
locally advanced carcinoma of the breast: A determinant of
outcome. J Am Coll Surg. 1995;180:297---306.
12. Honkoop AH, van Diest PJ, de Jong JS, Linn SC, Giaccone G,
Hoekman K, et al. Prognostic role of clinical, pathological
and biological characteristics in patients with locally advanced
breast cancer. Br J Cancer. 1998;77:621---6.
13. Kuerer HM, Newman LA, Buzdar AU, Dhingra K, Hunt KK,
Buchholz TA, et al. Pathologic tumor response in the breast
following neoadjuvant chemotherapy predicts axillary lymph
node status. Cancer J Sci Am. 1998;4:230---6.
14. Fisher ER, Wang J, Bryant J, Fisher B, Mamounas E, Wolmark N.
Pathobiology of preoperative chemotherapy: Findings from the
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel (NSABP) protocol
B-18. Cancer. 2002;95:681---95.
84
15. Ogston KN, Miller ID, Payne S, Hutcheon AW, Sarkar TK, Smith I,
et al. A new histological grading system to assess response
of breast cancers to primary chemotherapy: Prognostic signiﬁcance and survival. Breast. 2003;12:320---7.
16. Kaufmann M, von Minckwitz G, Smith R, Valero V, Gianni L,
Eiermann W, et al. International expert panel on the use
of primary (preoperative) systemic treatment of operable
breast cancer: Review and recommendations. J Clin Oncol.
2003;21:2600---8.
17. Kurosumi M. Signiﬁcance of histopathological evaluation in primary therapy for breast cancer: Recent trends in primary
modality with pathological complete response (pCR) as endpoint. Breast Cancer. 2004;11:139---47.
18. Carey LA, Metzger R, Dees EC, Collichio F, Sartor CI, Ollila DW,
et al. American Joint Committee on Cancer tumor-nodemetastasis stage after neoadjuvant chemotherapy and
breast cancer outcome. J Natl Cancer Inst. 2005;97:
1137---42.
19. Symmans WF, Peintinger F, Hatzis C, Rajan R, Kuerer H, Valero V,
et al. Measurement of residual breast cancer burden to predict survival after neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol.
2007;25:4414---22.
20. Mailliez A, Baranzelli MC, Giard S, Ceugnart L, Vanlemmens L,
Belkacemi Y, et al. Is there a reliable method to assess
the complete pathologic response on the tumor after neoadjuvant chemotherapy in inﬂammatory breast cancer toward
F. Tresserra et al
21.
22.
23.
24.
25.
recommendations for the pathologic process? Experience
in 56 patients treated in a single institution. Breast J.
2010;16:464---571.
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
[consultado Nov 2012]. Disponible en: www.mdanderson.org/
pbreastcancer RCB
Lorgis V, Algros MP, Villanueva C, Chaigneau L,
Thierry-Vuillemin A, Nguyen T, et al. Discordance in early
breast cancer for tumour grade, estrogen receptor, progesteron receptors and human epidermal receptor-2 status between
core needle biopsy and surgical excisional primary tumour.
Breast. 2011;20:284---7.
Hasebe T, Tamura N, Iwasaki M, Okada N, Akashi-Tanaka S,
Hojo T, et al. Grading system for lymph vessel tumor emboli:
Signiﬁcant outcome predictor for patients with invasive ductal
carcinoma of the breast who received neoadjuvant therapy. Mod
Pathol. 2010;23:581---92.
Joh JE, Esposito NN, Kiluk JV, Laronga C, Khakpour N, Soliman H,
et al. Pathologic tumor response of invasive lobular carcinoma
to neo-adjuvant chemotherapy. Breast J. 2012;18:569---74,
http://dx.doi.org/10.1111/tbj.12006.
Lips EH, Mukhtar RA, Yau C, de Ronde JJ, Livasy C,
Carey LA, et al., I-SPY TRIAL Investigators. Lobular histology and response to neoadjuvant chemotherapy in invasive
breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2012;136:35---43,
http://dx.doi.org/10.1007/s10549-012-2233-z.
Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):85---91
Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia
ORIGINAL
¿Mejora la cirugía mamaria la supervivencia del cáncer oculto
de mama?
Carlos León Espinoza a,∗ , Julio Calvete Chornet a , Antonio Caballero Gárate a ,
Gloria Báguena Requena a , Jetzabel Soria Estrems a , Anton Millet Serrano b ,
Alejandro Pérez Fidalgo c y Ángel Martinez Agulló a
a
Unidad de Patología y Cirugía Mamaria, Servicio de Cirugía Visceral, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
Servicio de Ginecología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
c
Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b
Recibido el 27 de febrero de 2013; aceptado el 1 de julio de 2013
Disponible en Internet el 30 de julio de 2013
PALABRAS CLAVE
Neoplasia de mama;
Carcinoma oculto;
Cirugía mama
∗
Resumen
Introducción: El cáncer oculto de mama (COM), con una incidencia del 0,3-1%, aún plantea
retos diagnósticos y terapéuticos. El objetivo del trabajo fue determinar las características
patológicas de nuestra serie de COM, evaluar los resultados de las técnicas diagnósticas y terapéuticas empleadas (cirugía mamaria con linfadenectomía axilar o solo linfadenectomía axilar)
y la supervivencia global.
Pacientes y métodos: Análisis retrospectivo de 21 pacientes con metástasis ganglionares de
cáncer mamario con mamografía y ecografía mamaria negativas. Desde 2003 se incluyó la
resonancia magnética nuclear (RMN) en el protocolo de estudio. Se valoró la supervivencia
en 2 grupos; grupo A: pacientes con COM tratadas con cirugía mamaria (15 casos), bien mastectomía radical (10 pacientes) bien cirugía conservadora (5 casos), y grupo B: 4 pacientes tratadas
quirúrgicamente con linfadenectomía axilar niveles i y ii de Berg. Se asoció radioterapia sobre
la mama tras cirugía conservadora (50 Gy) y sobre la axila si > 3 adenopatías axilares tumorales.
Resultados: En 9 pacientes (7 de las mastectomías y 2 de las cirugías conservadoras) se identiﬁcó
histológicamente un carcinoma de mama, de tipo ductal inﬁltrante en 8 casos y un carcinoma
medular. La RMN (6 casos) demostró en 2 pacientes tumor mamario con conﬁrmación histológica
de carcinoma. Con una mediana de seguimiento de 87 meses, la supervivencia global fue de
101,2 meses (rango: 12-235 meses) con una supervivencia a 5 años del 69%. La supervivencia
media en el grupo A fue de 120 meses, superior a los 41 meses del grupo B (p = 0,05).
Conclusiones: En nuestra serie el tratamiento quirúrgico sobre la mama mejora la supervivencia
global respecto al grupo tratado solo con linfadenectomía axilar. La RMN ha sido útil para evidenciar nódulos tumorales ante un supuesto COM y permite seleccionar a pacientes para realizar
cirugía conservadora de la mama.
© 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. León Espinoza).
0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.07.001
86
C. León Espinoza et al
KEYWORDS
Breast neoplasm;
Occult primary;
Breast surgery
Does surgery improve survival in occult breast cancer?
Abstract
Introduction: Occult breast cancer (OBC) has an incidence of 0.3-1% but nevertheless represents
a diagnostic and therapeutic challenge. The aim of our study was to determine the pathologic
characteristics of patients in our OBC series, compare the results of the different diagnostic
and therapeutic techniques available (breast surgery with axillary lymphadenectomy or axillary
lymphadenectomy alone), and overall survival.
Patients and methods: A retrospective analysis was carried out in 21 patients with axillary
lymph node metastases and negative mammography and breast ultrasonography. From 2003
onward, our group included magnetic resonance imaging (MRI) in the study protocol of OBC.
Overall survival was determined and 2 groups were compared: Group A consisted of patients
with OBC treated with breast surgery (n = 15), either with radical breast mastectomy (n = 10) or
breast-conserving surgery (n = 5); and group B consisted of patients (n = 4) treated surgically with
Berg level i or ii axillary lymphadenectomy. We added breast radiotherapy (50 Gy) in patients
treated with breast-conserving therapy and axillary radiotherapy when there were more than
3 metastatic axillary nodes.
Results: In 9 patients (7 mastectomies, 2 breast-conserving interventions), one breast carcinoma, 8 inﬁltrating ductal carcinomas and one medullar carcinoma were identiﬁed by histology.
Two breast carcinomas were detected by MRI in 6 patients, which were later conﬁrmed by histologic study. The median follow-up was 87 months, with an overall survival of 101.2 months
(range: 12-235 months) and a 5-year survival of 69%. The mean survival was 120 months in group
A and 41 months in group B (P = .05).
Conclusions: In our series, surgical treatment of OBC improved overall survival compared with
lymphadenectomy alone. MRI was useful in the identiﬁcation of malignant tumors in suspected
OBC and allowed patient selection for breast-conserving surgery.
© 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El cáncer oculto de mama (COM) se maniﬁesta como
metástasis ganglionar, axilar o extraganglionar sin alteraciones clínicas ni radiológicas de tumor primario en la
glándula mamaria. Es una forma infrecuente de presentación del cáncer de mama (CM), descrita por Halsted
en 19071 y con una incidencia del 0,3 al 1%2 . El COM
continúa planteando problemas diagnósticos y terapéuticos. El diagnóstico diferencial de metástasis axilares de
un adenocarcinoma debe incluir además del posible origen
mamario, una etiología en útero, ovario, pulmón, tiroides, tubo gastrointestinal e hígado, melanomas y riñón,
aunque en las pacientes que presenten una adenopatía axilar inﬁltrada por adenocarcinoma lo más probable es que
el origen sea mamario3 . Técnicas de imagen más sensibles que la mamografía y la ecografía, como la resonancia
magnética nuclear (RMN), PET-TAC, SPECT, y 99m Tc-MIBI4,5
permiten detectar lesiones subclínicas sugestivas de cáncer
de mama, minimizando actualmente la presentación clínica
del COM.
Respecto al tratamiento, está bien establecida la utilidad
de la linfadenectomía asociada a radioterapia axilar en el
control locorregional de la enfermedad, sin embargo no hay
un acuerdo en el tratamiento local de la mama bien sea
quirúrgico6 bien con radioterapia7 y su verdadero impacto
en la supervivencia global.
Los objetivos de este estudio son determinar las características patológicas de los pacientes que cumplen los
criterios de COM, evaluar los resultados de las diferentes
técnicas diagnósticas y terapéuticas empleadas, y determinar la supervivencia global en nuestra serie.
Pacientes y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo de las pacientes diagnosticadas de COM y registradas en una base de datos de
cáncer de mama, durante el periodo de 28 años entre enero
de 1982 y diciembre de 2009.
Se incluyeron las pacientes con criterios de COM vigentes
del diagnóstico; examen clínico, mamografías y ecografía
mamaria negativas. Se excluyeron del estudio pacientes con
antecedentes de CM o sospecha de tumor maligno de mama
en alguna prueba diagnóstica previa. A partir de 2003, se
incluyó la RMN en el protocolo diagnóstico de COM.
Las variables estudiadas fueron la edad, receptores de
estrógenos (RE) y de progesterona (RP), expresión de Her2
neu en tejido linfático axilar, tipo y grado histológico del
carcinoma así como los tratamientos realizados, quirúrgico,
radioterápico y de quimioterapia y/u hormonoterapia.
La expresión de RE y RP se obtuvo mediante técnicas
inmunohistoquímicas sobre tejido tumoral ﬁjado en formol
e incluido en paraﬁna, (anticuerpos anti-RE [clon 6F11] y
anti-RP [clon 1A6], Novocastra, Newcastle, Reino Unido)
hasta 2008 y con anticuerpos monoclonales (clon SP1 y clon
1E2, Ventana, Tucson, EE. UU.) en 2009. Se consideraron
RE y RP positivos con tinción nuclear > 10%. La determinación de la proteína Her2 neu se realizó manualmente
hasta 1999 (clon CB11, Novocastra, Newcastle, Reino Unido)
y posteriormente con técnica de Herceptest© (clon A0485,
Supervivencia en el cáncer oculto de mama
Dako, Dinamarca) considerando 3+ como positivo (tinción
intensa y circunferencial en más del 30% de las células), 2+
se consideró como «indeterminado» realizando hibridación
in situ con ﬂuorescencia (FISH) (Dako HER2 FISH pharmDxKit, K5331). Se consideró 0 y 1+ en el Herceptest© como Her2
neu negativo.
Para la valoración de los resultados se deﬁnieron 2 grupos
según el tratamiento empleado; grupo A: pacientes con COM
a las que se realizó linfadenectomía axilar y cirugía sobre la
mama, bien mastectomía (subgrupo MX) bien cuadrantectomía y radioterapia mamaria con 50 GY (subgrupo CC), y
grupo B: pacientes con COM tratadas quirúrgicamente solo
con linfadenectomía axilar.
En ambos grupos se asoció radioterapia axilar en caso
de > 3 adenopatías tumorales y sobre la mama tras cirugía conservadora. Se indicó quimioterapia adyuvante según
estadiﬁcación TNM y hormonoterapia (tamoxifeno 20 mg/día
en pacientes premenopáusicas e inhibidores de aromatasas en las posmenopáusicas) en función del estado de los
receptores hormonales.
Como quimioterápicos se emplearon inicialmente AC x4
o AT x4 + CMF x4; en la actualidad se aplica un esquema
con taxol semanal x12 + FEC x4. En pacientes Her2+++ se
administró trastuzumab iv (dosis inicial de 8 mg/kg y mantenimiento con 6 mg/kg cada 3 semanas) durante 12 meses. El
tratamiento radioterápico se realizó mediante radioterapia
externa de la mama y fosa supraclavicular, con 2 campos
tangenciales mediante acelerador lineal de 6 Mv, a 250 c
Gy/fracción/día hasta una dosis de 50 Gy.
Por último se señalaron las recaídas sistémicas identiﬁcadas durante el periodo de seguimiento según protocolo de
oncología (TAC toracoabdominal, rastreo óseo, marcadores
tumorales) y se analizó la supervivencia global de la serie
según tipo de tratamiento quirúrgico empleado.
El análisis estadístico se realizó mediante el programa
IBM® SPSS® Statistics v17, utilizando el método de KaplanMeier para el análisis y elaboración de curvas de supervivencia, y el test de log-rank para la comparación entre
las curvas. Se consideró valor estadísticamente signiﬁcativo
p ≤ 0,05.
Resultados
De 5.946 pacientes diagnosticados de cáncer de mama, 21
cumplieron los criterios de COM, lo que representa una incidencia del 0,35%.
Todos los casos fueron mujeres con una media de edad
de 54 ± 12,5 años (rango: 33-73 años). La mayor incidencia ocurrió entre 51 y 70 años (n = 11) predominando en
pacientes posmenopáusicas (n = 13). Ninguna presentaba
antecedentes familiares de carcinoma mamario.
La forma de presentación más común fue la detección de
una adenopatía axilar en 19 pacientes (90,5%) y adenopatía
supraclavicular otros 2 casos.
El diagnóstico de adenopatías axilares metastásicas
por adenocarcinoma de probable origen mamario se
obtuvo por biopsia, mediante PAAF en 7 casos (33,3%) y BAG
en 14 pacientes (66,6%). Los RE y RP fueron positivos en 8
pacientes (38%), 3 casos de Her2 neu+ (15%) y 8 pacientes
con fenotipo triple negativo (38%).
Tanto la mamografía como la ecografía mamaria fueron
negativas para CM. En 3 casos (14%) en la mamografía se
87
detectaron calciﬁcaciones no patológicas (BI-RADS 3) y en
la reevaluación radiológica a posteriori en 2 (9,5%) se consideró una densidad asimétrica de la mama homolateral. De
las 19 exploraciones ecográﬁcas inicialmente normales, en
4 (21,5%) al revisarlas se detectaron alteraciones del patrón
ecográﬁco. En estas pacientes se realizó BAG de las zonas
sospechosas con resultado histopatológico negativo para CM.
La RMN realizada en 6 pacientes (28,6%) identiﬁcó en 2 casos
nódulos de 1 y 1,5 cm, ambos en CSE, conﬁrmados como CM
en el estudio histológico posquirúrgico. En ambos casos la
ecografía no localizó los nódulos y fueron incluidos como
COM en nuestra serie.
Como se señala en la tabla 1, en 19 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico; en el grupo A se incluyeron
15 pacientes, 5 tratadas con cuadrantectomía superoexterna y linfadenectomía axilar (subgrupo CC) y 10 pacientes
a las que se les realizó mastectomía radical modiﬁcada (subgrupo MX). Al grupo B, compuesto por 4 pacientes, se les
practicó solo linfadenectomía axilar de los niveles i y ii de
Berg. Se asoció radioterapia mamaria en las 5 pacientes
con cirugía conservadora y radioterapia axilar (50 Gy) en 6
pacientes por presentar > 3 ganglios afectos.
En el grupo A, el estudio histopatológico del tejido mamario resecado identiﬁcó tumor en 9 casos (60%), en 7 de
las 10 mastectomías y en los 2 casos de cuadrantectomías
con RMN preoperatoria sospechosa de CM. En 8 pacientes
se trataba de carcinomas ductales inﬁltrantes y en un caso
de carcinoma medular, con grado histológico 3 en 4 casos,
grado 2 en otros 4 casos y grado 1 en la otra paciente.
En los 6 pacientes restantes (40%) con cirugía mamaria
(3 mastectomías y 3 cuadrantectomías) no se identiﬁcó
tumor mamario.
En la linfadenectomía axilar se extirparón una media de
12 adenopatías/paciente (rango 4-26) con una media de
4 ganglios tumorales (rango 1-16) y en 6 casos (31%) se
encontraron más de 3 ganglios axilares metastásicos.
De las 19 pacientes operadas, 8 eran RE+ y/o RP+ (42%),
Her2 neu+++ en 3 casos (16%) y 8 (42%) fueron considerados triple negativos en el estudio inmunohistoquímico
(tabla 1).
Recibieron quimioterapia adyuvante 20 (95,2%) de las
21 pacientes, asociando radioterapia locorregional en 9 de
ellas (5 pacientes del grupo A y 4 pacientes del grupo B).
Se indicó hormonoterapia antiestrogénica en 8 casos y anticuerpos monoclonales (trastuzumab) en las 3 pacientes Her2
neu+++.
La mediana de seguimiento de los pacientes de nuestra
serie fue de 87 meses (rango: 12-235), siendo la supervivencia global de 101,2 ± 19,9 meses, y la supervivencia a 5 años
del 69% (ﬁg. 1).
Como se evidencia en la ﬁgura 2, al comparar la
supervivencia global entre los grupos A y B hay diferencia signiﬁcativa (p = 0,05) a favor del grupo A (120,6 ±
23 meses frente a 41,2 ± 18 meses) sin diferencia signiﬁcativa en supervivencia global entre el subgrupo de
mastectomía (129,1 ± 30 meses) respecto al de cirugía conservadora (87,5 ± 25 meses) (ﬁg. 3). Tampoco un número de
adenopatías axilares tumorales > 3 inﬂuyó en la supervivencia global en nuestra serie (113,6 ± 24 meses vs. 93,9 ± 37
meses: p = 0,68) (ﬁg. 4).
En el seguimiento se objetivaron 4 recaídas sistémicas
(tabla 1), en adenopatía supraclavicular, sistema nervioso
88
C. León Espinoza et al
Tabla 1
Características clínicas e histológicas de la serie de COM según tratamiento quirúrgico realizado (n = 19)
Grupo A (n = 15)
Grupo B (n = 4)
CC (5)
MX (10)
LAX (4)
Edad media (años)
Posmenopausia
RE+
RP+
Her2 neu+++
Triple negativo
44,4
1
2
1
1
3
54,1
7
4
3
0
5
62,25
4
2
2
2
0
Tipo tumor
CDI
CM
2
0
6
1
14,2
1
9,5
4
Adenopatías axilares extirpadas ()
> 3 adenopatías metastásicas
Supervivencia global (meses)
120,6 ± 23*
87,5 ± 25**
1
Recaída sistémica
11,25
4
41,2 ± 18*
129,1 ± 30**
1
2
CC: cirugía conservadora; CDI: carcinoma ductal inﬁltrante; CM: carcinoma medular; LAX: linfadenectomía axilar; MX: mastectomía
radical modiﬁcada, RE+: receptores estrogénicos positivos; RP+: receptores de progesterona positivos; ␹: media.
* p = 0,05.
** p = 0,578.
central, ósea y en pared torácica pero ningún caso de
recaída locorregional en mama o axila.
Discusión
Nuestra experiencia consta de 21 pacientes tratados en
la Unidad de Cirugía Mamaria del Hospital Clínico de Valencia lo que supone una incidencia del 0,35%, comparable a
la publicada en la literatura2 y es una de las series amplias
aportadas en la literatura3,6,8,9 .
Ante una adenopatía axilar metastásica es necesario
descartar causas tumorales no mamarias como linfomas,
neoplasias de tiroides, pulmón, hígado, estómago, páncreas,
colon, riñón, piel y glándulas sudoríparas4,10 . Sin embargo,
cuando aparece una adenopatía axilar metastásica por adenocarcinoma primario desconocido la probabilidad de que
sea de origen mamario es del 55-100% y según al AJCC deben
considerarse y tratarse como de origen mamario3 . En la cla-
100
Grupo A
Grupo B
Censurados
Supervivencia
Censurado
100
80
Supervivencia
Supervivencia
80
60
60
40
40
20
20
0
0
0
50
100
150
200
250
Tiempo (meses)
0
50
100
150
200
250
Tiempo (meses)
Figura 1 Curva de supervivencia global de la serie de COM
(Método Kaplan-Meier).
Figura 2 Curvas de supervivencia de los pacientes de ambos
grupos. Grupo A (línea continua) y grupo B (línea discontinua),
con diferencias estadísticamente signiﬁcativas entre ambas
(p = 0,05).
Supervivencia en el cáncer oculto de mama
89
C.C
Mastectomía
Censurados
100
Supervivencia
80
60
40
20
0
0
50
100
150
200
250
Tiempo (meses)
Figura 3 Curvas de supervivencia en relación con la cirugía
de resección mamaria. Mastectomía radical (línea continua),
cirugía conservadora (línea discontinua), sin diferencias estadísticamente signiﬁcativas (p = 0,57).
≤ Adenopatías Tx
>3 Adenopatías Tx
Censurados
100
Supervivencia
80
60
40
20
0
0
50
100
150
200
250
Tiempo (meses)
Figura 4 Curvas de supervivencia de pacientes según número
de adenopatías axilares metastásicas. ≤ 3 (línea continua), > 3
(línea discontinua), sin diferencias estadísticamente signiﬁcativas (p = 0,67).
siﬁcación TNM se considera al COM como T0N1-2M0, estadio
IIA-IIIA, reestadiﬁcando la T si después del tratamiento quirúrgico se descubre el tumor primario11 .
La positividad de los marcadores hormonales de estrógenos y progesterona y Her2 neu en la adenopatía axilar
ni conﬁrman ni excluyen un origen mamario, ya que otros
carcinomas de origen ginecológico, gastrointestinales y de
pulmón, tiroides o riñón también pueden expresarlos3,12 .
Asimismo, entre el 30-40% de los cánceres de mama son
receptores hormonales negativos6 como también evidenciamos en nuestra serie. Otros marcadores útiles pero no
especíﬁcos en el carcinoma metastásico de mama son la
expresión de citoqueratina CK7, la mamoglobina, aunque
se expresa también en el cáncer endometrial y de glándulas
salivares y sudoríparas, y los receptores androgénicos que se
expresan en el 90% de un CM primario y en sus metástasis10 .
Recientemente Wang et al.6 señalan la alta especiﬁcad (93%)
para CM del anticuerpo monoclonal M4G3.
Ante un COM, la mamografía es la primera prueba diagnóstica que se debe realizar, pero la tasa de falsos negativos
está alrededor del 30% en una mama con densidad normal
y hasta un 45% en las mamas densas4,13 con una sensibilidad
que desciende al 25% en el COM6,10,14,15 . La ecografía, más
sensible que la mamografía para la detección de lesiones en
mamas muy densas, de mujeres jóvenes y en carcinomas no
palpables no suele ser útil para el diagnóstico de COM11,16 .
Para mejorar el diagnóstico ante un COM se ha recurrido
a la RMN12,17 , a la PET-TAC13,14,18,19 o técnicas isotópicas con
99m
Tc-MIBI5 . La RMN, con o sin gadolinio, ha demostrado una
mayor sensibilidad para la detección de lesiones sospechosas
de malignidad hasta en un 86%4,13 , pero con una especiﬁcidad más baja15,20 . En la revisión de de Bresser et al.20 la
detección de tumor mamario primario en la RMN oscila entre
35-86%, acorde con nuestra experiencia del 33% de RMN positivas. Además ante una lesión sospechosa en la RMN en un
95% de los casos se identiﬁca tumor en la anatomía patológica de la biopsia o pieza quirúrgica21 . Así, la RMN puede
hacer aparente un COM en algunas pacientes y permite
cirugía conservadora20 de la mama en mujeres seleccionadas como sucedió en 2 de nuestras pacientes. Actualmente
la guía NCCN de EE. UU. recomienda la utilización de la
RMN como prueba diagnóstica ante un supuesto COM7,17 .
Por nuestra experiencia consideramos interesante la reevaluación mamográﬁca y ecográﬁca que pueden poner en
evidencia alteraciones estructurales de la mama susceptibles de ser biopsiadas, hecho también señalado por otros
autores20 .
El manejo terapéutico de la mama en pacientes con COM
es controvertido. No se recomienda mantener una actitud
expectante sobre la mama, y sí plantear tratamientos activos como cirugía o radioterapia cuando el tumor se haga
evidente por la alta tasa (50%) de recaídas locales y sistémicas y disminución de la supervivencia global22,23 .
La mastectomía radical fue inicialmente el tratamiento
de elección1 . En la actualidad algunos autores consideran esta cirugía como un sobretratamiento, argumentando
que en un 30% de los análisis anatomopatológicos de las
mamas resecadas no se encuentra tumor24 , cifra similar a
la observada en nuestro estudio. Sin embargo, consideramos interesante resaltar que en nuestra serie, al igual que
en la más amplia de Wang et al.6 , la mastectomía identiﬁca un 70% de CM inicialmente oculto y además en el grupo
tratado con mastectomía o cirugía conservadora encontramos un incremento de la supervivencia global respecto a
las pacientes tratadas solo con linfadenectomía axilar, como
también se señala en el estudio multiinstitucional de Walker
et al.7 .
La irradiación mamaria se ha propuesto como tratamiento del COM sin necesidad de cirugía, obteniendo un
control de la enfermedad en el 72-100% de los casos8,23,25,26 .
90
Además, algunas series8 no evidencian recidivas mamarias
tras 57 meses de seguimiento, con supervivencia global equiparable a la mastectomía27 . No tenemos experiencia con
esta estrategia en COM. Indicamos la radioterapia como
parte del tratamiento adyuvante de la cirugía conservadora
de la mama o tras la linfadenectomía axilar.
El beneﬁcio de la resección mamaria en la supervivencia
global del COM aún está en entredicho y otras publicaciones
no evidencian este efecto con mastectomía radical frente al
tratamiento radioterápico único27 , si bien en la revisión de
González Blanco et al.23 se señala una mayor tasa de recidiva
local y disminución de la supervivencia libre de enfermedad
con radioterapia.
Para algunos autores4,28 la cuadrantectomía superoexterna de la mama puede ser una opción terapéutica por ser
esta la localización más frecuente de los tumores primarios y
por el posible desarrollo de CM en tejido ectópico mamario,
o en la grasa axilar. En su opinión, extirpar la prolongación
axilar de la mama no incrementa la morbilidad operatoria ni
ocasiona alteraciones cosméticas severas y sí puede localizar
un carcinoma oculto. Consideramos que la cirugía conservadora de la mama debe reservarse solo a pacientes con
RMN sugestivas de CM, pues en nuestra experiencia la cuadrantectomía superoexterna no ha identiﬁcado COM en los
3 casos realizados.
De nuestros resultados destacamos que el tipo de cirugía mamaria (mastectomía o cuadrantectomía) no inﬂuyó
en la supervivencia global de las pacientes. Por último,
señalar que no encontramos inﬂuencia signiﬁcativa sobre la
supervivencia en pacientes con más de 3 adenopatías axilares metastásicas, si bien otros autores6,8 objetivan que el
número de ganglios axilares afectos ofrece información pronóstica, con supervivencia a los 5 años del 91% con menos
de 3 adenopatías afectas y del 65% si hay 4 o más ganglios axilares tumorales. Junto al tratamiento quirúrgico y/o
radioterápico ante un COM se sugiere asociar quimioterapia
adyuvante al considerar el COM en estadios ii o iii, y hormonoterapia según la condición de los receptores hormonales4,23 .
Nuestros resultados deben interpretarse con cautela por
el sesgo que supone el ser un estudio retrospectivo y por el
beneﬁcio aportado por la radioterapia asociada a la cirugía
conservadora de la mama y a la linfadenectomía axilar.
El COM es una patología infrecuente y un reto
diagnóstico-terapéutico para el cirujano debido a que las
series publicadas en la literatura son pequeñas y retrospectivas. En conclusión, en nuestra serie, la mastectomía
identiﬁca el 70% de CM inicialmente ocultos y en nuestra
opinión la cirugía conservadora de la mama puede tener
indicación ante lesiones sugestivas de CM en la RMN. El tratamiento quirúrgico sobre la mama mayoritariamente con
mastectomía, se asoció, en nuestra experiencia, a una mejoría en la supervivencia respecto al grupo tratado únicamente
con linfadenectomía axilar, con una supervivencia global del
69%, similar29 a la esperada para pacientes con CM en el
mismo estadio tumoral.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
C. León Espinoza et al
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suﬁciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
Bibliografía
1. Halsted WS. The results of radical operations for the cure of
carcinoma of the breast. Ann Surg. 1907;46:1---19.
2. Rosen PP, Kimmel M. Occult breast carcinoma presenting
with axillary lymph node metastases: A follow-up study of
48 patients. Hum Pathol. 1990;21:518---23.
3. Lloyd MS, Nash AG. «Occult» breast cancer. Ann R Coll Surg Engl.
2001;83:420---4.
4. Luna MA, Sanchez S, Mariscal A, Vizcaya S, Vallejo V, Sola M,
et al. Cáncer oculto de mama. Caso clínico y revisión de la
literatura. Clin Invest Gin Obst. 2012;39:21---8.
5. Barberá L, Illanes L, Terrier F, Dopta G. Carcinoma oculto de
mama. Detección y cirugía radioguiada con 99m Tc- MIBI. Rev Esp
Med Nuclear. 2003;22:6---12.
6. Wang X, Zhao Y, Cao X. Clinical beneﬁts of mastectomy on treatment of occult breast carcinoma presenting axillary metastases.
Breast J. 2010;16:32---7.
7. Walker G, Smith G, Perkins G, Julia L, Woodward W, Yu TK, et al.
Population-based analysis of occult primary breast cancer with
axillary lymph node metastasis. Cancer. 2010;116:4000---6.
8. Varadarajan R, Edge SB, Jihnhee J, Watroba N,
Jananrthanan BR. Prognosis of occult breast carcinoma
presenting as isolated axillary nodal metastasis. Oncology.
2006;71:456---9.
9. Barton SR, Smith IE, Kirby AM, Ashley S, Walsh G, Parton M. The
role of ipsilateral breast radiotherapy in the management of
occult primary breast cancer presenting as axillary lymphadenopathy. Eur J Cancer. 2011;47:2099---106.
10. Rosen PP. Occult carcinoma presenting with axillary lymph node
metastases. En: Rosen’s Breast Pathology. 3th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 730---56.
11. Tench DW, Page DL. The unknown primary presenting with axillary lymphadenopathy. En: Bland KI, Copeland EM, editores.
The breast: Comprehensive management of benign and malignant disease. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.
1447---52.
12. Kaufmann O, Deidesheimer T, Muehlenberg M, Deicke P,
Dietel M. Immunohistochemical differentiation of metastatic
breast carcinomas from metastatic adenocarcinomas of other
common primary sites. Histopathology. 1996;29:233---40.
13. Morris EA, Schwartz LH, Dershaw DD, van Zee KJ, Abramson AF,
Liberman L. MR imaging of the breast in patients with occult
primary breast carcinoma. Radiology. 1997;205:437---40.
14. Leibman AJ, Kossoff MB. Mammography in women with axillary
lymphadenopathy and normal breast on clinical examination.
Am J Roentgenol. 1992;159:493---5.
15. Sibbering DM, Burrell HC, Evans AJ, Yeoman LJ, Wilson A,
Robertson J, et al. Mammographic sensitivity in women under
50 years presenting symptomatically with breast cancer. Breast.
1995;4:127---9.
Supervivencia en el cáncer oculto de mama
16. McNicholas MJ, Mercer PM, Miller JC, McDermott EW,
O’Higgins NJ, MacErlean DP. Color Doppler sonography in the
evaluation of palpable breast masses. AJR Am J Roentgenol.
1993;161:765---771.
17. Ko EY, Han BK, Shin JH, Kang SS. Breast MRI for evaluating
patients with metastatic axillary lymph node and initially negative mammography and sonography. Korean J Radiol. 2007;8:
382---9.
18. Scoggins CR, Vitola JV, Sandler MP, Atkinson JB, Frexes-Steed M.
Occult breast carcinoma presenting as an axillary mass. Am
Surg. 1999;65:1---5.
19. Avril N, Dose J, Janicke F, Ziegler S, Römer W, Weber W, et al.
Assessment of axillary lymph node involvement in breast cancer
patients with positron emission tomography using radiolabeled 2-(ﬂuorine-18)-ﬂuoro-2-deoxy-d-glucose. J Natl Cancer Inst.
1996;88:1204---9.
20. De Bresser J, de Vos B, van der Ent F, Hulsewé K. Breast MRI
in clinically and mamographically occult breast cancer presenting with an axillary metastasis: A systematic review. Eur J Surg
Oncol. 2010;36:114---9.
21. Olson JA, Morris EA, van Zee KJ, Linehan DC, Borgen PL. Magnetic resonance imaging facilities breast conservation for occult
breast cancer. Ann Surg Oncol. 2000;6:411---5.
22. Van Ooijen B, Botenbal M, Henzen-Logmans SC, Koper PC. Axillary nodal metastases from an occult primary consistent with
breast carcinoma. Br J Surg. 1993;80:1299---300.
91
23. Gonzalez Blanco A, Román AB, Rodríguez Bújez JM, Marina J.
Cáncer oculto de mama: actitud diagnóstica y terapéutica.
Ginecol Clin Quir. 2002;3:94---100.
24. Jackson B, Scout Conner C, Moulder J. Axillary metastases from
occult breast carcinoma: Diagnosis and management. Am Surg.
1995;61:431---4.
25. Whilis D, Brown PW, Rodger A. Adenocarcinoma from an unknown presenting in women with an axillary mass. Clin Oncol
(R Coll Radiol). 1990;2:189---92.
26. Ellenbroek N, Holmes F, Singletary E, Evans H, Oswaldo M,
McNeese M. Treatment of patients with isolated axillary nodal
metastases from occult primary carcinoma consistent with
breast origin. Cancer. 1990;66:1461---7.
27. Fourquet A, Meunier M, Campana F. Cáncer primario oculto
con metástasis axilares. En: Harris JR, Lippman ME, Morrow M,
Osborne CK, editores. Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 797---801.
28. Millet A, Llorca E, Leal A, Monteagudo C. Adenopatía axilar
de primario desconocido. Manejo clínico. Prog Obstet Ginecol.
2006;49:316---28.
29. Montagna E, Bagnardi V, Rotmensz N, Viale G, Cancello G,
Mazza M, et al. Immunohistochemically deﬁned subtypes and
outcome in occult breast carcinoma with axillary presentation.
Breast Cancer Res Treat. 2011;129:867---75.
Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):92---98
Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia
ARTÍCULO DOCENTE
Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía
axilar
Eloisa Bayo Lozano a,∗ , Xavier Sanz Latiesas b , Francisco Martínez Arcelus c
y Manel Algara López b
a
Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
Servicio de Oncología Radioterápica, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
c
Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital La Fe, Valencia, España
b
Recibido el 8 de enero de 2013; aceptado el 13 de febrero de 2013
Disponible en Internet el 15 de junio de 2013
PALABRAS CLAVE
Irradiación
ganglionar;
Cáncer de mama;
No linfadenectomía
axilar
KEYWORDS
Axillary radiation;
Breast cancer;
∗
Resumen La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es actualmente una propuesta
estándar para la estadiﬁcación de la axila en pacientes con cáncer de mama con una clara tendencia a minimizar la cirugía axilar incluso en presencia de ganglio centinela (GC) positivo.
En caso de GC negativo la BSGC ha reemplazado a la linfadenectomía axilar (LA) demostrando equivalente supervivencia, mientras que los más sólidos consensos (American Society
of Clinical Oncology) y, hasta fechas recientes, las guías de la National Comprehensive Cancer Network recomendaban completar la LA cuando se identiﬁcan metástasis en el GC. Esto
da como resultado un excelente control locorregional y proporciona información que permite
tomar decisiones sobre tratamientos adyuvantes tanto al oncólogo médico como al oncólogo
radioterápico. No obstante, en los últimos tiempos múltiples estudios han debatido el valor terapéutico de la linfadenectomía quirúrgica, cobrando especial relevancia a raíz de la publicación
del ensayo del American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011, en el que se
cuestiona el valor de esta actitud terapéutica y se propone únicamente una BSGC, omitiéndose
la LA, en pacientes seleccionadas con uno o 2 GC positivos.
La evidencia cientíﬁca nos dice que la radioterapia puede jugar un papel fundamental en el
control de la enfermedad axilar y, a fecha de hoy, no sabemos si la baja tasa de recidiva a este
nivel, en los estudios mencionados, puede estar inﬂuida por la irradiación de la mama y axila
inferior. Serían necesarios estudios con un diseño apropiado para contestar esta pregunta. En
ausencia de más datos, nuestra propuesta es la irradiación axilar valorando individualmente los
factores de riesgo de recidiva locorregional.
© 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Axillary radiation in patients without axillary lymphadenectomy
Abstract Sentinel lymph node biopsy (SLNB) is currently a standard approach for staging of
the axilla in patients with breast cancer, with a clear tendency to minimize surgery even in
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Bayo Lozano).
0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.02.002
Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar
No axillary
lymphadenectomy
93
the presence of a positive axillary sentinel lymph node (SLN). The strongest consensus (American Society of Clinical Oncology) and, until recently, the National Comprehensive Cancer
Network guidelines used to recommend complete axillary lymphadenectomy when metastases
were identiﬁed in the SLN. However, SLNB has replaced axillary lymphadenectomy in SLNnegative patients and has demonstrated equivalent survival. This approach results in excellent
locoregional control and provides information that allows both the medical oncologist and the
radiation oncologist to take decisions about adjuvant treatments. Many recent studies, however, have debated the therapeutic value of surgical lymphadenectomy. This debate has become
particularly important after the publication of the trial of the American College of Surgeons
Oncology Group (ACOSOG) Z0011, which questions the value of this therapeutic approach and
proposes SLNB alone, without lymphadenectomy, in selected patients with one or 2 positive
SLN.
The scientiﬁc evidence indicates that radiotherapy may play a major role in the control of
axillary disease and, to date, it is not known whether the low recurrence rate in the axilla
reported in the above-mentioned studies may have been inﬂuenced by radiation of the breast
and lower axilla. To answer this question, new and appropriately designed trials are needed.
In the absence of more data, we propose the use of axillary radiation, but with assessment of
the risk factors for locoregional recurrence in each patient.
© 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El tratamiento de las cadenas ganglionares, y especíﬁcamente la irradiación, es actualmente un tema controvertido.
Si la enfermedad disemina ordenadamente de la mama a los
ganglios y de ahí a la diseminación sistémica (hipótesis halstediana) o si la enfermedad es sistémica de inicio (hipótesis
ﬁsheriana) está aún por resolver. Bajo la hipótesis de Halsted el tratamiento local de las cadenas ganglionares puede
prevenir la diseminación sistémica y, por lo tanto, reducir la
mortalidad por cáncer de mama. Por el contrario, la afectación ganglionar, según Fisher, sería simplemente el reﬂejo de
una enfermedad sistémica ya presente y, por consiguiente,
su tratamiento no inﬂuiría en la supervivencia global.
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es
actualmente una propuesta estándar para la estadiﬁcación
de la axila en pacientes con cáncer de mama con una
clara tendencia a minimizar la cirugía axilar incluso en presencia de ganglio centinela (GC) positivo. En caso de GC
negativo la BSGC ha reemplazado a la linfadenectomía axilar (LA) demostrando equivalente supervivencia, mientras
que los más sólidos consensos (American Society of Clinical
Oncology)1 y, hasta fechas recientes, las guías de la National
Comprehensive Cancer Network2 recomendaban completar
la LA cuando se identiﬁcan metástasis en el GC. Esto da como
resultado un excelente control locorregional y proporciona
información que permite tomar decisiones sobre tratamientos adyuvantes tanto al oncólogo médico como al oncólogo
radioterápico. Estas recomendaciones están avaladas por un
metaanálisis, con 69 ensayos aleatorizados, donde se incluyeron 8.059 pacientes y en el que se pone de maniﬁesto que
el 53% de las pacientes con GC positivo presentan metástasis
en otros ganglios además del centinela3 .
No obstante, en los últimos tiempos múltiples estudios
han debatido el valor terapéutico de la linfadenectomía
quirúrgica4---9 , cobrando especial relevancia a raíz de la
publicación del ensayo del American College of Surgeons
Oncology Group (ACOSOG) Z001110 en el que se cuestiona el
valor de esta actitud terapéutica y se propone únicamente
una BSGC omitiéndose la LA en pacientes seleccionadas con
uno o 2 GC positivos.
En el ensayo ACOSOG Z0011, 813 pacientes con cT1-2,
cN0, con uno o 2 GC positivos, por técnica de hematoxilinaeosina, fueron aleatorizadas a LA vs. no tratamiento de
la axila. El ensayo fue cerrado precozmente tras un pobre
reclutamiento que solo alcanzó el 47% de las 1.900 pacientes
previstas. Con una mediana de seguimiento de 6,3 años los
resultados fueron equivalentes entre ambos brazos de tratamiento: recidiva axilar (0,5 vs. 0,9%), recidiva en la mama
(3,6 vs. 1,9%), recidiva locorregional (4,1 vs. 2,8%, p = 0,53),
supervivencia libre de enfermedad (82,2 vs. 83,8%) y supervivencia global (91,9 vs. 92,5%). La mayoría de las mujeres
fueron mayores de 50 años (64%), tenían tumores clínicamente T1 (68%), receptores estrogénicos positivos (77%) y
solo un GC positivo (60%). La mayoría recibieron irradiación
de toda la mama (89%), y terapia sistémica (96%). Un 40%
tuvieron micrometástasis o células tumorales aisladas, y un
60%, macrometástasis. El número de ganglios positivos adicionales en el brazo de linfadenectomía axilar fue de 27,3%,
y fueron excluidas las pacientes sometidas a mastectomía
o a quimioterapia neoadyuvante. No obstante, el análisis
detallado de este ensayo pone de maniﬁesto una serie de
dudas que se reﬂejan a continuación:
Diseño
1. Se deﬁne como un estudio de no-inferioridad, aceptando
que la supervivencia a 5 años no sea menor del 75% del
grupo control o que el riesgo de mortalidad sea menor de
1,3. Por tanto, se acepta la igualdad entre ambos brazos
a pesar de tener una diferencia del riesgo de muerte de
un 30%.
2. La supervivencia estimada a 5 años es del 80%, en base a
estudios de los años 1989 y 1992. Los resultados actuales
son mejores, como demuestra el propio estudio con una
cifra de supervivencia de ambos grupos superior al 90%.
94
3. El brazo control no es el tratamiento estándar, ya que
no se acepta la irradiación de las áreas ganglionares y
está ampliamente aceptado que las pacientes con 4 o
más ganglios afectados se beneﬁcian de la irradiación
del área supraclavicular-axilar superior. Por tanto, estas
pacientes estarían infratratadas, lo que podría justiﬁcar
unas diferencias menores.
4. La estratiﬁcación no incluye factores pronósticos como
HER2, p53, Ki67, que pueden alterar los resultados.
Método
5. Únicamente se alcanza el 46,9% del reclutamiento previsto de 1.900 casos. Los autores sostienen que la
suspensión del reclutamiento fue debida al bajo número
de eventos registrados. La solución metodológica para
compensar la disminución del número de eventos, sobre
el cálculo previsto, es aumentar el número de casos.
6. Se reclutan pacientes de 115 hospitales, durante
4,5 años, lo que hace una media de 7,75 enfermas por
centro y 1,72 enfermas al año/centro.
7. Del total de casos, 287 pacientes (32,2%) fueron aleatorizadas antes de la linfadenectomía del centinela, lo
que se podría considerar como violación de protocolo,
ya que era un criterio de exclusión explícito del trabajo.
8. Las pérdidas de seguimiento son de 92 (20,7%) + 74
(16,6%) enfermas, lo que representa un total del 19,4%
de la muestra. Sin embargo, han sido incluidas en el
estudio.
9. El tipo de radioterapia (RT) administrada no está especiﬁcado con claridad, lo que supone un factor importante
de confusión.
10. El 29,3% de las enfermas del total del estudio no son
irradiadas, por tanto, no recibieron el tratamiento adecuado.
11. La terapia sistémica adyuvante se utiliza de forma
similar en ambos grupos. Sin embargo, no está correctamente reﬂejada.
12. Los 103 (11,6%) casos no seleccionables según los autores, se incluyeron en el estudio.
E. Bayo Lozano et al
- La terapia sistémica recibida por la mayoría de las pacientes. Estudios en pacientes con ganglios positivos han
demostrado que aproximadamente un 25% de las mujeres
que son tratadas con quimioterapia tienen una erradicación completa de la enfermedad nodal11,12 .
- La terapia hormonal usada a largo plazo.
- La alta probabilidad de que la afectación ganglionar
residual, en este grupo de buen pronóstico, sea principalmente en forma de micrometástasis, que puedan
permanecer silentes por largos periodos de tiempo o nunca
manifestarse, al igual que ocurre con las micrometástasis
en la médula ósea erradicadas por el sistema inmune.
- Pero existe otra posibilidad altamente relevante y es que
al irradiar la mama con campos tangenciales la axila inferior es incluida a dosis capaces de erradicar enfermedad
residual. Se desconoce si la baja tasa de recidiva axilar en
el Z0011 fue consecuencia de la irradiación de la mama,
y si los oncólogos radioterápicos conocían qué pacientes
no llevaban LA, pudiendo haber modiﬁcado la longitud de
los campos tangenciales estándar para tratar una mayor
proporción de axila.
Se ha estimado que usando campos tangenciales, sin
intención de incluir la axila, más del 50% del nivel i y
entre el 20 y el 30% del nivel ii reciben el 95% de la dosis
prescrita13---15 (dosis terapéutica), dependiendo de la anatomía de la paciente y de dónde se coloque el límite superior
del campo. Hay que tener en cuenta que este dato no ha
sido documentado en ninguno de los ensayos mencionados
y, por lo tanto, es difícil determinar qué papel puede jugar
la RT en la baja tasa de recidiva axilar.
En cualquier caso el estudio ACOSOG Z0011 ha tenido
tanto peso en la comunidad cientíﬁca que incluso ha cambiado las recomendaciones de las más prestigiosas guías de
práctica clínica16 , estableciéndose la consideración de no
hacer LA en pacientes seleccionadas T1-2 con uno o 2 GC
positivos. Sin embargo, no sería recomendable extrapolar
estos resultados a pacientes diferentes a las incluidas en
el ensayo, ni tampoco a pacientes con mastectomía, irradiación parcial de la mama, RT en prono, intraoperatoria
u otras técnicas donde la axila no este incluida en los campos de irradiación. Igualmente no sería aplicable a pacientes
tratadas con quimioterapia neoadyuvante.
Resultados
13. Un 1,2% del grupo de linfadenectomía y un 7% del
centinela, al ﬁnal son N0, y 77 casos del grupo de linfadenectomía y 21 del centinela son pN desconocidos.
14. El número de micrometástasis en el grupo control fue
del 44,8%, y del 37,5% en el grupo GC. Ambas cifras
son muy altas y evidencian un sesgo en la inclusión de
pacientes.
15. El seguimiento no estándar hace que las recidivas puedan ser infraestimadas y la mediana del mismo es de
6,3 años.
Es de destacar que en la mayoría de los ensayos mencionados que cuestionan el valor de la LA, como el estudio
Z0011, la tasa de recidiva axilar fue muy inferior a la esperada (por debajo del 1%, a pesar de un estimado 27%).
Posibles explicaciones a este hallazgo podrían ser:
Implicaciones de la radioterapia en la recidiva
ganglionar
Uno de los primeros estudios que demostró el valor de
la RT en la recidiva axilar fue precisamente el NSABP044 , donde 1.079 mujeres con axila clínicamente negativa
fueron aleatorizadas para mastectomía radical modiﬁcada
(MRM), con LA, vs. mastectomía simple (MS) y RT axilar vs.
MS con LA, solo si los ganglios llegaban a ser positivos, y por
otro lado 586 pacientes con ganglios clínicamente positivos
para MRM vs. MS + RT. No se observaron diferencias entre
los 3 grupos con ganglios negativos ni entre los 2 grupos
con ganglios positivos en supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global. La conclusión de este estudio
fue que es posible suprimir la LA en pacientes con ganglios
clínicamente negativos ya que no inﬂuye en la supervivencia
global ni supervivencia libre de enfermedad. No obstante,
Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar
hay que destacar que las pacientes que recibieron MS + RT
tuvieron una tasa signiﬁcativamente más baja de recidiva
locorregional. Y por otro lado, en pacientes con ganglios
clínicamente positivos los resultados en supervivencia y en
recidiva locorregional fueron los mismos para MRM con LA
y para MS + RT, con lo que se puede concluir que la RT es
igual de efectiva que la cirugía para controlar la enfermedad
axilar.
Más recientemente otro estudio ha sido publicado en
forma de resumen en el 35 congreso de la European Society
for Medical Oncology, en 201017 . Cuatrocientas setenta y
cuatro pacientes con tumores menores o iguales a 3 cm de
diámetro, axila clínicamente negativa y GC positivo, fueron
aleatorizadas a completar LA (244) o RT de la axila (230).
Con una mediana de seguimiento de 43,3 meses no hubo
diferencias signiﬁcativas entre los 2 brazos ni en recidiva
axilar (0,82 y 1,3%, respectivamente) ni en supervivencia
global.
Incluso parece ser que en aquellas pacientes sin afectación ganglionar, la irradiación de las áreas podría tener un
papel en la recidiva axilar. Una revisión sistemática publicada en 201118 , que incluyó más de 20.000 pacientes de
45 estudios realizada para valorar la utilidad de la irradiación mamaria en la recidiva axilar, llega a la conclusión de
que la irradiación mamaria disminuye la recidiva locorregional, incluso en pacientes sin afectación ganglionar.
La explicación de estos resultados podría estar, como ya se
ha comentado antes, en el hecho de que al irradiar toda la
mama se incluye como mínimo el nivel I axilar. Esta revisión
fue llevada a cabo por la desproporcionada tasa de recidiva
axilar en pacientes con BSGC negativa que no recibían RT en
la mama como parte de su tratamiento inicial19 .
Pero no hay que olvidar que la enfermedad ganglionar
puede afectar también al nivel iii de la axila, a la fosa supraclavicular y a la cadena mamaria interna. Tradicionalmente
el oncólogo radioterápico ha utilizado los hallazgos de la
LA para diseñar las áreas ganglionares a irradiar. El número
de ganglios positivos determina el riesgo de afectación del
nivel iii de la axila y de la fosa supraclavicular. Cuando este
riesgo es relevante está indicada la irradiación de estos niveles ganglionares. La indicación estándar es para pacientes
con afectación de 4 o más ganglios axilares y para pacientes seleccionadas con afectación de uno a 3 ganglios (tumor
mayor de 4 cm, extensión extranodal mayor de 2 mm, inadecuada disección axilar, etc.)16,20 .
En la tabla 1 se muestra el riesgo de recidiva locorregional en función del número de ganglios afectados según
95
diversos autores. Es de destacar que las pacientes con inadecuada disección axilar experimentaron una mayor tasa de
recidiva locorregional (24% si < de 10 ganglios examinados
vs. 11% si > 10 ganglios examinados; p = 0,02)21---23 .
Múltiples ensayos aleatorizados y metaanálisis han
demostrado que la RT reduce el riesgo de recidiva locorregional y la mortalidad por cáncer de mama24---27 . No obstante,
estos estudios no analizan especíﬁcamente cuánto de la
reducción de riesgo de recaída es debida a la irradiación
ganglionar.
Recientemente se han publicado en forma de resumen,
en el congreso de la American Society of Clinical Oncology 2011, los resultados del ensayo aleatorizado MA2028 ,
donde pacientes de alto riesgo con ganglios negativos y
pacientes con ganglios positivos fueron aleatorizadas, tras
cirugía conservadora, para recibir RT mamaria (RTM) con o
sin irradiación ganglionar regional (IGR: axila iii, FSC y CMI).
El objetivo primario del estudio fue la supervivencia global. Se incluyeron 1.832 pacientes, 916 en cada brazo. La
mediana de seguimiento fue de 62 meses, edad media 53,3
años, ganglios negativos 10%, 1-3 ganglios positivos 85%, > 4
ganglios positivos 5%, quimioterapia adyuvante 91% y hormonoterapia 71%. RTM + IGR en comparación con RTM sola
se asoció con una mejora en supervivencia libre de enfermedad locorregional aislada (HR = 0,59, p = 0,02, riesgo a
5 años: 96,8 y 94,5%, respectivamente), supervivencia libre
de metástasis a distancia (HR = 0,64, p = 0,002, riesgo a
5 años: 92,4 y 87,0%, respectivamente), supervivencia libre
de enfermedad (HR = 0,68, p = 0,003, riesgo a 5 años: 89,7 y
84,0%, respectivamente) y supervivencia global (HR = 0,76,
p = 0,07, riesgo a 5 años: 92,3 y 90,7%, respectivamente).
No obstante, RTM + IGR en comparación con RTM presenta
un incremento de la toxicidad grado 2 o mayor en neumonitis (1,3 y 0,2%, respectivamente; p = 0,01), y linfedema (7,3
y 4,1%, respectivamente; p = 0,004).
En conclusión, los resultados demostraron una mejora
signiﬁcativa de la supervivencia libre de enfermedad, del
control locorregional, una disminución de metástasis a distancia y una tendencia a la mejora en la supervivencia
global en el grupo que recibió la irradiación ganglionar,
reaﬁrmándose el beneﬁcio obtenido con esta en las pacientes con cáncer de mama, y han sido considerados por la
propia American Society of Clinical Oncology como algunos de los avances clínicos de mayor relevancia del año
201129 .
Después de estas consideraciones nos planteamos 2 cuestiones fundamentales:
Tabla 1 Tasa de recidiva locorregional en ensayos clínicos incluyendo tratamiento con mastectomía y terapia sistémica sin
irradiación
Estudio
Número de pacientes
Terapia sistémica
1-3 + N
>3+N
Recht et al.21
Katz et al.20
Wallgren et al.22
2.016
1.031
5.352
CMF
Basada en adriamicina
Variada
Taghian et al.23
5.758
Variada
13%
10%a
14%
19---27%b
13%
29%
21%a
24%
24---34%b
24---32%
CMF: ciclofosfamida + metotrexato + 5-ﬂuorouracilo; N: ganglios.
a Riesgo de recidiva locorregional incrementado con < 10 N examinados (24 vs. 11%; p = 0,02).
b Mayor tasa de recidiva locorregional asociada con alto grado e invasión linfovascular.
96
Tabla 2
E. Bayo Lozano et al
Ejemplos de decisión terapéutica radioterápica en pacientes con ganglio centinela positivo, sin linfadenectomía axilar
Escenario clínico
Número de
ganglios
centinelas
positivos
Total de
ganglios
extraídos
Probabilidad
de ganglios
adicionalesa
(%)
CDI, 1,0 cm, RE+,
IVL−
CDI, 1,8 cm, G3,
RE+, IVL−,
unifocal
CDI, 2,0 cm, RE−,
IVL+
1 (IH)
3
3
1 (macro)
2
2 (macro)
CLI, 4,0 cm, RE+,
IVL−, multifocal
CDI, 3,0 cm, RE−,
IVL+, multifocal
Probabilidad
de ganglios
adicionalesb
(%)
Probabilidad de 4
o más ganglios
afectadosc (%)
Diseño RT
8
<1
Solo tangenciales
27
24
2
Tangenciales altos
2
63
55
30
2 (macro)
2
77
64
40
3 (macro con
EEN)
3
78
95
80
Tangenciales
altos/considerar
RT nodal completa
Tangenciales
altos/considerar
RT nodal completa
RT nodal completa
CDI: carcinoma ductal inﬁltrante; CLI: carcinoma lobular inﬁltrante; EEN: extensión extranodal; G: grado; IH: inmunohistoquímica; IVL:
invasión vasculolinfática; macro: macroscópico; RE: receptores estrogénicos; RT: radioterapia.
a Basado en el nomograma del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
b Basado en el nomograma del MD Anderson Cancer Center.
c Katz et al.34 .
- ¿Debemos irradiar los niveles axilares i y ii en todos los
casos de GC positivo?
- Si no conocemos el estado de la axila, ¿cómo podremos
indicar la irradiación nodal regional?
Actualmente no hay datos sólidos de estudios prospectivos sobre cuál sería la óptima propuesta de RT en pacientes
con GC positivo, que no hayan sido sometidas a LA.
Está en marcha el ensayo de la EORTC AMAROS30 , donde
se aleatorizan pacientes con GC positivo a disección axilar
vs. RT axilar, independientemente del tipo de cirugía (mastectomía o CC) y del número y tamaño de GC positivos. Va
a contestar la pregunta de si la LA puede ser sustituida por
RT axilar evitando así la morbilidad de la primera, pero no
contestará la pregunta de si en pacientes seleccionadas es
necesaria la RT axilar o simplemente seguimiento.
Recientemente se ha puesto en marcha un estudio que
va más allá, ya que cuestiona el propio concepto de BSGC.
De hecho, esta técnica fue desarrollada para obtener información sobre el estado de la axila que permitiría a los
cirujanos no hacer LA, en caso de GC negativo, e identiﬁcar a las mujeres candidatas a LA en caso de GC positivo.
Pero si el pronóstico no cambia con LA, aun en presencia
de GC positivo el único valor de este es aportar información para el tratamiento adyuvante. No obstante, cada vez
más este tratamiento viene determinado por factores biológicos. Basándose en estos puntos, el Instituto Europeo de
Tumores de Milán ha diseñado el ensayo prospectivo aleatorizado Sentinel node vs. Observation after Ultra-SouND
(SOUND). Pretende reclutar 1.560 pacientes y aleatorizarlas tras exploración ultrasonográﬁca de la axila (negativa)
a BSGC vs. No LA. En el grupo de BSGC solo se completará la
LA en caso de macrometástasis. El objetivo principal es la
supervivencia libre de metástasis a distancia. Este estudio
tampoco contestará las preguntas sobre la RT, ya que todas
las pacientes serán sometidas a tratamiento conservador
incluyendo RT.
El desafío actual es identiﬁcar qué pacientes necesitan
tratamiento locorregional más allá de los clásicos parámetros clínico-patológicos. Para avanzar en este sentido
necesitamos identiﬁcar marcadores moleculares, tanto en
el tumor primario como en los ganglios, capaces de predecir la agresividad biológica del tumor. Esto ha sido evaluado
en algún grado por Mamounas et al.31 , quienes identiﬁcaron una asociación entre Oncotype DX y riesgo de recidiva
locorregional, en pacientes con ganglios negativos y RE positivos, reclutados en los ensayos NSABP B-14 y NSABP B-20.
Como ejemplo ellos identiﬁcan un subgrupo de alto riesgo
(< 50 años con un score alto) en el cual puede haber un
beneﬁcio para la irradiación nodal. Esta es una línea de
investigación que debe ser testada en ensayos clínicos bien
conducidos
En el futuro es posible que tengamos respuesta a estas
preguntas, no obstante, en la actualidad debemos recurrir a
las herramientas disponibles para ayudarnos en la toma de
decisiones.
Por un lado existen nomogramas validados que estiman
la probabilidad de ganglios adicionales afectados en función
del tamaño del tumor, grado, histología, RRHH invasión linfovascular, número de GC positivos y otros, que pueden ayudar
a diseñar los campos de tratamiento para la irradiación
axilar32,33 . Así mismo, existen varios modelos predictivos
para determinar qué pacientes con GC positivo tendrían
riesgo de tener 4 o más ganglios afectados34,35 .
En la tabla 2 se muestran varios ejemplos de diseño de
campos de irradiación siguiendo las recomendaciones de los
3 nomogramas más utilizados.
Para pacientes con bajo riesgo de enfermedad no está
claro si la axila debe ser especíﬁcamente un blanco para la
irradiación. Incluso si solo se utilizan campos tangenciales
Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar
Tabla 3 Afectación de uno a 3 ganglios axilares con biopsia de ganglio centinela exclusiva o sin linfadenectomía
suﬁciente
Se recomienda siempre la irradiación de los niveles axilares
i y ii
Indicada irradiación de áreas ganglionares supraclavicular y
nivel iii axilar cuando coexistan factores de mal
pronóstico: afectación macroscópica axilar, edad < 50
años, tamaño tumoral ≥ 5 cm, grado iii, inﬁltración
linfovascular o perineural, fenotipos agresivos (triple
negativo) o receptores negativos
Se deja a la consideración del profesional, la irradiación de
las áreas ganglionares supraclavicular y nivel iii axilar en
caso de afectación ganglionar sin factores de mal
pronóstico
Si existe afectación por micrometástasis de un único
ganglio podría evitarse la irradiación axilar
el nivel i y parte del ii van a estar incluidos a dosis terapéuticas. Irradiar intencionadamente la axila solo supone
pequeños ajustes para incluir los niveles i y ii y dada la escasa
morbilidad que esto añade a la RT de la mama, es prudente
su inclusión incluso en las pacientes con las características
de las incluidas en el ACOSOG Z0011. Siempre que sea posible la irradiación de los niveles i y ii debería realizarse
mediante planiﬁcación tridimensional individualizada, con
las puertas de entrada necesarias para la adecuada cobertura de dichos volúmenes.
Por otro lado, pueden ser de gran utilidad práctica los
consensos de expertos. Recientemente el Grupo Español
de Oncología Radioterápica en cáncer de Mama (GEORM),
no solo por las cuestiones que planteaba el estudio
Z0011, sino en general por la variabilidad de criterios que
existe entre los profesionales de la Oncología Radioterápica a la hora de irradiar las cadenas ganglionares, se
planteó establecer unas recomendaciones consensuadas,
teniendo en cuenta la evidencia cientíﬁca para cada
uno de los supuestos clínicos y desde la perspectiva de
profesionales con amplia experiencia en el tratamiento
radioterápico del cáncer de mama. Dichas recomendaciones
para todos los supuestos están publicadas en: www.seor.es
(http://www.seor.biz//Images/Archivos/NOT I 42 C 1.PDF).
La tabla 3 muestra las recomendaciones para el supuesto
que nos ocupa.
Conclusión
La evidencia cientíﬁca nos dice que pacientes seleccionadas con uno o 2 GC positivos pueden evitar la LA. Pero no
sabemos si la baja tasa de recidiva axilar en los estudios
mencionados es debida a la irradiación de la mama y axila
inferior. Serían necesarios estudios con un diseño apropiado
para contestar esta pregunta. En ausencia de más datos,
nuestra propuesta es la irradiación axilar valorando los factores de riesgo de recidiva locorregional.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
97
Bibliografía
1. Lyman G, Giuliano AE, Somerﬁeld MR, Benson 3rd AB,
Bodurka DC, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph
node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol.
2005;23:7703---20.
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, V.2.2011 [consultado 12 Jul
2011]. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/
physician gls/PDF/breast.pdf. Accessed July 12, 2011.
3. Kim T, Giuliano A, Lyman G. Lymphatic mapping and sentinel
lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: A metaanalysis. Cancer. 2006;106:4---16.
4. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N.
Twenty-ﬁve-year follow-up of a randomized trial comparing
radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy
followed by irradiation. N Engl J Med. 2002;347:567---75.
5. Veronesi U, Orecchia R, Zurrida S, Galimberti V, Luini A,
Veronesi P, et al. Avoiding axillary dossection in breast cancer surgery: A randomized trial to assess the role of axilary
radiotherapy. Ann Oncol. 2005;16:383---8.
6. Martelli G, Boracchi P, de Palo M, Pilotti S, Oriana S, Zucali R,
et al. A randomized trial comparing axillary dissection to no
axillary dissection in older patients with T1N0 breast cancer.
Ann Surg. 2005;242:1---6.
7. Hwang RF, González-Angulo AM, Yi M, Bucholz TA, MericBernstam F, Kuerer HM, et al. Low locoregional failure rates
in selected breast cancer patients with tumor-positive sentinel
lymph node who do not undergo completion axilary dissection.
Cancer. 2007;110:723---30.
8. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM, Bethke KP,
Rademaker AW, Ko CY, et al. Comparison of sentinel lymph node
biopsy alone and completion axillary lymph node dissection for
node-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27:2946---53.
9. Yi M, Giordano SH, Meric-Bernstam F, Mittendorf EA, Kuerer HM,
Hwang RF, et al. Trends in and outcomes from sentinel lymph
node biopsy (SLNB) alone vs. SLNB with axillary lymph node
dissection for node-positive breast cancer patients: Experience from the SEER database. Ann Surg Oncol. 2010;17 Suppl
3:343---51.
10. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW,
Blumencranz PW, et al. Axillary dissection vs no axillary
dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. A randomized clinical trial. JAMA.
2011;305:569---75.
11. Gralow JR, Burstein HJ, Wood W. Preoperative therapy in invasive breast cancer: Pathologic assessment and systemic therapy
issues in operable disease. J Clin Oncol. 2008;26:814---9.
12. Gralow JR, Zujewski JA, Winer E. Preoperative therapy in
invasive breast cancer: Reviewing the state of the science
and exploring new research directions. J Clin Oncol. 2008;26:
696---7.
13. Alço G, Igdem SI, Ercan T, Dinçer M, Sentürk R, Atilla S, et al.
Coverage of axillary lymph nodes with high tangential ﬁelds in
breast radiotherapy. Br J Radiol. 2010;83:1072---6.
14. Schlembach PJ, Buchholz TA, Ross MI, Kirsner SM, Salas GJ,
Strom EA, et al. Relationship of sentinel and axillary level i-ii
lymph nodes to tangential ﬁelds used in breast irradiation. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:671---8.
15. Reznik J, Cicchetti MG, Degaspe B, Fitzgerald TJ. Analysis of axillary coverage during tangential radiation therapy to the breast.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:163---8.
16. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, V.3.2012 [consultado 30 Sep 2012].
Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician
gls/PDF/breast.pdf
98
17. Péley G, Musonda P, Sávolt A, Udvarhelyi N, Sinkovics I, Mátrai Z,
et al. Optimal treatment of the axilla after positive sentinel
lymph node biopsy in primary invasive breast cancer patients
(surgery versus radiotherapy). Early results of a randomized
clinical trial. ESMO. 2010. Abstract 3446.
18. Van Wely BJ, Teerenstra S, Schinagl DA, Aufenacker TJ, de
Wilt JH, Strobbe LJ. Systematic review of the effect of
external beam radiation therapy to the breast on axillary
recurrence after negative sentinel lymph node biobsy. Br J Surg.
2011;98:326---33.
19. Van Wely BJ, Smidt ML, de Kievit IM, Wauters CA, Strobbe LJ.
False-negative sentinel lymph node biopsy. Br J Surg.
2008;95:1352---5.
20. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Thames HD, Smith CD,
Jhingran A, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for
postoperative irradiation. J Clin Oncol. 2000;18:2817---27.
21. Recht A, Gray R, Davidson NE, Fowble BL, Solin LJ,
Cummings FJ, et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen
without irradiation: Experience of the Eastern Cooperative
Oncology Group. J Clin Oncol. 1999;17:1689---700.
22. Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, Goldhirsch A, CastiglioneGertsch M, Holmberg SB, et al., International Breast Cancer
Study Group Trials I through VII. Risk factors for locoregional
recurrence among breast cancer patients: Results from International Breast Cancer Study Group Trials I Through VII. J Clin
Oncol. 2003;21:1205---13.
23. Taghian A, Jeong JH, Mamounas E, Anderson S, Bryant J,
Deutsch M, et al. Patterns of locoregional failure in patients
with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without
radiotherapy: Results from ﬁve National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project randomized clinical trials. J Clin
Oncol. 2004;22:4247---54.
24. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effect
of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year
recurrence and 15-year breast cancer death: Meta-analysis of
individual patient data for 10 801 women in 17 randomised
trials. Lancet. 2011;378:1707---16.
25. Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. Effects of
radiotherapy and of differences in the extent of surgery for
early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet. 2005;366:
2087---106.
E. Bayo Lozano et al
26. Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the beneﬁt of postmastectomy radiation limited to patients with four or more
positive nodes, as recommended in international consensus
reports? A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized
trials. Radiother Oncol. 2007;82:247---53.
27. Whelan TJ, Julian J, Wright J, Jadad AR, Levine ML. Does locoregional radiation therapy improve survival in breast cancer? A
meta-analysis. J Clin Oncol. 2000;18:1220---9.
28. Whelan TJ, Olivotto I, Ackerman I, Chapman JW, Chua B,
Nabid A, et al. NCIC-CTG MA.20: An intergroup trial of regional
nodal irradiation in early breast cancer. J Clin Oncol. 2011;29
Suppl. Abstract LBA1003.
29. Vogelzang NJ, Benowitz SI, Adams S, Aghajanian C, Tap WD,
Temel JS, et al. Clinical cancer advances 2011: Report in progress against cancer from the American Society of Clinical
Oncology. J Clin Oncol. 2012;30:88---109.
30. Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G, van de Velde CJ,
Mansel RE, Bogaerts J, et al. Sentinel node identiﬁcation rate
and nodal involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS trial.
Ann Surg Oncol. 2010;17:1854---61.
31. Mamounas EP, Tang G, Fisher B, Paik S, Shak S, Costantino JP,
et al. Association between the 21-gene recurrence score assay
and risk of locoregional recurrence in node-negative estrogen
receptor-positive breast cancer: Results from NSABP B-14 and
NSABP B-20. J Clin Oncol. 2010;28:1677---83.
32. Mittendorf EA, Hunt KK, Boughey JC, Bassett R, Degnim AC,
Harrell R, et al. Incorporation of sentinel lymph node metastasis size into a nomogram predicting non-sentinel lymph node
involvement in breast cancer patients with a positive sentinel
lymph node. Ann Surg. 2012;255:109---15.
33. Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, Boolbol SK, Fey
JV, Tan LK, et al. A nomogram for predicting the likelihood
of additional nodal metastases in breast cancer patients with
a positive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol. 2003;10:
1140---51.
34. Katz A, Smith BL, Golshan M, Niemierko A, Kobayashi W,
Raad RA, et al. Nomogram for the prediction of having four or
more involved nodes for sentinel lymph node-positive breast
cancer. J Clin Oncol. 2008;26:2093---8.
35. Shahar KH, Hunt KK, Thames HD, Ross MI, Perkins GH,
Kuerer HM, et al. Factors predictive of having four or more
positive axillary lymph nodes in patients with positive sentinel lymph nodes: Implications for selection of radiation ﬁelds.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:1074---9.
Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):99---105
Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia
ARTÍCULO DOCENTE
Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración
y controversias médico-legales
M. Teoﬁla Vicente-Herrero ∗ , Encarna Aguilar Jiménez,
M. Victoria Ramírez Iñiguez de la Torre, M. Jesús Terradillos García
y Ángel Arturo López González
Grupo de Investigación en Medicina del trabajo (GIMT), España
Recibido el 31 de enero de 2013; aceptado el 1 de junio de 2013
Disponible en Internet el 26 de julio de 2013
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama;
Discapacidad;
Salud laboral
KEYWORDS
Breast cancer;
Disability;
Occupational health
∗
Resumen
Objetivo: Valorar la legislación española vigente y los criterios aplicables en discapacidad referentes a los procesos neoplásicos en general y al cáncer de mama en particular, y revisar
la conﬂictividad jurídica que las reclamaciones por discapacidad, incapacidad o minusvalía
generan en el cáncer de mama.
Métodos: Se realizó una revisión de la normativa española en discapacidad para el cáncer en
general y, de forma concreta, para el cáncer de mama, y junto con ello se llevó a cabo una
búsqueda jurisprudencial mediante la base de datos jurídica (Westlaw Insignis) en relación con
la conﬂictividad que generan estas materias, las áreas de derecho involucradas y su evolución
por años (1999-2012).
Resultados: La valoración de la discapacidad asociada a cáncer de mama ha de ajustarse de
forma estricta a criterios legales y depende del estadio en que se encuentre, la respuesta a
las terapias, las secuelas residuales y la adaptación de la paciente a las limitaciones. En la
jurisprudencia española, la conﬂictividad por estas materias es escasa, centrada en el ámbito
de lo social y con un incremento lento y paulatino en los últimos años.
Conclusiones: Es necesario que todos los sanitarios implicados en el tratamiento y seguimiento
de los enfermos con cáncer de mama posean un conocimiento básico de la normativa vigente
y criterios de baremación de la discapacidad por esta enfermedad, y se requiere de un trabajo
coordinado entre todos los profesionales afectados por este tema para optimizar los medios y
resultados ﬁnales.
© 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Breast cancer-associated disability. Assessment criteria and medical-legal conﬂicts
Abstract
Objective: To assess current Spanish legislation on disability and criteria on neoplastic processes
in general and breast cancer in particular and to review the legal conﬂicts generated by claims
for breast cancer-associated disability.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected], [email protected] (M.T. Vicente-Herrero).
0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.06.001
100
M.T. Vicente-Herrero et al
Methods: We reviewed the Spanish legislation on cancer-associated disability in general and on
breast cancer-associated disability in particular. We also searched a database on jurisprudence
(Westlaw Insignis) to identify the conﬂicts generated by these issues, the areas of law involved
in their resolution, and their trends over time (1999-2012).
Results: Assessment of breast cancer-associated disability should comply strictly with legal criteria and depends on factors such as tumoral stage, response to therapy, residual sequelae, and
the patient’s adaptation to limitations. In Spain, these issues generate little conﬂict. Conﬂicts
center on the social sphere and have slowly and gradually increased in recent years.
Conclusions: All the health professionals involved in the treatment and monitoring of patients
with breast cancer should be familiar with current regulations and criteria scales for breast
cancer-associated disability. A coordinated effort among all professionals affected by this issue
is required to optimize resources and end results.
© 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los conceptos de discapacidad e incapacidad forman parte
de la terminología habitual del médico de cualquier especialidad y, en ocasiones, no son bien diferenciados al igual
que ocurre con los procedimientos a seguir para su valoración y baremación o con los organismos competentes
implicados. Sin embargo, la trascendencia socioeconómica
que discapacidad e incapacidad conllevan requiere de un
conocimiento elemental en esta materia, que permita orientar a las personas con enfermedades crónicas limitantes o
deﬁciencias físicas/psíquicas y encauzar adecuadamente los
procedimientos administrativos para su tramitación. Esto
implica conocer terminología especíﬁca como deﬁciencia y
discapacidad (OMS-CIDDM, 1997)1 , y la regulación legislativa
aplicable en cada procedimiento2 .
La discapacidad supone una situación desventajosa para
la persona afectada, que limita o impide el desempeño de
un rol que le es normal en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales. Cuando deriva de una enfermedad
viene determinada no tanto por el diagnóstico, como por las
posibles secuelas y la severidad que las limitaciones representan en sus actividades de la vida diaria3 . En el cáncer de
mama será el estadio del mismo y los efectos secundarios
de los tratamientos, con las secuelas crónicas consecuentes,
los que determinen el grado de discapacidad4 .
La Clasiﬁcación Internacional del Funcionamiento, de
la Discapacidad y la Salud5 diferencia los conceptos
de enfermedad e incapacidad ya que pueden observarse
de manera independiente en la misma persona y conllevar
conﬂictos administrativos, con posterior repercusión jurídica, especialmente en especialidades con connotaciones
médico-legales, como la medicina del trabajo6 , si bien la
labor pericial implica a los profesionales sanitarios de cualquier especialidad7 .
Discapacidad e incapacidad no son conceptos asimilables, existen importantes diferencias entre ellos y, en
el caso concreto del cáncer de mama, los criterios de
incapacidad (temporal o permanente) están sujetos a parámetros ligados a su evolución y secuelas, y siempre en
relación con el trabajo desempeñado y las exigencias que
conlleva8 .
En nuestro país la discapacidad se valora en base al
Real Decreto (RD) 1971/1999 de 23 de diciembre9 , modiﬁcado posteriormente por la disposición publicada en el BOE
n.o 62 de 13 de marzo de 200010 , por el RD 1856/2009 de
4 de diciembre11 , y la Ley 39/2006 de 14 de diciembre12 .
Finalmente, tras la promulgación de la Ley de Dependencia,
el término minusvalía es sustituido por el de discapacidad
y el de minusválido por discapacitado13 .
La valoración de discapacidad se ajustará a las particularidades de cada enfermedad y, en el cáncer de mama,
deberá realizarse una vez acabado el tratamiento, en función de la sintomatología crónica y la limitación funcional
de la persona que se derive.
La repercusión del cáncer de mama afecta tanto a la
esfera personal y social (concepto de discapacidad) como
al ámbito productivo y laboral (concepto de incapacidad),
con la consiguiente traducción económica en costes indirectos cuantiﬁcables, entre otras cuestiones, por la pérdida de
jornadas laborales asociadas a incapacidad temporal (IT) y
a subsidios de incapacidad permanente (IP), con las compensaciones económicas previstas por parte del sistema de
Seguridad Social español para estos casos. Prevalece en el
concepto de incapacidad el principio preventivo de proteger a la persona afectada y a terceros implicados en riesgos
laborales, siniestralidad laboral potencial y agravamiento de
su enfermedad de base.
La complejidad en el manejo de estas cuestiones en ocasiones se traslada al ámbito jurídico, incrementando aún
más el coste personal, social y económico de la enfermedad.
Es objetivo de este trabajo revisar los criterios de
discapacidad aplicables a las neoplasias en general y
especiﬁcados para el cáncer de mama, sus secuelas o enfermedades posiblemente asociadas, en base a la legislación
vigente.
Métodos
Revisión de la legislación española en discapacidad
y su diferenciación con incapacidad, y la presencia de esta temática en la jurisprudencia y doctrina
española, mediante la base de datos jurídica Westlaw
Insignis (http://www.westlawinsignis.es), ajustada a los
Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales
términos: discapacidad, minusvalía e incapacidad, y asociando posteriormente la búsqueda a los conceptos
discapacidad + incapacidad y minusvalía + incapacidad.
Discapacidad e incapacidad: 2 conceptos distintos
en un mismo paciente
Discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una
deﬁciencia) de la capacidad de realizar una actividad, en la
forma o dentro del margen que se considera normal para el
ser humano. Se clasiﬁca en 9 grupos: conducta, comunicación, cuidado personal, locomoción, disposición del cuerpo,
destreza, situación, de una determinada aptitud y otras restricciones de actividad. Puede surgir como consecuencia
directa de la deﬁciencia, o indirecta, por la respuesta del
propio individuo.
Hasta la publicación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a
las personas en situación de dependencia, que establece
el cambio de terminología que debe llevarse a cabo en el
RD 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para
el reconocimiento, declaración y caliﬁcación del grado de
minusvalía, se utilizaba el concepto de minusvalías, hoy
denominadas discapacidades, y que se clasiﬁcan de acuerdo
a 6 grandes dimensiones: orientación, independencia física,
movilidad, ocupacional, integración social y autosuﬁciencia económica y otras, si bien pueden ser valoradas otras
dimensiones.
En 2001, tras un proceso de revisión y estudio iniciado en 1993, la OMS aprobó la Clasiﬁcación Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud5 , que
vino a sustituir a la anterior Clasiﬁcación Internacional de
Deﬁciencias, Discapacidades y Minusvalías. El objetivo es
proporcionar un lenguaje uniﬁcado y estandarizado que sirva
como punto de referencia para describir el funcionamiento
humano y la discapacidad como elementos importantes de
la salud. El término «minusvalía» se ha reconvertido en el
de «discapacidad», que pasa de usarse como nombre de un
componente (las diﬁcultades de un individuo para realizar
una actividad) a ser utilizado como un término genérico
global en las 3 perspectivas: corporal, individual y social,
haciendo más referencia a la actividad que a la capacidad.
En nuestro país el marco jurídico-legal sobre minusvalía viene fundamentado básicamente en la Constitución de
1978 y en la Ley de Integración Social de los Minusválidos, de 1982, pero la norma que actualmente regula en
España el proceso de valoración de la discapacidad es el
RD 1971/1999, de 23 de diciembre, modiﬁcado por el RD
1856/2009, de 4 de diciembre, que acomoda la legislación
al mandato contenido en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y atención a las
personas en situación de dependencia en cuanto al cambio
de terminología. Así, el RD 1856/2009 establece la siguiente
actualización terminológica y conceptual que debe llevarse
a cabo en el RD 1971/1999:
1. El término «minusvalía» queda sustituido por
«discapacidad».
2. Los términos «minusválidos» y «personas con minusvalía»
quedan sustituidos por «personas con discapacidad».
101
3. El término «discapacidad» queda sustituido por
«limitaciones en la actividad».
4. El término «grado de minusvalía» queda sustituido por
«grado de discapacidad».
5. El término «grado de discapacidad» queda sustituido por
«grado de las limitaciones en la actividad».
Para valorar la discapacidad se tendrán en cuenta las normas generales expresadas en el RD 1971/1999: el proceso
patológico que ha originado la deﬁciencia ha de haber sido
previamente diagnosticado por los organismos competentes,
han de haberse aplicado las medidas terapéuticas indicadas
y debe estar documentado, debe tratarse de deﬁciencias
permanentes (no recuperables), por lo que se requiere un
tiempo de espera entre el diagnóstico, el inicio del tratamiento y la valoración de la discapacidad. Finalmente, la
evaluación debe responder a criterios homogéneos, para lo
que se deﬁnen las actividades de la vida diaria y los grados
de discapacidad/limitación.
Los porcentajes obtenidos por deﬁciencias en distintos
aparatos o sistemas se combinarán, salvo especiﬁcación en
contra, particularizando cada enfermedad y singularizando
las pautas de evaluación.
Incapacidad laboral es el estado transitorio o permanente de una persona que, por accidente o enfermedad,
queda mermada en su capacidad laboral. Conceptualmente
puede entenderse como un desequilibrio entre las capacidades funcionales y los requerimientos de un puesto de
trabajo, pudiendo ser ese desequilibrio transitorio (IT) o
permanente (IP).
Como término de Derecho se deﬁne como la situación de
enfermedad o de padecimiento físico o psíquico que impide
a una persona, de manera transitoria o deﬁnitiva, realizar
una actividad profesional y que, normalmente, da derecho
a una prestación de la Seguridad Social.
El RD Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se
aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social14 , es la norma que recoge todas las disposiciones
en materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento
jurídico, incluyendo todas las modiﬁcaciones y nuevas normas que van surgiendo con posterioridad, por lo que a
fecha actual dicho Texto Refundido se compone de 234
artículos, 63 disposiciones adicionales, 22 disposiciones
transitorias, una disposición derogatoria y 7 disposiciones
ﬁnales. Los artículos 128 a 133 de esta norma recogen la
normativa básica acerca de la prestación por IT de nuestro
sistema de Seguridad Social, y los artículos 136 a 149, la relativa a la prestación de IP en sus 2 modalidades: contributiva
y no contributiva.
Grados de discapacidad, clase y porcentaje
atribuible a neoplasias. Criterios para la asignación
del porcentaje de discapacidad atribuible
a neoplasias
Como normas generales para valorar la discapacidad en neoplasias, se considerarán los siguientes criterios (tabla 1):
1. La valoración se realizará una vez transcurridos 6 meses
desde el diagnóstico y el inicio del tratamiento.
102
M.T. Vicente-Herrero et al
Tabla 1
Grado de discapacidad, clase y porcentaje atribuible a neoplasias
Grado
Descripción
Grados de discapacidad según la gravedad
Discapacidad nula
Discapacidad leve
Discapacidad moderada
Discapacidad grave
Discapacidad muy grave
Clase
Porcentaje
Los signos y síntomas, de existir, son mínimos y no justiﬁcan limitación para
las actividades de la vida diaria
Los síntomas o signos existen y justiﬁcan cierta limitación para las
actividades de la vida diaria, pero pueden realizar la gran mayoría de ellas
Los síntomas o signos justiﬁcan una limitación signiﬁcativa para alguna de
las actividades de la vida diaria, pero es independiente para las actividades
de autocuidado
Los síntomas o signos justiﬁcan una limitación importante o imposibilidad
para la mayoría de las actividades de la vida diaria, incluso pueden estar
afectadas algunas de las actividades de autocuidado
Los síntomas imposibilitan la realización de las actividades de la vida diaria
Descripción
Criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad atribuible a neoplasias
Clase 1
0
El paciente está diagnosticado de una enfermedad neoplásica, el grado de discapacidad es
nulo, y precisa o no tratamiento
Clase 2
1 a 24
El paciente está diagnosticado de una enfermedad neoplásica, el grado de discapacidad es
leve, y precisa tratamiento continuado
Clase 3
25 a 49
El paciente está diagnosticado de una enfermedad neoplásica, el grado de discapacidad es
moderado, y precisa tratamiento continuado
Clase 4
50 a 70
El paciente está diagnosticado de una enfermedad neoplásica, y el grado de discapacidad es
grave
Clase 5
75
El paciente está diagnosticado de enfermedad neoplásica, el grado de discapacidad es muy
grave y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado
Fuente: Real Decreto 1971/1999 de procedimiento para el reconocimiento, declaración y caliﬁcación del grado de minusvalía y su
modiﬁcación posterior, Real Decreto 1856/2009 de 4 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y caliﬁcación
del grado de discapacidad. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO); 2000.
2. Cuando la alteración de vasos linfáticos se da como una
manifestación de la neoplasia, se debe evaluar de forma
conjunta con el resto de manifestaciones del proceso
(dermatitis, úlceras de estasis, etc.).
3. La caliﬁcación será revisable cada 2 años.
4. El grado de discapacidad está basado en la repercusión
de la enfermedad en las actividades de la vida diaria.
5. Los enfermos neoplásicos sometidos a tratamientos
curativos se valorarán una vez acabados los mismos.
En tratamientos quirúrgicos, serán valorados 6 meses
después de la intervención. Durante el periodo de quimioterapia y/o radioterapia, si existiese una valoración
de discapacidad previa, esta se mantendrá. En tratamientos paliativos o sintomáticos se tendrán en cuenta
sus efectos y se podrán valorar en el momento de la
solicitud sin esperar a los 6 meses.
6. Ocasionalmente el pronóstico vital es grave, pero un
mal pronóstico a largo plazo no implica necesariamente
un grado importante de discapacidad en el momento
de la valoración. Las revisiones posteriores se harán a
demanda del enfermo, al que se informará de esta posibilidad.
7. El porcentaje de discapacidad debido a las posibles
secuelas del tratamiento aplicado, si las hubiere, se combinará con el correspondiente a la propia enfermedad.
Este es el caso de las alteraciones en vasos linfáticos
surgidas como complicación del tratamiento.
8. Cuando exista evidencia de metástasis, se caliﬁcará con
el porcentaje de discapacidad correspondiente a la clase
inmediatamente superior a la que le correspondería por
su situación clínica.
Si no hay una valoración previa, se podrá realizar en el
momento de la solicitud, sin esperar el ﬁn del tratamiento.
Una vez concluido, el paciente podrá ser reevaluado.
En el caso especíﬁco del cáncer de mama, los criterios
para la valoración de discapacidad tendrán en consideración:
1. Las cicatrices generadas por el tratamiento quirúrgico.
Se valorará, si la hay, tanto la repercusión estética (asociada a enfermedad psiquiátrica o psicológica) como la
funcional.
2. Las repercusiones del tratamiento quimioterápico y su
posible toxicidad.
3. Las complicaciones del tratamiento radioterápico clasiﬁcadas en leves y moderadas/graves.
4. La sustitución con prótesis mamaria. Las complicaciones
locales, si bien no limitantes, se valorarán en su repercusión psicológica por defecto estético.
5. El linfedema, complicación frecuente y causa mayor
de limitaciones y discapacidad, sigue los mismos criterios de valoración que para la estimación de incapacidad
laboral.
Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales
Tabla 2
103
Revisión jurisprudencial en cáncer de mama, discapacidad, incapacidad y minusvalía
Descriptor utilizado
Número total
de sentencias
Área social
Otros
Cáncer de mama e incapacidad laboral
114
107
72
67
191
181
Cáncer de mama y discapacidad
52
42
Cáncer de mama y minusvalía
53
43
9
9
8
8
7 (3 civiles, uno penal,
3 contenciosoadministrativos)
5 (3 contenciosoadministrativos y 2
civiles)
10 (uno mercantil, 6
civiles y 4 contenciosoadministrativos)
10 (5 civiles, 2 penales,
3 contenciosoadministrativos)
10 (5 civiles, 2 penales,
3 contenciosoadministrativos)
Uno (penal)
Uno (penal)
Cáncer de mama e incapacidad temporal
Cáncer de mama e incapacidad permanente
Cáncer de mama, discapacidad e incapacidad laboral
Cáncer de mama, minusvalía e incapacidad laboral
Revisión efectuada el 26/1/2013.
Fuente: http://www.westlaw.es/index spa.html
114
52
Incapacidad laboral
Figura 1
53
Discapacidad
Minusvalía
9
9
Discapacidad e
incapacidad laboral
Minusvalía e
incapacidad laboral
Número de sentencias de cáncer de mama, discapacidad/incapacidad y minusvalía.
Revisión jurisprudencial en cáncer de mama:
discapacidad, incapacidad y minusvalía
Evolución de la jurisprudencia por años en cáncer
de mama, discapacidad, incapacidad y minusvalía
En relación con la conﬂictividad médico-legal derivada del
cáncer de mama por discapacidad y/o incapacidad, la revisión de la jurisprudencia y doctrina española muestra un
escaso número de sentencias (237 sentencias), siendo mayoritarias las que atañen al área de lo social (208 sentencias)
y, por ello, relacionadas con el ámbito laboral, con escasa
repercusión en el resto de áreas del Derecho (29 sentencias)
(tabla 2) (ﬁgs. 1 y 2).
La evolución por años muestra un discreto incremento en
cuanto al número de sentencias en el periodo 1999-2012, si
bien es un aumento discreto y paulatino (tabla 3) (ﬁg. 3).
Discusión y conclusiones
Las neoplasias de mama y su evolución y secuelas generan un grado de discapacidad variable en función de las
107
Área social
42
7
10
43
10
Otros
8
1
Incapacidad laboral
Figura 2
Discapacidad
Minusvalía
Discapacidad/minusvalía
e incapacidad laboral
Número de sentencias para cáncer de mama según área del derecho.
104
M.T. Vicente-Herrero et al
Tabla 3
Evolución de la jurisprudencia por años en cáncer de mama, discapacidad, incapacidad y minusvalía
Término de búsqueda
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
mama + IL
mama + D
mama + M
mama + IL + D
mama + IL + M
Año de búsqueda
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
9
4
4
1
1
20
4
4
2
2
12
5
5
2
2
9
6
6
15
5
5
1
1
6
6
6
1
1
10
4
4
12
1
1
6
5
5
1
1
2003
3
3
2002
2001
2000
1999
3
4
5
1
1
9
2
2
2
1
1
2
2
Ca: cáncer; D: discapacidad; IL: incapacidad laboral; M: minusvalía.
Revisión efectuada el 26/1/2013.
Fuente: http://www.westlaw.es/index spa.html
limitaciones del afectado en las actividades de su vida diaria
y su rol como persona y expectativas en la sociedad.
Uno de los aspectos que inducen a mayor confusión es el
relativo a los conceptos manejados: de discapacidad (anteriormente denominada minusvalía), que incumbe al entorno
social, y de incapacidad, que incumbe a la esfera laboral,
esta última con mayor repercusión económica, de forma
concreta, en cuanto a costes indirectos asociados a los largos periodos de IT requeridos15 , no tanto en IP, ya que gran
parte de estos pacientes, tras las terapias adecuadas y el
tiempo necesario, suelen poder incorporarse a su vida laboral previa y no dan lugar a su tramitación. No obstante, en
algunos casos, la mala evolución de la enfermedad o la gravedad de las secuelas hacen necesario el planteamiento de
una IP en alguno de sus grados.
Todos los aspectos físicos y psicológicos que rodean al
cáncer de mama han de ser valorados para determinar
el grado de discapacidad, pero es el linfedema el que
ocupa la mayor parte de los estudios, utilizándose para
ello cuestionarios con escalas de comunicación y entendimiento, relación con el entorno, actividades domésticas
e integración social. Estas escalas muestran valores más
bajos en pacientes con linfedema que en aquellos con la
misma enfermedad, pero sin esta secuela o complicación,
tanto en sus roles de funcionamiento físico, como emocional, social y cognitivo, con un incremento de fatiga, dolor,
insomnio y alteraciones digestivas. Algunos autores concluyen aﬁrmando que los supervivientes de cáncer de mama
con linfedema experimentan mayor discapacidad y peor calidad de vida, con mayor estrés psicológico, comparados con
los supervivientes sin esta condición16 . En estas valoraciones se han de incluir, junto con el funcionamiento físico,
emocional, social y cognitivo, los hábitos de comida, las actividades de la vida diaria, el uso de fármacos o sustancias y
los planes de futuro de estos pacientes. En casos severos
de linfedema, en los que a la limitación en la movilidad del
brazo se asocia a dermatolinfangitis y dolor más frecuente
en el pecho operado, se traduce en cifras más elevadas en
las escalas de valoración DAS y GHQ y más bajas en QOL17 .
De forma contraria, algunos autores opinan que el linfedema no es en sí mismo una condición discapacitante ni
incapacitante y han encontrado que las personas con linfedema llevan, en general y en ausencia de otros síntomas,
una vida plena, sin limitaciones, por lo que los modelos de
investigación o cuidado basados en la discapacidad pueden
no ser los más óptimos, y sugieren que un modelo de manejo
de los síntomas estaría más indicado en cuanto a involucrar
al personal sanitario de enfermería en el cuidado de estos
pacientes18 .
Un aspecto especíﬁco de debate es el coste asociado al
cáncer, así, un estudio realizado en 2008 sobre la repercusión global de estas enfermedades en 12 regiones del mundo,
ajustado a pérdida global de calidad de vida y discapacidad,
estimó 169,3 millones de años de pérdida en calidad de vida
por esta causa, siendo el colorrectal, de pulmón, de mama y
de próstata los que más han contribuido al total en la mayoría de las regiones, causando entre el 18 y el 50% del daño
total generado19,20 .
Desde el punto de vista jurídico, las sentencias encontradas en esta temática son escasas y coincidentes en los
conceptos de discapacidad y minusvalía, ya que responden
a la misma valoración, diferenciándolos tan solo el cambio de denominación surgido tras la entrada en vigor de la
Ley de Dependencia en 2012. Como limitación a considerar,
Incapacidad laboral
Discapacidad
Minusvalía
IL + discapacidad
o minusvalía
año
1999
Figura 3
año
año
2000 2001
año
2002
año
2003
año
2004
año
2005
año
2006
año
2007
año
2008
año
2009
año
2010
año año
2011 2012
Evolución de la jurisprudencia en cáncer de mama: discapacidad, incapacidad y minusvalía.
Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales
las sentencias de 2012 pudieran no estar completas, ya que
las bases de datos van incorporándolas de forma paulatina
y probablemente hasta mediado el 2013 no estén volcadas todas las sentencias de 2012. La discreta tendencia al
aumento en sentencias observada con los años hacer pensar que también está incrementándose la conﬂictividad en
reclamaciones, centradas básicamente en el ámbito sociolaboral, con su correspondiente reﬂejo en el área de lo
social, especíﬁcamente en reclamaciones por discapacidad
y/o incapacidad en alguno de sus grados.
La abundante normativa y complejidad de conceptos,
junto con las implicaciones económicas por prestaciones que
diferencian las valoraciones de Incapacidad y Discapacidad,
requieren de un conocimiento básico de este tema para cualquier sanitario que tenga que tratar habitualmente a estos
pacientes, sea cual sea su especialidad, y de un trabajo
coordinado entre médicos asistenciales, profesionales de la
medicina legal o juristas implicados conjuntamente en
la problemática dimanante de ellos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
Bibliografía
1. Organización Mundial de la Salud. Clasiﬁcación internacional de
deﬁciencias, discapacidades y minusvalías. Madrid: Instituto de
Migraciones y Servicios Sociales, IMSERSO; 1997.
2. Vicente-Herrero MT, Terradillos García MJ, Capdevila García LM,
Ramírez Iñiguez de la Torre MV, Aguilar Jiménez E, LópezGonzález AA. Minusvalía, discapacidad e incapacidad. Una
revisión desde la legislación española. Semergen. 2010;36:45661. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/semergenmedicina-familia-40/sumario/vol-36-num-08-13008820
3. Egea García C, Sarabia Sánchez A. Clasiﬁcación de la OMS
sobre discapacidades. Boletín del Real Patronato sobre Discapacidad. 2001;50:15-30.Disponible en: http://sid.usal.es/
articulos/discapacidad/6594/8-2-6/clasiﬁcaciones-de-la-omssobre-discapacidad.aspx
4. Bandrés F, Delgado S, Vicente-Herrero MT, coordinadores.
Cáncer de mama, trabajo y sociedad. Madrid: Ed. ADEMAS,
Comunicación Gráﬁca SL; 2012.
5. Organización Mundial de la Salud. Clasiﬁcación Internacional
del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud; 2001.
105
6. Vicente-Herrero MT, Torres Alberich JI, López González AA. La
búsqueda jurídica y jurisprudencial de apoyo en Medicina del
Trabajo. Arch Prev Riesgos Labor. 2010;13:94---7.
7. Vicente-Herrero MT, Moreno Torres P, coordinadores. La prueba
pericial médica en el ámbito de lo social. El médico del
trabajo como perito judicial. Valencia: Ed. Tirant lo Blanch;
2012.
8. Vicente-Herrero MT, Terradillos García MJ, Ramírez Iñiguez
de la Torre MV, Capdevila García L, López González AA. Criterios de incapacidad laboral en cáncer de mama. Semergen.
2013;39:95---100. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/
revista/semergen-medicina-familia-40/sumario/vol-39-num02-13015566.
9. Boletín Oﬁcial del Estado. Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y caliﬁcación del grado de minusvalía. BOE núm 22, de 26
de enero de 2000. p. 3317---91.
10. Boletín Oﬁcial del Estado. Corrección de errores del Real
Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento
para el reconocimiento, declaración y caliﬁcación del grado
de minusvalía. BOE núm 62, de 13 de marzo de 2000.
p. 10297---304.
11. Boletín Oﬁcial del Estado. Real Decreto 1856/2009, de 4 de
diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y caliﬁcación del grado de discapacidad, y por el que se
modiﬁca el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre. BOE
núm 311, de 26 de diciembre de 2009. p. 110413---15.
12. Boletín Oﬁcial del Estado. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de
promoción de la autonomía personal y atención a las personas
en situación de dependencia. BOE núm 299, de 15 de diciembre
de 2006. p. 44142---56.
13. Boletín Oﬁcial del Estado. Resolución de 13 de julio de 2012,
de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad, por
la que se publica el Acuerdo del Consejo Territorial del Sistema
para la Autonomía y Atención a la Dependencia para la mejora
del sistema para la autonomía y atención a la dependencia. BOE
núm. 185, de 3 de agosto de 2012. p. 55657---74.
14. Boletín Oﬁcial del Estado. Real Decreto Legislativo 1/1994, de
20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley
General de la Seguridad Social. BOE núm 154, de 29 de junio de
1994. p. 20658---708.
15. Vicente-Herrero MT, Terradillos-García MJ, Ramírez-Iñiguez de
la Torre MV, Capdevila-García L, Aguilar-Jiménez E, LópezGonzález AA. El cáncer de mama en España. Aproximación a
su coste económico por incapacidad temporal durante 2010.
GAMO. 2012;11:351---7.
16. Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K, Andrzejak R, Szuba A.
Disability, psychological distress and quality of life in breast
cancer survivors with arm lymphedema. Lymphology. 2006;39:
185---92.
17. Chachaj A, Małyszczak K, Pyszel K, Lukas J, Tarkowski R,
Pudełko M, et al. Physical and psychological impairments of
women with upper limb lymphedema following breast cancer
treatment. Psychooncology. 2010;19:299---305.
18. Ridner SH, Sinclair V, Deng J, Bonner CM, Kidd N,
Dietrich MS. Breast cancer survivors with lymphedema:
Glimpses of their daily lives. Clin J Oncol Nurs. 2012;16:
609---14.
19. Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM, Ferlay J,
Mathers C, Forman D, et al. Global burden of cancer in 2008: A
systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world
regions. Lancet. 2012;380:1840---50.
20. Jemal A. Global burden of cancer: Opportunities for prevention.
Lancet. 2012;380:1797---9.
Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):106---109
Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia
CASO CLÍNICO
Dermatomiositis asociada a cáncer de mama. Síndrome
paraneoplásico infrecuente
David Martínez Ramos a,∗ , Francisca Sena Ferrer b , Laura Granel Villach a ,
Gabriel Alejandro Paiva Coronel a y José Luis Salvador Sanchis a
a
b
Unidad de Patología Mamaria, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital General de Castellón, Castellón, España
Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Castellón, Castellón, España
Recibido el 8 de diciembre de 2012; aceptado el 30 de enero de 2013
Disponible en Internet el 23 de marzo de 2013
PALABRAS CLAVE
Cáncer de mama;
Dermatomiositis;
Síndrome
paraneoplásico
KEYWORDS
Breast cancer;
Dermatomyositis;
Pananeoplastic
syndrome
Resumen La dermatomiositis es un síndrome paraneoplásico raro que se asocia al diagnóstico
de diferentes tumores. El cáncer de mama es un tumor asociado de manera muy infrecuente
con la dermatomiositis. Se presenta el caso de una mujer de 50 años que comenzó como una
dermatomiositis y que fue diagnosticada de un cáncer de mama. El tratamiento quirúrgico
del cáncer de mama supuso la desaparición de los síntomas de debilidad muscular y de las
alteraciones cutáneas.
© 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Dermatomyositis associated with breast cancer. An infrequent paraneoplastic
syndrome
Abstract Dermatomyositis is a rare paraneoplastic syndrome associated with several malignant tumors. The association with breast cancer is much less frequent. We report a 50-year-old
woman who presented with dermatomyositis and was diagnosed with breast cancer. Surgical
treatment of breast cancer improved the symptoms of muscular weakness and the cutaneous
manifestations of dermatomyositis.
© 2012 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los síndromes paraneoplásicos son dolencias de naturaleza muy diversa que acompañan o preceden a un tumor
maligno como consecuencia de la producción, por parte
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(D. Martínez Ramos).
de este, de sustancias biológicamente activas. La polimiositis es un síndrome paraneoplásico que causa un proceso
inﬂamatorio a nivel muscular. Cuando se acompaña de
ciertas manifestaciones cutáneas características constituye la dermatomiositis. De este modo, la dermatomiositis
puede presentarse como un síndrome paraneoplásico que
se asocia al diagnóstico de diferentes tumores, que puede
preceder a la enfermedad oncológica, cursar simultáneamente o incluso aparecer meses o años después de la
misma.
0214-1582/$ – see front matter © 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.01.005
Dermatomiositis asociada a cáncer de mama
Figura 1 Lesiones cutáneas en dedos y rodilla con remisión
incompleta tras 3 semanas de tratamiento corticoideo y antihistamínico. Aspecto previo a la cirugía.
La mayor parte de las veces, las dermatomiositis que
aparecen como síndromes paraneoplásicos se asocian con
tumores ováricos, pulmonares, pancreáticos, gástricos,
colorrectales o linfomas no-Hodgkin1 . La asociación con
otros tumores como el cáncer de mama es menos frecuente,
por lo que resulta de interés la comunicación del caso clínico
de una mujer de 50 años que presentó una dermatomiositis
como síndrome paraneoplásico de un cáncer de mama.
El objetivo del presente artículo es llamar la atención
sobre la posible asociación entre el cáncer de mama y la
dermatomiositis como síndrome paraneoplásico del tumor,
así como insistir en la necesidad de buscar un cáncer oculto
ante el diagnóstico de este síndrome.
Caso clínico
Mujer de 50 años que consultó por clínica de lesiones eritematovioláceas, descamativas, pruriginosas, en cara, cuello,
escote, manos y brazos, de 2 meses de evolución, y que
no habían respondido al tratamiento con antihistamínicos
y corticoides. Refería, asimismo, debilidad progresiva de la
cintura escapular y pelviana, con diﬁcultad para levantarse
de la silla y subir las escaleras. En los últimos días, el cuadro
se había agravado con dolores musculares generalizados.
En la exploración física destacaba un exantema maculopapular que afectaba a cara, región periorbitaria
(heliotropo), cuello, escote, hombros, cara extensora de los
brazos, dorso de las manos (pápulas de Gottron), codo y rodillas (ﬁg. 1). Asimismo, se detectaron múltiples adenopatías
axilares derechas palpables y una tumoración con características de malignidad, de aproximadamente 3 cm, localizada
en la línea intercuadrántica superior de la mama derecha.
Resto de territorios ganglionares, sin hallazgos signiﬁcativos.
Analíticamente se apreciaron los siguientes valores: perﬁl
hepático, iones, función renal, glucemia y ácido úrico, en
el rango de la normalidad. Colesterol total: 275; triglicéridos: 531; colesterol HDL: 67; CPK: 1.034; colesterol LDH:
711; AST: 79; GGT: 21; ALT: 39; fosfatasa alcalina: 62; PCR:
1,32; hierro: 93; ferritina: 172; ácido fólico: 7,53; vitamina
107
Figura 2 TC torácica en la que se aprecia una lesión sospechosa de malignidad en mama derecha (ﬂecha negra), así como
múltiples adenopatías axilares sugestivas de metástasis (ﬂecha
blanca).
B12 : 235; proteínas totales: 7,10; albúmina: 49,5%; alfa1:
8,9%; alfa2: 11,9%; beta: 11.7%; gamma: 18%. En el estudio
inmunológico destacaba: ASLO: 120; IgM: 146; IgG: 1.375;
IgA: 216; IgE: 5,72; ANA positivo a título 1/80 con patrón
moteado mixto, con anti-ADNn, Ro/La, histona, Sm, RNP,
Scl-70, Jo 1, AMA, ASMA, LKM, reticulina, ANCA, anti-GBM:
negativos. Anticuerpos antitiroglobulina: 0,1 y antimicrosomales: 20,5 (negativos); C3/C4: 112/30 (normal). Entre los
marcadores tumorales, CEA: 1,6; AFP: 0,5; CA 125: 15,9;
CA 15.3: 44,7; CA 19.9: 16,8; beta-HCG: 0,52. El electromiograma demostró datos sugerentes de patrón miopático
de distribución proximal, con mínimos signos de actividad
y cambios de reinervación en evolución. No existían datos
de neuropatía en evolución. En la tomografía computarizada
(TC) cervicotoracoabdominal se apreciaba un nódulo hiperdenso de 20 mm en la línea intercuadrántica superior de la
mama derecha, acompañado de múltiples adenopatías de
aspecto patológico en axila ipsilateral, la mayor de ellas
de 37 × 22 mm (ﬁg. 2). El resto del examen no mostró alteraciones. En el estudio mamográﬁco y ecográﬁco mamario
se conﬁrmó la presencia de una asimetría nodular irregular
de nueva aparición, ecográﬁcamente hipoecoica, con características de malignidad. La punción con aguja gruesa de
la lesión mamaria y de una adenopatía axilar conﬁrmó la
presencia de un carcinoma ductal inﬁltrante con afectación
axilar. Receptores estrogénicos negativos, receptores progestágenos negativos, Her2/neu negativo, Ki67 del 70%. La
PET-TC realizada no demostró ninguna actividad patológica
externa a la tumoración mamaria.
Ante el diagnóstico de dermatomiositis asociada a carcinoma de mama triple negativo, y ante la contraindicación
relativa para la administración de radioterapia por la dermatomiositis, se propuso mastectomía radical modiﬁcada,
que se realizó sin complicaciones. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, presentando mejoría de la debilidad
muscular a las 48 h de la intervención. La dosis de corticoides pudo reducirse de manera progresiva hasta suprimirlos
deﬁnitivamente. El estudio anatomopatológico conﬁrmó que
se trataba de un carcinoma ductal inﬁltrante de 1,6 × 1 cm
de diámetro, con grado nuclear 3 sobre 3 y con metástasis axilares en 15 de 30 ganglios analizados. Actualmente la
108
paciente se encuentra en el segundo ciclo de quimioterapia
secuencial con antraciclinas y taxanos (FEC-100 en 4 ciclos
seguida de docetaxel en 4 ciclos).
Discusión
La asociación entre las diferentes miopatías ---entre ellas la
dermatomiositis--- y algunas neoplasias malignas es conocida
desde hace más de 100 años, siendo Kankeleit el primero que
comunicó la asociación especíﬁca entre un cáncer de mama
y una dermatomiositis en 19162 . Actualmente se sabe que
existe una importante relación entre la dermatomiositis y un
incremento signiﬁcativo en el riesgo de neoplasia maligna,
pudiendo llegar incluso al 60% de los casos en algunas series3 .
En un estudio poblacional llevado a cabo en Suecia, Dinamarca y Finlandia, Hill et al. encontraron 198 cánceres en
un total de 618 pacientes con dermatomiositis. En su serie,
los casos más frecuentes estaban asociados a neoplasias ováricas, pulmonares, pancreáticas, gástricas, colorrectales o
linfomas no-Hodgkin, siendo las neoplasias mamarias una
causa infrecuente1 . Sin embargo, otras series han demostrado mayor frecuencia de cánceres de mama en pacientes
con dermatomiositis. Por ejemplo, Lee et al. encontraron
que el cáncer de mama, el de estómago y el nasofaríngeo
eran más frecuentes en una población coreana4 , así como
Mebazaa et al. en una población de Túnez5 . En 1992, en un
gran estudio poblacional sobre 788 pacientes con dermatomiositis y polimiositis, se determinó una tasa de cáncer de
mama durante o después del diagnóstico de dermatomiositis del 2,04% (8 de 392 pacientes con dermatomiositis)6 . Es
posible que existan, por tanto, diferencias poblacionales en
cuanto a la frecuencia de manifestación de este síndrome
paraneoplásico, quizá atribuibles a la diferente incidencia
de los distintos tipos de cáncer por motivos geográﬁcos,
temporales con el paso de los años, modiﬁcaciones terapéuticas, factores genéticos, ambientales u otras causas todavía
desconocidas.
No obstante, a pesar de esta conocida asociación entre
dermatomiositis y cáncer, la etiología y patogénesis de esta
manifestación paraneoplásica no son bien conocidas. Se han
propuesto diferentes alteraciones inmunitarias, entre las
que destacan alteraciones del complejo inmunitario, del
sistema del complemento, de la inmunidad celular, alteraciones del tipo HLA, la presencia de autoanticuerpos o
incluso enfermedades infecciosas, pero los datos no han sido
todavía concluyentes7,8 .
En cualquier caso, lo que se desprende de todos los trabajos realizados es que la asociación entre la dermatomiositis y
las diferentes neoplasias malignas es fuerte, por lo que, ante
el diagnóstico de una dermatomiositis, es de vital importancia hacer un diagnóstico de sospecha de una neoplasia
subyacente. Esto sería especialmente importante en pacientes con una mayor edad en el momento del diagnóstico de la
dermatomiositis, ya que esta mayor edad parece ser un factor de riesgo independientemente asociado al desarrollo de
una neoplasia9,10 . Además, un diagnóstico tardío del cáncer
condiciona, en muchas ocasiones, la imposibilidad de tratarlo quirúrgicamente11 , ensombreciendo así el pronóstico.
Aunque no existe acuerdo sobre las exploraciones necesarias
en estos casos, parece claro que un detallado examen físico,
que incluya, por supuesto, la exploración mamaria, debe
D. Martínez Ramos et al
ser obligatorio. En nuestro caso, por ejemplo, la palpación
de adenopatías axilares patológicas y de una tumoración
sospechosa de malignidad condujo al diagnóstico inicial de
neoplasia de mama, que se conﬁrmó posteriormente.
En general, se ha comunicado que las pacientes que
comienzan con un síndrome paraneoplásico presentarían un
peor pronóstico que el resto de las mujeres con cáncer de
mama. Sin embargo, cabe mencionar que el diagnóstico
de la neoplasia mamaria suele hacerse, como en nuestro
caso, en estadios avanzados7 , lo que podría justiﬁcar el
peor pronóstico de las pacientes que comienzan con dermatomiositis. En cuanto al tratamiento del cáncer de mama
asociado a dermatomiositis, no existen ensayos clínicos con
la suﬁciente evidencia cientíﬁca para decantarse por uno
u otro tratamiento, y las opciones terapéuticas han sido
diversas, desde mastectomías radicales (como en nuestro
caso), a cirugías conservadoras de mama o a tratamientos
no quirúrgicos, como quimioterapia o radioterapia. Es posible, aunque no ha sido demostrado y no puede establecerse
aquí con seguridad, que el tratamiento en estos casos deba
ser semejante al de mujeres con cáncer de mama en similares estadios evolutivos. Lo que sí se ha conﬁrmado es que
con la cirugía exerética, al eliminar el potencial foco que
causa las manifestaciones miocutáneas, esta sintomatología suele mejorar7 , como ocurrió en nuestra paciente. De
hecho, en un importante porcentaje de pacientes puede
suprimirse la administración de corticoides de forma precoz
tras la cirugía.
En resumen, la dermatomiositis puede ser un síndrome
paraneoplásico asociado al cáncer de mama, por lo que esta
neoplasia debería ser descartada de manera rutinaria ante
el diagnóstico de una dermatomiositis. Según nuestra experiencia, el tratamiento quirúrgico del tumor primario mejora
la sintomatología debida a la dermatomiositis.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
Bibliografía
1. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Mellemkjaer L,
Airio A, et al. Frequency of speciﬁc cancer types in dermatomyositis and polymyositis: A population-based study. Lancet.
2001;357:96---100.
2. Kankeleit H. On primary nonsuppurative polymyositis. Dtsch
Arch Klin Med. 1916;120:355.
3. Maoz CR, Langevitz P, Livneh A, Blumstein Z, Sadeh M, Bank I,
et al. High incidence of malignancies in patients with dermatomyositis and polymyositis: An 11-year analysis. Semin Arthritis
Rheum. 1998;27:319---24.
4. Lee SW, Jung SY, Park MC, Park YB, Lee SK. Malignancies in
Korean patients with inﬂammatory myopathy. Yonsei Med J.
2006;47:519---23.
5. Mebazaa A, Boussen H, Nouira R, Gamoudi A, Rahal K,
Kamoun MR, et al. Dermatomyositis and breast cancer: A multicenter Tunisian retrospective study of 13 cases. Tunis Med.
2011;89:18---22.
6. Sigurgeirsson B, Linderlof B, Edhag O, Allander E. Risk of cancer
in patients with dermatomyositis or polymyositis. A populationbased study. N Engl J Med. 1992;326:363---7.
Dermatomiositis asociada a cáncer de mama
7. Yeh CN, Chen SC, Hwang TL, Chen MF, Liaw CC, Chan HL. Breast
carcinoma in patients with dermatomyositis: a retrospective
analysis of eight cases. Chang Gung Med J. 2002;25:374---80.
8. Dankó K, Ponyi A, Molnar AP, András C, Constantin T. Paraneoplastic myopathy. Curr Opin Rheumatol. 2009;21:594---8.
9. Chen YJ, Wu CY, Shen JL. Predicting factors of malignancy in
dermatomyositis and polymyositis: A case-control study. Br J
Dermatol. 2001;144:825---31.
109
10. So MW, Koo BS, Kim YG, Lee CK, Yoo B. Idiopathic inﬂammatory
myopathy associated with malignancy: A retrospective cohort
of 151 Korean patients with dermatomyositis and polymyositis.
J Rheumatol. 2011;38:2432---5.
11. Wakata N, Kurihara T, Saito E, Kinoshita M. Polymyositis and
dermatomyositis associated with malignancy: A 30-year retrospective study. Int J Dermatol. 2002;41:729---34.
Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):110---114
Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia
CASO CLÍNICO
Histiocitoma ﬁbroso maligno. Un sarcoma excepcional en la
glándula mamaria
Esther Pilar García-Santos a,∗ , M. Carmen Manzanares-Campillo a ,
M. Angeles Gil-Olarte Márquez a , Ricardo Pardo García a , Virginia Muñoz-Atienza a ,
Susana Sánchez-García a , Francisco Javier Ruescas-García a ,
José Luis Bertelli Puche a , Cintia Flota Ruiz a , Pedro Boils Arroyo b
y Jesús Martín-Fernández a
a
b
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Gutiérrez Ortega, Valdepeñas, Ciudad Real, España
Recibido el 9 de enero de 2013; aceptado el 8 de abril de 2013
Disponible en Internet el 26 de julio de 2013
PALABRAS CLAVE
Histiocitoma ﬁbroso
maligno;
Sarcoma;
Glándula mamaria;
Neoplasia
mesenquimal
KEYWORDS
Malignant ﬁbrous
histiocytoma;
Sarcoma;
Mammary gland;
∗
Resumen
Introducción: El histiocitoma ﬁbroso maligno constituye la neoplasia sarcomatosa más frecuente en los adultos, pero la mama es una localización excepcional. Presentamos el caso de
una mujer que comenzó con una tumoración de crecimiento progresivo en la mama derecha.
Caso clínico: Mujer de 68 años que consulta por autopalpación de un nódulo en la mama derecha
que ha crecido de forma progresiva en los últimos meses. La mamografía y la ecografía muestran
una imagen nodular con bordes bien deﬁnidos, situada en intercuadrantes superiores de mama
derecha, sin adenopatías axilares. Se decidió intervención quirúrgica y el estudio histológico
deﬁnitivo fue informado como neoformación mesenquimal fusocelular con patrón estoriforme.
El estudio inmunohistoquímico fue compatible con un histiocitoma ﬁbroso maligno.
Conclusión: Es primordial el diagnóstico diferencial de esta entidad clínica debido a la variabilidad histológica de los tumores sarcomatosos. Sus características clínicas y radiológicas pueden
hacerlo pasar desapercibido, pero su comportamiento agresivo hace necesario un diagnóstico
precoz, lo cual permitirá un tratamiento adecuado para lograr el aumento en la supervivencia.
© 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Malignant ﬁbrous histiocytoma. An exceptional sarcoma in the mammary gland
Abstract
Introduction: Malignant ﬁbrous histiocytoma is the most common sarcomatous neoplasm in
adults. Localization in the breast, however, is exceptional. We report the case of a woman who
presented with progressive tumoral growth in the right breast.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: esther garcia [email protected] (E.P. García-Santos).
0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.04.002
Histiocitoma ﬁbroso maligno. Un sarcoma excepcional en la glándula mamaria
Mesenchymal
neoplasm
111
Case report: A 68-year-old woman consulted for a self-palpated nodule in the right breast that
had grown steadily in the last few months. Mammography and ultrasound showed a nodule
with well-deﬁned borders, located in the upper inner quadrant of the right breast. There was
no axillary lymphadenopathy. Surgery was performed and the histological examination gave a
deﬁnitive diagnosis of mesenchymal spindle cell neoplasm with storiform pattern. Immunohistochemical analysis was compatible with a diagnosis of malignant ﬁbrous histiocytoma.
Conclusion: Due to the histological variability of sarcomatous tumors, differential diagnosis is
paramount in malignant ﬁbrous histiocytoma. Because of their clinical and radiological features,
malignant ﬁbrous histiocytoma can be overlooked. Because these tumors are aggressive, an
early diagnosis is essential to allow appropriate treatment and to increase survival.
© 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los sarcomas de la glándula mamaria son entidades infrecuentes, representando tan solo el 1% de las neoplasias
malignas de la mama. El histiocitoma ﬁbroso maligno
(HFM) constituye la neoplasia sarcomatosa más frecuente
en los adultos, sin embargo, la mama es una localización
excepcional1---3 .
Presentamos el caso de una mujer que debutó con una
tumoración de crecimiento progresivo en la mama derecha.
Caso clínico
Mujer de 68 años sin antecedentes médicos de interés,
salvo una ﬁbrilación auricular tratada con betabloqueante
y acenocumarol. Entre sus intervenciones quirúrgicas previas destacan una pieloplastia renal derecha en seguimiento
por el Servicio de Nefrología, y un adenoma paratiroideo.
La paciente consultó por autopalpación de un nódulo en
la mama derecha, de crecimiento progresivo en los últimos
meses. Se realizó una mamografía, en la que se apreciaba
un patrón mamario de tipo graso sin imágenes nodulares,
asimetría de tejido ﬁbroglandular en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. No existía agrupación sospechosa
de microcalciﬁcaciones ni adenopatías axilares. Una ecografía mostró en los intercuadrantes superiores de la mama
derecha una imagen nodular sólida y muy vascularizada, de
aproximadamente 13,4 × 7,5 mm, deﬁnida y dependiente
de cubiertas dérmicas.
Ante los hallazgos inespecíﬁcos no evidentes de malignidad, se recomendó nuevo estudio radiológico en 6 meses.
La nueva mamografía 6 meses después mostró una imagen
nodular con bordes bien deﬁnidos, situada en los intercuadrantes superiores de la mama derecha, subcutánea, de
31 mm (ﬁg. 1), y una nueva ecografía visualizó la asimetría
en los intercuadrantes superiores de la mama derecha con
imagen nodular bien deﬁnida, de 26,3 × 13 mm aproximadamente, dependiente de cubiertas dérmicas, hipoecogénica,
sólida y muy vascularizada periféricamente, BIRADS III
(ﬁg. 2), sin adenopatías axilares.
Ante el crecimiento de la lesión ya conocida, se decidió intervención quirúrgica, realizando su extirpación. Se
mostraba homogénea, móvil a la palpación, sin encontrarse
adhesión a los planos profundos ni al parénquima mamario adyacente. El postoperatorio transcurrió sin incidencias,
Figura 1 Mamografía. Imagen nodular con bordes bien deﬁnidos, situada en los intercuadrantes superiores de la mama
derecha, de 31 mm.
Figura 2 Ecografía de mama. Imagen nodular bien deﬁnida,
dependiente de cubiertas dérmicas, hipoecogénica.
112
E.P. García-Santos et al
Tabla 1
Clasiﬁcación de los sarcomas primarios de mama
1. Sarcoma del estroma
A. Puro: ﬁbrosarcoma, HFM, liposarcoma,
condrosarcoma, rabdomiosarcoma, leimiosarcoma,
hemangiosarcoma, linfangiosarcoma, sarcoma
osteogénico
B. Mixto
2. Sarcoma derivado de un cistosarcoma phyllodes
3. Sarcoma de origen linfoide
A. Sarcoma mieloide
B. Linfoma
4. Carcinosarcoma
Fuente: Lattes9 .
Figura 3 Microscopia electrónica. Tinción de hematoxilinaeosina. Neoformación que muestra un patrón fusocelular
estoriforme o en rueda de carro.
evolucionando favorablemente y siendo dada de alta hospitalaria a las 48 h de la intervención.
El estudio histológico deﬁnitivo fue informado como neoformación mesenquimal fusocelular con patrón estoriforme
de 3 cm de diámetro máximo (ﬁg. 3), afectando al tejido
celular subcutáneo, llegando al mismo margen de resección. El perﬁl inmunohistoquímico fue negativo para: Lu5,
CK18, S100, CD34, actina, receptores de estrógenos y progesterona, y tinción muy positiva para la vimentina y CD68
(ﬁg. 4).
Con el diagnóstico de HFM pT1aN0M0 y diferenciación celular grado 14 , la paciente ingresó nuevamente
para ampliación de márgenes, realizándose cuadrantectomía de mama derecha. El estudio histológico deﬁnitivo en
la segunda intervención demostró márgenes libres de tumor
de más de 3 cm.
Siete meses tras la intervención quirúrgica, la paciente
sigue revisiones por el Servicio de Oncología Médica, manteniéndose asintomática, sin signos de recidiva local ni
sistémica en el momento actual.
Figura 4 Microscopia electrónica. Estudio inmunohistoquímico. Marcador histiocitario CD68 Kp1 con positividad en un
20%.
Discusión
Incluida dentro del grupo de los sarcomas encontramos una
estirpe conocida como HFM, representando la neoplasia sarcomatosa más frecuente de los tejidos blandos en el adulto,
con un alto índice mitótico y múltiples pleomorﬁsmos1,2 .
Fue descrita por primera vez en 1974 por O’Brien y Stout1 .
Tiene su origen en células mesenquimales pluripotenciales,
siendo las extremidades inferiores la localización más común
(50%). En la literatura se han publicado casos aislados en
retroperitoneo, vejiga, cordón espermático y mama, entre
otros5,6 .
La paciente que presentamos es un caso extraordinario
de HFM en la glándula mamaria, ya que los sarcomas primarios de mama son entidades muy poco frecuentes, descritos
por primera vez en 1828 por Chelius. Representan menos
del 1% de todas las neoplasias mamarias. Al representar una
entidad extremadamente rara, sus características clínicas
no están bien deﬁnidas, aunque son más frecuentes en el
sexo femenino entre los 40 y 60 años7,8 . La clasiﬁcación de
los sarcomas primarios de mama se muestra en la tabla 19 .
La etiología es desconocida, pero en un 0,02% de las
pacientes existen antecedentes de radiación por carcinoma
mamario previo8 . La histogénesis también sigue siendo controvertida, existiendo diferentes patrones tumorales, de los
cuales el estoriforme-pleomórﬁco es el más común, encontrándose en dos tercios de los casos, como en nuestra
paciente10 .
El HFM se caracteriza por ser una lesión profunda que
puede afectar las estructuras adyacentes, superando en ocasiones los 5 cm11,12 . En la mama se presenta como una masa
de crecimiento rápido, móvil, no adherida a planos profundos, generalmente sin alteración del complejo aréola-pezón
ni cambios tróﬁcos de la piel. Si bien suele tratarse de una
tumoración indolora, según su localización y la invasión de
las estructuras adyacentes puede presentar dolor, síntomas
neurológicos o vasculares, entre otros13,14 .
La histología se considera el método de elección para
el diagnóstico del HFM, ya que proporciona el diagnóstico
deﬁnitivo y ayuda en la estrategia de la resección quirúrgica. La punción-aspiración con aguja ﬁna y la biopsia con
aguja gruesa son los métodos empleados más comúnmente,
si bien esta última permite obtener mayor cantidad de muestra celular15 . Desde el punto de vista macroscópico el HFM
es una lesión de gran tamaño, sólida, con áreas de necrosis. Microscópicamente se aprecian conjuntos de células
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
HFM
+
+
Alfa-1 antitripsina
Alfa-1 antiquimiotripsina
Citoqueratinas
CD34
CD68
S100 y HMB45
Desmina
Tabla 2
Diagnóstico diferencial del histiocitoma ﬁbroso maligno
Liposarcoma
DermatoﬁbrosarcomaMelanoma
protuberans
Fibroxantoma
atípico
Carcinoma
espinocelular
Histiocitoma ﬁbroso maligno. Un sarcoma excepcional en la glándula mamaria
113
fusocelulares desordenadas, células multinucleadas con atipias, gran número de mitosis y un estroma constituido por
abundante colágeno1---3 .
El diagnóstico diferencial ha de hacerse con otras estirpes
tumorales. Para ello, la inmunohistoquímica se considera
una herramienta muy útil en el diagnóstico de los tumores de partes blandas debido a su elevada heterogeneidad,
aunque no sustituye a la microscopia óptica12---17 . En la tabla
2 se exponen los marcadores más frecuentes con los que se
realiza el diagnóstico diferencial del HFM.
Ante el hallazgo de una tumoración mamaria, las primeras pruebas realizadas son la mamografía y la ecografía.
Los hallazgos de estas 2 pruebas radiológicas suelen ser
inespecíﬁcos, ya que en numerosas ocasiones puede confundirse con lesiones benignas, motivo principal por el que su
diagnóstico se ve retrasado18,19 . Nuestra paciente fue diagnosticada de una lesión con características radiológicas que
indicaban benignidad, por lo que se decidió repetir el estudio pasados unos meses. La tomografía computarizada con
contraste intravenoso permite el estudio topográﬁco de la
lesión, deﬁniendo su extensión y relación con las estructuras
adyacentes20 .
El tratamiento de elección es el quirúrgico, asegurando
unos márgenes de resección adecuados de más de 2 cm para
evitar la posibilidad de recidivas posteriores. En la mama,
la resección con márgenes libres es tan eﬁcaz como la mastectomía. La linfadenectomía no está indicada de rutina
por la baja incidencia de afectación ganglionar, únicamente
si existe afectación ganglionar clínica y radiológica en el
momento del diagnóstico4,21---23 .
El tratamiento adyuvante con radioterapia está justiﬁcado en sarcomas de alto grado para un mejor control de la
recidiva local del HFM. Sin embargo, la quimioterapia adyuvante no está estandarizada, ya que no existe un régimen
idóneo de fármacos, y no ha demostrado buen control local
y sistémico en los sarcomas de mama. Los más usados suelen ser la ifosfamida y la adriablastina24 . Nuestra paciente
desarrolló un tumor de bajo grado y de extensión superﬁcial, por lo que no se consideró necesario ningún tratamiento
adyuvante25,26 .
El pronóstico del HFM depende del estadio clínico,
que viene determinado fundamentalmente por 3 factores:
tamaño, grado de diferenciación e invasión metastásica2,27 .
Las recidivas locales y sistémicas son muy frecuentes debido
a la agresividad de esta estirpe sarcomatosa, apareciendo
fundamentalmente en la región de la cicatriz previa o en
el pulmón de 7 a 20 meses después de la cirugía. La tasa
de supervivencia a los 10 años oscila entre el 90, 60 y 20%,
según se trate de un tumor de bajo, intermedio o alto grado,
respectivamente6,28 .
En conclusión, es primordial el diagnóstico diferencial de
esta entidad clínica debido a la variabilidad histológica
de los tumores sarcomatosos. Sus características clínicas y
radiológicas pueden hacerlo pasar desapercibido, pero su
comportamiento agresivo hace necesario un diagnóstico precoz, lo cual permitirá un tratamiento adecuado para lograr
el aumento en la supervivencia.
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
114
Bibliografía
1. O’Brien JE, Stout AP. Malignant ﬁbrous xanthomas. Cancer.
1964;17:1445---55.
2. Ramia JM, Pardo R, Padilla D, Ortega G, López A, Cubo T, et al.
Sarcoma estromal de mama. Cir Esp. 2000;67:313---4.
3. Quintero C, González G, Valderrama JL. Histiocitoma ﬁbroso
maligno pleomórﬁco. Presentación de un caso y revisión de la
literatura. Rev Venez Oncol. 2009;21:30---5.
4. National Comprehensive Cancer Network. Versión 2. 2012. Disponible en: www.nccn.org
5. Gil Romero MG, Reynoso Marenco MT, Reyes Gómez SY,
Said Gayosso ZP, Martínez Ramírez MA, Farfán Morales JE. Histiocitoma ﬁbroso maligno en la región glútea e inmunohistoquímica
para establecer diagnóstico de certeza. Rev Esp Med Quir.
2011;16:45---50.
6. Martín Martín S, Müller Arteaga C, García Lagarto E, Sanz Ruiz A,
Rivero Martínez MD, Fernández del Busto E. Histiocitoma ﬁbroso
maligno de cordón espermático. Presentación de un caso y revisión de literatura. Actas Urol Esp. 2008;32:745---8.
7. Rodero C, Mataix T, Aznar I, Espinoza JS, García AM. Histiocitoma ﬁbroso maligno mamario en la mujer joven: un caso
excepcional. Cir Esp. 2003;74:293---5.
8. García-Sancho L, Hernández JL, Vinagre LM, Gómez R, Botella JM, Sanz TA. Sarcoma osteogénico de mama. Aportación
de un nuevo caso y revisión bibliográﬁca. Rev Esp Cir Ost.
1978;13:331---40.
9. Lattes R. Sarcomas of the breast. JAMA. 1967;201:531---2.
10. Valdés F, Caparrini A, Calzada JM, García MC, Jove MJ. Histiocitoma ﬁbroso maligno cutáneo. Med Cutan Ibero Lat Am.
2012;40:18---20.
11. Oh SJ, Kim KM, Hong TH, Park WC, Kim JS, Jung SS. Giant cell
malignant ﬁbrous histiocytoma of the breast: A case report.
J Korean Med Sci. 2004;19:477---80.
12. Potter DA, Kinsella T, Glatstein E, Wesley R, White DE, Seipp CA,
et al. High-grade soft tissue sarcomas of the extremities. Cancer. 1986;58:190---205.
13. Cruz J, Martínez I, Caballero I, Pérez L. Análisis del término
histiocitoma ﬁbroso maligno pleomórﬁco. Un estudio de los
sarcomas pleomórﬁcos de partes blandas. Rev Cubana Oncol.
1999;15:8---12.
14. Son E, Park J, Jeon H, Cho S. Malignant ﬁbrous histiocytoma
(MFH) in axilla. Yonsei Med J. 2004;45:736---8.
E.P. García-Santos et al
15. Miettinen M. Immunohistochemistry of soft-tissue tumors. Possibilities and limitations in surgical pathology. Pathol Annu.
1990;25 Pt 1:1---36.
16. Cruz J, Navarro S, Guerra M, García R, Lima M, Molina P,
et al. Valor de la inmunohistoquímica en la tipiﬁcación de los
sarcomas de partes blandas y su discordia con el análisis histopatológico convencional: un estudio de casos procedentes del
INOR (Cuba). Rev Esp Patol. 2005;38:149---56.
17. Hasegawa T, Hasegawa F, Hirose T, Sano T, Matsuno Y. Expression of smooth muscle markers in so called malignant ﬁbrous
histiocytomas. J Clin Pathol. 2003;56:666---71.
18. Martínez Castro RM, Losa JL, Maestu I, Pérez N, Baltasar A.
Sarcomas primarios de mama: casuística nacional. Cir Esp.
2001;69:362---5.
19. Soriano J, Salvador R, Pineda V, Sánchez MI. Fibrohistiocitoma
maligno de la mama: presentación de un caso y revisión bibliográﬁca. Cir Esp. 2002;72:48---9.
20. Gallardo AJ, Torné P, Sánchez B, Fuentes O, Reina AJ,
Vergara E. Histiocitoma ﬁbroso maligno primario mamario: un
tumor excepcional. Cir Esp. 1998;64:584---5.
21. Jones MV, Norris HJ, Wargotz ES, Weiss SW. Fibrosarcomamalignant ﬁbrous histiocytoma of the breast. A clinicopathological study of 32 cases. Am J Surg Pathol. 1992;16:667---74.
22. Weekes RG, McLeod RA, Reiman HM, Pritchard DJ. CT of softtissue neoplasms. AJR Am J Roentgenol. 1985;144:355---60.
23. Cruz BL, Simón NEG, Aguirre VF. Histiocitoma ﬁbroso maligno.
Comunicación de un caso y revisión de la bibliografía. Rev Esp
Med Quir. 2008;13:143---7.
24. Kocer B, Gulbahar G, Erdogan B, Budakoglu B, Erekul S, Dural K,
et al. A case of radiation-induced sternal malignant ﬁbrous histiocytoma treated with neoadjuvant chemotherapy and surgical
resection. World J Surg Oncol. 2008;30:138.
25. Tamir G, Nobel M, Hauben DJ, Sandbank J. Malignant ﬁbrous
histiocytoma of the breast. Eur J Surg Oncol. 1995;21:210---1.
26. Biswas S, Badiuddin F. Radiation induced malignant histiocytoma of the contralateral breast following treatment of breast
cancer: A case report and review of the literature. Cases J.
2008;1:313.
27. American Joint Comittee on Cancer. AJCC Cancer Staging
Manual. 5.a ed. Filadelﬁa: Lippincott-Raven; 1997.
28. Roca D, Escribá I, Gracia I, Doncel A, Majó J. Histiocitoma ﬁbroso maligno de partes blandas. Rev Ortop Traumatol.
2004;48:205---9.
Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):115---116
Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia
CARTA AL DIRECTOR
Ventajas de la ecografía intraoperatoria
en el manejo quirúrgico de las lesiones
no palpables de la mama
Advantages of intraoperative ultrasonography
in the surgical management of nonpalpable
breast lesions
Sr. Director:
Hoy día existen básicamente 3 métodos para localizar quirúrgicamente las lesiones de mama no palpables (LNP): el
arpón metálico, la técnica ROLL y la ecografía intraoperatoria (EIO).
La biopsia/exéresis de LNP con arpón es una técnica «a
ciegas» donde la lesión nunca está visualizada en el quirófano. Las complicaciones quirúrgicas se sitúan entre el 0 y
el 22%. Asimismo, se han documentado casos de dolor,
ansiedad y reacciones vagales hasta en un 9% de los casos1 .
Tampoco debe obviarse la posibilidad de su desplazamiento
de la localización inicial y la frecuente escisión de excesivo
tejido mamario.
El método ROLL, consistente en la extirpación quirúrgica
de la zona «caliente» donde está localizada la mayor concentración de isótopo2 , también es una extirpación «a ciegas»,
al extraerse la zona con más radiactividad sin visualizar la
lesión, depende de la pericia del radiólogo a la hora de
inyectar el isótopo, y, además, la cantidad de tejido extirpado va a depender de los límites de la lesión estimados
subjetivamente por el cirujano en ese momento.
Muchos de estos inconvenientes se soslayan utilizando la
EIO como método de localización intraoperatoria de estas
lesiones3 . Permite identiﬁcar las LNP en todos sus ejes,
determinar su tamaño exacto, así como la distancia a la piel
y a planos profundos. Por tanto, el cirujano puede planiﬁcar
la intervención sin que el punto de entrada de un arpón o
el lugar de captación de isótopo condicionen la localización
de la incisión. Además, la ecografía ex vivo de la pieza quirúrgica permite identiﬁcar objetivamente márgenes afectos
o próximos y realizar una ampliación de seguridad en ese
momento. Con el uso de la EIO para determinar los márgenes, los resultados publicados oscilan entre el 82 y el 100%
de márgenes negativos en la cirugía inicial del cáncer de
mama4 . Estos datos son superponibles a los de las otras 2
técnicas1,2 .
Otro factor, no menos importante, a tener en cuenta
es la comodidad de la paciente, ya que se evita el paso
previo al quirófano por la sala de Radiología para la introducción del arpón metálico o el isótopo radiactivo. Este
problema se agrava en hospitales que carecen de Medicina Nuclear y/o Unidad de Radiodiagnóstico, lo que supone
para las pacientes engorrosos y caros desplazamientos a
otros centros en los días previos o incluso el mismo de la
intervención5 .
Además, desde el punto de vista organizativo, al no
depender de otros servicios, las pacientes pueden programarse para quirófano con más facilidad y rapidez, por
lo que en la mayoría de los casos el tiempo de espera
para la intervención se acorta de forma signiﬁcativa. Por
último, y como resultado esperable de todo lo expuesto,
no es difícil deducir el importante ahorro económico que
supone en cuanto a costes de desplazamientos y material
necesario para la colocación del arpón o el isótopo radiactivo.
La limitación de la EIO son las lesiones no visibles ecográﬁcamente, donde tienen cabida las otras 2 técnicas descritas
anteriormente, así como la presencia de carcinoma ductal in situ no calciﬁcado o carcinoma invasivo multifocal
no detectados por ningún método de imagen. Las pacientes
con estos diagnósticos tienen un riesgo mayor de presentar márgenes positivos4 . No obstante, se están ensayando
técnicas que facilitarían la localización ecográﬁca de estas
lesiones6 .
Nuestra experiencia en los últimos 12 meses es de 16
casos, incluyendo 13 lesiones malignas y 3 benignas, y podemos aﬁrmar que las expectativas son muy favorables y
satisfactorias para el cirujano por la autonomía que proporciona. Hemos tenido que reintervenir a 2 pacientes,
en uno de los primeros casos por exéresis con margen
afecto y en otro por componente intraductal extenso de
alto grado con márgenes insuﬁcientes, que obligaron a
realizar ampliación de márgenes y mastectomía, respectivamente.
Como conclusión, valoramos la EIO como una herramienta
diagnóstico-terapéutica que se demuestra superior en la
relación coste/efectividad a las otras 2 técnicas empleadas
habitualmente en el tratamiento quirúrgico de las LNP de
la mama. Por último, consideramos que el ecógrafo es un
elemento fundamental en la valoración clínica de la enfermedad mamaria y no debería faltar en la consulta ni en el
quirófano de un cirujano mamario.
0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.04.004
116
Bibliografía
1. Doridot V, Meunier M, El Khoury C. Stereotactic radioguided surgery by site selects for subclinical mamographic lesions. Ann Surg
Oncol. 2005;12:181---8.
2. Ballester Sapiña JB, González Noguera PJ, Casterá March JA,
Jiménez Sierra A, Camps Herrero J, Ricart Selma V. Cirugía mamaria radioguiada. Evolución del uso de técnicas miniinvasivas y
situación actual. Cir Esp. 2008;83:167---72.
3. Rubio IT, Asensio J, Hernández JM, Santos-Briz A, Klimberg S. La
ecografía intraoperatoria en la cirugía exerética de la mama. Cir
Esp. 2003;74:197---200.
4. Eichler C, Hübbel A, Zarghooni V, Thomas A, Gluz O,
Stoff-Khalili M, et al. Intraoperative ultrasound: Improved
resection rates in breast-conserving surgery. Anticancer Res.
2012;32:1051---6.
5. Ripoll Orts F, Morera Ocon F, Olagüe de Ros R, Bernal
Sprekelsen JC. Técnica del ganglio centinela en la cirugía del
cáncer de mama en un hospital sin servicio de medicina nuclear.
Cir Esp. 2007;82:312---6.
CARTA AL DIRECTOR
6. Klein RL, Mook JA, Euhus DM, Rao R, Wynn RT, Eastman AB,
et al. Evaluation of a hydrogel based breast biopsy marker
(HydroMARK® ) as an alternative to wire and radioactive seed
localization for non-palpable breast lesions. J Surg Oncol. 2012;
105:591---4.
José López García a,∗ , María Dolores Escudero de Fez a ,
Salvador González-Moncayo b y Juan Carlos Bernal
Sprekelsen a
a
Servicio de Cirugía General, Hospital General
de Requena, Requena, Valencia, España
b
Servicio de Cirugía General, Hospital General
de Almansa, Almansa, Albacete, España
∗
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected],
[email protected] (J. López García).
Revista de Senología y Patología Mamaria
Revista de Senología
y Patología Mamaria
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Instrucciones para los autores
Actualizadas en marzo de 2013
REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA publica artículos originales, de revisión, docentes incluyendo técnicas diagnósticas o terapéuticas, casos clínicos, cartas al director
y editoriales sobre investigación epidemiológica, clínica o
translacional, relacionados con las diferentes disciplinas
que se ocupan del estudio y el tratamiento de la Senología
y de la Patología Mamaria en lengua castellana o inglesa.
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (N Engl J Med. 1997;336:309-15).
La remisión de un manuscrito debe incluir:
CARTA DE PRESENTACIÓN
En ella el autor explicará de forma concisa cuál es la aportación original del trabajo que presenta.
MANUSCRITO
El autor debe enviar el documento manuscrito en formato
Word a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citas
bibliográficas, tablas, pies de figura y comentarios a pie de
página). Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, empezando por la del título.
La extensión máxima de los originales y las revisiones será
de 2.800 palabras, sin incluir el resumen y la bibliografía,
y hasta un total de 5 tablas y/o figuras; los originales
breves y los artículos docentes, 1.500 palabras y un total de
3 tablas y/o figuras. Los casos clínicos no excederán de 1.200
palabras y un máximo de 2 figuras. Las cartas al director
no excederán de 700 palabras. El Comité Editorial se reserva
el derecho de editar las cartas al director.
Las secciones de los artículos originales se ordenarán de
la forma siguiente: página del título, resumen, abstract,
introducción, métodos, resultados, discusión, bibliografía,
tablas, pies de figura y figuras.
Se debe evitar el uso de abreviaciones en el título y en
el resumen. El nombre completo al que sustituye la abreviación debe preceder el empleo de ésta a menos que sea
una unidad de medida estándar. Las unidades de medida
se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema
Internacional (Unidades SI). Las unidades químicas, físicas,
biológicas y clínicas deberán ser definidas.
Página del título
Figurará el título completo, los nombres de los autores, el
nombre y la localización del departamento o institución
donde se realizó el trabajo, el nombre del autor a quien
deba enviarse la correspondencia y el reconocimiento de
cualquier beca o soporte financiero.
Debe asimismo incluir el nombre completo, número de
teléfono, de fax y de correo electrónico y la dirección postal completa del autor a quien deba enviarse la correspondencia y las galeradas.
Resumen
Es la única parte del manuscrito que queda reflejada, en su
traducción al inglés y junto al título y las palabras clave,
en las bases de datos internacionales, por lo que debe ser
cuidadosamente redactada. No llevará abreviaciones, notas
o citas bibliográficas.
No superará las 250 palabras y debe contener los siguientes encabezamientos e información:
– Objetivo: se hará constar el propósito u objetivo fundamental del estudio y la hipótesis principal.
– Pacientes y métodos: se mencionará el tipo de diseño del
estudio, los procedimientos de selección, los criterios de
entrada y el número de participantes que empieza y termina el estudio.
– Resultados: se hará constar los resultados más relevantes
del estudio, e incluirá los datos más significativos y su
valoración estadística.
– Conclusiones: debe mencionar sólo aquellas conclusiones del
estudio que se sustentan directamente de sus resultados.
En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras
clave. Las palabras clave (de tres a ocho en total) complementan el título y ayudan a identificar el trabajo en las bases de
datos. Se deben emplear términos obtenidos de la lista de encabezamientos de temas médicos (MeSH) del Index Medicus.
Abstract
Es una traducción del resumen al inglés. Se escribirá en
hoja aparte donde también figure el título del trabajo y las
keywords, ambos en inglés.
Revista de senología y patología mamaria
Introducción
Debe mostrar de forma concisa el estado actual del tema
de estudio y describirá el objetivo del trabajo en el último
párrafo de este apartado.
Métodos
Se describirán en detalle para que puedan ser evaluados y
repetidos por otros investigadores. Se detallarán los métodos estadísticos empleados.
Se describirán brevemente las normas éticas seguidas
por los investigadores tanto en estudios en humanos como
en animales. Los estudios en humanos deben contar con la
aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos
clínicos, y así debe figurar en el manuscrito.
Resultados
Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de tablas y figuras. Se presentarán de modo
que no exista duplicación y repetición innecesaria de datos
en el texto y en las figuras y tablas.
Discusión
Comentará los hallazgos propios en relación con los de otros
trabajos previos, así como las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores. Las frases especulativas
deben evitarse. La discusión no contendrá resultados nuevos y tampoco será mera repetición de los resultados. En el
último párrafo se expondrán las conclusiones que emanarán
de los resultados del trabajo.
preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet.
1977;2:272-4.
3. Volumen con suplemento
Tresserra F, Grases PJ, Garrido M. Lesiones hiperplásicas y preinvasivas precursoras del cáncer de mama:
desde la epiteliosis hasta la neoplasia ductal intraepitelial.
Rev Senol Patol Mamar. 2006:19 (Supl. 1):162-4
4. En prensa
Sentis M, Tortajada L. Características de imagen del carcinoma triple negativo. Rev Senol Patol Mamar. (En prensa).
5. Artículo en formato electrónico
Belda Lozano R, Ferrer Márquez M, García Torrecillas JM,
Álvarez García A, Reina Duarte A. Cirujano 2.0: el reto está
en la red. Cir Esp. 2012. doi:10.1016/j.ciresp.2012.03.006.
Libros y otras monografías
6. Editores, citados como autores
Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced headache.
New York: Springer-Verlag; 1988.
7. Capítulo de un libro
Weinsten L, Swartz MN. Pathologic properties of invading
microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors.
Pathologic physiology: Mechanisms of disease. Philadelphia:
Saunders; 1974. p. 457-72.
8. Monografías en formato electrónico
CDI, Clinical Dermatology Illustrated [monografía en CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2.ª ed. Versión 2.0 San Diego: CMEA; 1995.
BIBLIOGRAFÍA
Otros
Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante
números arábigos en superíndice.
Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. Cuando el número de autores exceda de 6, se escribirán los 6 autores seguidos de et al. Las comunicaciones personales y los datos no
publicados, salvo si están en prensa, no deben aparecer en
la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).
Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que
utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine.
A continuación se muestran algunos ejemplos ilustrativos.
9. Proceedings de un congreso
Vivian VL, editor. Child abuse and neglect: A medical community response. Proceedings of the First AMA National
Conference on Child Abuse and Neglect: 1984 Mar 30-31:
Chicago. Chicago: American Medical Association; 1985.
Artículos en revistas
1. Artículo estándar
Piñero A, Ferri B, Polo L, Canteras M, Sola J, Bermejo J.
Positive progesterone receptors and cell proliferation index: an independent association with breast cancer in males. Breast. 2010 Apr;19 (2):133-6.
2. Una organización como autor
The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation
Team. Failure of syngenic bone-marrow graft without
10. Informe científico y técnico
Akutsu T. Total heart replacement device. Bethesda (MD):
National Institutes of Health. National Heart and Lung institute; 1974 Apr. Report No.; NIHNHLI 69-21 85-4.
TABLAS
Deberán aparecer en hojas separadas e identificadas con
números arábigos. Deben contener notas explicativas al pie.
PIES DE FIGURA
Los pies de figura se escribirán a doble espacio y las figuras se
identificarán con números arábigos que coincidan con su orden
de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.
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FIGURAS
Financiación
Las fotografías se seleccionarán cuidadosamente, procurando que sean de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor comprensión del texto.
Se remitirán preferentemente en formato jpg.
Los costes de publicación de las ilustraciones en color
pueden recaer sobre el autor.
Los autores deberán declarar la procedencia de cualquier ayuda económica recibida. Los autores deberán
reconocer si la investigación ha recibido financiación de los
US National Institutes of Health o si alguno de los autores
pertenece al Howard Hughes Medical Institute.
OBLIGACIONES DEL AUTOR
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos están
conforme a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional)
y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki disponible en: http://www.
wma.net/en/30publications/10policies/b3/. Cuando se
describan experimentos en animales se debe indicar si se
han seguido las pautas de una institución o consejo de
investigación internacional o una ley nacional reguladora
del cuidado y la utilización de animales de laboratorio.
Conﬁdencialidad. Los autores son responsables de seguir
los protocolos establecidos por sus respectivos centros
sanitarios para acceder a los datos de las historias clínicas
a los fines de poder realizar este tipo de publicación con
finalidad de investigación/divulgación para la comunidad por lo que deberán declarar el cumplimiento de esta
exigencia. El autor tiene la obligación de garantizar que
se ha cumplido la exigencia de haber informado a todos
los pacientes incluidos en el estudio y que está en posesión del documento firmado por éstos de haber recibido
información suficiente y de haber obtenido su consentimiento informado por escrito para participar en el mismo.
Los autores deben mencionar en el apartado “Métodos” que
los procedimientos utilizados en los pacientes y controles
han sido realizados tras obtención de un consentimiento
informado.
Privacidad. El autor es responsable de garantizar
asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes
protegiendo su identidad tanto en la redacción de su
artículo como en las imágenes. No utilizará nombres,
iniciales o números de historia clínica del hospital (o
cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigación que pudiera identificar al paciente) ni en el texto, ni
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esencial para los objetivos científicos, en cuyo caso
podrá recogerla en el artículo siempre que el paciente
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personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o
haber participado en alguna técnica no son por sí mismos
criterios suficientes para figurar como autor. En general,
para figurar como autor se deben cumplir los siguientes
requisitos:
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adquisición de los datos, el análisis e interpretación de los
datos del trabajo que ha dado como resultado el artículo
en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en las
posibles revisiones del mismo.
3. Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada.
En caso de autoría colectiva, se incluirá el nombre de los
redactores o responsables del trabajo seguido de «y el
Grupo…» cuando todos los miembros del grupo se consideren coautores del trabajo. Si se desea incluir el nombre
del grupo, aunque no todos sus miembros sean considerados
coautores, la fórmula utilizada será mencionar los autores
responsables seguido de «en nombre del Grupo…» o «por el
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los miembros del grupo se incluirán en un anexo al final del
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título como en la sección Add/Edit/Remove/Author.
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