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,)(0$š)(5,$'(0$'5,' REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA Publicación Oficial de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria www.sespm.es CONGRESO Volumen 26 • Número 3 Julio - Septiembre 2013 Comparación entre dos sistemas de clasificación tras respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante ESPAÑOL DE LA MAMA Efecto de la cirugía sobre la supervivencia del cáncer oculto de mama XXXII CONGRESO de la SESPM XIII CONGRESO de la SEDIM VII CONGRESO SIBIM Controversias sobre la irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar Criterios de valoración médico legales y controversias sobre la discapacidad en el cáncer de mama SEDIM www.primercongresomama.org Volumen 26 • Número 3 • Julio - Septiembre 2013 • Páginas 75–116 MA MA ‘13 REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA ISSN: 0214-1582 www.elsevier.es/senologia REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA Publicación Oficial de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria www.sespm.es Editora Jefe Co-Editores Ana Lluch (Valencia. Spain) Manel Algara (Barcelona. Spain) Antonio Piñero (Murcia. Spain) Álvaro Rodríguez Lescure (Elche. Spain) Jose Schneider (Santander. Spain) Melcior Sentís (Sabadell. Spain) Francesc Tresserra (Barcelona. Spain) Francisco J Vizoso (Gijon. Spain) Epidemiología y Salud Pública Marina Pollán (Madrid. Spain) Oncología Médica Carlos Barrios (Porto Alegre. Brazil) Ana M. González-Angulo (Texas. USA) Miguel Martín (Madrid. Spain) Editor Ejecutivo Javier Lacueva (Elche. Spain) Editores Asociados Anatomía Patológica Helenice Gobbi (Belo Horizonte. Brazil) María Merino (Bethesda. USA) José Palacios (Madrid. Spain) Fernando Schmitt (Porto. Portugal) Cirugía Mattia Intra (Milan. Italy) David Krag (Vermont. USA) Jaume Masiá (Barcelona. Spain) Diagnóstico por Imagen Silvya Heywang-Köbrunner (Munich. Germany) Per Skaane (Oslo. Norway) Renato Valdes (Amsterdam. The Netherlands) Metodología Estadística Javier Escrig-Sos (Castellón. 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El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. ELSEVIER ESPAÑA, a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone de forma expresa al uso parcial o total de las páginas de Revista de Senología y Patología Mamaria con el propósito de elaborar resúmenes de prensa con fines comerciales. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Tarifa de suscripción anual Profesionales: 82,30 € Instituciones: 208,35 € (IVA incluido. 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Depósito legal: B-17719-2013 ISSN: 0214-1582 REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA Publicación Oficial de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria www.sespm.es Junta Directiva de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria Presidente Carlos Vázquez Secretario Francesc Tresserra Vice-Presidentes José Antonio Alberro Edelmiro Iglesias Ana Lluch Vice-Secretario Màxim Izquierdo Tesorera Carmen Ara Vocales José Manuel de León María Teresa Maristany Alfons Modolell Antonio Piñero Melcior Sentís Carlos Tejerina Ander Urruticoechea Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia Volumen 26. Número 3. Julio-Septiembre 2013 SUMARIO EDITORIAL ¿Se puede evitar la linfadenectomía axilar en pacientes con cáncer de mama precoz con ganglio centinela positivo? I. Álvarez López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 ORIGINALES Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante: correlación entre 2 sistemas de gradación histológica F. Tresserra, M.Á. Martínez, M. González-Cao, I. Rodríguez, S. Viteri, S. Baulies y R. Fábregas . . . . . . 77 ¿Mejora la cirugía mamaria la supervivencia del cáncer oculto de mama? C. León Espinoza, J. Calvete Chornet, A. Caballero Gárate, G. Báguena Requena, J. Soria Estrems, A. Millet Serrano, A. Pérez Fidalgo y Á. Martinez Agulló . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 ARTÍCULOS DOCENTES Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar E. Bayo Lozano, X. Sanz Latiesas, F. Martínez Arcelus y M. Algara López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales M.T. Vicente-Herrero, E. Aguilar Jiménez, M.V. Ramírez Iñiguez de la Torre, M.J. Terradillos García y Á.A. López González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 CASOS CLÍNICOS Dermatomiositis asociada a cáncer de mama. Síndrome paraneoplásico infrecuente D. Martínez Ramos, F. Sena Ferrer, L. Granel Villach, G.A. Paiva Coronel y J.L. Salvador Sanchis . . . . 106 Histiocitoma fibroso maligno. Un sarcoma excepcional en la glándula mamaria E.P. García-Santos, M.C. Manzanares-Campillo, M.A. Gil-Olarte Márquez, R. Pardo García, V. Muñoz-Atienza, S. Sánchez-García, F.J. Ruescas-García, J.L. Bertelli Puche, C. Flota Ruiz, P. Boils Arroyo y J. Martín-Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 CARTA AL DIRECTOR Ventajas de la ecografía intraoperatoria en el manejo quirúrgico de las lesiones no palpables de la mama J. López García, M.D. Escudero de Fez, S. González-Moncayo y J.C. Bernal Sprekelsen . . . . . . . . . . . 115 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia Volume 26. Number 3. July-September 2013 CONTENTS EDITORIAL Can axillary lymphadenectomy be avoided in patients with sentinel node-positive early breast cancer? I. Álvarez López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 ORIGINAL ARTICLES Pathologic response to neoadjuvant chemotherapy: Correlation between 2 histologic grading systems F. Tresserra, M.Á. Martínez, M. González-Cao, I. Rodríguez, S. Viteri, S. Baulies and R. Fábregas . . . . 77 Does surgery improve survival in occult breast cancer? C. León Espinoza, J. Calvete Chornet, A. Caballero Gárate, G. Báguena Requena, J. Soria Estrems, A. Millet Serrano, A. Pérez Fidalgo and Á. Martinez Agulló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 EDUCATIONAL SECTION Axillary radiation in patients without axillary lymphadenectomy E. Bayo Lozano, X. Sanz Latiesas, F. Martínez Arcelus and M. Algara López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Breast cancer-associated disability. Assessment criteria and medical-legal conflicts M.T. Vicente-Herrero, E. Aguilar Jiménez, M.V. Ramírez Iñiguez de la Torre, M.J. Terradillos García and Á.A. López González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 CASE REPORTS Dermatomyositis associated with breast cancer. An infrequent paraneoplastic syndrome D. Martínez Ramos, F. Sena Ferrer, L. Granel Villach, G.A. Paiva Coronel and J.L. Salvador Sanchis . . . 106 Malignant fibrous histiocytoma. An exceptional sarcoma in the mammary gland E.P. García-Santos, M.C. Manzanares-Campillo, M.A. Gil-Olarte Márquez, R. Pardo García, V. Muñoz-Atienza, S. Sánchez-García, F.J. Ruescas-García, J.L. Bertelli Puche, C. Flota Ruiz, P. Boils Arroyo and J. Martín-Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 LETTER TO THE EDITOR Advantages of intraoperative ultrasonography in the surgical management of nonpalpable breast lesions J. López García, M.D. Escudero de Fez, S. González-Moncayo and J.C. Bernal Sprekelsen . . . . . . . . . 115 Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):75---76 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia EDITORIAL ¿Se puede evitar la linfadenectomía axilar en pacientes con cáncer de mama precoz con ganglio centinela positivo? Can axillary lymphadenectomy be avoided in patients with sentinel node-positive early breast cancer? Hace 40 años el tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de mama (CM) operable era la mastectomía tipo Halsted, independientemente de la extensión locorregional de la enfermedad. Su alta morbilidad con alta incidencia de linfedema de la extremidad, alteraciones de la función del brazo y de la imagen corporal y un mejor conocimiento del comportamiento de la enfermedad en el que se demostraba que un abordaje quirúrgico muy agresivo no era lo adecuado, ha relegado dicha técnica a los libros de historia de la medicina. Desde entonces los avances en el conocimiento de la biología del CM y la realización de estudios clínicos bien diseñados ha hecho que a la vez que la cirugía ha ido disminuyendo en agresividad se hayan desarrollado tratamientos complementarios locales como la radioterapia y sistémicos (radioterapia, quimioterapia y terapias biológicas) con los que con menor morbilidad local se consiguen mejores tasas de curaciones1 . La linfadenectomía axilar (LA) ha tenido un doble papel en el manejo locorregional del CM, el tratamiento de la enfermedad ganglionar a ese nivel y el estadiaje. La afectación axilar y el número de ganglios axilares metastatizados es uno de los principales factores pronósticos y durante años la presencia o no de afectación axilar era el punto de separación entre administrar un tratamiento más agresivo o no. Hoy en día es más el perfil biológico el que determina qué tipo de tratamiento sistémico administrar2,3 . En pacientes con CM con enfermedad precoz y adenopatías no palpables, entre un 60-70% no tendrán afectación ganglionar en la linfadenectomía y dicho procedimiento solo les aporta morbilidad. La técnica del Ganglio Centinela como estadiaje de la afectación ganglionar en estas pacientes se ha convertido en estándar, tras ser avalada por estudios prospectivos bien diseñados randomizados para las pacientes con GC negativo, evitando la LA y es lo que se recomienda como práctica óptima en pacientes con un N0 clínico4,5 . En las pacientes con afectación del GC la recomendación ha continuado siendo la realización de la LA hasta muy recientemente. Sin embargo, alrededor de un 70% de estas pacientes no tienen afectación ganglionar en el resto de la axila. Con el fin de evitar la LA en estas pacientes se han desarrollado nomogramas predictivos sin que todavía ninguno se haya recomendado como estándar en las guías clínicas6 . En pacientes con CM precoz sin afectación clínica ganglionar tenemos hoy en día al menos 4 estudios randomizados que plantean evitar la LA en pacientes con N0 clínico y GC positivo. El primero es el estudio del grupo ACOSOG, Z00117 , que aunque controvertido, ha supuesto un cambio de paradigma. En este estudio, las pacientes con CM cT1-2N0 con ganglio centinela positivo (hasta 2 ganglio afectados, con afectación macro o microscópica) y tratadas con cirugía conservadora más radioterapia (RT) re randomizaron a la realización de LA versus observación. En este estudio se incluyeron 891 pacientes de las 1900 previstas y su objetivo primario era la supervivencia global. El estudio se cerró antes de lo previsto por lento reclutamiento y un número de eventos menor que el previsto. Con un seguimiento de 6,8 años no se objetivaron diferencias en la supervivencia global (> 90% en las 2 ramas) y las tasas de recidiva axilar fueron menores al 1% en ambas ramas, a pesar de que en el grupo de LA un 27% tenían afectados otros ganglios axilares. El papel de la RT procedente de la radiación de la mama que pudiera haber tenido efecto en la axila está pendiente de revisión de los datos de los campos de RT. El siguiente estudio es el IBCSG 23---018 , en el que se randomizaron pacientes con CM cT1-2N0 con afectación del GC exclusivamente microscópica (< 2 mm, incluyendo la afectación celular aislada), tratadas con cirugía conservadora o mastectomía, a la realización de LA vs observación. La RT se administraba en la mama en los casos de cirugía conservadora y se permitía la RT de áreas ganglionares en los casos de la LA que tuviesen 4 o más ganglios positivos. El objetivo primario era la supervivencia libre de recidiva. Se incluyeron 934 pacientes de las 1960 previstas y el motivo de cierre prematuro fueron los mismos que los del estudio ACOSOG. En este estudio un 13% de 0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.07.002 76 las pacientes con LA presentaron afectación axilar además del GC y en un 10% se realizó mastectomía. Con un seguimiento de 5 años tampoco se objetivaron diferencias y la tasa de recidiva regional fue solo del 1%. El siguiente estudio también realizado solo en pacientes con enfermedad micrometastásica ganglionar es el estudio AATRM 048/13/2000, un estudio español, en pacientes con CM T< 3,5 cm cN0 con afectación del GC solo microscópica y se randomizaban la realización de LA vs observación, siendo el objetivo primario la supervivencia libre de enfermedad9 . En este estudio se incluyeron 247 pacientes y con un seguimiento de 5 años tampoco se objetivaron diferencias. El último estudio, muy importante por el número de pacientes y por el diseño, es el ensayo AMAROS, recientemente presentado en ASCO10 . En él, se randomizaron pacientes con CM cT1b-2N0, tratadas con cirugía conservadora o mastectomía, con GC positivo a la realización de LA vs la administración de RT (axila niveles I + II + III + supraclavicular medial, 25x2 Gy o equivalente). Se permitía RT en los pacientes con La con 4 o más ganglios afectados. En este estudio el objetivo primario fue la recidiva axilar a los 5 años. Se incluyeron 1425 pacientes con GC positivo (de un total de 4806 cN0 registrados; se requerían 4766 registros para completar el estudio). En el grupo de LA un 33% presentó afectación ganglionar. Con un seguimiento mediano de 6,1 años no se objetivaron diferencias con una tasa de recidiva axilar a los 5 años menor del 2%. En todos estos estudios la mayoría de las pacientes recibieron tratamiento sistémico con hormonoterapia y/o quimioterapia sin diferencia, en este aspecto, en ambas ramas. Una constante de todos ellos es que en el momento del diseño se preveían unas tasas de recidiva axilar o de supervivencia libre de recaída o global superiores a la que se ha presentado en el ensayo, quizá debido a un mayor uso y mejores tratamientos sistémicos que en el pasado. En todos ellos no se objetivaron diferencias ni en la recidiva local, ni regional, ni en la supervivencia libre de progresión ni en la global, con cifras de supervivencia global en todos ellos > 90% y con muy bajas tasas de recidiva axilar (< 2%). Además, otro objetivo muy relevante que se valoraba, como era la incidencia de linfedema, fue sistemáticamente menor en la rama sin LA. Una de las críticas que se pueden realizar a todos estos estudios es que, por su tamaño muestral y los problemas de cierre prematuro en algunos, no tienen potencia suficiente para detectar diferencias pequeñas, mas aun cuando en la hipótesis de trabajo en todos ellos se partía de una tasa de eventos superior a la que luego se objetivó en las poblaciones de los ensayos. En el trabajo que se presenta en este número se revisa de una forma crítica y exhaustiva el estudio ACOSOG Z001111 . Es importante realizar este tipo de análisis, sobre todo con estudios que suponen un cambio de paradigma. Tanto con el estudio ACOSOG Z0011 como en los otros hay que tener en cuenta los problemas que han tenido todos ellos. Sin embargo, son 3462 pacientes randomizadas, sumando los cuatro estudios, con tumores cT1-2N0 con GC + micro y macroscópico y esa información tiene un valor muy importante que hay que tener en cuenta. Teniendo en cuenta las dificultades para realizar esos estudios, las diferencias no significativas y con resultados EDITORIAL prácticamente superponibles, no es viable repetirlos con las mismas premisas, así que lo más sabio seguramente será hacer un uso racional de la información que nos dan esos estudios. Con ellos podemos concluir que los pacientes con axila clínicamente negativa previo a la cirugía, con pN1mi en el GC seguramente no necesitan nada más y que los que tienen un pN macroscópico tienen unos resultados con RT que son comparables a la LA y con menor morbilidad. La cuestión, en estos últimos, es saber cuáles no necesitan RT en la axila o cómo conjugar la RT según los parámetros del estudio del grupo ACOSOG y los del estudio AMAROS. Bibliografía 1. Jatoi I. The natural history of breast cancer. Surg Clin North Am. 1999;79:949---60. 2. Zarebczan Dull B, Neuman HB. Management of the axilla. Surg Clin North Am. 2013;93:429---44. 3. Cianfrocca M, Goldstein LJ. Prognostic and predictive factors in early-stage breast cancer. Oncologist. 2004;9(6):606---16. 4. Ho AY, Cody HS. Which patients with sentinel nodepositive breast cancer can avoid axillary dissection? Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2013;2013:61---5. 5. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson III AB, Borduka DC, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2005;23:7703---20. 6. Zhu L, Jin L, Li S, Chen K, Jia W, Shan Q, et al. Which nomogram is best for predicting non-sentinel lymph node metastasis in breast cancer patients? A meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2013;137:783---95. 7. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305:569---75. 8. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, Viale G, Luini A, Veronesi P, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013;14: 297---305. 9. Solá M, Alberro JA, Fraile M, Santesteban P, Ramos M, Fabregas R, et al. Complete axillary lymph node dissection versus clinical follow-up in breast cancer patients with sentinel node micrometastasis: final results from the multicenter clinical trial AATRM 048/13/2000. Ann Surg Oncol. 2013;20:120---7. 10. Rutgers EJ, Donker M, Straver ME, Meijnen P, Van De Velde Cornelis JH, Mansel RE, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer patients: Final analysis of the EORTC AMAROS trial (10981/22023). J Clin Oncol. 2013;31, suppl; abstr BA1001. 11. Bayo Lozano E, Sanz Latiesas X, Martinez Arcelus F, Algara Lopez M. Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26:92---8. Isabel Álvarez López Hospital Universitario Donostia. Oncología Médica. Donostia-San Sebastián. España Correo electrónico: [email protected] Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):77---84 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia ORIGINAL Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante: correlación entre 2 sistemas de gradación histológica夽 Francisco Tresserra a,b,∗ , María Ángeles Martínez a , María González-Cao c , Ignacio Rodríguez b,d , Santiago Viteri c , Sonia Baulies b y Rafael Fábregas b a Servicio de Anatomía Patológica y Citología, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España c Servicio de Oncología, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España d Unidad de Estadística y Epidemiología, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España b Recibido el 26 de noviembre de 2012; aceptado el 26 de enero de 2013 Disponible en Internet el 19 de abril de 2013 PALABRAS CLAVE Quimioterapia neoadyuvante; Respuesta patológica; Cáncer de mama KEYWORDS Neoadjuvant chemotherapy; Pathologic response; Breast cancer Resumen Objetivo: Determinar la variabilidad entre 2 sistemas de gradación a la hora de catalogar la respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante en una misma lesión. Material y métodos: En 8 años se han estudiado 51 pacientes con cáncer infiltrante de la mama sometidas a quimioterapia neoadyuvante de forma consecutiva. Se ha establecido la respuesta patológica de cada caso siguiendo el sistema de Miller y Payne (MyP) y el de la carga tumoral residual (RCB) correlacionando los resultados de ambos sistemas en la misma lesión. Resultados: Según el sistema de gradación de MyP las lesiones se clasificaron en grado 1 (6%), 2 (25%), 3 (27%), 4 (27%) y 5 (14%). La clase RCB fue 0 (13%), I (13%), II (54%) y III (20%). La correlación entre MyP 5 y RCB 0, entre MyP 4 y RCB I, y entre MyP 2 y RCB III fue buena. Se detectaron más discrepancias entre MyP 1, 2, 3 y RCB II. Conclusión: La correlación en la respuesta completa es buena entre los 2 sistemas de gradación. Hay discrepancias en la clasificación en la ausencia de respuesta entre ambos sistemas. Estas discrepancias pueden ser debidas a la inclusión del estado ganglionar en el sistema RCB. © 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Pathologic response to neoadjuvant chemotherapy: Correlation between 2 histologic grading systems Abstract Objective: To determine the variability between 2 grading systems in the classification of pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in the same lesion. 夽 Premio al mejor póster presentado en el XXXI Congreso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM). Barcelona, octubre de 2012. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Tresserra). 0214-1582/$ – see front matter © 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.01.004 78 F. Tresserra et al Material and methods: Fifty-one patients with invasive breast cancer were consecutively treated with neoadjuvant chemotherapy in an 8-year period. Pathologic response in each patient was established according to the Miller and Payne (MP) and the residual cancer burden (RCB) systems and the results were correlated. Results: In the MP system, the lesions were classified in grade 1 (6%), 2 (25%), 3 (27%), 4 (27%) and 5 (14%). RCB class was 0 (13%), I (13%), II (54%) and III (20%). The correlation between MP 5 and RCB 0, between MP 4 and RCB I, and between MP 2 and RCB III was good. There were more discrepancies between MP 1, 2, 3 and RCB II. Conclusions: The correlation between the 2 grading systems is good. There are discrepancies in the assessment of lack of response between the 2 systems. This disagreement could be due to the inclusion of lymph node status in the RCB system. © 2012 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, por lo que la respuesta a los diferentes tratamientos es variable entre los diferentes casos. Aunque la quimioterapia neoadyuvante (QNA) proporciona los mismos beneficios en términos de curación que la quimioterapia adyuvante, en el caso de la neoadyuvancia existen ventajas que hacen de ella una aproximación terapéutica muy atractiva. En primer lugar, la QNA permite aumentar la tasa de cirugía conservadora de la mama al lograr una reducción en el tamaño de la enfermedad. En segundo lugar, permite la valoración in vivo de la respuesta tumoral al agente quimioterápico, lo que informa sobre la biología propia de cada caso y sobre el pronóstico de la paciente1,2 . Es ampliamente aceptado que la respuesta completa a la quimioterapia, a nivel anatomopatológico3 , guarda una estrecha relación con las tasas de supervivencia libre de progresión y de supervivencia global, siendo en todas las series estudiadas de mejor pronóstico las pacientes que alcanzan respuesta patológica a la quimioterapia4---6 . La remisión patológica en el tumor primario parece, por tanto, ser un fiel reflejo de la respuesta de las posibles micrometástasis a distancia. La respuesta patológica a la QNA, tanto del tumor primario como de las metástasis ganglionares3 , se correlaciona con la supervivencia libre de enfermedad y la recidiva4---6 , y se propone actualmente por muchos expertos como un referente válido para la aprobación de fármacos en cáncer de mama, dada la excelente correlación con la evolución a largo plazo. Por la importancia del concepto se han desarrollado múltiples definiciones de respuesta anatopatológica por diferentes autores. Estas clasificaciones tienen en cuenta el tamaño tumoral, la presencia de carcinoma in situ, la cantidad de celularidad residual, la apariencia histológica y el grado, y la respuesta ganglionar, entre otras variables, todas ellas características relacionadas con el efecto de la quimioterapia. Sin embargo, existe controversia a la hora de definir la respuesta patológica y no existe acuerdo sobre la mejor definición de la respuesta patológica completa4,7,8 . Hay por lo menos 11 clasificaciones publicadas para gradar la respuesta patológica a la QNA9---19 y existe una gran variabilidad en la interpretación, la aplicación y el significado de cada una20 (tabla 1). Entre estas clasificaciones destacan el sistema de Miller y Payne (MyP)15 y el de la carga tumoral residual (RCB)19 . El objetivo de este estudio es determinar la variabilidad entre ambos sistemas a la hora de catalogar la respuesta patológica de una misma lesión. Material y métodos Desde mayo de 2005 hasta febrero de 2012 se han estudiado 51 carcinomas infiltrantes de la mama sometidos a QNA de forma consecutiva en nuestro centro. Las variables anatomopatológicas que se consideraron en las piezas quirúrgicas tras el tratamiento quimioterápico fueron: tipo histológico, grado histológico (formación de túbulos, pleomorfismo nuclear, índice mitótico), número de ganglios extirpados, número de ganglios metastásicos, respuesta patológica según MyP15 (grado 1: ausencia de respuesta; grado 2: reducción menor [≤ 30%]; grado 3: algo de reducción [30-90%]; grado 4: reducción marcada [> 90%]; grado 5: ausencia de cáncer infiltrante residual aunque puede haber carcinoma in situ), índice RCB19 (diámetro mayor del lecho tumoral, diámetro menor del lecho tumoral, porcentaje de cáncer infiltrante, porcentaje de la celularidad tumoral que corresponde a carcinoma in situ, número de ganglios, número de ganglios positivos y tamaño de la metástasis mayor) y clase RCB (0 respuesta completa, i, ii y iii ausencia de respuesta). El cálculo del RCB y el establecimiento de la clase RCB se efectuaron mediante la fórmula suministrada on-line por el M. D. Anderson Cancer Centre de la Universidad de Texas21 . Para el cálculo de RCB se eliminaron aquellos casos en los que se practicó biopsia selectiva del ganglio centinela previa al tratamiento quimioterápico y este resultó positivo, independientemente de que se efectuase posteriormente linfadenectomía o no, por la limitación en la eficacia del cálculo del RCB que ello supone21 . Se correlacionaron los resultados de ambos sistemas de gradación en la misma lesión utilizando el análisis de correspondencias simples. También se correlacionó la regresión entre ambos sistemas y el tipo histológico, el grado histológico y la presencia o no de carcinoma in situ mediante la prueba de chi-cuadrado. Resultados La edad media de las pacientes fue de 49,4 ± 9,5 años. El tipo histológico de los tumores tras el tratamiento quimioterápico fue ductal en 42 (82%), lobulillar en 2 (4%), ductal Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante Tabla 1 Sistemas de clasificación de la respuesta patológica Clasificación Año N Descripción Chevallier et al. 1993 45 Sinn et al.10 1994 51 Sataloff et al.11 1995 23 Honkoop et al.12 1998 42 Kuerer et al.13 1998 156 NSABP B-1814 2002 1523 Miller y Payne15 2003 176 International Expert Panel16 2003 NE Japanese Breast Cancer Society17 2004 NE Clase 1 (pCR): desaparición de todo el tumor Clase 2 (pCR): presencia de CIS, ausencia de tumor infiltrante y ganglios negativos Clase 3 (pPR): presencia de carcinoma infiltrante con alteraciones estromales Clase 4 (pNR): pequeñas alteraciones de la apariencia inicial del tumor Grado 0: no efecto Grado 1: resorción y esclerosis tumoral Grado 2: foco infiltrante mínimo de 5 mm o menor Grado 3: solo focos no invasivos residuales Grado 4: no se detectan células tumorales viables T-A (pCR): efecto terapéutico total o casi total T-B (pPR): más del 50% de efecto terapéutico, pero menos de un efecto total o casi total T-C (pPR): menos del 50% de efecto terapéutico, pero evidente T-D (pNR): ausencia de efecto terapéutico Respuesta completa: ausencia de enfermedad residual en la mama y en la axila Enfermedad residual mínima: presencia solo microscópica de enfermedad residual en la mama o en la axila Enfermedad residual macroscópica: enfermedad macroscópica residual en la mama o en la axila pCR: ausencia de tumor residual pPR: 1 cm3 o menos de tumor macroscópico residual (se incluyen los focos microscópicos de células residuales) pNR: más de 1 cm3 de tumor macroscópico residual pCR: ausencia de células tumorales infiltrantes pPR: presencia de células tumorales individuales o en pequeños grupos en un estroma desmoplásico o hialinizado pNR: el tumor no muestra ninguno de los cambios descritos anteriormente Grado 1 (pNR): ausencia de respuesta Grado 2 (pPR): reducción menor (inferior al 30%) Grado 3 (pPR): algo de reducción (entre el 30 y el 90%) Grado 4 (casi pCR): reducción marcada (superior al 90%) Grado 5 (pCR): ausencia de cáncer infiltrante residual. Puede haber CIS N-A: axila negativa verdadera N-B: ganglios axilares positivos sin respuesta terapéutica N-C: ganglios axilares positivos, pero con evidencias de respuesta terapéutica N-D: ganglios axilares positivos inicialmente, pero negativizados tras tratamiento Próximo a pCR: desaparición casi total del tumor infiltrante Casi pCR: desaparición total o casi total del tumor infiltrante Extensa pCR: ausencia de tumor infiltrante residual Estricta pCR: ausencia de células tumorales en la mama pCRinf: presencia de solo CIS Extensa pCRm+g: ausencia de tumor infiltrante residual en la mama y en los ganglios Estricta pCRm+g: ausencia de células tumorales en la mama y en los ganglios Grado 0: ausencia de respuesta 132 Grado 1: escasa respuesta. (a) Respuesta leve. (b) Respuesta moderada superior a 1/3 de células tumorales, pero inferior a los 2/3 Grado 2: respuesta acentuada, superior a los 2/3 de las células tumorales Grado 3: respuesta completa yT1: tumor residual de 2 cm o menos 9 Propuesta estatus axilar7 American Joint Committee on Cancer18 2005 yT2: tumor residual de más de 2 cm, pero de no más de 5 cm yT3: tumor residual de más de 5 cm yT4: tumor residual que invade pared torácica o piel 79 80 F. Tresserra et al Tabla 1 (Continuación) Clasificación Carga tumoral residual19 Año 2007 N 382 Descripción yN0: ausencia de metástasis ganglionares yN1: metástasis en 3 o menos ganglios yN2: metástasis en 4-10 ganglios yN3: metástasis en más de 10 ganglios RCB-0 (pCR): ausencia de tumor mamario y ganglionar RCB-I (pPR): respuesta parcial RCB-II (pPR): respuesta parcial RCB-III (pNR): quimiorresistencia CIS: carcinoma in situ; g: ganglios; inf: infiltrante; m: mama; NE: no especificado; pCR: respuesta patológica completa; pNR: ausencia de respuesta patológica; pPR: respuesta patológica parcial. Tabla 2 Edad de las pacientes y características histológicas de las lesiones Variable Edad (años) 49,4 ± 9,5 32-68 Tipo histológico No Ductal Lobulillar Ductal in situ 5 42 2 2 10% 82% 4% 4% Formación de túbulosa ND 1 2 3 7 7 15 22 16% 34% 50% Pleomorfismo nucleara ND 1 2 3 7 9 23 12 20% 52% 27% Índice mitóticoa ND 1 2 3 7 40 4 0 91% 9% 0% Grado histológicoa ND I II III 7 20 22 2 45% 50% 5% Tamaño tumoral (mm) (n = 44)a 17,1 ± 15,3 Metástasis ganglionares No Sí 27 24 Número de ganglios aislados 12 ± 7 0-27 4±5 1-21 Número de ganglios positivos (n = 24) ND: no determinado. a Se eliminan 7 casos: 2 carcinomas in situ y 5 en los que no hay tumor residual. 1-95 53% 47% Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante Tabla 3 81 Gradación de los tumores según Miller y Payne y carga tumoral residual Clasificación de Miller y Payne N % Grado Grado Grado Grado Grado 3 13 14 14 7 6 25 27 27 14 1 2 3 4 5 Media ± DE Clasificación RCB a ± ± ± ± ± ± ± Rango Diámetro mayor (mm) (n = 44) Diámetro menor (mm) (n = 44)a % Carcinoma infiltrante (n = 44)a % Carcinoma in situ (n = 28) Número de ganglios positivos (n = 24) Tamaño metástasis (n = 24) Índice RCB = / 0 (n = 42)b 17,1 9,2 49 16 4 9,6 2,5 Clase RCB (n = 48)c N % 0 I II III 6 6 26 10 13 13 54 20 15,3 6,3 35 29 5 10,4 1 1-95 1-30 1-100 2-100 1-21 0,2-50 0,615-4,219 DE: desviación estándar; RCB: carga tumoral residual. a Se eliminan 7 casos: 2 carcinomas in situ y 5 en los que no hay tumor residual. b Se eliminan 3 casos con ganglio centinela positivo previos a la quimioterapia neoadyuvante, y 2 carcinomas in situ y 4 sin tumor residual (en los que el índice es 0). Hay un caso sin tumor residual y ganglio centinela positivo. c Se eliminan 3 casos con ganglio centinela positivo previos a la quimioterapia neoadyuvante. in situ en 2 (4%), y en 5 (10%) casos no había tumor residual. El grado histológico fue i en 20 casos (45%), ii en 22 casos (50%) y iii en 2 casos (5%); no se determinó en 7 casos por la nula o escasa representación de tumor residual. El diámetro máximo de los tumores fue de 17,1 ± 15,3 mm y se identificaron metástasis ganglionares en 24 (47%) casos (tabla 2). Según el sistema de gradación de MyP, 3 (6%) lesiones fueron grado 1, 13 (25%) grado 2, 14 (27%) grado 3, 14 (27%) grado 4 y 7 (14%) grado 5. La clase RCB fue 0 en 6 casos (13%), i en 6 casos (13%), ii en 26 casos (54%) y iii en 10 (20%) casos (tabla 3). Se correlacionaron los resultados de ambos sistemas teniendo en cuenta la respuesta patólogica completa (MyP grado 5 y clase RCB 0), la ausencia de respuesta (MyP grado 1 y clase RCB III), y respuesta parcial (MyP grados 2 a 4 y clase RCB I y II). La correlación entre MyP 5 y RCB 0 (fig. 1a), entre MyP 4 y RCB I (fig. 1b), y entre MyP 2 y RCB III fue buena, detectándose más discrepancias entre MyP 1, 2, 3 y RCB II (tabla 4). En 4 casos con ausencia de respuesta según RCB (III) el MyP los clasificó como algo de reducción (3, entre el 30 y 90%), todos los casos mostraron metástasis ganglionares y el porcentaje de reducción celular fue de 30, 35, 40 y 60. Los casos de clase RCB II mostraron un MyP de 1 (ausencia de respuesta) en 2 ocasiones (eran grado 1 y sin metástasis ganglionares), de 2 en 6 (uno de ellos con metástasis), de 3 en 10 (8 de ellos grado 1 y 3 con metástasis ganglionares) y de 4 (reducción marcada) en 8 (5 eran grado 2 o 3 y 7 con metástasis ganglionares) (fig. 1c). Tabla 4 Correlación entre Miller y Payne y la carga tumoral residual, y su representación gráfica en el análisis de correspondencias simples Miller y Payne 1 2 3 4 5 Total Clase RCB III II I 0 Total 0 6 4 0 0 10 2 6 10 8 0 26 0 0 0 6 0 6 0 0 0 0 6 6 2 12 14 14 6 48 RCB: carga tumoral residual. Se eliminan 3 casos con ganglio centinela positivo previos a la quimioterapia neoadyuvante. Al correlacionar la regresión con ambos sistemas con el tipo histológico y la presencia o no de carcinoma in situ no se observó relación entre las variables y el grado de regresión. Al relacionar el grado, aunque no de forma significativa, se 82 Figura 1 Reducción patológica: (A) completa (Miller y Payne 5, clase RCB 0). Estroma hialinizado sin celularidad tumoral. (B) Marcada (Miller y Payne 4, clase RCB I). Presencia de algunos túbulos y trabéculas de células tumorales en un estroma con fibrosis hialina. (C) Marcada (Miller y Payne 4, Clase RCB II). Presencia de escasas células tumorales aisladas de morfología histiocitoide en un estroma con marcada fibrosis. observó una tendencia a mayor regresión con el sistema de MyP, pero no con el RCB, de las lesiones de mayor grado histológico. Discusión La QNA produce una serie de cambios histopatológicos en el tumor primario y en los ganglios linfáticos afectados, entre F. Tresserra et al los que se incluyen modificaciones en el tamaño tumoral, en las características y la densidad de la celularidad, en la apariencia histológica, en el grado de diferenciación tumoral, la presencia y las características de la invasión vascular linfática y variaciones en la expresión de factores pronósticos y predictivos2,6,8,17,22,23 . Muchos de estos cambios morfológicos están relacionados con la respuesta patológica de la lesión al agente quimioterápico aplicado. Para medir esta respuesta patológica existen múltiples sistemas de gradación que utilizan distintos parámetros morfológicos de evaluación9---19 con gran variabilidad entre ellos20 (tabla 1). Entre los más utilizados están el tamaño tumoral y el porcentaje de celularidad tumoral residual2,7,8 , aunque los hay que también incluyen el porcentaje de lesión in situ y el estatus ganglionar9,12,15,16,18,19 . Existen controversias a la hora de definir la respuesta patológica completa, pues hay sistemas que aceptan la presencia de carcinoma in situ y/o invasión tumoral linfovascular sin evidencias de carcinoma infiltrante como respuesta patológica completa, así como la inclusión o no de la afectación ganglionar3 . Para establecer el grado de respuesta patológica completa, independientemente del método utilizado, es imprescindible seguir unos estándares a la hora de efectuar el muestreo histopatológico, determinando el tamaño del lecho tumoral y muestreándolo de forma exhaustiva para evaluar la presencia o no de tumor residual2,7,8 . Se recomienda practicar cortes paralelos al eje mayor del espécimen y realizar un estudio minucioso teniendo en cuenta que la regresión tumoral puede ser en forma concéntrica en un solo foco, o en forma de panal de abejas, de modo que queden múltiples focos en el lecho tumoral7 . Así mismo, es muy importante determinar el estado del margen de resección y establecer la presencia de cambios regresivos en los ganglios linfáticos regionales para detectar una posible afectación de los mismos antes del tratamiento3 . Entre los sistemas de gradación de la respuesta patológica, los más utilizados son el MyP15 y el RCB19 . El sistema de MyP consta de una escala de 5 categorías que tienen en cuenta el porcentaje de reducción de celularidad tumoral. En el caso de no observar células tumorales con técnicas histológicas rutinarias es necesario recurrir a las técnicas de inmunohistoquímica para la detección de citoqueratinas. El grado 1 corresponde a la ausencia de respuesta y el grado 5 a la respuesta patológica completa, en la que puede haber carcinoma in situ (tabla 1). La distribución de los casos en cada categoría que describen los autores es similar a la que encontramos en nuestros casos, y sigue una distribución modal: grado 1 un 15%, grado 2 un 24%, grado 3 un 27%, grado 4 un 20% y grado 5 un 14%15 , que es superponible al 6, 25, 27, 27 y 14%, respectivamente, para cada grado que presentan nuestros casos. El sistema elaborado en el M. D. Anderson Cancer Center que establece la carga tumoral residual19 se basa en el cálculo de una fórmula matemática que incluye el tamaño del lecho tumoral (determinado en mm es su dimensión mayor y menor), el porcentaje del área global de celularidad tumoral, el porcentaje de tumor que es in situ, el número de ganglios metastásicos y el tamaño en mm de la metástasis mayor. Con ello se obtiene un resultado numérico con 3 decimales que se extrapola a una escala cualitativa de 4 categorías, correspondiendo el 0 a la respuesta patológica Respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante completa y el iii a la ausencia de respuesta. Para este cálculo, los autores facilitan una calculadora automática, que además incluye un tutorial, para determinar las variables que se tienen en cuenta21 . Aplicando este sistema, la clase RCB de nuestros casos, al igual que con la clasificación de MyP, sigue una distribución modal con una acumulación de casos en la clase ii. Ninguno de los sistemas descritos en la literatura tiene en cuenta ni el tipo ni el grado histológico9---19 . En nuestros casos, la mayoría fueron de la variedad ductal, y se observó, aunque no de forma significativa, un mayor grado de regresión con el sistema de MyP de aquellas lesiones de mayor grado histológico. La presencia o no de carcinoma in situ y el tipo histológico no se relacionaron con la regresión. Hay estudios que demuestran que ni el tipo ni grado histológico, ni el estatus ganglionar influyen en la predicción de la respuesta patológica completa5 . No obstante, es conocido que el efecto de la quimioterapia produce un incremento en el grado tumoral de las lesiones residuales, pues las células tumorales se presentan de forma aislada (escasa formación de túbulos), con mayor tamaño nuclear aunque con bajo índice mitótico2,7,14 , lo que está en concordancia con nuestros resultados, en los que tanto la formación de túbulos como el pleomorfismo nuclear fueron mayoritariamente grado 2 y 3, y el índice mitótico grado 1. Parece ser que en el tipo histológico lobulillar, en el grado histológico 1 y en lesiones con receptores hormonales positivos, la respuesta patológica completa no sería tan buen predictor de la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global como en los otros tipos histológicos, grados 2 o 3 y estatus hormonal negativo4 . Aunque clásicamente se ha descrito una menor tasa de respuesta patológica completa en la variedad lobulillar, hay estudios que demuestran que ello se debe a factores moleculares de la lesión (receptores hormonales y HER2), de forma independiente a la histología lobulillar24,25 . Tanto el sistema de MyP como el RCB se correlacionan de forma significativa con la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad15,19 , aunque se han descrito variaciones en función del tipo histológico y de las características moleculares del tumor4,24,25 . El sistema de RCB es más objetivo y reproducible que el de MyP, el cual en su versión original no incluye el estatus ganglionar, aunque posteriormente se ha efectuado una propuesta a tal efecto7 . Sin embargo, no hemos encontrado trabajos en la literatura en los que se aplique esta versión modificada del sistema de MyP, por lo que no hay correlación con la supervivencia ni la recidiva local. El sistema de MyP es quizás más impreciso, pues el grado 3 representa la respuesta patológica con una reducción entre el 30 y el 90% en la misma categoría. El sistema de RCB es más preciso, pero el hecho de considerar más variables lo hace más difícil de utilizar en la práctica. En conclusión, atendiendo a nuestros resultados, la correlación en la respuesta completa es buena entre los 2 sistemas de gradación. Hay discrepancias a la hora de clasificar la ausencia de respuesta entre ambos sistemas, pues algunos casos según RCB son reducción menor o algo de reducción según MyP, y los casos de ausencia de respuesta según MyP fueron respuestas parciales según RCB. Estas discrepancias, según la casuística expuesta, pueden ser debidas a la inclusión del estado ganglionar en el sistema RCB. 83 Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux A, et al. Preoperative chemotherapy: Updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2008;26:778---85. 2. Sahoo S, Lester SC. Pathology of breast carcinomas after neoadjuvant chemotherapy: An overview with recommendations on specimen processing andreporting. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:633---42. 3. Newman LA, Pernick NL, Adsay V, Carolin KA, Philip PA, Sipierski S, et al. Histopathologic evidence of tumor regression in the axillary lymph nodes of patients treated with preoperative chemotherapy correlates with breast cancer outcome. Ann Surg Oncol. 2003;10:734---9. 4. Von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, Costa SD, Eidtmann H, Fasching PA, et al. Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol. 2012;30:1796---804. 5. Untch M, Fasching PA, Konecny GE, Hasmüller S, Lebeau A, Kreienberg R, et al. Pathologic complete response after neoadjuvant chemotherapy plus trastuzumab predicts favorable survival in human epidermal growth factor receptor 2-overexpressing breast cancer: Results from the TECHNO trial of the AGO and GBG study groups. J Clin Oncol. 2011;29: 3351---7. 6. Rajan R, Poniecka A, Smith TL, Yang Y, Frye D, Pusztai L, et al. Change in tumor cellularity of breast carcinoma after neoadjuvant chemotherapy as a variable in the pathologic assessment of response. Cancer. 2004;100:1365---73. 7. Kuroi K, Toi M, Tsuda H, Kurosumi M, Akiyama F. Issues in the assessment of the pathologic effect of primary systemic therapy for breast cancer. Breast Cancer. 2006;13:38---48. 8. Pinder SE, Provenzano E, Earl H, Ellis IO. Laboratory handling and histology reporting of breast specimens from patients who have received neoadjuvant chemotherapy. Histopathology. 2007;50:409---17. 9. Chevallier B, Roche H, Olivier JP, Chollet P, Hurteloup P. Inflammatory breast cancer: Pilot study of intensive induction chemotherapy (FEC-HD) results in a high histologic response rate. Am J Clin Oncol. 1993;16:223---8. 10. Sinn HP, Schmid H, Junkermann H, Huober J, Leppien G, Kaufmann M, et al. Histologic regression of breast cancer after primary (neoadjuvant) chemotherapy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994;54:552---8. 11. Sataloff DM, Mason BA, Prestipino AJ, Seinige UL, Lieber CP, Baloch Z. Pathologic response to induction chemotherapy in locally advanced carcinoma of the breast: A determinant of outcome. J Am Coll Surg. 1995;180:297---306. 12. Honkoop AH, van Diest PJ, de Jong JS, Linn SC, Giaccone G, Hoekman K, et al. Prognostic role of clinical, pathological and biological characteristics in patients with locally advanced breast cancer. Br J Cancer. 1998;77:621---6. 13. Kuerer HM, Newman LA, Buzdar AU, Dhingra K, Hunt KK, Buchholz TA, et al. Pathologic tumor response in the breast following neoadjuvant chemotherapy predicts axillary lymph node status. Cancer J Sci Am. 1998;4:230---6. 14. Fisher ER, Wang J, Bryant J, Fisher B, Mamounas E, Wolmark N. Pathobiology of preoperative chemotherapy: Findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel (NSABP) protocol B-18. Cancer. 2002;95:681---95. 84 15. Ogston KN, Miller ID, Payne S, Hutcheon AW, Sarkar TK, Smith I, et al. A new histological grading system to assess response of breast cancers to primary chemotherapy: Prognostic significance and survival. Breast. 2003;12:320---7. 16. Kaufmann M, von Minckwitz G, Smith R, Valero V, Gianni L, Eiermann W, et al. International expert panel on the use of primary (preoperative) systemic treatment of operable breast cancer: Review and recommendations. J Clin Oncol. 2003;21:2600---8. 17. Kurosumi M. Significance of histopathological evaluation in primary therapy for breast cancer: Recent trends in primary modality with pathological complete response (pCR) as endpoint. Breast Cancer. 2004;11:139---47. 18. Carey LA, Metzger R, Dees EC, Collichio F, Sartor CI, Ollila DW, et al. American Joint Committee on Cancer tumor-nodemetastasis stage after neoadjuvant chemotherapy and breast cancer outcome. J Natl Cancer Inst. 2005;97: 1137---42. 19. Symmans WF, Peintinger F, Hatzis C, Rajan R, Kuerer H, Valero V, et al. Measurement of residual breast cancer burden to predict survival after neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol. 2007;25:4414---22. 20. Mailliez A, Baranzelli MC, Giard S, Ceugnart L, Vanlemmens L, Belkacemi Y, et al. Is there a reliable method to assess the complete pathologic response on the tumor after neoadjuvant chemotherapy in inflammatory breast cancer toward F. Tresserra et al 21. 22. 23. 24. 25. recommendations for the pathologic process? Experience in 56 patients treated in a single institution. Breast J. 2010;16:464---571. The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center [consultado Nov 2012]. Disponible en: www.mdanderson.org/ pbreastcancer RCB Lorgis V, Algros MP, Villanueva C, Chaigneau L, Thierry-Vuillemin A, Nguyen T, et al. Discordance in early breast cancer for tumour grade, estrogen receptor, progesteron receptors and human epidermal receptor-2 status between core needle biopsy and surgical excisional primary tumour. Breast. 2011;20:284---7. Hasebe T, Tamura N, Iwasaki M, Okada N, Akashi-Tanaka S, Hojo T, et al. Grading system for lymph vessel tumor emboli: Significant outcome predictor for patients with invasive ductal carcinoma of the breast who received neoadjuvant therapy. Mod Pathol. 2010;23:581---92. Joh JE, Esposito NN, Kiluk JV, Laronga C, Khakpour N, Soliman H, et al. Pathologic tumor response of invasive lobular carcinoma to neo-adjuvant chemotherapy. Breast J. 2012;18:569---74, http://dx.doi.org/10.1111/tbj.12006. Lips EH, Mukhtar RA, Yau C, de Ronde JJ, Livasy C, Carey LA, et al., I-SPY TRIAL Investigators. Lobular histology and response to neoadjuvant chemotherapy in invasive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2012;136:35---43, http://dx.doi.org/10.1007/s10549-012-2233-z. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):85---91 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia ORIGINAL ¿Mejora la cirugía mamaria la supervivencia del cáncer oculto de mama? Carlos León Espinoza a,∗ , Julio Calvete Chornet a , Antonio Caballero Gárate a , Gloria Báguena Requena a , Jetzabel Soria Estrems a , Anton Millet Serrano b , Alejandro Pérez Fidalgo c y Ángel Martinez Agulló a a Unidad de Patología y Cirugía Mamaria, Servicio de Cirugía Visceral, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España Servicio de Ginecología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España c Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España b Recibido el 27 de febrero de 2013; aceptado el 1 de julio de 2013 Disponible en Internet el 30 de julio de 2013 PALABRAS CLAVE Neoplasia de mama; Carcinoma oculto; Cirugía mama ∗ Resumen Introducción: El cáncer oculto de mama (COM), con una incidencia del 0,3-1%, aún plantea retos diagnósticos y terapéuticos. El objetivo del trabajo fue determinar las características patológicas de nuestra serie de COM, evaluar los resultados de las técnicas diagnósticas y terapéuticas empleadas (cirugía mamaria con linfadenectomía axilar o solo linfadenectomía axilar) y la supervivencia global. Pacientes y métodos: Análisis retrospectivo de 21 pacientes con metástasis ganglionares de cáncer mamario con mamografía y ecografía mamaria negativas. Desde 2003 se incluyó la resonancia magnética nuclear (RMN) en el protocolo de estudio. Se valoró la supervivencia en 2 grupos; grupo A: pacientes con COM tratadas con cirugía mamaria (15 casos), bien mastectomía radical (10 pacientes) bien cirugía conservadora (5 casos), y grupo B: 4 pacientes tratadas quirúrgicamente con linfadenectomía axilar niveles i y ii de Berg. Se asoció radioterapia sobre la mama tras cirugía conservadora (50 Gy) y sobre la axila si > 3 adenopatías axilares tumorales. Resultados: En 9 pacientes (7 de las mastectomías y 2 de las cirugías conservadoras) se identificó histológicamente un carcinoma de mama, de tipo ductal infiltrante en 8 casos y un carcinoma medular. La RMN (6 casos) demostró en 2 pacientes tumor mamario con confirmación histológica de carcinoma. Con una mediana de seguimiento de 87 meses, la supervivencia global fue de 101,2 meses (rango: 12-235 meses) con una supervivencia a 5 años del 69%. La supervivencia media en el grupo A fue de 120 meses, superior a los 41 meses del grupo B (p = 0,05). Conclusiones: En nuestra serie el tratamiento quirúrgico sobre la mama mejora la supervivencia global respecto al grupo tratado solo con linfadenectomía axilar. La RMN ha sido útil para evidenciar nódulos tumorales ante un supuesto COM y permite seleccionar a pacientes para realizar cirugía conservadora de la mama. © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. León Espinoza). 0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.07.001 86 C. León Espinoza et al KEYWORDS Breast neoplasm; Occult primary; Breast surgery Does surgery improve survival in occult breast cancer? Abstract Introduction: Occult breast cancer (OBC) has an incidence of 0.3-1% but nevertheless represents a diagnostic and therapeutic challenge. The aim of our study was to determine the pathologic characteristics of patients in our OBC series, compare the results of the different diagnostic and therapeutic techniques available (breast surgery with axillary lymphadenectomy or axillary lymphadenectomy alone), and overall survival. Patients and methods: A retrospective analysis was carried out in 21 patients with axillary lymph node metastases and negative mammography and breast ultrasonography. From 2003 onward, our group included magnetic resonance imaging (MRI) in the study protocol of OBC. Overall survival was determined and 2 groups were compared: Group A consisted of patients with OBC treated with breast surgery (n = 15), either with radical breast mastectomy (n = 10) or breast-conserving surgery (n = 5); and group B consisted of patients (n = 4) treated surgically with Berg level i or ii axillary lymphadenectomy. We added breast radiotherapy (50 Gy) in patients treated with breast-conserving therapy and axillary radiotherapy when there were more than 3 metastatic axillary nodes. Results: In 9 patients (7 mastectomies, 2 breast-conserving interventions), one breast carcinoma, 8 infiltrating ductal carcinomas and one medullar carcinoma were identified by histology. Two breast carcinomas were detected by MRI in 6 patients, which were later confirmed by histologic study. The median follow-up was 87 months, with an overall survival of 101.2 months (range: 12-235 months) and a 5-year survival of 69%. The mean survival was 120 months in group A and 41 months in group B (P = .05). Conclusions: In our series, surgical treatment of OBC improved overall survival compared with lymphadenectomy alone. MRI was useful in the identification of malignant tumors in suspected OBC and allowed patient selection for breast-conserving surgery. © 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El cáncer oculto de mama (COM) se manifiesta como metástasis ganglionar, axilar o extraganglionar sin alteraciones clínicas ni radiológicas de tumor primario en la glándula mamaria. Es una forma infrecuente de presentación del cáncer de mama (CM), descrita por Halsted en 19071 y con una incidencia del 0,3 al 1%2 . El COM continúa planteando problemas diagnósticos y terapéuticos. El diagnóstico diferencial de metástasis axilares de un adenocarcinoma debe incluir además del posible origen mamario, una etiología en útero, ovario, pulmón, tiroides, tubo gastrointestinal e hígado, melanomas y riñón, aunque en las pacientes que presenten una adenopatía axilar infiltrada por adenocarcinoma lo más probable es que el origen sea mamario3 . Técnicas de imagen más sensibles que la mamografía y la ecografía, como la resonancia magnética nuclear (RMN), PET-TAC, SPECT, y 99m Tc-MIBI4,5 permiten detectar lesiones subclínicas sugestivas de cáncer de mama, minimizando actualmente la presentación clínica del COM. Respecto al tratamiento, está bien establecida la utilidad de la linfadenectomía asociada a radioterapia axilar en el control locorregional de la enfermedad, sin embargo no hay un acuerdo en el tratamiento local de la mama bien sea quirúrgico6 bien con radioterapia7 y su verdadero impacto en la supervivencia global. Los objetivos de este estudio son determinar las características patológicas de los pacientes que cumplen los criterios de COM, evaluar los resultados de las diferentes técnicas diagnósticas y terapéuticas empleadas, y determinar la supervivencia global en nuestra serie. Pacientes y métodos Se trata de un estudio retrospectivo de las pacientes diagnosticadas de COM y registradas en una base de datos de cáncer de mama, durante el periodo de 28 años entre enero de 1982 y diciembre de 2009. Se incluyeron las pacientes con criterios de COM vigentes del diagnóstico; examen clínico, mamografías y ecografía mamaria negativas. Se excluyeron del estudio pacientes con antecedentes de CM o sospecha de tumor maligno de mama en alguna prueba diagnóstica previa. A partir de 2003, se incluyó la RMN en el protocolo diagnóstico de COM. Las variables estudiadas fueron la edad, receptores de estrógenos (RE) y de progesterona (RP), expresión de Her2 neu en tejido linfático axilar, tipo y grado histológico del carcinoma así como los tratamientos realizados, quirúrgico, radioterápico y de quimioterapia y/u hormonoterapia. La expresión de RE y RP se obtuvo mediante técnicas inmunohistoquímicas sobre tejido tumoral fijado en formol e incluido en parafina, (anticuerpos anti-RE [clon 6F11] y anti-RP [clon 1A6], Novocastra, Newcastle, Reino Unido) hasta 2008 y con anticuerpos monoclonales (clon SP1 y clon 1E2, Ventana, Tucson, EE. UU.) en 2009. Se consideraron RE y RP positivos con tinción nuclear > 10%. La determinación de la proteína Her2 neu se realizó manualmente hasta 1999 (clon CB11, Novocastra, Newcastle, Reino Unido) y posteriormente con técnica de Herceptest© (clon A0485, Supervivencia en el cáncer oculto de mama Dako, Dinamarca) considerando 3+ como positivo (tinción intensa y circunferencial en más del 30% de las células), 2+ se consideró como «indeterminado» realizando hibridación in situ con fluorescencia (FISH) (Dako HER2 FISH pharmDxKit, K5331). Se consideró 0 y 1+ en el Herceptest© como Her2 neu negativo. Para la valoración de los resultados se definieron 2 grupos según el tratamiento empleado; grupo A: pacientes con COM a las que se realizó linfadenectomía axilar y cirugía sobre la mama, bien mastectomía (subgrupo MX) bien cuadrantectomía y radioterapia mamaria con 50 GY (subgrupo CC), y grupo B: pacientes con COM tratadas quirúrgicamente solo con linfadenectomía axilar. En ambos grupos se asoció radioterapia axilar en caso de > 3 adenopatías tumorales y sobre la mama tras cirugía conservadora. Se indicó quimioterapia adyuvante según estadificación TNM y hormonoterapia (tamoxifeno 20 mg/día en pacientes premenopáusicas e inhibidores de aromatasas en las posmenopáusicas) en función del estado de los receptores hormonales. Como quimioterápicos se emplearon inicialmente AC x4 o AT x4 + CMF x4; en la actualidad se aplica un esquema con taxol semanal x12 + FEC x4. En pacientes Her2+++ se administró trastuzumab iv (dosis inicial de 8 mg/kg y mantenimiento con 6 mg/kg cada 3 semanas) durante 12 meses. El tratamiento radioterápico se realizó mediante radioterapia externa de la mama y fosa supraclavicular, con 2 campos tangenciales mediante acelerador lineal de 6 Mv, a 250 c Gy/fracción/día hasta una dosis de 50 Gy. Por último se señalaron las recaídas sistémicas identificadas durante el periodo de seguimiento según protocolo de oncología (TAC toracoabdominal, rastreo óseo, marcadores tumorales) y se analizó la supervivencia global de la serie según tipo de tratamiento quirúrgico empleado. El análisis estadístico se realizó mediante el programa IBM® SPSS® Statistics v17, utilizando el método de KaplanMeier para el análisis y elaboración de curvas de supervivencia, y el test de log-rank para la comparación entre las curvas. Se consideró valor estadísticamente significativo p ≤ 0,05. Resultados De 5.946 pacientes diagnosticados de cáncer de mama, 21 cumplieron los criterios de COM, lo que representa una incidencia del 0,35%. Todos los casos fueron mujeres con una media de edad de 54 ± 12,5 años (rango: 33-73 años). La mayor incidencia ocurrió entre 51 y 70 años (n = 11) predominando en pacientes posmenopáusicas (n = 13). Ninguna presentaba antecedentes familiares de carcinoma mamario. La forma de presentación más común fue la detección de una adenopatía axilar en 19 pacientes (90,5%) y adenopatía supraclavicular otros 2 casos. El diagnóstico de adenopatías axilares metastásicas por adenocarcinoma de probable origen mamario se obtuvo por biopsia, mediante PAAF en 7 casos (33,3%) y BAG en 14 pacientes (66,6%). Los RE y RP fueron positivos en 8 pacientes (38%), 3 casos de Her2 neu+ (15%) y 8 pacientes con fenotipo triple negativo (38%). Tanto la mamografía como la ecografía mamaria fueron negativas para CM. En 3 casos (14%) en la mamografía se 87 detectaron calcificaciones no patológicas (BI-RADS 3) y en la reevaluación radiológica a posteriori en 2 (9,5%) se consideró una densidad asimétrica de la mama homolateral. De las 19 exploraciones ecográficas inicialmente normales, en 4 (21,5%) al revisarlas se detectaron alteraciones del patrón ecográfico. En estas pacientes se realizó BAG de las zonas sospechosas con resultado histopatológico negativo para CM. La RMN realizada en 6 pacientes (28,6%) identificó en 2 casos nódulos de 1 y 1,5 cm, ambos en CSE, confirmados como CM en el estudio histológico posquirúrgico. En ambos casos la ecografía no localizó los nódulos y fueron incluidos como COM en nuestra serie. Como se señala en la tabla 1, en 19 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico; en el grupo A se incluyeron 15 pacientes, 5 tratadas con cuadrantectomía superoexterna y linfadenectomía axilar (subgrupo CC) y 10 pacientes a las que se les realizó mastectomía radical modificada (subgrupo MX). Al grupo B, compuesto por 4 pacientes, se les practicó solo linfadenectomía axilar de los niveles i y ii de Berg. Se asoció radioterapia mamaria en las 5 pacientes con cirugía conservadora y radioterapia axilar (50 Gy) en 6 pacientes por presentar > 3 ganglios afectos. En el grupo A, el estudio histopatológico del tejido mamario resecado identificó tumor en 9 casos (60%), en 7 de las 10 mastectomías y en los 2 casos de cuadrantectomías con RMN preoperatoria sospechosa de CM. En 8 pacientes se trataba de carcinomas ductales infiltrantes y en un caso de carcinoma medular, con grado histológico 3 en 4 casos, grado 2 en otros 4 casos y grado 1 en la otra paciente. En los 6 pacientes restantes (40%) con cirugía mamaria (3 mastectomías y 3 cuadrantectomías) no se identificó tumor mamario. En la linfadenectomía axilar se extirparón una media de 12 adenopatías/paciente (rango 4-26) con una media de 4 ganglios tumorales (rango 1-16) y en 6 casos (31%) se encontraron más de 3 ganglios axilares metastásicos. De las 19 pacientes operadas, 8 eran RE+ y/o RP+ (42%), Her2 neu+++ en 3 casos (16%) y 8 (42%) fueron considerados triple negativos en el estudio inmunohistoquímico (tabla 1). Recibieron quimioterapia adyuvante 20 (95,2%) de las 21 pacientes, asociando radioterapia locorregional en 9 de ellas (5 pacientes del grupo A y 4 pacientes del grupo B). Se indicó hormonoterapia antiestrogénica en 8 casos y anticuerpos monoclonales (trastuzumab) en las 3 pacientes Her2 neu+++. La mediana de seguimiento de los pacientes de nuestra serie fue de 87 meses (rango: 12-235), siendo la supervivencia global de 101,2 ± 19,9 meses, y la supervivencia a 5 años del 69% (fig. 1). Como se evidencia en la figura 2, al comparar la supervivencia global entre los grupos A y B hay diferencia significativa (p = 0,05) a favor del grupo A (120,6 ± 23 meses frente a 41,2 ± 18 meses) sin diferencia significativa en supervivencia global entre el subgrupo de mastectomía (129,1 ± 30 meses) respecto al de cirugía conservadora (87,5 ± 25 meses) (fig. 3). Tampoco un número de adenopatías axilares tumorales > 3 influyó en la supervivencia global en nuestra serie (113,6 ± 24 meses vs. 93,9 ± 37 meses: p = 0,68) (fig. 4). En el seguimiento se objetivaron 4 recaídas sistémicas (tabla 1), en adenopatía supraclavicular, sistema nervioso 88 C. León Espinoza et al Tabla 1 Características clínicas e histológicas de la serie de COM según tratamiento quirúrgico realizado (n = 19) Grupo A (n = 15) Grupo B (n = 4) CC (5) MX (10) LAX (4) Edad media (años) Posmenopausia RE+ RP+ Her2 neu+++ Triple negativo 44,4 1 2 1 1 3 54,1 7 4 3 0 5 62,25 4 2 2 2 0 Tipo tumor CDI CM 2 0 6 1 14,2 1 9,5 4 Adenopatías axilares extirpadas () > 3 adenopatías metastásicas Supervivencia global (meses) 120,6 ± 23* 87,5 ± 25** 1 Recaída sistémica 11,25 4 41,2 ± 18* 129,1 ± 30** 1 2 CC: cirugía conservadora; CDI: carcinoma ductal infiltrante; CM: carcinoma medular; LAX: linfadenectomía axilar; MX: mastectomía radical modificada, RE+: receptores estrogénicos positivos; RP+: receptores de progesterona positivos; : media. * p = 0,05. ** p = 0,578. central, ósea y en pared torácica pero ningún caso de recaída locorregional en mama o axila. Discusión Nuestra experiencia consta de 21 pacientes tratados en la Unidad de Cirugía Mamaria del Hospital Clínico de Valencia lo que supone una incidencia del 0,35%, comparable a la publicada en la literatura2 y es una de las series amplias aportadas en la literatura3,6,8,9 . Ante una adenopatía axilar metastásica es necesario descartar causas tumorales no mamarias como linfomas, neoplasias de tiroides, pulmón, hígado, estómago, páncreas, colon, riñón, piel y glándulas sudoríparas4,10 . Sin embargo, cuando aparece una adenopatía axilar metastásica por adenocarcinoma primario desconocido la probabilidad de que sea de origen mamario es del 55-100% y según al AJCC deben considerarse y tratarse como de origen mamario3 . En la cla- 100 Grupo A Grupo B Censurados Supervivencia Censurado 100 80 Supervivencia Supervivencia 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0 50 100 150 200 250 Tiempo (meses) 0 50 100 150 200 250 Tiempo (meses) Figura 1 Curva de supervivencia global de la serie de COM (Método Kaplan-Meier). Figura 2 Curvas de supervivencia de los pacientes de ambos grupos. Grupo A (línea continua) y grupo B (línea discontinua), con diferencias estadísticamente significativas entre ambas (p = 0,05). Supervivencia en el cáncer oculto de mama 89 C.C Mastectomía Censurados 100 Supervivencia 80 60 40 20 0 0 50 100 150 200 250 Tiempo (meses) Figura 3 Curvas de supervivencia en relación con la cirugía de resección mamaria. Mastectomía radical (línea continua), cirugía conservadora (línea discontinua), sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0,57). ≤ Adenopatías Tx >3 Adenopatías Tx Censurados 100 Supervivencia 80 60 40 20 0 0 50 100 150 200 250 Tiempo (meses) Figura 4 Curvas de supervivencia de pacientes según número de adenopatías axilares metastásicas. ≤ 3 (línea continua), > 3 (línea discontinua), sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0,67). sificación TNM se considera al COM como T0N1-2M0, estadio IIA-IIIA, reestadificando la T si después del tratamiento quirúrgico se descubre el tumor primario11 . La positividad de los marcadores hormonales de estrógenos y progesterona y Her2 neu en la adenopatía axilar ni confirman ni excluyen un origen mamario, ya que otros carcinomas de origen ginecológico, gastrointestinales y de pulmón, tiroides o riñón también pueden expresarlos3,12 . Asimismo, entre el 30-40% de los cánceres de mama son receptores hormonales negativos6 como también evidenciamos en nuestra serie. Otros marcadores útiles pero no específicos en el carcinoma metastásico de mama son la expresión de citoqueratina CK7, la mamoglobina, aunque se expresa también en el cáncer endometrial y de glándulas salivares y sudoríparas, y los receptores androgénicos que se expresan en el 90% de un CM primario y en sus metástasis10 . Recientemente Wang et al.6 señalan la alta especificad (93%) para CM del anticuerpo monoclonal M4G3. Ante un COM, la mamografía es la primera prueba diagnóstica que se debe realizar, pero la tasa de falsos negativos está alrededor del 30% en una mama con densidad normal y hasta un 45% en las mamas densas4,13 con una sensibilidad que desciende al 25% en el COM6,10,14,15 . La ecografía, más sensible que la mamografía para la detección de lesiones en mamas muy densas, de mujeres jóvenes y en carcinomas no palpables no suele ser útil para el diagnóstico de COM11,16 . Para mejorar el diagnóstico ante un COM se ha recurrido a la RMN12,17 , a la PET-TAC13,14,18,19 o técnicas isotópicas con 99m Tc-MIBI5 . La RMN, con o sin gadolinio, ha demostrado una mayor sensibilidad para la detección de lesiones sospechosas de malignidad hasta en un 86%4,13 , pero con una especificidad más baja15,20 . En la revisión de de Bresser et al.20 la detección de tumor mamario primario en la RMN oscila entre 35-86%, acorde con nuestra experiencia del 33% de RMN positivas. Además ante una lesión sospechosa en la RMN en un 95% de los casos se identifica tumor en la anatomía patológica de la biopsia o pieza quirúrgica21 . Así, la RMN puede hacer aparente un COM en algunas pacientes y permite cirugía conservadora20 de la mama en mujeres seleccionadas como sucedió en 2 de nuestras pacientes. Actualmente la guía NCCN de EE. UU. recomienda la utilización de la RMN como prueba diagnóstica ante un supuesto COM7,17 . Por nuestra experiencia consideramos interesante la reevaluación mamográfica y ecográfica que pueden poner en evidencia alteraciones estructurales de la mama susceptibles de ser biopsiadas, hecho también señalado por otros autores20 . El manejo terapéutico de la mama en pacientes con COM es controvertido. No se recomienda mantener una actitud expectante sobre la mama, y sí plantear tratamientos activos como cirugía o radioterapia cuando el tumor se haga evidente por la alta tasa (50%) de recaídas locales y sistémicas y disminución de la supervivencia global22,23 . La mastectomía radical fue inicialmente el tratamiento de elección1 . En la actualidad algunos autores consideran esta cirugía como un sobretratamiento, argumentando que en un 30% de los análisis anatomopatológicos de las mamas resecadas no se encuentra tumor24 , cifra similar a la observada en nuestro estudio. Sin embargo, consideramos interesante resaltar que en nuestra serie, al igual que en la más amplia de Wang et al.6 , la mastectomía identifica un 70% de CM inicialmente oculto y además en el grupo tratado con mastectomía o cirugía conservadora encontramos un incremento de la supervivencia global respecto a las pacientes tratadas solo con linfadenectomía axilar, como también se señala en el estudio multiinstitucional de Walker et al.7 . La irradiación mamaria se ha propuesto como tratamiento del COM sin necesidad de cirugía, obteniendo un control de la enfermedad en el 72-100% de los casos8,23,25,26 . 90 Además, algunas series8 no evidencian recidivas mamarias tras 57 meses de seguimiento, con supervivencia global equiparable a la mastectomía27 . No tenemos experiencia con esta estrategia en COM. Indicamos la radioterapia como parte del tratamiento adyuvante de la cirugía conservadora de la mama o tras la linfadenectomía axilar. El beneficio de la resección mamaria en la supervivencia global del COM aún está en entredicho y otras publicaciones no evidencian este efecto con mastectomía radical frente al tratamiento radioterápico único27 , si bien en la revisión de González Blanco et al.23 se señala una mayor tasa de recidiva local y disminución de la supervivencia libre de enfermedad con radioterapia. Para algunos autores4,28 la cuadrantectomía superoexterna de la mama puede ser una opción terapéutica por ser esta la localización más frecuente de los tumores primarios y por el posible desarrollo de CM en tejido ectópico mamario, o en la grasa axilar. En su opinión, extirpar la prolongación axilar de la mama no incrementa la morbilidad operatoria ni ocasiona alteraciones cosméticas severas y sí puede localizar un carcinoma oculto. Consideramos que la cirugía conservadora de la mama debe reservarse solo a pacientes con RMN sugestivas de CM, pues en nuestra experiencia la cuadrantectomía superoexterna no ha identificado COM en los 3 casos realizados. De nuestros resultados destacamos que el tipo de cirugía mamaria (mastectomía o cuadrantectomía) no influyó en la supervivencia global de las pacientes. Por último, señalar que no encontramos influencia significativa sobre la supervivencia en pacientes con más de 3 adenopatías axilares metastásicas, si bien otros autores6,8 objetivan que el número de ganglios axilares afectos ofrece información pronóstica, con supervivencia a los 5 años del 91% con menos de 3 adenopatías afectas y del 65% si hay 4 o más ganglios axilares tumorales. Junto al tratamiento quirúrgico y/o radioterápico ante un COM se sugiere asociar quimioterapia adyuvante al considerar el COM en estadios ii o iii, y hormonoterapia según la condición de los receptores hormonales4,23 . Nuestros resultados deben interpretarse con cautela por el sesgo que supone el ser un estudio retrospectivo y por el beneficio aportado por la radioterapia asociada a la cirugía conservadora de la mama y a la linfadenectomía axilar. El COM es una patología infrecuente y un reto diagnóstico-terapéutico para el cirujano debido a que las series publicadas en la literatura son pequeñas y retrospectivas. En conclusión, en nuestra serie, la mastectomía identifica el 70% de CM inicialmente ocultos y en nuestra opinión la cirugía conservadora de la mama puede tener indicación ante lesiones sugestivas de CM en la RMN. El tratamiento quirúrgico sobre la mama mayoritariamente con mastectomía, se asoció, en nuestra experiencia, a una mejoría en la supervivencia respecto al grupo tratado únicamente con linfadenectomía axilar, con una supervivencia global del 69%, similar29 a la esperada para pacientes con CM en el mismo estadio tumoral. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. C. León Espinoza et al Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Halsted WS. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Ann Surg. 1907;46:1---19. 2. Rosen PP, Kimmel M. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastases: A follow-up study of 48 patients. Hum Pathol. 1990;21:518---23. 3. Lloyd MS, Nash AG. «Occult» breast cancer. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83:420---4. 4. Luna MA, Sanchez S, Mariscal A, Vizcaya S, Vallejo V, Sola M, et al. Cáncer oculto de mama. Caso clínico y revisión de la literatura. Clin Invest Gin Obst. 2012;39:21---8. 5. Barberá L, Illanes L, Terrier F, Dopta G. Carcinoma oculto de mama. Detección y cirugía radioguiada con 99m Tc- MIBI. Rev Esp Med Nuclear. 2003;22:6---12. 6. Wang X, Zhao Y, Cao X. Clinical benefits of mastectomy on treatment of occult breast carcinoma presenting axillary metastases. Breast J. 2010;16:32---7. 7. Walker G, Smith G, Perkins G, Julia L, Woodward W, Yu TK, et al. Population-based analysis of occult primary breast cancer with axillary lymph node metastasis. Cancer. 2010;116:4000---6. 8. Varadarajan R, Edge SB, Jihnhee J, Watroba N, Jananrthanan BR. Prognosis of occult breast carcinoma presenting as isolated axillary nodal metastasis. Oncology. 2006;71:456---9. 9. Barton SR, Smith IE, Kirby AM, Ashley S, Walsh G, Parton M. The role of ipsilateral breast radiotherapy in the management of occult primary breast cancer presenting as axillary lymphadenopathy. Eur J Cancer. 2011;47:2099---106. 10. Rosen PP. Occult carcinoma presenting with axillary lymph node metastases. En: Rosen’s Breast Pathology. 3th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 730---56. 11. Tench DW, Page DL. The unknown primary presenting with axillary lymphadenopathy. En: Bland KI, Copeland EM, editores. The breast: Comprehensive management of benign and malignant disease. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 1447---52. 12. Kaufmann O, Deidesheimer T, Muehlenberg M, Deicke P, Dietel M. Immunohistochemical differentiation of metastatic breast carcinomas from metastatic adenocarcinomas of other common primary sites. Histopathology. 1996;29:233---40. 13. Morris EA, Schwartz LH, Dershaw DD, van Zee KJ, Abramson AF, Liberman L. MR imaging of the breast in patients with occult primary breast carcinoma. Radiology. 1997;205:437---40. 14. Leibman AJ, Kossoff MB. Mammography in women with axillary lymphadenopathy and normal breast on clinical examination. Am J Roentgenol. 1992;159:493---5. 15. Sibbering DM, Burrell HC, Evans AJ, Yeoman LJ, Wilson A, Robertson J, et al. Mammographic sensitivity in women under 50 years presenting symptomatically with breast cancer. Breast. 1995;4:127---9. Supervivencia en el cáncer oculto de mama 16. McNicholas MJ, Mercer PM, Miller JC, McDermott EW, O’Higgins NJ, MacErlean DP. Color Doppler sonography in the evaluation of palpable breast masses. AJR Am J Roentgenol. 1993;161:765---771. 17. Ko EY, Han BK, Shin JH, Kang SS. Breast MRI for evaluating patients with metastatic axillary lymph node and initially negative mammography and sonography. Korean J Radiol. 2007;8: 382---9. 18. Scoggins CR, Vitola JV, Sandler MP, Atkinson JB, Frexes-Steed M. Occult breast carcinoma presenting as an axillary mass. Am Surg. 1999;65:1---5. 19. Avril N, Dose J, Janicke F, Ziegler S, Römer W, Weber W, et al. Assessment of axillary lymph node involvement in breast cancer patients with positron emission tomography using radiolabeled 2-(fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-d-glucose. J Natl Cancer Inst. 1996;88:1204---9. 20. De Bresser J, de Vos B, van der Ent F, Hulsewé K. Breast MRI in clinically and mamographically occult breast cancer presenting with an axillary metastasis: A systematic review. Eur J Surg Oncol. 2010;36:114---9. 21. Olson JA, Morris EA, van Zee KJ, Linehan DC, Borgen PL. Magnetic resonance imaging facilities breast conservation for occult breast cancer. Ann Surg Oncol. 2000;6:411---5. 22. Van Ooijen B, Botenbal M, Henzen-Logmans SC, Koper PC. Axillary nodal metastases from an occult primary consistent with breast carcinoma. Br J Surg. 1993;80:1299---300. 91 23. Gonzalez Blanco A, Román AB, Rodríguez Bújez JM, Marina J. Cáncer oculto de mama: actitud diagnóstica y terapéutica. Ginecol Clin Quir. 2002;3:94---100. 24. Jackson B, Scout Conner C, Moulder J. Axillary metastases from occult breast carcinoma: Diagnosis and management. Am Surg. 1995;61:431---4. 25. Whilis D, Brown PW, Rodger A. Adenocarcinoma from an unknown presenting in women with an axillary mass. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1990;2:189---92. 26. Ellenbroek N, Holmes F, Singletary E, Evans H, Oswaldo M, McNeese M. Treatment of patients with isolated axillary nodal metastases from occult primary carcinoma consistent with breast origin. Cancer. 1990;66:1461---7. 27. Fourquet A, Meunier M, Campana F. Cáncer primario oculto con metástasis axilares. En: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editores. Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 797---801. 28. Millet A, Llorca E, Leal A, Monteagudo C. Adenopatía axilar de primario desconocido. Manejo clínico. Prog Obstet Ginecol. 2006;49:316---28. 29. Montagna E, Bagnardi V, Rotmensz N, Viale G, Cancello G, Mazza M, et al. Immunohistochemically defined subtypes and outcome in occult breast carcinoma with axillary presentation. Breast Cancer Res Treat. 2011;129:867---75. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):92---98 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia ARTÍCULO DOCENTE Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar Eloisa Bayo Lozano a,∗ , Xavier Sanz Latiesas b , Francisco Martínez Arcelus c y Manel Algara López b a Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España Servicio de Oncología Radioterápica, Parc de Salut Mar, Barcelona, España c Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital La Fe, Valencia, España b Recibido el 8 de enero de 2013; aceptado el 13 de febrero de 2013 Disponible en Internet el 15 de junio de 2013 PALABRAS CLAVE Irradiación ganglionar; Cáncer de mama; No linfadenectomía axilar KEYWORDS Axillary radiation; Breast cancer; ∗ Resumen La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es actualmente una propuesta estándar para la estadificación de la axila en pacientes con cáncer de mama con una clara tendencia a minimizar la cirugía axilar incluso en presencia de ganglio centinela (GC) positivo. En caso de GC negativo la BSGC ha reemplazado a la linfadenectomía axilar (LA) demostrando equivalente supervivencia, mientras que los más sólidos consensos (American Society of Clinical Oncology) y, hasta fechas recientes, las guías de la National Comprehensive Cancer Network recomendaban completar la LA cuando se identifican metástasis en el GC. Esto da como resultado un excelente control locorregional y proporciona información que permite tomar decisiones sobre tratamientos adyuvantes tanto al oncólogo médico como al oncólogo radioterápico. No obstante, en los últimos tiempos múltiples estudios han debatido el valor terapéutico de la linfadenectomía quirúrgica, cobrando especial relevancia a raíz de la publicación del ensayo del American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011, en el que se cuestiona el valor de esta actitud terapéutica y se propone únicamente una BSGC, omitiéndose la LA, en pacientes seleccionadas con uno o 2 GC positivos. La evidencia científica nos dice que la radioterapia puede jugar un papel fundamental en el control de la enfermedad axilar y, a fecha de hoy, no sabemos si la baja tasa de recidiva a este nivel, en los estudios mencionados, puede estar influida por la irradiación de la mama y axila inferior. Serían necesarios estudios con un diseño apropiado para contestar esta pregunta. En ausencia de más datos, nuestra propuesta es la irradiación axilar valorando individualmente los factores de riesgo de recidiva locorregional. © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Axillary radiation in patients without axillary lymphadenectomy Abstract Sentinel lymph node biopsy (SLNB) is currently a standard approach for staging of the axilla in patients with breast cancer, with a clear tendency to minimize surgery even in Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Bayo Lozano). 0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.02.002 Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar No axillary lymphadenectomy 93 the presence of a positive axillary sentinel lymph node (SLN). The strongest consensus (American Society of Clinical Oncology) and, until recently, the National Comprehensive Cancer Network guidelines used to recommend complete axillary lymphadenectomy when metastases were identified in the SLN. However, SLNB has replaced axillary lymphadenectomy in SLNnegative patients and has demonstrated equivalent survival. This approach results in excellent locoregional control and provides information that allows both the medical oncologist and the radiation oncologist to take decisions about adjuvant treatments. Many recent studies, however, have debated the therapeutic value of surgical lymphadenectomy. This debate has become particularly important after the publication of the trial of the American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011, which questions the value of this therapeutic approach and proposes SLNB alone, without lymphadenectomy, in selected patients with one or 2 positive SLN. The scientific evidence indicates that radiotherapy may play a major role in the control of axillary disease and, to date, it is not known whether the low recurrence rate in the axilla reported in the above-mentioned studies may have been influenced by radiation of the breast and lower axilla. To answer this question, new and appropriately designed trials are needed. In the absence of more data, we propose the use of axillary radiation, but with assessment of the risk factors for locoregional recurrence in each patient. © 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El tratamiento de las cadenas ganglionares, y específicamente la irradiación, es actualmente un tema controvertido. Si la enfermedad disemina ordenadamente de la mama a los ganglios y de ahí a la diseminación sistémica (hipótesis halstediana) o si la enfermedad es sistémica de inicio (hipótesis fisheriana) está aún por resolver. Bajo la hipótesis de Halsted el tratamiento local de las cadenas ganglionares puede prevenir la diseminación sistémica y, por lo tanto, reducir la mortalidad por cáncer de mama. Por el contrario, la afectación ganglionar, según Fisher, sería simplemente el reflejo de una enfermedad sistémica ya presente y, por consiguiente, su tratamiento no influiría en la supervivencia global. La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es actualmente una propuesta estándar para la estadificación de la axila en pacientes con cáncer de mama con una clara tendencia a minimizar la cirugía axilar incluso en presencia de ganglio centinela (GC) positivo. En caso de GC negativo la BSGC ha reemplazado a la linfadenectomía axilar (LA) demostrando equivalente supervivencia, mientras que los más sólidos consensos (American Society of Clinical Oncology)1 y, hasta fechas recientes, las guías de la National Comprehensive Cancer Network2 recomendaban completar la LA cuando se identifican metástasis en el GC. Esto da como resultado un excelente control locorregional y proporciona información que permite tomar decisiones sobre tratamientos adyuvantes tanto al oncólogo médico como al oncólogo radioterápico. Estas recomendaciones están avaladas por un metaanálisis, con 69 ensayos aleatorizados, donde se incluyeron 8.059 pacientes y en el que se pone de manifiesto que el 53% de las pacientes con GC positivo presentan metástasis en otros ganglios además del centinela3 . No obstante, en los últimos tiempos múltiples estudios han debatido el valor terapéutico de la linfadenectomía quirúrgica4---9 , cobrando especial relevancia a raíz de la publicación del ensayo del American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z001110 en el que se cuestiona el valor de esta actitud terapéutica y se propone únicamente una BSGC omitiéndose la LA en pacientes seleccionadas con uno o 2 GC positivos. En el ensayo ACOSOG Z0011, 813 pacientes con cT1-2, cN0, con uno o 2 GC positivos, por técnica de hematoxilinaeosina, fueron aleatorizadas a LA vs. no tratamiento de la axila. El ensayo fue cerrado precozmente tras un pobre reclutamiento que solo alcanzó el 47% de las 1.900 pacientes previstas. Con una mediana de seguimiento de 6,3 años los resultados fueron equivalentes entre ambos brazos de tratamiento: recidiva axilar (0,5 vs. 0,9%), recidiva en la mama (3,6 vs. 1,9%), recidiva locorregional (4,1 vs. 2,8%, p = 0,53), supervivencia libre de enfermedad (82,2 vs. 83,8%) y supervivencia global (91,9 vs. 92,5%). La mayoría de las mujeres fueron mayores de 50 años (64%), tenían tumores clínicamente T1 (68%), receptores estrogénicos positivos (77%) y solo un GC positivo (60%). La mayoría recibieron irradiación de toda la mama (89%), y terapia sistémica (96%). Un 40% tuvieron micrometástasis o células tumorales aisladas, y un 60%, macrometástasis. El número de ganglios positivos adicionales en el brazo de linfadenectomía axilar fue de 27,3%, y fueron excluidas las pacientes sometidas a mastectomía o a quimioterapia neoadyuvante. No obstante, el análisis detallado de este ensayo pone de manifiesto una serie de dudas que se reflejan a continuación: Diseño 1. Se define como un estudio de no-inferioridad, aceptando que la supervivencia a 5 años no sea menor del 75% del grupo control o que el riesgo de mortalidad sea menor de 1,3. Por tanto, se acepta la igualdad entre ambos brazos a pesar de tener una diferencia del riesgo de muerte de un 30%. 2. La supervivencia estimada a 5 años es del 80%, en base a estudios de los años 1989 y 1992. Los resultados actuales son mejores, como demuestra el propio estudio con una cifra de supervivencia de ambos grupos superior al 90%. 94 3. El brazo control no es el tratamiento estándar, ya que no se acepta la irradiación de las áreas ganglionares y está ampliamente aceptado que las pacientes con 4 o más ganglios afectados se benefician de la irradiación del área supraclavicular-axilar superior. Por tanto, estas pacientes estarían infratratadas, lo que podría justificar unas diferencias menores. 4. La estratificación no incluye factores pronósticos como HER2, p53, Ki67, que pueden alterar los resultados. Método 5. Únicamente se alcanza el 46,9% del reclutamiento previsto de 1.900 casos. Los autores sostienen que la suspensión del reclutamiento fue debida al bajo número de eventos registrados. La solución metodológica para compensar la disminución del número de eventos, sobre el cálculo previsto, es aumentar el número de casos. 6. Se reclutan pacientes de 115 hospitales, durante 4,5 años, lo que hace una media de 7,75 enfermas por centro y 1,72 enfermas al año/centro. 7. Del total de casos, 287 pacientes (32,2%) fueron aleatorizadas antes de la linfadenectomía del centinela, lo que se podría considerar como violación de protocolo, ya que era un criterio de exclusión explícito del trabajo. 8. Las pérdidas de seguimiento son de 92 (20,7%) + 74 (16,6%) enfermas, lo que representa un total del 19,4% de la muestra. Sin embargo, han sido incluidas en el estudio. 9. El tipo de radioterapia (RT) administrada no está especificado con claridad, lo que supone un factor importante de confusión. 10. El 29,3% de las enfermas del total del estudio no son irradiadas, por tanto, no recibieron el tratamiento adecuado. 11. La terapia sistémica adyuvante se utiliza de forma similar en ambos grupos. Sin embargo, no está correctamente reflejada. 12. Los 103 (11,6%) casos no seleccionables según los autores, se incluyeron en el estudio. E. Bayo Lozano et al - La terapia sistémica recibida por la mayoría de las pacientes. Estudios en pacientes con ganglios positivos han demostrado que aproximadamente un 25% de las mujeres que son tratadas con quimioterapia tienen una erradicación completa de la enfermedad nodal11,12 . - La terapia hormonal usada a largo plazo. - La alta probabilidad de que la afectación ganglionar residual, en este grupo de buen pronóstico, sea principalmente en forma de micrometástasis, que puedan permanecer silentes por largos periodos de tiempo o nunca manifestarse, al igual que ocurre con las micrometástasis en la médula ósea erradicadas por el sistema inmune. - Pero existe otra posibilidad altamente relevante y es que al irradiar la mama con campos tangenciales la axila inferior es incluida a dosis capaces de erradicar enfermedad residual. Se desconoce si la baja tasa de recidiva axilar en el Z0011 fue consecuencia de la irradiación de la mama, y si los oncólogos radioterápicos conocían qué pacientes no llevaban LA, pudiendo haber modificado la longitud de los campos tangenciales estándar para tratar una mayor proporción de axila. Se ha estimado que usando campos tangenciales, sin intención de incluir la axila, más del 50% del nivel i y entre el 20 y el 30% del nivel ii reciben el 95% de la dosis prescrita13---15 (dosis terapéutica), dependiendo de la anatomía de la paciente y de dónde se coloque el límite superior del campo. Hay que tener en cuenta que este dato no ha sido documentado en ninguno de los ensayos mencionados y, por lo tanto, es difícil determinar qué papel puede jugar la RT en la baja tasa de recidiva axilar. En cualquier caso el estudio ACOSOG Z0011 ha tenido tanto peso en la comunidad científica que incluso ha cambiado las recomendaciones de las más prestigiosas guías de práctica clínica16 , estableciéndose la consideración de no hacer LA en pacientes seleccionadas T1-2 con uno o 2 GC positivos. Sin embargo, no sería recomendable extrapolar estos resultados a pacientes diferentes a las incluidas en el ensayo, ni tampoco a pacientes con mastectomía, irradiación parcial de la mama, RT en prono, intraoperatoria u otras técnicas donde la axila no este incluida en los campos de irradiación. Igualmente no sería aplicable a pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante. Resultados 13. Un 1,2% del grupo de linfadenectomía y un 7% del centinela, al final son N0, y 77 casos del grupo de linfadenectomía y 21 del centinela son pN desconocidos. 14. El número de micrometástasis en el grupo control fue del 44,8%, y del 37,5% en el grupo GC. Ambas cifras son muy altas y evidencian un sesgo en la inclusión de pacientes. 15. El seguimiento no estándar hace que las recidivas puedan ser infraestimadas y la mediana del mismo es de 6,3 años. Es de destacar que en la mayoría de los ensayos mencionados que cuestionan el valor de la LA, como el estudio Z0011, la tasa de recidiva axilar fue muy inferior a la esperada (por debajo del 1%, a pesar de un estimado 27%). Posibles explicaciones a este hallazgo podrían ser: Implicaciones de la radioterapia en la recidiva ganglionar Uno de los primeros estudios que demostró el valor de la RT en la recidiva axilar fue precisamente el NSABP044 , donde 1.079 mujeres con axila clínicamente negativa fueron aleatorizadas para mastectomía radical modificada (MRM), con LA, vs. mastectomía simple (MS) y RT axilar vs. MS con LA, solo si los ganglios llegaban a ser positivos, y por otro lado 586 pacientes con ganglios clínicamente positivos para MRM vs. MS + RT. No se observaron diferencias entre los 3 grupos con ganglios negativos ni entre los 2 grupos con ganglios positivos en supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global. La conclusión de este estudio fue que es posible suprimir la LA en pacientes con ganglios clínicamente negativos ya que no influye en la supervivencia global ni supervivencia libre de enfermedad. No obstante, Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar hay que destacar que las pacientes que recibieron MS + RT tuvieron una tasa significativamente más baja de recidiva locorregional. Y por otro lado, en pacientes con ganglios clínicamente positivos los resultados en supervivencia y en recidiva locorregional fueron los mismos para MRM con LA y para MS + RT, con lo que se puede concluir que la RT es igual de efectiva que la cirugía para controlar la enfermedad axilar. Más recientemente otro estudio ha sido publicado en forma de resumen en el 35 congreso de la European Society for Medical Oncology, en 201017 . Cuatrocientas setenta y cuatro pacientes con tumores menores o iguales a 3 cm de diámetro, axila clínicamente negativa y GC positivo, fueron aleatorizadas a completar LA (244) o RT de la axila (230). Con una mediana de seguimiento de 43,3 meses no hubo diferencias significativas entre los 2 brazos ni en recidiva axilar (0,82 y 1,3%, respectivamente) ni en supervivencia global. Incluso parece ser que en aquellas pacientes sin afectación ganglionar, la irradiación de las áreas podría tener un papel en la recidiva axilar. Una revisión sistemática publicada en 201118 , que incluyó más de 20.000 pacientes de 45 estudios realizada para valorar la utilidad de la irradiación mamaria en la recidiva axilar, llega a la conclusión de que la irradiación mamaria disminuye la recidiva locorregional, incluso en pacientes sin afectación ganglionar. La explicación de estos resultados podría estar, como ya se ha comentado antes, en el hecho de que al irradiar toda la mama se incluye como mínimo el nivel I axilar. Esta revisión fue llevada a cabo por la desproporcionada tasa de recidiva axilar en pacientes con BSGC negativa que no recibían RT en la mama como parte de su tratamiento inicial19 . Pero no hay que olvidar que la enfermedad ganglionar puede afectar también al nivel iii de la axila, a la fosa supraclavicular y a la cadena mamaria interna. Tradicionalmente el oncólogo radioterápico ha utilizado los hallazgos de la LA para diseñar las áreas ganglionares a irradiar. El número de ganglios positivos determina el riesgo de afectación del nivel iii de la axila y de la fosa supraclavicular. Cuando este riesgo es relevante está indicada la irradiación de estos niveles ganglionares. La indicación estándar es para pacientes con afectación de 4 o más ganglios axilares y para pacientes seleccionadas con afectación de uno a 3 ganglios (tumor mayor de 4 cm, extensión extranodal mayor de 2 mm, inadecuada disección axilar, etc.)16,20 . En la tabla 1 se muestra el riesgo de recidiva locorregional en función del número de ganglios afectados según 95 diversos autores. Es de destacar que las pacientes con inadecuada disección axilar experimentaron una mayor tasa de recidiva locorregional (24% si < de 10 ganglios examinados vs. 11% si > 10 ganglios examinados; p = 0,02)21---23 . Múltiples ensayos aleatorizados y metaanálisis han demostrado que la RT reduce el riesgo de recidiva locorregional y la mortalidad por cáncer de mama24---27 . No obstante, estos estudios no analizan específicamente cuánto de la reducción de riesgo de recaída es debida a la irradiación ganglionar. Recientemente se han publicado en forma de resumen, en el congreso de la American Society of Clinical Oncology 2011, los resultados del ensayo aleatorizado MA2028 , donde pacientes de alto riesgo con ganglios negativos y pacientes con ganglios positivos fueron aleatorizadas, tras cirugía conservadora, para recibir RT mamaria (RTM) con o sin irradiación ganglionar regional (IGR: axila iii, FSC y CMI). El objetivo primario del estudio fue la supervivencia global. Se incluyeron 1.832 pacientes, 916 en cada brazo. La mediana de seguimiento fue de 62 meses, edad media 53,3 años, ganglios negativos 10%, 1-3 ganglios positivos 85%, > 4 ganglios positivos 5%, quimioterapia adyuvante 91% y hormonoterapia 71%. RTM + IGR en comparación con RTM sola se asoció con una mejora en supervivencia libre de enfermedad locorregional aislada (HR = 0,59, p = 0,02, riesgo a 5 años: 96,8 y 94,5%, respectivamente), supervivencia libre de metástasis a distancia (HR = 0,64, p = 0,002, riesgo a 5 años: 92,4 y 87,0%, respectivamente), supervivencia libre de enfermedad (HR = 0,68, p = 0,003, riesgo a 5 años: 89,7 y 84,0%, respectivamente) y supervivencia global (HR = 0,76, p = 0,07, riesgo a 5 años: 92,3 y 90,7%, respectivamente). No obstante, RTM + IGR en comparación con RTM presenta un incremento de la toxicidad grado 2 o mayor en neumonitis (1,3 y 0,2%, respectivamente; p = 0,01), y linfedema (7,3 y 4,1%, respectivamente; p = 0,004). En conclusión, los resultados demostraron una mejora significativa de la supervivencia libre de enfermedad, del control locorregional, una disminución de metástasis a distancia y una tendencia a la mejora en la supervivencia global en el grupo que recibió la irradiación ganglionar, reafirmándose el beneficio obtenido con esta en las pacientes con cáncer de mama, y han sido considerados por la propia American Society of Clinical Oncology como algunos de los avances clínicos de mayor relevancia del año 201129 . Después de estas consideraciones nos planteamos 2 cuestiones fundamentales: Tabla 1 Tasa de recidiva locorregional en ensayos clínicos incluyendo tratamiento con mastectomía y terapia sistémica sin irradiación Estudio Número de pacientes Terapia sistémica 1-3 + N >3+N Recht et al.21 Katz et al.20 Wallgren et al.22 2.016 1.031 5.352 CMF Basada en adriamicina Variada Taghian et al.23 5.758 Variada 13% 10%a 14% 19---27%b 13% 29% 21%a 24% 24---34%b 24---32% CMF: ciclofosfamida + metotrexato + 5-fluorouracilo; N: ganglios. a Riesgo de recidiva locorregional incrementado con < 10 N examinados (24 vs. 11%; p = 0,02). b Mayor tasa de recidiva locorregional asociada con alto grado e invasión linfovascular. 96 Tabla 2 E. Bayo Lozano et al Ejemplos de decisión terapéutica radioterápica en pacientes con ganglio centinela positivo, sin linfadenectomía axilar Escenario clínico Número de ganglios centinelas positivos Total de ganglios extraídos Probabilidad de ganglios adicionalesa (%) CDI, 1,0 cm, RE+, IVL− CDI, 1,8 cm, G3, RE+, IVL−, unifocal CDI, 2,0 cm, RE−, IVL+ 1 (IH) 3 3 1 (macro) 2 2 (macro) CLI, 4,0 cm, RE+, IVL−, multifocal CDI, 3,0 cm, RE−, IVL+, multifocal Probabilidad de ganglios adicionalesb (%) Probabilidad de 4 o más ganglios afectadosc (%) Diseño RT 8 <1 Solo tangenciales 27 24 2 Tangenciales altos 2 63 55 30 2 (macro) 2 77 64 40 3 (macro con EEN) 3 78 95 80 Tangenciales altos/considerar RT nodal completa Tangenciales altos/considerar RT nodal completa RT nodal completa CDI: carcinoma ductal infiltrante; CLI: carcinoma lobular infiltrante; EEN: extensión extranodal; G: grado; IH: inmunohistoquímica; IVL: invasión vasculolinfática; macro: macroscópico; RE: receptores estrogénicos; RT: radioterapia. a Basado en el nomograma del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. b Basado en el nomograma del MD Anderson Cancer Center. c Katz et al.34 . - ¿Debemos irradiar los niveles axilares i y ii en todos los casos de GC positivo? - Si no conocemos el estado de la axila, ¿cómo podremos indicar la irradiación nodal regional? Actualmente no hay datos sólidos de estudios prospectivos sobre cuál sería la óptima propuesta de RT en pacientes con GC positivo, que no hayan sido sometidas a LA. Está en marcha el ensayo de la EORTC AMAROS30 , donde se aleatorizan pacientes con GC positivo a disección axilar vs. RT axilar, independientemente del tipo de cirugía (mastectomía o CC) y del número y tamaño de GC positivos. Va a contestar la pregunta de si la LA puede ser sustituida por RT axilar evitando así la morbilidad de la primera, pero no contestará la pregunta de si en pacientes seleccionadas es necesaria la RT axilar o simplemente seguimiento. Recientemente se ha puesto en marcha un estudio que va más allá, ya que cuestiona el propio concepto de BSGC. De hecho, esta técnica fue desarrollada para obtener información sobre el estado de la axila que permitiría a los cirujanos no hacer LA, en caso de GC negativo, e identificar a las mujeres candidatas a LA en caso de GC positivo. Pero si el pronóstico no cambia con LA, aun en presencia de GC positivo el único valor de este es aportar información para el tratamiento adyuvante. No obstante, cada vez más este tratamiento viene determinado por factores biológicos. Basándose en estos puntos, el Instituto Europeo de Tumores de Milán ha diseñado el ensayo prospectivo aleatorizado Sentinel node vs. Observation after Ultra-SouND (SOUND). Pretende reclutar 1.560 pacientes y aleatorizarlas tras exploración ultrasonográfica de la axila (negativa) a BSGC vs. No LA. En el grupo de BSGC solo se completará la LA en caso de macrometástasis. El objetivo principal es la supervivencia libre de metástasis a distancia. Este estudio tampoco contestará las preguntas sobre la RT, ya que todas las pacientes serán sometidas a tratamiento conservador incluyendo RT. El desafío actual es identificar qué pacientes necesitan tratamiento locorregional más allá de los clásicos parámetros clínico-patológicos. Para avanzar en este sentido necesitamos identificar marcadores moleculares, tanto en el tumor primario como en los ganglios, capaces de predecir la agresividad biológica del tumor. Esto ha sido evaluado en algún grado por Mamounas et al.31 , quienes identificaron una asociación entre Oncotype DX y riesgo de recidiva locorregional, en pacientes con ganglios negativos y RE positivos, reclutados en los ensayos NSABP B-14 y NSABP B-20. Como ejemplo ellos identifican un subgrupo de alto riesgo (< 50 años con un score alto) en el cual puede haber un beneficio para la irradiación nodal. Esta es una línea de investigación que debe ser testada en ensayos clínicos bien conducidos En el futuro es posible que tengamos respuesta a estas preguntas, no obstante, en la actualidad debemos recurrir a las herramientas disponibles para ayudarnos en la toma de decisiones. Por un lado existen nomogramas validados que estiman la probabilidad de ganglios adicionales afectados en función del tamaño del tumor, grado, histología, RRHH invasión linfovascular, número de GC positivos y otros, que pueden ayudar a diseñar los campos de tratamiento para la irradiación axilar32,33 . Así mismo, existen varios modelos predictivos para determinar qué pacientes con GC positivo tendrían riesgo de tener 4 o más ganglios afectados34,35 . En la tabla 2 se muestran varios ejemplos de diseño de campos de irradiación siguiendo las recomendaciones de los 3 nomogramas más utilizados. Para pacientes con bajo riesgo de enfermedad no está claro si la axila debe ser específicamente un blanco para la irradiación. Incluso si solo se utilizan campos tangenciales Irradiación de áreas ganglionares en pacientes sin linfadenectomía axilar Tabla 3 Afectación de uno a 3 ganglios axilares con biopsia de ganglio centinela exclusiva o sin linfadenectomía suficiente Se recomienda siempre la irradiación de los niveles axilares i y ii Indicada irradiación de áreas ganglionares supraclavicular y nivel iii axilar cuando coexistan factores de mal pronóstico: afectación macroscópica axilar, edad < 50 años, tamaño tumoral ≥ 5 cm, grado iii, infiltración linfovascular o perineural, fenotipos agresivos (triple negativo) o receptores negativos Se deja a la consideración del profesional, la irradiación de las áreas ganglionares supraclavicular y nivel iii axilar en caso de afectación ganglionar sin factores de mal pronóstico Si existe afectación por micrometástasis de un único ganglio podría evitarse la irradiación axilar el nivel i y parte del ii van a estar incluidos a dosis terapéuticas. Irradiar intencionadamente la axila solo supone pequeños ajustes para incluir los niveles i y ii y dada la escasa morbilidad que esto añade a la RT de la mama, es prudente su inclusión incluso en las pacientes con las características de las incluidas en el ACOSOG Z0011. Siempre que sea posible la irradiación de los niveles i y ii debería realizarse mediante planificación tridimensional individualizada, con las puertas de entrada necesarias para la adecuada cobertura de dichos volúmenes. Por otro lado, pueden ser de gran utilidad práctica los consensos de expertos. Recientemente el Grupo Español de Oncología Radioterápica en cáncer de Mama (GEORM), no solo por las cuestiones que planteaba el estudio Z0011, sino en general por la variabilidad de criterios que existe entre los profesionales de la Oncología Radioterápica a la hora de irradiar las cadenas ganglionares, se planteó establecer unas recomendaciones consensuadas, teniendo en cuenta la evidencia científica para cada uno de los supuestos clínicos y desde la perspectiva de profesionales con amplia experiencia en el tratamiento radioterápico del cáncer de mama. Dichas recomendaciones para todos los supuestos están publicadas en: www.seor.es (http://www.seor.biz//Images/Archivos/NOT I 42 C 1.PDF). La tabla 3 muestra las recomendaciones para el supuesto que nos ocupa. Conclusión La evidencia científica nos dice que pacientes seleccionadas con uno o 2 GC positivos pueden evitar la LA. Pero no sabemos si la baja tasa de recidiva axilar en los estudios mencionados es debida a la irradiación de la mama y axila inferior. Serían necesarios estudios con un diseño apropiado para contestar esta pregunta. En ausencia de más datos, nuestra propuesta es la irradiación axilar valorando los factores de riesgo de recidiva locorregional. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 97 Bibliografía 1. Lyman G, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson 3rd AB, Bodurka DC, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2005;23:7703---20. 2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, V.2.2011 [consultado 12 Jul 2011]. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/ physician gls/PDF/breast.pdf. Accessed July 12, 2011. 3. Kim T, Giuliano A, Lyman G. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: A metaanalysis. Cancer. 2006;106:4---16. 4. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med. 2002;347:567---75. 5. Veronesi U, Orecchia R, Zurrida S, Galimberti V, Luini A, Veronesi P, et al. Avoiding axillary dossection in breast cancer surgery: A randomized trial to assess the role of axilary radiotherapy. Ann Oncol. 2005;16:383---8. 6. Martelli G, Boracchi P, de Palo M, Pilotti S, Oriana S, Zucali R, et al. A randomized trial comparing axillary dissection to no axillary dissection in older patients with T1N0 breast cancer. Ann Surg. 2005;242:1---6. 7. Hwang RF, González-Angulo AM, Yi M, Bucholz TA, MericBernstam F, Kuerer HM, et al. Low locoregional failure rates in selected breast cancer patients with tumor-positive sentinel lymph node who do not undergo completion axilary dissection. Cancer. 2007;110:723---30. 8. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM, Bethke KP, Rademaker AW, Ko CY, et al. Comparison of sentinel lymph node biopsy alone and completion axillary lymph node dissection for node-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27:2946---53. 9. Yi M, Giordano SH, Meric-Bernstam F, Mittendorf EA, Kuerer HM, Hwang RF, et al. Trends in and outcomes from sentinel lymph node biopsy (SLNB) alone vs. SLNB with axillary lymph node dissection for node-positive breast cancer patients: Experience from the SEER database. Ann Surg Oncol. 2010;17 Suppl 3:343---51. 10. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. A randomized clinical trial. JAMA. 2011;305:569---75. 11. Gralow JR, Burstein HJ, Wood W. Preoperative therapy in invasive breast cancer: Pathologic assessment and systemic therapy issues in operable disease. J Clin Oncol. 2008;26:814---9. 12. Gralow JR, Zujewski JA, Winer E. Preoperative therapy in invasive breast cancer: Reviewing the state of the science and exploring new research directions. J Clin Oncol. 2008;26: 696---7. 13. Alço G, Igdem SI, Ercan T, Dinçer M, Sentürk R, Atilla S, et al. Coverage of axillary lymph nodes with high tangential fields in breast radiotherapy. Br J Radiol. 2010;83:1072---6. 14. Schlembach PJ, Buchholz TA, Ross MI, Kirsner SM, Salas GJ, Strom EA, et al. Relationship of sentinel and axillary level i-ii lymph nodes to tangential fields used in breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:671---8. 15. Reznik J, Cicchetti MG, Degaspe B, Fitzgerald TJ. Analysis of axillary coverage during tangential radiation therapy to the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:163---8. 16. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, V.3.2012 [consultado 30 Sep 2012]. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician gls/PDF/breast.pdf 98 17. Péley G, Musonda P, Sávolt A, Udvarhelyi N, Sinkovics I, Mátrai Z, et al. Optimal treatment of the axilla after positive sentinel lymph node biopsy in primary invasive breast cancer patients (surgery versus radiotherapy). Early results of a randomized clinical trial. ESMO. 2010. Abstract 3446. 18. Van Wely BJ, Teerenstra S, Schinagl DA, Aufenacker TJ, de Wilt JH, Strobbe LJ. Systematic review of the effect of external beam radiation therapy to the breast on axillary recurrence after negative sentinel lymph node biobsy. Br J Surg. 2011;98:326---33. 19. Van Wely BJ, Smidt ML, de Kievit IM, Wauters CA, Strobbe LJ. False-negative sentinel lymph node biopsy. Br J Surg. 2008;95:1352---5. 20. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Thames HD, Smith CD, Jhingran A, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: Implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol. 2000;18:2817---27. 21. Recht A, Gray R, Davidson NE, Fowble BL, Solin LJ, Cummings FJ, et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation: Experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 1999;17:1689---700. 22. Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, Goldhirsch A, CastiglioneGertsch M, Holmberg SB, et al., International Breast Cancer Study Group Trials I through VII. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer patients: Results from International Breast Cancer Study Group Trials I Through VII. J Clin Oncol. 2003;21:1205---13. 23. Taghian A, Jeong JH, Mamounas E, Anderson S, Bryant J, Deutsch M, et al. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: Results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials. J Clin Oncol. 2004;22:4247---54. 24. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: Meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378:1707---16. 25. Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet. 2005;366: 2087---106. E. Bayo Lozano et al 26. Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the benefit of postmastectomy radiation limited to patients with four or more positive nodes, as recommended in international consensus reports? A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials. Radiother Oncol. 2007;82:247---53. 27. Whelan TJ, Julian J, Wright J, Jadad AR, Levine ML. Does locoregional radiation therapy improve survival in breast cancer? A meta-analysis. J Clin Oncol. 2000;18:1220---9. 28. Whelan TJ, Olivotto I, Ackerman I, Chapman JW, Chua B, Nabid A, et al. NCIC-CTG MA.20: An intergroup trial of regional nodal irradiation in early breast cancer. J Clin Oncol. 2011;29 Suppl. Abstract LBA1003. 29. Vogelzang NJ, Benowitz SI, Adams S, Aghajanian C, Tap WD, Temel JS, et al. Clinical cancer advances 2011: Report in progress against cancer from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2012;30:88---109. 30. Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G, van de Velde CJ, Mansel RE, Bogaerts J, et al. Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS trial. Ann Surg Oncol. 2010;17:1854---61. 31. Mamounas EP, Tang G, Fisher B, Paik S, Shak S, Costantino JP, et al. Association between the 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative estrogen receptor-positive breast cancer: Results from NSABP B-14 and NSABP B-20. J Clin Oncol. 2010;28:1677---83. 32. Mittendorf EA, Hunt KK, Boughey JC, Bassett R, Degnim AC, Harrell R, et al. Incorporation of sentinel lymph node metastasis size into a nomogram predicting non-sentinel lymph node involvement in breast cancer patients with a positive sentinel lymph node. Ann Surg. 2012;255:109---15. 33. Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, Boolbol SK, Fey JV, Tan LK, et al. A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol. 2003;10: 1140---51. 34. Katz A, Smith BL, Golshan M, Niemierko A, Kobayashi W, Raad RA, et al. Nomogram for the prediction of having four or more involved nodes for sentinel lymph node-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2008;26:2093---8. 35. Shahar KH, Hunt KK, Thames HD, Ross MI, Perkins GH, Kuerer HM, et al. Factors predictive of having four or more positive axillary lymph nodes in patients with positive sentinel lymph nodes: Implications for selection of radiation fields. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:1074---9. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):99---105 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia ARTÍCULO DOCENTE Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales M. Teofila Vicente-Herrero ∗ , Encarna Aguilar Jiménez, M. Victoria Ramírez Iñiguez de la Torre, M. Jesús Terradillos García y Ángel Arturo López González Grupo de Investigación en Medicina del trabajo (GIMT), España Recibido el 31 de enero de 2013; aceptado el 1 de junio de 2013 Disponible en Internet el 26 de julio de 2013 PALABRAS CLAVE Cáncer de mama; Discapacidad; Salud laboral KEYWORDS Breast cancer; Disability; Occupational health ∗ Resumen Objetivo: Valorar la legislación española vigente y los criterios aplicables en discapacidad referentes a los procesos neoplásicos en general y al cáncer de mama en particular, y revisar la conflictividad jurídica que las reclamaciones por discapacidad, incapacidad o minusvalía generan en el cáncer de mama. Métodos: Se realizó una revisión de la normativa española en discapacidad para el cáncer en general y, de forma concreta, para el cáncer de mama, y junto con ello se llevó a cabo una búsqueda jurisprudencial mediante la base de datos jurídica (Westlaw Insignis) en relación con la conflictividad que generan estas materias, las áreas de derecho involucradas y su evolución por años (1999-2012). Resultados: La valoración de la discapacidad asociada a cáncer de mama ha de ajustarse de forma estricta a criterios legales y depende del estadio en que se encuentre, la respuesta a las terapias, las secuelas residuales y la adaptación de la paciente a las limitaciones. En la jurisprudencia española, la conflictividad por estas materias es escasa, centrada en el ámbito de lo social y con un incremento lento y paulatino en los últimos años. Conclusiones: Es necesario que todos los sanitarios implicados en el tratamiento y seguimiento de los enfermos con cáncer de mama posean un conocimiento básico de la normativa vigente y criterios de baremación de la discapacidad por esta enfermedad, y se requiere de un trabajo coordinado entre todos los profesionales afectados por este tema para optimizar los medios y resultados finales. © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Breast cancer-associated disability. Assessment criteria and medical-legal conflicts Abstract Objective: To assess current Spanish legislation on disability and criteria on neoplastic processes in general and breast cancer in particular and to review the legal conflicts generated by claims for breast cancer-associated disability. Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected], [email protected] (M.T. Vicente-Herrero). 0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.06.001 100 M.T. Vicente-Herrero et al Methods: We reviewed the Spanish legislation on cancer-associated disability in general and on breast cancer-associated disability in particular. We also searched a database on jurisprudence (Westlaw Insignis) to identify the conflicts generated by these issues, the areas of law involved in their resolution, and their trends over time (1999-2012). Results: Assessment of breast cancer-associated disability should comply strictly with legal criteria and depends on factors such as tumoral stage, response to therapy, residual sequelae, and the patient’s adaptation to limitations. In Spain, these issues generate little conflict. Conflicts center on the social sphere and have slowly and gradually increased in recent years. Conclusions: All the health professionals involved in the treatment and monitoring of patients with breast cancer should be familiar with current regulations and criteria scales for breast cancer-associated disability. A coordinated effort among all professionals affected by this issue is required to optimize resources and end results. © 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Los conceptos de discapacidad e incapacidad forman parte de la terminología habitual del médico de cualquier especialidad y, en ocasiones, no son bien diferenciados al igual que ocurre con los procedimientos a seguir para su valoración y baremación o con los organismos competentes implicados. Sin embargo, la trascendencia socioeconómica que discapacidad e incapacidad conllevan requiere de un conocimiento elemental en esta materia, que permita orientar a las personas con enfermedades crónicas limitantes o deficiencias físicas/psíquicas y encauzar adecuadamente los procedimientos administrativos para su tramitación. Esto implica conocer terminología específica como deficiencia y discapacidad (OMS-CIDDM, 1997)1 , y la regulación legislativa aplicable en cada procedimiento2 . La discapacidad supone una situación desventajosa para la persona afectada, que limita o impide el desempeño de un rol que le es normal en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales. Cuando deriva de una enfermedad viene determinada no tanto por el diagnóstico, como por las posibles secuelas y la severidad que las limitaciones representan en sus actividades de la vida diaria3 . En el cáncer de mama será el estadio del mismo y los efectos secundarios de los tratamientos, con las secuelas crónicas consecuentes, los que determinen el grado de discapacidad4 . La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud5 diferencia los conceptos de enfermedad e incapacidad ya que pueden observarse de manera independiente en la misma persona y conllevar conflictos administrativos, con posterior repercusión jurídica, especialmente en especialidades con connotaciones médico-legales, como la medicina del trabajo6 , si bien la labor pericial implica a los profesionales sanitarios de cualquier especialidad7 . Discapacidad e incapacidad no son conceptos asimilables, existen importantes diferencias entre ellos y, en el caso concreto del cáncer de mama, los criterios de incapacidad (temporal o permanente) están sujetos a parámetros ligados a su evolución y secuelas, y siempre en relación con el trabajo desempeñado y las exigencias que conlleva8 . En nuestro país la discapacidad se valora en base al Real Decreto (RD) 1971/1999 de 23 de diciembre9 , modificado posteriormente por la disposición publicada en el BOE n.o 62 de 13 de marzo de 200010 , por el RD 1856/2009 de 4 de diciembre11 , y la Ley 39/2006 de 14 de diciembre12 . Finalmente, tras la promulgación de la Ley de Dependencia, el término minusvalía es sustituido por el de discapacidad y el de minusválido por discapacitado13 . La valoración de discapacidad se ajustará a las particularidades de cada enfermedad y, en el cáncer de mama, deberá realizarse una vez acabado el tratamiento, en función de la sintomatología crónica y la limitación funcional de la persona que se derive. La repercusión del cáncer de mama afecta tanto a la esfera personal y social (concepto de discapacidad) como al ámbito productivo y laboral (concepto de incapacidad), con la consiguiente traducción económica en costes indirectos cuantificables, entre otras cuestiones, por la pérdida de jornadas laborales asociadas a incapacidad temporal (IT) y a subsidios de incapacidad permanente (IP), con las compensaciones económicas previstas por parte del sistema de Seguridad Social español para estos casos. Prevalece en el concepto de incapacidad el principio preventivo de proteger a la persona afectada y a terceros implicados en riesgos laborales, siniestralidad laboral potencial y agravamiento de su enfermedad de base. La complejidad en el manejo de estas cuestiones en ocasiones se traslada al ámbito jurídico, incrementando aún más el coste personal, social y económico de la enfermedad. Es objetivo de este trabajo revisar los criterios de discapacidad aplicables a las neoplasias en general y especificados para el cáncer de mama, sus secuelas o enfermedades posiblemente asociadas, en base a la legislación vigente. Métodos Revisión de la legislación española en discapacidad y su diferenciación con incapacidad, y la presencia de esta temática en la jurisprudencia y doctrina española, mediante la base de datos jurídica Westlaw Insignis (http://www.westlawinsignis.es), ajustada a los Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales términos: discapacidad, minusvalía e incapacidad, y asociando posteriormente la búsqueda a los conceptos discapacidad + incapacidad y minusvalía + incapacidad. Discapacidad e incapacidad: 2 conceptos distintos en un mismo paciente Discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad, en la forma o dentro del margen que se considera normal para el ser humano. Se clasifica en 9 grupos: conducta, comunicación, cuidado personal, locomoción, disposición del cuerpo, destreza, situación, de una determinada aptitud y otras restricciones de actividad. Puede surgir como consecuencia directa de la deficiencia, o indirecta, por la respuesta del propio individuo. Hasta la publicación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, que establece el cambio de terminología que debe llevarse a cabo en el RD 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía, se utilizaba el concepto de minusvalías, hoy denominadas discapacidades, y que se clasifican de acuerdo a 6 grandes dimensiones: orientación, independencia física, movilidad, ocupacional, integración social y autosuficiencia económica y otras, si bien pueden ser valoradas otras dimensiones. En 2001, tras un proceso de revisión y estudio iniciado en 1993, la OMS aprobó la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud5 , que vino a sustituir a la anterior Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías. El objetivo es proporcionar un lenguaje unificado y estandarizado que sirva como punto de referencia para describir el funcionamiento humano y la discapacidad como elementos importantes de la salud. El término «minusvalía» se ha reconvertido en el de «discapacidad», que pasa de usarse como nombre de un componente (las dificultades de un individuo para realizar una actividad) a ser utilizado como un término genérico global en las 3 perspectivas: corporal, individual y social, haciendo más referencia a la actividad que a la capacidad. En nuestro país el marco jurídico-legal sobre minusvalía viene fundamentado básicamente en la Constitución de 1978 y en la Ley de Integración Social de los Minusválidos, de 1982, pero la norma que actualmente regula en España el proceso de valoración de la discapacidad es el RD 1971/1999, de 23 de diciembre, modificado por el RD 1856/2009, de 4 de diciembre, que acomoda la legislación al mandato contenido en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y atención a las personas en situación de dependencia en cuanto al cambio de terminología. Así, el RD 1856/2009 establece la siguiente actualización terminológica y conceptual que debe llevarse a cabo en el RD 1971/1999: 1. El término «minusvalía» queda sustituido por «discapacidad». 2. Los términos «minusválidos» y «personas con minusvalía» quedan sustituidos por «personas con discapacidad». 101 3. El término «discapacidad» queda sustituido por «limitaciones en la actividad». 4. El término «grado de minusvalía» queda sustituido por «grado de discapacidad». 5. El término «grado de discapacidad» queda sustituido por «grado de las limitaciones en la actividad». Para valorar la discapacidad se tendrán en cuenta las normas generales expresadas en el RD 1971/1999: el proceso patológico que ha originado la deficiencia ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han de haberse aplicado las medidas terapéuticas indicadas y debe estar documentado, debe tratarse de deficiencias permanentes (no recuperables), por lo que se requiere un tiempo de espera entre el diagnóstico, el inicio del tratamiento y la valoración de la discapacidad. Finalmente, la evaluación debe responder a criterios homogéneos, para lo que se definen las actividades de la vida diaria y los grados de discapacidad/limitación. Los porcentajes obtenidos por deficiencias en distintos aparatos o sistemas se combinarán, salvo especificación en contra, particularizando cada enfermedad y singularizando las pautas de evaluación. Incapacidad laboral es el estado transitorio o permanente de una persona que, por accidente o enfermedad, queda mermada en su capacidad laboral. Conceptualmente puede entenderse como un desequilibrio entre las capacidades funcionales y los requerimientos de un puesto de trabajo, pudiendo ser ese desequilibrio transitorio (IT) o permanente (IP). Como término de Derecho se define como la situación de enfermedad o de padecimiento físico o psíquico que impide a una persona, de manera transitoria o definitiva, realizar una actividad profesional y que, normalmente, da derecho a una prestación de la Seguridad Social. El RD Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social14 , es la norma que recoge todas las disposiciones en materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento jurídico, incluyendo todas las modificaciones y nuevas normas que van surgiendo con posterioridad, por lo que a fecha actual dicho Texto Refundido se compone de 234 artículos, 63 disposiciones adicionales, 22 disposiciones transitorias, una disposición derogatoria y 7 disposiciones finales. Los artículos 128 a 133 de esta norma recogen la normativa básica acerca de la prestación por IT de nuestro sistema de Seguridad Social, y los artículos 136 a 149, la relativa a la prestación de IP en sus 2 modalidades: contributiva y no contributiva. Grados de discapacidad, clase y porcentaje atribuible a neoplasias. Criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad atribuible a neoplasias Como normas generales para valorar la discapacidad en neoplasias, se considerarán los siguientes criterios (tabla 1): 1. La valoración se realizará una vez transcurridos 6 meses desde el diagnóstico y el inicio del tratamiento. 102 M.T. Vicente-Herrero et al Tabla 1 Grado de discapacidad, clase y porcentaje atribuible a neoplasias Grado Descripción Grados de discapacidad según la gravedad Discapacidad nula Discapacidad leve Discapacidad moderada Discapacidad grave Discapacidad muy grave Clase Porcentaje Los signos y síntomas, de existir, son mínimos y no justifican limitación para las actividades de la vida diaria Los síntomas o signos existen y justifican cierta limitación para las actividades de la vida diaria, pero pueden realizar la gran mayoría de ellas Los síntomas o signos justifican una limitación significativa para alguna de las actividades de la vida diaria, pero es independiente para las actividades de autocuidado Los síntomas o signos justifican una limitación importante o imposibilidad para la mayoría de las actividades de la vida diaria, incluso pueden estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado Los síntomas imposibilitan la realización de las actividades de la vida diaria Descripción Criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad atribuible a neoplasias Clase 1 0 El paciente está diagnosticado de una enfermedad neoplásica, el grado de discapacidad es nulo, y precisa o no tratamiento Clase 2 1 a 24 El paciente está diagnosticado de una enfermedad neoplásica, el grado de discapacidad es leve, y precisa tratamiento continuado Clase 3 25 a 49 El paciente está diagnosticado de una enfermedad neoplásica, el grado de discapacidad es moderado, y precisa tratamiento continuado Clase 4 50 a 70 El paciente está diagnosticado de una enfermedad neoplásica, y el grado de discapacidad es grave Clase 5 75 El paciente está diagnosticado de enfermedad neoplásica, el grado de discapacidad es muy grave y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado Fuente: Real Decreto 1971/1999 de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía y su modificación posterior, Real Decreto 1856/2009 de 4 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO); 2000. 2. Cuando la alteración de vasos linfáticos se da como una manifestación de la neoplasia, se debe evaluar de forma conjunta con el resto de manifestaciones del proceso (dermatitis, úlceras de estasis, etc.). 3. La calificación será revisable cada 2 años. 4. El grado de discapacidad está basado en la repercusión de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. 5. Los enfermos neoplásicos sometidos a tratamientos curativos se valorarán una vez acabados los mismos. En tratamientos quirúrgicos, serán valorados 6 meses después de la intervención. Durante el periodo de quimioterapia y/o radioterapia, si existiese una valoración de discapacidad previa, esta se mantendrá. En tratamientos paliativos o sintomáticos se tendrán en cuenta sus efectos y se podrán valorar en el momento de la solicitud sin esperar a los 6 meses. 6. Ocasionalmente el pronóstico vital es grave, pero un mal pronóstico a largo plazo no implica necesariamente un grado importante de discapacidad en el momento de la valoración. Las revisiones posteriores se harán a demanda del enfermo, al que se informará de esta posibilidad. 7. El porcentaje de discapacidad debido a las posibles secuelas del tratamiento aplicado, si las hubiere, se combinará con el correspondiente a la propia enfermedad. Este es el caso de las alteraciones en vasos linfáticos surgidas como complicación del tratamiento. 8. Cuando exista evidencia de metástasis, se calificará con el porcentaje de discapacidad correspondiente a la clase inmediatamente superior a la que le correspondería por su situación clínica. Si no hay una valoración previa, se podrá realizar en el momento de la solicitud, sin esperar el fin del tratamiento. Una vez concluido, el paciente podrá ser reevaluado. En el caso específico del cáncer de mama, los criterios para la valoración de discapacidad tendrán en consideración: 1. Las cicatrices generadas por el tratamiento quirúrgico. Se valorará, si la hay, tanto la repercusión estética (asociada a enfermedad psiquiátrica o psicológica) como la funcional. 2. Las repercusiones del tratamiento quimioterápico y su posible toxicidad. 3. Las complicaciones del tratamiento radioterápico clasificadas en leves y moderadas/graves. 4. La sustitución con prótesis mamaria. Las complicaciones locales, si bien no limitantes, se valorarán en su repercusión psicológica por defecto estético. 5. El linfedema, complicación frecuente y causa mayor de limitaciones y discapacidad, sigue los mismos criterios de valoración que para la estimación de incapacidad laboral. Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales Tabla 2 103 Revisión jurisprudencial en cáncer de mama, discapacidad, incapacidad y minusvalía Descriptor utilizado Número total de sentencias Área social Otros Cáncer de mama e incapacidad laboral 114 107 72 67 191 181 Cáncer de mama y discapacidad 52 42 Cáncer de mama y minusvalía 53 43 9 9 8 8 7 (3 civiles, uno penal, 3 contenciosoadministrativos) 5 (3 contenciosoadministrativos y 2 civiles) 10 (uno mercantil, 6 civiles y 4 contenciosoadministrativos) 10 (5 civiles, 2 penales, 3 contenciosoadministrativos) 10 (5 civiles, 2 penales, 3 contenciosoadministrativos) Uno (penal) Uno (penal) Cáncer de mama e incapacidad temporal Cáncer de mama e incapacidad permanente Cáncer de mama, discapacidad e incapacidad laboral Cáncer de mama, minusvalía e incapacidad laboral Revisión efectuada el 26/1/2013. Fuente: http://www.westlaw.es/index spa.html 114 52 Incapacidad laboral Figura 1 53 Discapacidad Minusvalía 9 9 Discapacidad e incapacidad laboral Minusvalía e incapacidad laboral Número de sentencias de cáncer de mama, discapacidad/incapacidad y minusvalía. Revisión jurisprudencial en cáncer de mama: discapacidad, incapacidad y minusvalía Evolución de la jurisprudencia por años en cáncer de mama, discapacidad, incapacidad y minusvalía En relación con la conflictividad médico-legal derivada del cáncer de mama por discapacidad y/o incapacidad, la revisión de la jurisprudencia y doctrina española muestra un escaso número de sentencias (237 sentencias), siendo mayoritarias las que atañen al área de lo social (208 sentencias) y, por ello, relacionadas con el ámbito laboral, con escasa repercusión en el resto de áreas del Derecho (29 sentencias) (tabla 2) (figs. 1 y 2). La evolución por años muestra un discreto incremento en cuanto al número de sentencias en el periodo 1999-2012, si bien es un aumento discreto y paulatino (tabla 3) (fig. 3). Discusión y conclusiones Las neoplasias de mama y su evolución y secuelas generan un grado de discapacidad variable en función de las 107 Área social 42 7 10 43 10 Otros 8 1 Incapacidad laboral Figura 2 Discapacidad Minusvalía Discapacidad/minusvalía e incapacidad laboral Número de sentencias para cáncer de mama según área del derecho. 104 M.T. Vicente-Herrero et al Tabla 3 Evolución de la jurisprudencia por años en cáncer de mama, discapacidad, incapacidad y minusvalía Término de búsqueda Ca Ca Ca Ca Ca mama + IL mama + D mama + M mama + IL + D mama + IL + M Año de búsqueda 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 9 4 4 1 1 20 4 4 2 2 12 5 5 2 2 9 6 6 15 5 5 1 1 6 6 6 1 1 10 4 4 12 1 1 6 5 5 1 1 2003 3 3 2002 2001 2000 1999 3 4 5 1 1 9 2 2 2 1 1 2 2 Ca: cáncer; D: discapacidad; IL: incapacidad laboral; M: minusvalía. Revisión efectuada el 26/1/2013. Fuente: http://www.westlaw.es/index spa.html limitaciones del afectado en las actividades de su vida diaria y su rol como persona y expectativas en la sociedad. Uno de los aspectos que inducen a mayor confusión es el relativo a los conceptos manejados: de discapacidad (anteriormente denominada minusvalía), que incumbe al entorno social, y de incapacidad, que incumbe a la esfera laboral, esta última con mayor repercusión económica, de forma concreta, en cuanto a costes indirectos asociados a los largos periodos de IT requeridos15 , no tanto en IP, ya que gran parte de estos pacientes, tras las terapias adecuadas y el tiempo necesario, suelen poder incorporarse a su vida laboral previa y no dan lugar a su tramitación. No obstante, en algunos casos, la mala evolución de la enfermedad o la gravedad de las secuelas hacen necesario el planteamiento de una IP en alguno de sus grados. Todos los aspectos físicos y psicológicos que rodean al cáncer de mama han de ser valorados para determinar el grado de discapacidad, pero es el linfedema el que ocupa la mayor parte de los estudios, utilizándose para ello cuestionarios con escalas de comunicación y entendimiento, relación con el entorno, actividades domésticas e integración social. Estas escalas muestran valores más bajos en pacientes con linfedema que en aquellos con la misma enfermedad, pero sin esta secuela o complicación, tanto en sus roles de funcionamiento físico, como emocional, social y cognitivo, con un incremento de fatiga, dolor, insomnio y alteraciones digestivas. Algunos autores concluyen afirmando que los supervivientes de cáncer de mama con linfedema experimentan mayor discapacidad y peor calidad de vida, con mayor estrés psicológico, comparados con los supervivientes sin esta condición16 . En estas valoraciones se han de incluir, junto con el funcionamiento físico, emocional, social y cognitivo, los hábitos de comida, las actividades de la vida diaria, el uso de fármacos o sustancias y los planes de futuro de estos pacientes. En casos severos de linfedema, en los que a la limitación en la movilidad del brazo se asocia a dermatolinfangitis y dolor más frecuente en el pecho operado, se traduce en cifras más elevadas en las escalas de valoración DAS y GHQ y más bajas en QOL17 . De forma contraria, algunos autores opinan que el linfedema no es en sí mismo una condición discapacitante ni incapacitante y han encontrado que las personas con linfedema llevan, en general y en ausencia de otros síntomas, una vida plena, sin limitaciones, por lo que los modelos de investigación o cuidado basados en la discapacidad pueden no ser los más óptimos, y sugieren que un modelo de manejo de los síntomas estaría más indicado en cuanto a involucrar al personal sanitario de enfermería en el cuidado de estos pacientes18 . Un aspecto específico de debate es el coste asociado al cáncer, así, un estudio realizado en 2008 sobre la repercusión global de estas enfermedades en 12 regiones del mundo, ajustado a pérdida global de calidad de vida y discapacidad, estimó 169,3 millones de años de pérdida en calidad de vida por esta causa, siendo el colorrectal, de pulmón, de mama y de próstata los que más han contribuido al total en la mayoría de las regiones, causando entre el 18 y el 50% del daño total generado19,20 . Desde el punto de vista jurídico, las sentencias encontradas en esta temática son escasas y coincidentes en los conceptos de discapacidad y minusvalía, ya que responden a la misma valoración, diferenciándolos tan solo el cambio de denominación surgido tras la entrada en vigor de la Ley de Dependencia en 2012. Como limitación a considerar, Incapacidad laboral Discapacidad Minusvalía IL + discapacidad o minusvalía año 1999 Figura 3 año año 2000 2001 año 2002 año 2003 año 2004 año 2005 año 2006 año 2007 año 2008 año 2009 año 2010 año año 2011 2012 Evolución de la jurisprudencia en cáncer de mama: discapacidad, incapacidad y minusvalía. Cáncer de mama y discapacidad. Criterios de valoración y controversias médico-legales las sentencias de 2012 pudieran no estar completas, ya que las bases de datos van incorporándolas de forma paulatina y probablemente hasta mediado el 2013 no estén volcadas todas las sentencias de 2012. La discreta tendencia al aumento en sentencias observada con los años hacer pensar que también está incrementándose la conflictividad en reclamaciones, centradas básicamente en el ámbito sociolaboral, con su correspondiente reflejo en el área de lo social, específicamente en reclamaciones por discapacidad y/o incapacidad en alguno de sus grados. La abundante normativa y complejidad de conceptos, junto con las implicaciones económicas por prestaciones que diferencian las valoraciones de Incapacidad y Discapacidad, requieren de un conocimiento básico de este tema para cualquier sanitario que tenga que tratar habitualmente a estos pacientes, sea cual sea su especialidad, y de un trabajo coordinado entre médicos asistenciales, profesionales de la medicina legal o juristas implicados conjuntamente en la problemática dimanante de ellos. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías. Madrid: Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, IMSERSO; 1997. 2. Vicente-Herrero MT, Terradillos García MJ, Capdevila García LM, Ramírez Iñiguez de la Torre MV, Aguilar Jiménez E, LópezGonzález AA. Minusvalía, discapacidad e incapacidad. Una revisión desde la legislación española. Semergen. 2010;36:45661. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/semergenmedicina-familia-40/sumario/vol-36-num-08-13008820 3. Egea García C, Sarabia Sánchez A. Clasificación de la OMS sobre discapacidades. Boletín del Real Patronato sobre Discapacidad. 2001;50:15-30.Disponible en: http://sid.usal.es/ articulos/discapacidad/6594/8-2-6/clasificaciones-de-la-omssobre-discapacidad.aspx 4. Bandrés F, Delgado S, Vicente-Herrero MT, coordinadores. Cáncer de mama, trabajo y sociedad. Madrid: Ed. ADEMAS, Comunicación Gráfica SL; 2012. 5. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2001. 105 6. Vicente-Herrero MT, Torres Alberich JI, López González AA. La búsqueda jurídica y jurisprudencial de apoyo en Medicina del Trabajo. Arch Prev Riesgos Labor. 2010;13:94---7. 7. Vicente-Herrero MT, Moreno Torres P, coordinadores. La prueba pericial médica en el ámbito de lo social. El médico del trabajo como perito judicial. Valencia: Ed. Tirant lo Blanch; 2012. 8. Vicente-Herrero MT, Terradillos García MJ, Ramírez Iñiguez de la Torre MV, Capdevila García L, López González AA. Criterios de incapacidad laboral en cáncer de mama. Semergen. 2013;39:95---100. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/ revista/semergen-medicina-familia-40/sumario/vol-39-num02-13015566. 9. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía. BOE núm 22, de 26 de enero de 2000. p. 3317---91. 10. Boletín Oficial del Estado. Corrección de errores del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía. BOE núm 62, de 13 de marzo de 2000. p. 10297---304. 11. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1856/2009, de 4 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, y por el que se modifica el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre. BOE núm 311, de 26 de diciembre de 2009. p. 110413---15. 12. Boletín Oficial del Estado. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. BOE núm 299, de 15 de diciembre de 2006. p. 44142---56. 13. Boletín Oficial del Estado. Resolución de 13 de julio de 2012, de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad, por la que se publica el Acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia para la mejora del sistema para la autonomía y atención a la dependencia. BOE núm. 185, de 3 de agosto de 2012. p. 55657---74. 14. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. BOE núm 154, de 29 de junio de 1994. p. 20658---708. 15. Vicente-Herrero MT, Terradillos-García MJ, Ramírez-Iñiguez de la Torre MV, Capdevila-García L, Aguilar-Jiménez E, LópezGonzález AA. El cáncer de mama en España. Aproximación a su coste económico por incapacidad temporal durante 2010. GAMO. 2012;11:351---7. 16. Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K, Andrzejak R, Szuba A. Disability, psychological distress and quality of life in breast cancer survivors with arm lymphedema. Lymphology. 2006;39: 185---92. 17. Chachaj A, Małyszczak K, Pyszel K, Lukas J, Tarkowski R, Pudełko M, et al. Physical and psychological impairments of women with upper limb lymphedema following breast cancer treatment. Psychooncology. 2010;19:299---305. 18. Ridner SH, Sinclair V, Deng J, Bonner CM, Kidd N, Dietrich MS. Breast cancer survivors with lymphedema: Glimpses of their daily lives. Clin J Oncol Nurs. 2012;16: 609---14. 19. Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM, Ferlay J, Mathers C, Forman D, et al. Global burden of cancer in 2008: A systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. Lancet. 2012;380:1840---50. 20. Jemal A. Global burden of cancer: Opportunities for prevention. Lancet. 2012;380:1797---9. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):106---109 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia CASO CLÍNICO Dermatomiositis asociada a cáncer de mama. Síndrome paraneoplásico infrecuente David Martínez Ramos a,∗ , Francisca Sena Ferrer b , Laura Granel Villach a , Gabriel Alejandro Paiva Coronel a y José Luis Salvador Sanchis a a b Unidad de Patología Mamaria, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital General de Castellón, Castellón, España Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Castellón, Castellón, España Recibido el 8 de diciembre de 2012; aceptado el 30 de enero de 2013 Disponible en Internet el 23 de marzo de 2013 PALABRAS CLAVE Cáncer de mama; Dermatomiositis; Síndrome paraneoplásico KEYWORDS Breast cancer; Dermatomyositis; Pananeoplastic syndrome Resumen La dermatomiositis es un síndrome paraneoplásico raro que se asocia al diagnóstico de diferentes tumores. El cáncer de mama es un tumor asociado de manera muy infrecuente con la dermatomiositis. Se presenta el caso de una mujer de 50 años que comenzó como una dermatomiositis y que fue diagnosticada de un cáncer de mama. El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama supuso la desaparición de los síntomas de debilidad muscular y de las alteraciones cutáneas. © 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Dermatomyositis associated with breast cancer. An infrequent paraneoplastic syndrome Abstract Dermatomyositis is a rare paraneoplastic syndrome associated with several malignant tumors. The association with breast cancer is much less frequent. We report a 50-year-old woman who presented with dermatomyositis and was diagnosed with breast cancer. Surgical treatment of breast cancer improved the symptoms of muscular weakness and the cutaneous manifestations of dermatomyositis. © 2012 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Los síndromes paraneoplásicos son dolencias de naturaleza muy diversa que acompañan o preceden a un tumor maligno como consecuencia de la producción, por parte ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Martínez Ramos). de este, de sustancias biológicamente activas. La polimiositis es un síndrome paraneoplásico que causa un proceso inflamatorio a nivel muscular. Cuando se acompaña de ciertas manifestaciones cutáneas características constituye la dermatomiositis. De este modo, la dermatomiositis puede presentarse como un síndrome paraneoplásico que se asocia al diagnóstico de diferentes tumores, que puede preceder a la enfermedad oncológica, cursar simultáneamente o incluso aparecer meses o años después de la misma. 0214-1582/$ – see front matter © 2012 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.01.005 Dermatomiositis asociada a cáncer de mama Figura 1 Lesiones cutáneas en dedos y rodilla con remisión incompleta tras 3 semanas de tratamiento corticoideo y antihistamínico. Aspecto previo a la cirugía. La mayor parte de las veces, las dermatomiositis que aparecen como síndromes paraneoplásicos se asocian con tumores ováricos, pulmonares, pancreáticos, gástricos, colorrectales o linfomas no-Hodgkin1 . La asociación con otros tumores como el cáncer de mama es menos frecuente, por lo que resulta de interés la comunicación del caso clínico de una mujer de 50 años que presentó una dermatomiositis como síndrome paraneoplásico de un cáncer de mama. El objetivo del presente artículo es llamar la atención sobre la posible asociación entre el cáncer de mama y la dermatomiositis como síndrome paraneoplásico del tumor, así como insistir en la necesidad de buscar un cáncer oculto ante el diagnóstico de este síndrome. Caso clínico Mujer de 50 años que consultó por clínica de lesiones eritematovioláceas, descamativas, pruriginosas, en cara, cuello, escote, manos y brazos, de 2 meses de evolución, y que no habían respondido al tratamiento con antihistamínicos y corticoides. Refería, asimismo, debilidad progresiva de la cintura escapular y pelviana, con dificultad para levantarse de la silla y subir las escaleras. En los últimos días, el cuadro se había agravado con dolores musculares generalizados. En la exploración física destacaba un exantema maculopapular que afectaba a cara, región periorbitaria (heliotropo), cuello, escote, hombros, cara extensora de los brazos, dorso de las manos (pápulas de Gottron), codo y rodillas (fig. 1). Asimismo, se detectaron múltiples adenopatías axilares derechas palpables y una tumoración con características de malignidad, de aproximadamente 3 cm, localizada en la línea intercuadrántica superior de la mama derecha. Resto de territorios ganglionares, sin hallazgos significativos. Analíticamente se apreciaron los siguientes valores: perfil hepático, iones, función renal, glucemia y ácido úrico, en el rango de la normalidad. Colesterol total: 275; triglicéridos: 531; colesterol HDL: 67; CPK: 1.034; colesterol LDH: 711; AST: 79; GGT: 21; ALT: 39; fosfatasa alcalina: 62; PCR: 1,32; hierro: 93; ferritina: 172; ácido fólico: 7,53; vitamina 107 Figura 2 TC torácica en la que se aprecia una lesión sospechosa de malignidad en mama derecha (flecha negra), así como múltiples adenopatías axilares sugestivas de metástasis (flecha blanca). B12 : 235; proteínas totales: 7,10; albúmina: 49,5%; alfa1: 8,9%; alfa2: 11,9%; beta: 11.7%; gamma: 18%. En el estudio inmunológico destacaba: ASLO: 120; IgM: 146; IgG: 1.375; IgA: 216; IgE: 5,72; ANA positivo a título 1/80 con patrón moteado mixto, con anti-ADNn, Ro/La, histona, Sm, RNP, Scl-70, Jo 1, AMA, ASMA, LKM, reticulina, ANCA, anti-GBM: negativos. Anticuerpos antitiroglobulina: 0,1 y antimicrosomales: 20,5 (negativos); C3/C4: 112/30 (normal). Entre los marcadores tumorales, CEA: 1,6; AFP: 0,5; CA 125: 15,9; CA 15.3: 44,7; CA 19.9: 16,8; beta-HCG: 0,52. El electromiograma demostró datos sugerentes de patrón miopático de distribución proximal, con mínimos signos de actividad y cambios de reinervación en evolución. No existían datos de neuropatía en evolución. En la tomografía computarizada (TC) cervicotoracoabdominal se apreciaba un nódulo hiperdenso de 20 mm en la línea intercuadrántica superior de la mama derecha, acompañado de múltiples adenopatías de aspecto patológico en axila ipsilateral, la mayor de ellas de 37 × 22 mm (fig. 2). El resto del examen no mostró alteraciones. En el estudio mamográfico y ecográfico mamario se confirmó la presencia de una asimetría nodular irregular de nueva aparición, ecográficamente hipoecoica, con características de malignidad. La punción con aguja gruesa de la lesión mamaria y de una adenopatía axilar confirmó la presencia de un carcinoma ductal infiltrante con afectación axilar. Receptores estrogénicos negativos, receptores progestágenos negativos, Her2/neu negativo, Ki67 del 70%. La PET-TC realizada no demostró ninguna actividad patológica externa a la tumoración mamaria. Ante el diagnóstico de dermatomiositis asociada a carcinoma de mama triple negativo, y ante la contraindicación relativa para la administración de radioterapia por la dermatomiositis, se propuso mastectomía radical modificada, que se realizó sin complicaciones. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, presentando mejoría de la debilidad muscular a las 48 h de la intervención. La dosis de corticoides pudo reducirse de manera progresiva hasta suprimirlos definitivamente. El estudio anatomopatológico confirmó que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante de 1,6 × 1 cm de diámetro, con grado nuclear 3 sobre 3 y con metástasis axilares en 15 de 30 ganglios analizados. Actualmente la 108 paciente se encuentra en el segundo ciclo de quimioterapia secuencial con antraciclinas y taxanos (FEC-100 en 4 ciclos seguida de docetaxel en 4 ciclos). Discusión La asociación entre las diferentes miopatías ---entre ellas la dermatomiositis--- y algunas neoplasias malignas es conocida desde hace más de 100 años, siendo Kankeleit el primero que comunicó la asociación específica entre un cáncer de mama y una dermatomiositis en 19162 . Actualmente se sabe que existe una importante relación entre la dermatomiositis y un incremento significativo en el riesgo de neoplasia maligna, pudiendo llegar incluso al 60% de los casos en algunas series3 . En un estudio poblacional llevado a cabo en Suecia, Dinamarca y Finlandia, Hill et al. encontraron 198 cánceres en un total de 618 pacientes con dermatomiositis. En su serie, los casos más frecuentes estaban asociados a neoplasias ováricas, pulmonares, pancreáticas, gástricas, colorrectales o linfomas no-Hodgkin, siendo las neoplasias mamarias una causa infrecuente1 . Sin embargo, otras series han demostrado mayor frecuencia de cánceres de mama en pacientes con dermatomiositis. Por ejemplo, Lee et al. encontraron que el cáncer de mama, el de estómago y el nasofaríngeo eran más frecuentes en una población coreana4 , así como Mebazaa et al. en una población de Túnez5 . En 1992, en un gran estudio poblacional sobre 788 pacientes con dermatomiositis y polimiositis, se determinó una tasa de cáncer de mama durante o después del diagnóstico de dermatomiositis del 2,04% (8 de 392 pacientes con dermatomiositis)6 . Es posible que existan, por tanto, diferencias poblacionales en cuanto a la frecuencia de manifestación de este síndrome paraneoplásico, quizá atribuibles a la diferente incidencia de los distintos tipos de cáncer por motivos geográficos, temporales con el paso de los años, modificaciones terapéuticas, factores genéticos, ambientales u otras causas todavía desconocidas. No obstante, a pesar de esta conocida asociación entre dermatomiositis y cáncer, la etiología y patogénesis de esta manifestación paraneoplásica no son bien conocidas. Se han propuesto diferentes alteraciones inmunitarias, entre las que destacan alteraciones del complejo inmunitario, del sistema del complemento, de la inmunidad celular, alteraciones del tipo HLA, la presencia de autoanticuerpos o incluso enfermedades infecciosas, pero los datos no han sido todavía concluyentes7,8 . En cualquier caso, lo que se desprende de todos los trabajos realizados es que la asociación entre la dermatomiositis y las diferentes neoplasias malignas es fuerte, por lo que, ante el diagnóstico de una dermatomiositis, es de vital importancia hacer un diagnóstico de sospecha de una neoplasia subyacente. Esto sería especialmente importante en pacientes con una mayor edad en el momento del diagnóstico de la dermatomiositis, ya que esta mayor edad parece ser un factor de riesgo independientemente asociado al desarrollo de una neoplasia9,10 . Además, un diagnóstico tardío del cáncer condiciona, en muchas ocasiones, la imposibilidad de tratarlo quirúrgicamente11 , ensombreciendo así el pronóstico. Aunque no existe acuerdo sobre las exploraciones necesarias en estos casos, parece claro que un detallado examen físico, que incluya, por supuesto, la exploración mamaria, debe D. Martínez Ramos et al ser obligatorio. En nuestro caso, por ejemplo, la palpación de adenopatías axilares patológicas y de una tumoración sospechosa de malignidad condujo al diagnóstico inicial de neoplasia de mama, que se confirmó posteriormente. En general, se ha comunicado que las pacientes que comienzan con un síndrome paraneoplásico presentarían un peor pronóstico que el resto de las mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, cabe mencionar que el diagnóstico de la neoplasia mamaria suele hacerse, como en nuestro caso, en estadios avanzados7 , lo que podría justificar el peor pronóstico de las pacientes que comienzan con dermatomiositis. En cuanto al tratamiento del cáncer de mama asociado a dermatomiositis, no existen ensayos clínicos con la suficiente evidencia científica para decantarse por uno u otro tratamiento, y las opciones terapéuticas han sido diversas, desde mastectomías radicales (como en nuestro caso), a cirugías conservadoras de mama o a tratamientos no quirúrgicos, como quimioterapia o radioterapia. Es posible, aunque no ha sido demostrado y no puede establecerse aquí con seguridad, que el tratamiento en estos casos deba ser semejante al de mujeres con cáncer de mama en similares estadios evolutivos. Lo que sí se ha confirmado es que con la cirugía exerética, al eliminar el potencial foco que causa las manifestaciones miocutáneas, esta sintomatología suele mejorar7 , como ocurrió en nuestra paciente. De hecho, en un importante porcentaje de pacientes puede suprimirse la administración de corticoides de forma precoz tras la cirugía. En resumen, la dermatomiositis puede ser un síndrome paraneoplásico asociado al cáncer de mama, por lo que esta neoplasia debería ser descartada de manera rutinaria ante el diagnóstico de una dermatomiositis. Según nuestra experiencia, el tratamiento quirúrgico del tumor primario mejora la sintomatología debida a la dermatomiositis. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Mellemkjaer L, Airio A, et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: A population-based study. Lancet. 2001;357:96---100. 2. Kankeleit H. On primary nonsuppurative polymyositis. Dtsch Arch Klin Med. 1916;120:355. 3. Maoz CR, Langevitz P, Livneh A, Blumstein Z, Sadeh M, Bank I, et al. High incidence of malignancies in patients with dermatomyositis and polymyositis: An 11-year analysis. Semin Arthritis Rheum. 1998;27:319---24. 4. Lee SW, Jung SY, Park MC, Park YB, Lee SK. Malignancies in Korean patients with inflammatory myopathy. Yonsei Med J. 2006;47:519---23. 5. Mebazaa A, Boussen H, Nouira R, Gamoudi A, Rahal K, Kamoun MR, et al. Dermatomyositis and breast cancer: A multicenter Tunisian retrospective study of 13 cases. Tunis Med. 2011;89:18---22. 6. Sigurgeirsson B, Linderlof B, Edhag O, Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A populationbased study. N Engl J Med. 1992;326:363---7. Dermatomiositis asociada a cáncer de mama 7. Yeh CN, Chen SC, Hwang TL, Chen MF, Liaw CC, Chan HL. Breast carcinoma in patients with dermatomyositis: a retrospective analysis of eight cases. Chang Gung Med J. 2002;25:374---80. 8. Dankó K, Ponyi A, Molnar AP, András C, Constantin T. Paraneoplastic myopathy. Curr Opin Rheumatol. 2009;21:594---8. 9. Chen YJ, Wu CY, Shen JL. Predicting factors of malignancy in dermatomyositis and polymyositis: A case-control study. Br J Dermatol. 2001;144:825---31. 109 10. So MW, Koo BS, Kim YG, Lee CK, Yoo B. Idiopathic inflammatory myopathy associated with malignancy: A retrospective cohort of 151 Korean patients with dermatomyositis and polymyositis. J Rheumatol. 2011;38:2432---5. 11. Wakata N, Kurihara T, Saito E, Kinoshita M. Polymyositis and dermatomyositis associated with malignancy: A 30-year retrospective study. Int J Dermatol. 2002;41:729---34. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):110---114 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia CASO CLÍNICO Histiocitoma fibroso maligno. Un sarcoma excepcional en la glándula mamaria Esther Pilar García-Santos a,∗ , M. Carmen Manzanares-Campillo a , M. Angeles Gil-Olarte Márquez a , Ricardo Pardo García a , Virginia Muñoz-Atienza a , Susana Sánchez-García a , Francisco Javier Ruescas-García a , José Luis Bertelli Puche a , Cintia Flota Ruiz a , Pedro Boils Arroyo b y Jesús Martín-Fernández a a b Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Gutiérrez Ortega, Valdepeñas, Ciudad Real, España Recibido el 9 de enero de 2013; aceptado el 8 de abril de 2013 Disponible en Internet el 26 de julio de 2013 PALABRAS CLAVE Histiocitoma fibroso maligno; Sarcoma; Glándula mamaria; Neoplasia mesenquimal KEYWORDS Malignant fibrous histiocytoma; Sarcoma; Mammary gland; ∗ Resumen Introducción: El histiocitoma fibroso maligno constituye la neoplasia sarcomatosa más frecuente en los adultos, pero la mama es una localización excepcional. Presentamos el caso de una mujer que comenzó con una tumoración de crecimiento progresivo en la mama derecha. Caso clínico: Mujer de 68 años que consulta por autopalpación de un nódulo en la mama derecha que ha crecido de forma progresiva en los últimos meses. La mamografía y la ecografía muestran una imagen nodular con bordes bien definidos, situada en intercuadrantes superiores de mama derecha, sin adenopatías axilares. Se decidió intervención quirúrgica y el estudio histológico definitivo fue informado como neoformación mesenquimal fusocelular con patrón estoriforme. El estudio inmunohistoquímico fue compatible con un histiocitoma fibroso maligno. Conclusión: Es primordial el diagnóstico diferencial de esta entidad clínica debido a la variabilidad histológica de los tumores sarcomatosos. Sus características clínicas y radiológicas pueden hacerlo pasar desapercibido, pero su comportamiento agresivo hace necesario un diagnóstico precoz, lo cual permitirá un tratamiento adecuado para lograr el aumento en la supervivencia. © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Malignant fibrous histiocytoma. An exceptional sarcoma in the mammary gland Abstract Introduction: Malignant fibrous histiocytoma is the most common sarcomatous neoplasm in adults. Localization in the breast, however, is exceptional. We report the case of a woman who presented with progressive tumoral growth in the right breast. Autor para correspondencia. Correo electrónico: esther garcia [email protected] (E.P. García-Santos). 0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.04.002 Histiocitoma fibroso maligno. Un sarcoma excepcional en la glándula mamaria Mesenchymal neoplasm 111 Case report: A 68-year-old woman consulted for a self-palpated nodule in the right breast that had grown steadily in the last few months. Mammography and ultrasound showed a nodule with well-defined borders, located in the upper inner quadrant of the right breast. There was no axillary lymphadenopathy. Surgery was performed and the histological examination gave a definitive diagnosis of mesenchymal spindle cell neoplasm with storiform pattern. Immunohistochemical analysis was compatible with a diagnosis of malignant fibrous histiocytoma. Conclusion: Due to the histological variability of sarcomatous tumors, differential diagnosis is paramount in malignant fibrous histiocytoma. Because of their clinical and radiological features, malignant fibrous histiocytoma can be overlooked. Because these tumors are aggressive, an early diagnosis is essential to allow appropriate treatment and to increase survival. © 2013 SESPM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Los sarcomas de la glándula mamaria son entidades infrecuentes, representando tan solo el 1% de las neoplasias malignas de la mama. El histiocitoma fibroso maligno (HFM) constituye la neoplasia sarcomatosa más frecuente en los adultos, sin embargo, la mama es una localización excepcional1---3 . Presentamos el caso de una mujer que debutó con una tumoración de crecimiento progresivo en la mama derecha. Caso clínico Mujer de 68 años sin antecedentes médicos de interés, salvo una fibrilación auricular tratada con betabloqueante y acenocumarol. Entre sus intervenciones quirúrgicas previas destacan una pieloplastia renal derecha en seguimiento por el Servicio de Nefrología, y un adenoma paratiroideo. La paciente consultó por autopalpación de un nódulo en la mama derecha, de crecimiento progresivo en los últimos meses. Se realizó una mamografía, en la que se apreciaba un patrón mamario de tipo graso sin imágenes nodulares, asimetría de tejido fibroglandular en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. No existía agrupación sospechosa de microcalcificaciones ni adenopatías axilares. Una ecografía mostró en los intercuadrantes superiores de la mama derecha una imagen nodular sólida y muy vascularizada, de aproximadamente 13,4 × 7,5 mm, definida y dependiente de cubiertas dérmicas. Ante los hallazgos inespecíficos no evidentes de malignidad, se recomendó nuevo estudio radiológico en 6 meses. La nueva mamografía 6 meses después mostró una imagen nodular con bordes bien definidos, situada en los intercuadrantes superiores de la mama derecha, subcutánea, de 31 mm (fig. 1), y una nueva ecografía visualizó la asimetría en los intercuadrantes superiores de la mama derecha con imagen nodular bien definida, de 26,3 × 13 mm aproximadamente, dependiente de cubiertas dérmicas, hipoecogénica, sólida y muy vascularizada periféricamente, BIRADS III (fig. 2), sin adenopatías axilares. Ante el crecimiento de la lesión ya conocida, se decidió intervención quirúrgica, realizando su extirpación. Se mostraba homogénea, móvil a la palpación, sin encontrarse adhesión a los planos profundos ni al parénquima mamario adyacente. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, Figura 1 Mamografía. Imagen nodular con bordes bien definidos, situada en los intercuadrantes superiores de la mama derecha, de 31 mm. Figura 2 Ecografía de mama. Imagen nodular bien definida, dependiente de cubiertas dérmicas, hipoecogénica. 112 E.P. García-Santos et al Tabla 1 Clasificación de los sarcomas primarios de mama 1. Sarcoma del estroma A. Puro: fibrosarcoma, HFM, liposarcoma, condrosarcoma, rabdomiosarcoma, leimiosarcoma, hemangiosarcoma, linfangiosarcoma, sarcoma osteogénico B. Mixto 2. Sarcoma derivado de un cistosarcoma phyllodes 3. Sarcoma de origen linfoide A. Sarcoma mieloide B. Linfoma 4. Carcinosarcoma Fuente: Lattes9 . Figura 3 Microscopia electrónica. Tinción de hematoxilinaeosina. Neoformación que muestra un patrón fusocelular estoriforme o en rueda de carro. evolucionando favorablemente y siendo dada de alta hospitalaria a las 48 h de la intervención. El estudio histológico definitivo fue informado como neoformación mesenquimal fusocelular con patrón estoriforme de 3 cm de diámetro máximo (fig. 3), afectando al tejido celular subcutáneo, llegando al mismo margen de resección. El perfil inmunohistoquímico fue negativo para: Lu5, CK18, S100, CD34, actina, receptores de estrógenos y progesterona, y tinción muy positiva para la vimentina y CD68 (fig. 4). Con el diagnóstico de HFM pT1aN0M0 y diferenciación celular grado 14 , la paciente ingresó nuevamente para ampliación de márgenes, realizándose cuadrantectomía de mama derecha. El estudio histológico definitivo en la segunda intervención demostró márgenes libres de tumor de más de 3 cm. Siete meses tras la intervención quirúrgica, la paciente sigue revisiones por el Servicio de Oncología Médica, manteniéndose asintomática, sin signos de recidiva local ni sistémica en el momento actual. Figura 4 Microscopia electrónica. Estudio inmunohistoquímico. Marcador histiocitario CD68 Kp1 con positividad en un 20%. Discusión Incluida dentro del grupo de los sarcomas encontramos una estirpe conocida como HFM, representando la neoplasia sarcomatosa más frecuente de los tejidos blandos en el adulto, con un alto índice mitótico y múltiples pleomorfismos1,2 . Fue descrita por primera vez en 1974 por O’Brien y Stout1 . Tiene su origen en células mesenquimales pluripotenciales, siendo las extremidades inferiores la localización más común (50%). En la literatura se han publicado casos aislados en retroperitoneo, vejiga, cordón espermático y mama, entre otros5,6 . La paciente que presentamos es un caso extraordinario de HFM en la glándula mamaria, ya que los sarcomas primarios de mama son entidades muy poco frecuentes, descritos por primera vez en 1828 por Chelius. Representan menos del 1% de todas las neoplasias mamarias. Al representar una entidad extremadamente rara, sus características clínicas no están bien definidas, aunque son más frecuentes en el sexo femenino entre los 40 y 60 años7,8 . La clasificación de los sarcomas primarios de mama se muestra en la tabla 19 . La etiología es desconocida, pero en un 0,02% de las pacientes existen antecedentes de radiación por carcinoma mamario previo8 . La histogénesis también sigue siendo controvertida, existiendo diferentes patrones tumorales, de los cuales el estoriforme-pleomórfico es el más común, encontrándose en dos tercios de los casos, como en nuestra paciente10 . El HFM se caracteriza por ser una lesión profunda que puede afectar las estructuras adyacentes, superando en ocasiones los 5 cm11,12 . En la mama se presenta como una masa de crecimiento rápido, móvil, no adherida a planos profundos, generalmente sin alteración del complejo aréola-pezón ni cambios tróficos de la piel. Si bien suele tratarse de una tumoración indolora, según su localización y la invasión de las estructuras adyacentes puede presentar dolor, síntomas neurológicos o vasculares, entre otros13,14 . La histología se considera el método de elección para el diagnóstico del HFM, ya que proporciona el diagnóstico definitivo y ayuda en la estrategia de la resección quirúrgica. La punción-aspiración con aguja fina y la biopsia con aguja gruesa son los métodos empleados más comúnmente, si bien esta última permite obtener mayor cantidad de muestra celular15 . Desde el punto de vista macroscópico el HFM es una lesión de gran tamaño, sólida, con áreas de necrosis. Microscópicamente se aprecian conjuntos de células + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma HFM + + Alfa-1 antitripsina Alfa-1 antiquimiotripsina Citoqueratinas CD34 CD68 S100 y HMB45 Desmina Tabla 2 Diagnóstico diferencial del histiocitoma fibroso maligno Liposarcoma DermatofibrosarcomaMelanoma protuberans Fibroxantoma atípico Carcinoma espinocelular Histiocitoma fibroso maligno. Un sarcoma excepcional en la glándula mamaria 113 fusocelulares desordenadas, células multinucleadas con atipias, gran número de mitosis y un estroma constituido por abundante colágeno1---3 . El diagnóstico diferencial ha de hacerse con otras estirpes tumorales. Para ello, la inmunohistoquímica se considera una herramienta muy útil en el diagnóstico de los tumores de partes blandas debido a su elevada heterogeneidad, aunque no sustituye a la microscopia óptica12---17 . En la tabla 2 se exponen los marcadores más frecuentes con los que se realiza el diagnóstico diferencial del HFM. Ante el hallazgo de una tumoración mamaria, las primeras pruebas realizadas son la mamografía y la ecografía. Los hallazgos de estas 2 pruebas radiológicas suelen ser inespecíficos, ya que en numerosas ocasiones puede confundirse con lesiones benignas, motivo principal por el que su diagnóstico se ve retrasado18,19 . Nuestra paciente fue diagnosticada de una lesión con características radiológicas que indicaban benignidad, por lo que se decidió repetir el estudio pasados unos meses. La tomografía computarizada con contraste intravenoso permite el estudio topográfico de la lesión, definiendo su extensión y relación con las estructuras adyacentes20 . El tratamiento de elección es el quirúrgico, asegurando unos márgenes de resección adecuados de más de 2 cm para evitar la posibilidad de recidivas posteriores. En la mama, la resección con márgenes libres es tan eficaz como la mastectomía. La linfadenectomía no está indicada de rutina por la baja incidencia de afectación ganglionar, únicamente si existe afectación ganglionar clínica y radiológica en el momento del diagnóstico4,21---23 . El tratamiento adyuvante con radioterapia está justificado en sarcomas de alto grado para un mejor control de la recidiva local del HFM. Sin embargo, la quimioterapia adyuvante no está estandarizada, ya que no existe un régimen idóneo de fármacos, y no ha demostrado buen control local y sistémico en los sarcomas de mama. Los más usados suelen ser la ifosfamida y la adriablastina24 . Nuestra paciente desarrolló un tumor de bajo grado y de extensión superficial, por lo que no se consideró necesario ningún tratamiento adyuvante25,26 . El pronóstico del HFM depende del estadio clínico, que viene determinado fundamentalmente por 3 factores: tamaño, grado de diferenciación e invasión metastásica2,27 . Las recidivas locales y sistémicas son muy frecuentes debido a la agresividad de esta estirpe sarcomatosa, apareciendo fundamentalmente en la región de la cicatriz previa o en el pulmón de 7 a 20 meses después de la cirugía. La tasa de supervivencia a los 10 años oscila entre el 90, 60 y 20%, según se trate de un tumor de bajo, intermedio o alto grado, respectivamente6,28 . En conclusión, es primordial el diagnóstico diferencial de esta entidad clínica debido a la variabilidad histológica de los tumores sarcomatosos. Sus características clínicas y radiológicas pueden hacerlo pasar desapercibido, pero su comportamiento agresivo hace necesario un diagnóstico precoz, lo cual permitirá un tratamiento adecuado para lograr el aumento en la supervivencia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 114 Bibliografía 1. O’Brien JE, Stout AP. Malignant fibrous xanthomas. Cancer. 1964;17:1445---55. 2. Ramia JM, Pardo R, Padilla D, Ortega G, López A, Cubo T, et al. Sarcoma estromal de mama. Cir Esp. 2000;67:313---4. 3. Quintero C, González G, Valderrama JL. Histiocitoma fibroso maligno pleomórfico. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Venez Oncol. 2009;21:30---5. 4. National Comprehensive Cancer Network. Versión 2. 2012. Disponible en: www.nccn.org 5. Gil Romero MG, Reynoso Marenco MT, Reyes Gómez SY, Said Gayosso ZP, Martínez Ramírez MA, Farfán Morales JE. Histiocitoma fibroso maligno en la región glútea e inmunohistoquímica para establecer diagnóstico de certeza. Rev Esp Med Quir. 2011;16:45---50. 6. Martín Martín S, Müller Arteaga C, García Lagarto E, Sanz Ruiz A, Rivero Martínez MD, Fernández del Busto E. Histiocitoma fibroso maligno de cordón espermático. Presentación de un caso y revisión de literatura. Actas Urol Esp. 2008;32:745---8. 7. Rodero C, Mataix T, Aznar I, Espinoza JS, García AM. Histiocitoma fibroso maligno mamario en la mujer joven: un caso excepcional. Cir Esp. 2003;74:293---5. 8. García-Sancho L, Hernández JL, Vinagre LM, Gómez R, Botella JM, Sanz TA. Sarcoma osteogénico de mama. Aportación de un nuevo caso y revisión bibliográfica. Rev Esp Cir Ost. 1978;13:331---40. 9. Lattes R. Sarcomas of the breast. JAMA. 1967;201:531---2. 10. Valdés F, Caparrini A, Calzada JM, García MC, Jove MJ. Histiocitoma fibroso maligno cutáneo. Med Cutan Ibero Lat Am. 2012;40:18---20. 11. Oh SJ, Kim KM, Hong TH, Park WC, Kim JS, Jung SS. Giant cell malignant fibrous histiocytoma of the breast: A case report. J Korean Med Sci. 2004;19:477---80. 12. Potter DA, Kinsella T, Glatstein E, Wesley R, White DE, Seipp CA, et al. High-grade soft tissue sarcomas of the extremities. Cancer. 1986;58:190---205. 13. Cruz J, Martínez I, Caballero I, Pérez L. Análisis del término histiocitoma fibroso maligno pleomórfico. Un estudio de los sarcomas pleomórficos de partes blandas. Rev Cubana Oncol. 1999;15:8---12. 14. Son E, Park J, Jeon H, Cho S. Malignant fibrous histiocytoma (MFH) in axilla. Yonsei Med J. 2004;45:736---8. E.P. García-Santos et al 15. Miettinen M. Immunohistochemistry of soft-tissue tumors. Possibilities and limitations in surgical pathology. Pathol Annu. 1990;25 Pt 1:1---36. 16. Cruz J, Navarro S, Guerra M, García R, Lima M, Molina P, et al. Valor de la inmunohistoquímica en la tipificación de los sarcomas de partes blandas y su discordia con el análisis histopatológico convencional: un estudio de casos procedentes del INOR (Cuba). Rev Esp Patol. 2005;38:149---56. 17. Hasegawa T, Hasegawa F, Hirose T, Sano T, Matsuno Y. Expression of smooth muscle markers in so called malignant fibrous histiocytomas. J Clin Pathol. 2003;56:666---71. 18. Martínez Castro RM, Losa JL, Maestu I, Pérez N, Baltasar A. Sarcomas primarios de mama: casuística nacional. Cir Esp. 2001;69:362---5. 19. Soriano J, Salvador R, Pineda V, Sánchez MI. Fibrohistiocitoma maligno de la mama: presentación de un caso y revisión bibliográfica. Cir Esp. 2002;72:48---9. 20. Gallardo AJ, Torné P, Sánchez B, Fuentes O, Reina AJ, Vergara E. Histiocitoma fibroso maligno primario mamario: un tumor excepcional. Cir Esp. 1998;64:584---5. 21. Jones MV, Norris HJ, Wargotz ES, Weiss SW. Fibrosarcomamalignant fibrous histiocytoma of the breast. A clinicopathological study of 32 cases. Am J Surg Pathol. 1992;16:667---74. 22. Weekes RG, McLeod RA, Reiman HM, Pritchard DJ. CT of softtissue neoplasms. AJR Am J Roentgenol. 1985;144:355---60. 23. Cruz BL, Simón NEG, Aguirre VF. Histiocitoma fibroso maligno. Comunicación de un caso y revisión de la bibliografía. Rev Esp Med Quir. 2008;13:143---7. 24. Kocer B, Gulbahar G, Erdogan B, Budakoglu B, Erekul S, Dural K, et al. A case of radiation-induced sternal malignant fibrous histiocytoma treated with neoadjuvant chemotherapy and surgical resection. World J Surg Oncol. 2008;30:138. 25. Tamir G, Nobel M, Hauben DJ, Sandbank J. Malignant fibrous histiocytoma of the breast. Eur J Surg Oncol. 1995;21:210---1. 26. Biswas S, Badiuddin F. Radiation induced malignant histiocytoma of the contralateral breast following treatment of breast cancer: A case report and review of the literature. Cases J. 2008;1:313. 27. American Joint Comittee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 5.a ed. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1997. 28. Roca D, Escribá I, Gracia I, Doncel A, Majó J. Histiocitoma fibroso maligno de partes blandas. Rev Ortop Traumatol. 2004;48:205---9. Rev Senol Patol Mamar. 2013;26(3):115---116 Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia CARTA AL DIRECTOR Ventajas de la ecografía intraoperatoria en el manejo quirúrgico de las lesiones no palpables de la mama Advantages of intraoperative ultrasonography in the surgical management of nonpalpable breast lesions Sr. Director: Hoy día existen básicamente 3 métodos para localizar quirúrgicamente las lesiones de mama no palpables (LNP): el arpón metálico, la técnica ROLL y la ecografía intraoperatoria (EIO). La biopsia/exéresis de LNP con arpón es una técnica «a ciegas» donde la lesión nunca está visualizada en el quirófano. Las complicaciones quirúrgicas se sitúan entre el 0 y el 22%. Asimismo, se han documentado casos de dolor, ansiedad y reacciones vagales hasta en un 9% de los casos1 . Tampoco debe obviarse la posibilidad de su desplazamiento de la localización inicial y la frecuente escisión de excesivo tejido mamario. El método ROLL, consistente en la extirpación quirúrgica de la zona «caliente» donde está localizada la mayor concentración de isótopo2 , también es una extirpación «a ciegas», al extraerse la zona con más radiactividad sin visualizar la lesión, depende de la pericia del radiólogo a la hora de inyectar el isótopo, y, además, la cantidad de tejido extirpado va a depender de los límites de la lesión estimados subjetivamente por el cirujano en ese momento. Muchos de estos inconvenientes se soslayan utilizando la EIO como método de localización intraoperatoria de estas lesiones3 . Permite identificar las LNP en todos sus ejes, determinar su tamaño exacto, así como la distancia a la piel y a planos profundos. Por tanto, el cirujano puede planificar la intervención sin que el punto de entrada de un arpón o el lugar de captación de isótopo condicionen la localización de la incisión. Además, la ecografía ex vivo de la pieza quirúrgica permite identificar objetivamente márgenes afectos o próximos y realizar una ampliación de seguridad en ese momento. Con el uso de la EIO para determinar los márgenes, los resultados publicados oscilan entre el 82 y el 100% de márgenes negativos en la cirugía inicial del cáncer de mama4 . Estos datos son superponibles a los de las otras 2 técnicas1,2 . Otro factor, no menos importante, a tener en cuenta es la comodidad de la paciente, ya que se evita el paso previo al quirófano por la sala de Radiología para la introducción del arpón metálico o el isótopo radiactivo. Este problema se agrava en hospitales que carecen de Medicina Nuclear y/o Unidad de Radiodiagnóstico, lo que supone para las pacientes engorrosos y caros desplazamientos a otros centros en los días previos o incluso el mismo de la intervención5 . Además, desde el punto de vista organizativo, al no depender de otros servicios, las pacientes pueden programarse para quirófano con más facilidad y rapidez, por lo que en la mayoría de los casos el tiempo de espera para la intervención se acorta de forma significativa. Por último, y como resultado esperable de todo lo expuesto, no es difícil deducir el importante ahorro económico que supone en cuanto a costes de desplazamientos y material necesario para la colocación del arpón o el isótopo radiactivo. La limitación de la EIO son las lesiones no visibles ecográficamente, donde tienen cabida las otras 2 técnicas descritas anteriormente, así como la presencia de carcinoma ductal in situ no calcificado o carcinoma invasivo multifocal no detectados por ningún método de imagen. Las pacientes con estos diagnósticos tienen un riesgo mayor de presentar márgenes positivos4 . No obstante, se están ensayando técnicas que facilitarían la localización ecográfica de estas lesiones6 . Nuestra experiencia en los últimos 12 meses es de 16 casos, incluyendo 13 lesiones malignas y 3 benignas, y podemos afirmar que las expectativas son muy favorables y satisfactorias para el cirujano por la autonomía que proporciona. Hemos tenido que reintervenir a 2 pacientes, en uno de los primeros casos por exéresis con margen afecto y en otro por componente intraductal extenso de alto grado con márgenes insuficientes, que obligaron a realizar ampliación de márgenes y mastectomía, respectivamente. Como conclusión, valoramos la EIO como una herramienta diagnóstico-terapéutica que se demuestra superior en la relación coste/efectividad a las otras 2 técnicas empleadas habitualmente en el tratamiento quirúrgico de las LNP de la mama. Por último, consideramos que el ecógrafo es un elemento fundamental en la valoración clínica de la enfermedad mamaria y no debería faltar en la consulta ni en el quirófano de un cirujano mamario. 0214-1582/$ – see front matter © 2013 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.senol.2013.04.004 116 Bibliografía 1. Doridot V, Meunier M, El Khoury C. Stereotactic radioguided surgery by site selects for subclinical mamographic lesions. Ann Surg Oncol. 2005;12:181---8. 2. Ballester Sapiña JB, González Noguera PJ, Casterá March JA, Jiménez Sierra A, Camps Herrero J, Ricart Selma V. Cirugía mamaria radioguiada. Evolución del uso de técnicas miniinvasivas y situación actual. Cir Esp. 2008;83:167---72. 3. Rubio IT, Asensio J, Hernández JM, Santos-Briz A, Klimberg S. La ecografía intraoperatoria en la cirugía exerética de la mama. Cir Esp. 2003;74:197---200. 4. Eichler C, Hübbel A, Zarghooni V, Thomas A, Gluz O, Stoff-Khalili M, et al. Intraoperative ultrasound: Improved resection rates in breast-conserving surgery. Anticancer Res. 2012;32:1051---6. 5. Ripoll Orts F, Morera Ocon F, Olagüe de Ros R, Bernal Sprekelsen JC. Técnica del ganglio centinela en la cirugía del cáncer de mama en un hospital sin servicio de medicina nuclear. Cir Esp. 2007;82:312---6. CARTA AL DIRECTOR 6. Klein RL, Mook JA, Euhus DM, Rao R, Wynn RT, Eastman AB, et al. Evaluation of a hydrogel based breast biopsy marker (HydroMARK® ) as an alternative to wire and radioactive seed localization for non-palpable breast lesions. J Surg Oncol. 2012; 105:591---4. José López García a,∗ , María Dolores Escudero de Fez a , Salvador González-Moncayo b y Juan Carlos Bernal Sprekelsen a a Servicio de Cirugía General, Hospital General de Requena, Requena, Valencia, España b Servicio de Cirugía General, Hospital General de Almansa, Almansa, Albacete, España ∗ Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J. López García). Revista de Senología y Patología Mamaria Revista de Senología y Patología Mamaria www.elsevier.es/senologia Instrucciones para los autores Actualizadas en marzo de 2013 REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA publica artículos originales, de revisión, docentes incluyendo técnicas diagnósticas o terapéuticas, casos clínicos, cartas al director y editoriales sobre investigación epidemiológica, clínica o translacional, relacionados con las diferentes disciplinas que se ocupan del estudio y el tratamiento de la Senología y de la Patología Mamaria en lengua castellana o inglesa. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997;336:309-15). La remisión de un manuscrito debe incluir: CARTA DE PRESENTACIÓN En ella el autor explicará de forma concisa cuál es la aportación original del trabajo que presenta. MANUSCRITO El autor debe enviar el documento manuscrito en formato Word a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citas bibliográficas, tablas, pies de figura y comentarios a pie de página). Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, empezando por la del título. La extensión máxima de los originales y las revisiones será de 2.800 palabras, sin incluir el resumen y la bibliografía, y hasta un total de 5 tablas y/o figuras; los originales breves y los artículos docentes, 1.500 palabras y un total de 3 tablas y/o figuras. Los casos clínicos no excederán de 1.200 palabras y un máximo de 2 figuras. Las cartas al director no excederán de 700 palabras. El Comité Editorial se reserva el derecho de editar las cartas al director. Las secciones de los artículos originales se ordenarán de la forma siguiente: página del título, resumen, abstract, introducción, métodos, resultados, discusión, bibliografía, tablas, pies de figura y figuras. Se debe evitar el uso de abreviaciones en el título y en el resumen. El nombre completo al que sustituye la abreviación debe preceder el empleo de ésta a menos que sea una unidad de medida estándar. Las unidades de medida se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema Internacional (Unidades SI). Las unidades químicas, físicas, biológicas y clínicas deberán ser definidas. Página del título Figurará el título completo, los nombres de los autores, el nombre y la localización del departamento o institución donde se realizó el trabajo, el nombre del autor a quien deba enviarse la correspondencia y el reconocimiento de cualquier beca o soporte financiero. Debe asimismo incluir el nombre completo, número de teléfono, de fax y de correo electrónico y la dirección postal completa del autor a quien deba enviarse la correspondencia y las galeradas. Resumen Es la única parte del manuscrito que queda reflejada, en su traducción al inglés y junto al título y las palabras clave, en las bases de datos internacionales, por lo que debe ser cuidadosamente redactada. No llevará abreviaciones, notas o citas bibliográficas. No superará las 250 palabras y debe contener los siguientes encabezamientos e información: – Objetivo: se hará constar el propósito u objetivo fundamental del estudio y la hipótesis principal. – Pacientes y métodos: se mencionará el tipo de diseño del estudio, los procedimientos de selección, los criterios de entrada y el número de participantes que empieza y termina el estudio. – Resultados: se hará constar los resultados más relevantes del estudio, e incluirá los datos más significativos y su valoración estadística. – Conclusiones: debe mencionar sólo aquellas conclusiones del estudio que se sustentan directamente de sus resultados. En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave. Las palabras clave (de tres a ocho en total) complementan el título y ayudan a identificar el trabajo en las bases de datos. Se deben emplear términos obtenidos de la lista de encabezamientos de temas médicos (MeSH) del Index Medicus. Abstract Es una traducción del resumen al inglés. Se escribirá en hoja aparte donde también figure el título del trabajo y las keywords, ambos en inglés. Revista de senología y patología mamaria Introducción Debe mostrar de forma concisa el estado actual del tema de estudio y describirá el objetivo del trabajo en el último párrafo de este apartado. Métodos Se describirán en detalle para que puedan ser evaluados y repetidos por otros investigadores. Se detallarán los métodos estadísticos empleados. Se describirán brevemente las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en humanos como en animales. Los estudios en humanos deben contar con la aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos clínicos, y así debe figurar en el manuscrito. Resultados Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de tablas y figuras. Se presentarán de modo que no exista duplicación y repetición innecesaria de datos en el texto y en las figuras y tablas. Discusión Comentará los hallazgos propios en relación con los de otros trabajos previos, así como las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores. Las frases especulativas deben evitarse. La discusión no contendrá resultados nuevos y tampoco será mera repetición de los resultados. En el último párrafo se expondrán las conclusiones que emanarán de los resultados del trabajo. preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet. 1977;2:272-4. 3. Volumen con suplemento Tresserra F, Grases PJ, Garrido M. Lesiones hiperplásicas y preinvasivas precursoras del cáncer de mama: desde la epiteliosis hasta la neoplasia ductal intraepitelial. Rev Senol Patol Mamar. 2006:19 (Supl. 1):162-4 4. En prensa Sentis M, Tortajada L. Características de imagen del carcinoma triple negativo. Rev Senol Patol Mamar. (En prensa). 5. Artículo en formato electrónico Belda Lozano R, Ferrer Márquez M, García Torrecillas JM, Álvarez García A, Reina Duarte A. Cirujano 2.0: el reto está en la red. Cir Esp. 2012. doi:10.1016/j.ciresp.2012.03.006. Libros y otras monografías 6. Editores, citados como autores Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag; 1988. 7. Capítulo de un libro Weinsten L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Pathologic physiology: Mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders; 1974. p. 457-72. 8. Monografías en formato electrónico CDI, Clinical Dermatology Illustrated [monografía en CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2.ª ed. Versión 2.0 San Diego: CMEA; 1995. BIBLIOGRAFÍA Otros Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábigos en superíndice. Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. Cuando el número de autores exceda de 6, se escribirán los 6 autores seguidos de et al. Las comunicaciones personales y los datos no publicados, salvo si están en prensa, no deben aparecer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto). Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine. A continuación se muestran algunos ejemplos ilustrativos. 9. Proceedings de un congreso Vivian VL, editor. Child abuse and neglect: A medical community response. Proceedings of the First AMA National Conference on Child Abuse and Neglect: 1984 Mar 30-31: Chicago. Chicago: American Medical Association; 1985. Artículos en revistas 1. Artículo estándar Piñero A, Ferri B, Polo L, Canteras M, Sola J, Bermejo J. Positive progesterone receptors and cell proliferation index: an independent association with breast cancer in males. Breast. 2010 Apr;19 (2):133-6. 2. Una organización como autor The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure of syngenic bone-marrow graft without 10. Informe científico y técnico Akutsu T. Total heart replacement device. Bethesda (MD): National Institutes of Health. National Heart and Lung institute; 1974 Apr. Report No.; NIHNHLI 69-21 85-4. TABLAS Deberán aparecer en hojas separadas e identificadas con números arábigos. Deben contener notas explicativas al pie. PIES DE FIGURA Los pies de figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto. Revista de senología y patología mamaria FIGURAS Financiación Las fotografías se seleccionarán cuidadosamente, procurando que sean de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor comprensión del texto. Se remitirán preferentemente en formato jpg. Los costes de publicación de las ilustraciones en color pueden recaer sobre el autor. Los autores deberán declarar la procedencia de cualquier ayuda económica recibida. Los autores deberán reconocer si la investigación ha recibido financiación de los US National Institutes of Health o si alguno de los autores pertenece al Howard Hughes Medical Institute. OBLIGACIONES DEL AUTOR Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos están conforme a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable (institucional o regional) y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki disponible en: http://www. wma.net/en/30publications/10policies/b3/. Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo de investigación internacional o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio. Confidencialidad. Los autores son responsables de seguir los protocolos establecidos por sus respectivos centros sanitarios para acceder a los datos de las historias clínicas a los fines de poder realizar este tipo de publicación con finalidad de investigación/divulgación para la comunidad por lo que deberán declarar el cumplimiento de esta exigencia. El autor tiene la obligación de garantizar que se ha cumplido la exigencia de haber informado a todos los pacientes incluidos en el estudio y que está en posesión del documento firmado por éstos de haber recibido información suficiente y de haber obtenido su consentimiento informado por escrito para participar en el mismo. Los autores deben mencionar en el apartado “Métodos” que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras obtención de un consentimiento informado. Privacidad. El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redacción de su artículo como en las imágenes. No utilizará nombres, iniciales o números de historia clínica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigación que pudiera identificar al paciente) ni en el texto, ni en las fotografías, a menos que dicha información sea esencial para los objetivos científicos, en cuyo caso podrá recogerla en el artículo siempre que el paciente o su progenitor o tutor dé el consentimiento informado por escrito para su publicación. Los autores son responsables de la obtención del consentimiento informado por escrito, autorizando su publicación, reproducción y divulgación en soporte papel e internet de libre acceso en Internet. Autoría En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Haber participado en la concepción y diseño, la adquisición de los datos, el análisis e interpretación de los datos del trabajo que ha dado como resultado el artículo en cuestión. 2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo. 3. Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada. En caso de autoría colectiva, se incluirá el nombre de los redactores o responsables del trabajo seguido de «y el Grupo…» cuando todos los miembros del grupo se consideren coautores del trabajo. Si se desea incluir el nombre del grupo, aunque no todos sus miembros sean considerados coautores, la fórmula utilizada será mencionar los autores responsables seguido de «en nombre del Grupo…» o «por el Grupo…». En cualquier caso, los nombres e instituciones de los miembros del grupo se incluirán en un anexo al final del manuscrito. Los autores se harán constar tanto en la primera página del título como en la sección Add/Edit/Remove/Author. Declaración de que han leído y aprobado el manuscrito y que los requisitos para la autoría se han cumplido. La revista declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se publican en la Revista. Conflicto de intereses Existe un conflicto de intereses cuando el autor tuvo/tiene relaciones económicas o personales que han podido sesgar o influir inadecuadamente sus actuaciones. El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que los interesados consideren que dichas relaciones influyen o no en su criterio científico. Los autores describirán en la Carta de presentación y en la sección Additional information del EES cualquier relación financiera o personal que tuvieran o tengan, en el momento de escribir o remitir el artículo con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo que se remite para su publicación. Lo que se declare se hará constar en la revista impresa. Revista de senología y patología mamaria Obtención de permisos REMISIÓN DE LOS MANUSCRITOS Los autores son responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o figuras) de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al autor como a la Editorial que ha publicado dicho material. Se requiere permiso de publicación por parte de la institución que ha financiado la investigación. Declaración de que el contenido del artículo es original y que no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración a cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes. Los autores deben ser conscientes que no revelar que el material sometido a publicación ha sido ya total o parcialmente publicado constituye un grave quebranto de la ética científica. Del mismo modo, los autores que reproduzcan en su artículo materiales publicados previamente (texto, tablas o figuras) son los responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir en la revista dichos materiales. Los autores deberán haber obtenido autorización escrita tanto del autor como de la editorial que ha publicado este material y remitir copia de las mismas junto con el artículo a la Revista. El envío de manuscritos se realizará en formato Word y se remitirá a la dirección http://ees.elsevier.com/senol Publicación redundante o duplicada La revista no acepta material previamente publicado y no considerará para su publicación manuscritos que estén remitidos simultáneamente a otras revistas, ni publicaciones redundantes o duplicadas, esto es, artículos que se sobrepongan sustancialmente a otro ya publicado, impreso o en medios electrónicos. Los autores deben informar en la carta de presentación acerca de envíos o publicaciones previas del mismo trabajo, en su totalidad o parcialmente, que puedan considerarse publicación redundante o duplicada. Es necesario citar e incluir la referencia bibliográfica de estas publicaciones previas en el nuevo manuscrito. Estas restricciones no son aplicables a los resúmenes publicados de comunicaciones, ponencias o conferencias presentados en reuniones científicas nacionales o internacionales. TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTOR Se incluirá con el manuscrito el anexo a estas normas firmado por todos los autores. PROCESO EDITORIAL Evaluación. Todos los manuscritos serán valorados por el Comité Científico de REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA, siguiendo una revisión por pares. La valoración, que seguirá un protocolo establecido a tal efecto, será anónima, por lo que no deberá aparecer el nombre de los autores ni su procedencia en ninguna de las secciones del manuscrito. En el caso de que se soliciten correcciones o modificaciones del manuscrito, éstas deberán ser remitidas en un plazo inferior a tres meses; transcurrido este tiempo, el trabajo se devolverá al autor y se desestimará esa versión para publicación. Para facilitar la tarea del Comité Editorial, cuando los autores envíen de nuevo un manuscrito previamente evaluado, adjuntarán un documento en formato Word donde expondrán las modificaciones efectuadas (sección, página, línea) y, en su caso, los puntos de vista divergentes. El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar cambios o modificaciones de estilo en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive en cambio de su contenido. Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composición del artículo al autor a quien se deba dirigir la correspondencia, a menos que se indique un lugar alternativo. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la Revista en un plazo de 48 horas. El Comité Editorial se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión. INFORMACIÓN ADICIONAL Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son del autor(es) y no necesariamente del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la empresa editora garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en esta revista, ni garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio.