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Obstetrics & Gynecology
1
Series de Especialidad Clínica
Recomendaciones para la Atención de
Seguimiento a Sobrevivientes de Cáncer
Ginecológico
Laurie Elit, MD, MSc y Clare J. Reade, MD, MSc
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En los próximos años, se espera que aumente la cantidad de sobrevivientes de cáncer
ginecológico. Esto se debe en parte a una mayor incidencia de condiciones ginecológicas de
malignidad a medida que la población envejece. La detección temprana y los tratamientos
mejorados darán lugar a una mayor supervivencia. Las mujeres que han terminado su
tratamiento contra el cáncer y que están libres de la enfermedad entran a una fase de atención
de seguimiento. Esta atención puede ser proporcionada por ginecólogos oncólogos,
ginecólogos generales, o especialistas en atención primaria, dependiendo de las prácticas
locales y del área geográfica. Los componentes clave del seguimiento incluyen historia clínica
y examen físico completos. Se debe hacer uso juicioso de las pruebas adecuadas para la
detección de recurrencia de la enfermedad, valoración y manejo de síntomas relacionados con
la terapia y prestación de apoyo psicosocial. La atención a la mujer sana y la detección
continua de otras condiciones de malignidad siguen siendo un componente importante de la
atención a la salud que no debe pasarse por alto. Este artículo proporciona recomendaciones
relativas al seguimiento para mujeres con condiciones ginecológicas de malignidad. Existe
muy poca evidencia de alta calidad disponible para orientar dicha atención.
(Obstet Gynecol 2015;126:1207-14)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000001129
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De la División de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad McMaster,
Hamilton, Canada.
Las autoras agradecen a Michelle Marcotte por su ayuda editorial.
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A713.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Laurie Elit, MD, MSc, Juravinski Cancer Centre, 699 Concession Street,
Hamilton, Ontario, Canada, L8V 5C2; e-mail: [email protected].
_____________________________________________________________________________________________________________________
Declaración Financiera
La autora no informó de conflicto potencial de interés alguno.
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© 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos
los derechos reservados.
ISSN: 0029-7844/15
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Elit y Reade
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L
a cantidad de mujeres que ha tenido una condición de malignidad ginecológica es cada vez mayor.
Este es un resultado del envejecimiento de la población, el crecimiento demográfico, y el
incremento del buen éxito del tratamiento. El seguimiento continuo después del tratamiento, por
tanto, adquiere una importancia cada vez mayor a medida que más mujeres viven más tiempo después
de un diagnóstico de cáncer.1,2 El Instituto de Medicina ha puesto de relieve el seguimiento como un
componente importante de la atención durante la trayectoria del cáncer.1
Uno de los principales objetivos de la atención de seguimiento es detectar la enfermedad
recurrente. Lo ideal sería que esto sucediera en un momento en que la terapia curativa todavía fuera
viable. La detección precoz de la recurrencia local puede ser posible para mujeres que la presentan
después del tratamiento de cánceres del endometrio, cervicales, vulvares y vaginales en etapa
temprana. Si se detecta una recurrencia en una ubicación no susceptible a terapia curativa, la mayoría
de las pacientes y médicos sienten que la detección de la recurrencia es de todas formas importante. La
introducción de terapia de segunda línea puede retrasar la aparición de la morbilidad relacionada con
la enfermedad. El manejo adecuado del dolor y de los síntomas es vital para mantener la calidad de vida
(CDV).3
Las evaluaciones de seguimiento son una oportunidad para proporcionar otras formas de
atención a la salud. El seguimiento puede ser una ocasión para identificar y hacer frente a la morbilidad
relacionada con el tratamiento. Los chequeos de atención a la mujer sana y mantenimiento general de
la salud también se pueden llevar a cabo durante el seguimiento, como es el caso del monitoreo de la
presión arterial y el manejo del peso.4 Las pacientes buscan la tranquilidad de que su salud sea buena, y
éste es un excelente momento para detectar otras condiciones de malignidad como el cáncer de mama y
el cáncer colorrectal.4 A menudo es necesaria la orientación sobre terapia hormonal y función sexual,
debido a que la menopausia es un efecto secundario frecuente del tratamiento.5
El apoyo psicosocial se está convirtiendo en un componente cada vez más importante de la
atención de seguimiento. Una reciente encuesta de pacientes participantes en el seguimiento después
de terapia realizada con la intención de curar el cáncer, encontró que un tercio de las pacientes tenían
necesidades psicológicas significativas no satisfechas.6 Dar seguimiento ofrece una buena oportunidad
para analizar los efectos psicosociales del diagnóstico de cáncer en la paciente y en el funcionamiento
de su familia, su bienestar e imagen corporal, y para valorar síntomas de ansiedad y depresión.7 El
seguimiento, sobre todo con un profesional médico de confianza, puede ayudar a satisfacer algunas de
estas necesidades psicológicas: tratamiento de la ansiedad y la depresión, enseñanza de estrategias
para hacer frente a la situación, y referir a la paciente a consulta psicológica o psiquiátrica cuando sea
apropiado.8
Hemos hablado de lo que puede ser evaluado y tratado durante el seguimiento. Sin embargo,
¿cuándo debería realizarse la atención de seguimiento y quién debe proporcionarla? Es probable que la
respuesta a estas preguntas cambie con el tiempo. También es probable que a medida que la incidencia
de cáncer ginecológico y la cantidad de sobrevivientes aumente, las instituciones dedicadas al
tratamiento del cáncer agudo tengan dificultades para satisfacer la demanda de proporcionar
seguimiento.9 Además las pacientes tienen que viajar a veces distancias significativas para recibir
tratamiento para su enfermedad, mientras que la atención de seguimiento se podría proporcionar más
cerca de casa. En realidad el seguimiento puede provocar menos ansiedad si es proporcionado por el
proveedor habitual de atención a la salud de la paciente, donde la detección de recurrencia es un
aspecto más de la atención total a la mujer sana.10,11 Es muy probable, por tanto, que los ginecólogos
generales tengan un papel cada vez más importante que desempeñar en la prestación de la atención de
seguimiento para las mujeres que hayan tenido condiciones ginecológicas malignas.
Este artículo proporciona recomendaciones para la atención de seguimiento según el sitio del
padecimiento, con énfasis en la identificación de la enfermedad recurrente (que se resume en la Tabla
1). Aunque esta reseña se basa en lineamientos organizacionales publicados, éstos lineamientos
tomaron información principalmente de evidencia de baja calidad y de opiniones de expertos.
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Tabla 1. Recomendaciones para Seguimiento de Mujeres con Condiciones de Malignidad Ginecológica
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Propósito
1. Detectar enfermedad recurrente
2. Manejar síntomas relacionados con el tratamiento
3. Proporcionar apoyo psicosocial
Todas las pacientes de seguimiento
Al completar el tratamiento inicial, las mujeres deben recibir orientación respecto al propósito del
seguimiento.
Historia clínica y examen físico (incluyendo examinación con espejo vaginal, bimanual, y examinación pélvico
rectal).
No hay evidencia respecto al uso regular de algún estudio de imágenes o laboratorio; éstos sólo se deben obtener de
acuerdo a problemas identificados en la evaluación.
En cada visita se debe hacer una valoración para detectar síntomas significativos de ansiedad y depresión y ofrecer apoyo
psicosocial; toda mujer debe tener acceso a orientación psicosocial-sexual si se identifican problemas en la evaluación.
Además del seguimiento específico relacionado con el cáncer, todas las mujeres deben tener un médico que les proporcione
atención para la mujer sana (ejemplo, detección de cáncer de mama, evaluación de la presión sanguínea, evaluación de la
densidad ósea).
Al ser dadas de alta de la atención del oncólogo, las mujeres y su proveedor de atención primaria deben recibir información
específica sobre recomendaciones de seguimiento, y se debe informar a la paciente acerca de los síntomas que deben
llevarla a buscar valoración médica.
Cáncer
uterino
Cáncer
ovárico
Factor de la Paciente
Frecuencia del Seguimiento
Mujeres con enfermedad de bajo riesgo (grado 1-2, etapa I, menos de
50% de invasión miometrial)
Mujeres con grado más alto, etapa más alta, y tipos
histológicos de alto riesgo (ej. carcinosarcoma, seroso)
Cada 6 m por 1 año, luego
anualmente16
Cada 3 m por 2 años, cada 6 m para
los años 3-4, y luego
anualmente 16
Durante la atención a la mujer sana, si es apropiado, debe analizarse el manejo del peso; se debe referir a la
paciente a orientación genética y pruebas para síndrome de Lynch si es apropiado.
Cáncer epitelial invasivo, de células germinales, y estromales de las
cuerdas sexuales, y tumores potenciales de baja malignidad
(limítrofes) en pacientes que se han sometido a cirugía
complementaria
Tumores potenciales de baja malignidad (limítrofes) con cirugía para
conservación de la fertilidad
Valoración cada 3-4 m por 3 años,
cada 6 m para los años 4-5, y
anualmente en lo sucesivo
Valoración con ultrasonografía para
visualizar ovario
remanente cada 6 m16
Los médicos deben analizar las ventajas y desventajas de las evaluaciones de rutina con CA125; las pacientes
deben tomar una decisión informada respecto al uso de esta prueba.
Cáncer
cervical,
vulvar,
vaginal
Debe ofrecerse referir a la paciente a orientación genética para pruebas de BRCA (si existe histología serosa de
alto grado), si no es que ya se ha llevado a cabo, y se debe considerar referir a la paciente y hacer pruebas para
síndrome de Lynch si es adecuado (si hay histología endometrioide o de células claras)
Pacientes con enfermedad en etapa temprana manejadas con cirugía
únicamente
Pacientes con etapas más avanzadas o aquellas tratadas con
modalidades múltiples
Cada 6 m por 2 años y luego
anualmente16
Cada 3 m por 2 años, cada 6 m para
los años 3-5, y luego anualmente16
Se debe hacer detección vaginal con citología (Papanicolau), evaluación del virus del papiloma humano, o
ambos, con una frecuencia no mayor de una vez al año.
La atención de la mujer sana debe incluir énfasis en dejar de fumar.
Es posible que las mujeres jóvenes en menopausia secundaria al tratamiento requieran terapia hormonal, y
todas las mujeres pueden necesitar orientación para mejorar la función sexual.
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Cáncer Uterino
El cáncer uterino afectará a 54,870 mujeres en los Estados Unidos en 2015, y 10,170 mujeres morirán
por su enfermedad.12 La supervivencia está relacionada con la etapa, siendo las tasas de supervivencia
a 5 años de 96% para enfermedad local, 67% para enfermedad regional, y 16% para enfermedad
distante. Dado que el cáncer uterino es el cáncer ginecológico más común y la mayoría de las mujeres se
presentan con la enfermedad en etapa temprana (lo que significa que es probable que sobrevivan a su
enfermedad), el volumen de pacientes a seguir después del tratamiento para el cáncer uterino es alto.
El contenido de la evaluación de seguimiento debe centrarse en los sitios de recurrencia
potencial. Las mujeres con cáncer de endometrio en etapas I-II tienen recurrencia más comúnmente en
el ápice vaginal. Las recurrencias en la cúpula vaginal son las únicas con un alto índice de recuperación;
las recurrencias distantes habitualmente no son curables.13 El índice general de supervivencia a 5 años
después de la recurrencia es de 68% para recurrencia vaginal, 29% para recurrencia pélvica no vaginal,
y 8% para recurrencia distante.14 Por tanto, las evaluaciones de seguimiento deben contener una
historia clínica (de síntomas como el sangrado vaginal) y un examen físico que incluya inspección
vaginal y palpación de la vagina mediante un examen pélvico digital y pélvico rectal.4 La citología de
rutina detecta recurrencias asintomáticas en menos de 4% de las veces. Las investigaciones
radiológicas de rutina, como la detección por tomografía computarizada (TC), se asocian a índices
similares de baja detección.13 Aunque la prueba CA125 es más útil, identificando recurrencia hasta en
15% de las pacientes asintomáticas, no se asoció a una supervivencia más prolongada.13,15 Por tanto, la
citología vaginal, los exámenes radiológicos, y la prueba CA125 no se recomiendan en mujeres
asintomáticas.
La duración del seguimiento se ve influenciada por el momento en que se presenta la
enfermedad recurrente. Las recurrencias por lo general suceden dentro de los primeros 3 años después
del diagnóstico. La mediana de tiempo hasta la recurrencia es de 14.8 meses, con un 51% de
recurrencias que ocurren dentro del término de 1 año, 92% en 2 años, y 95% en 3 años.15 Por tanto, el
seguimiento con el fin de detectar recurrencia es más importante en los primeros 3 años.
La frecuencia del seguimiento se basa en la probabilidad de enfermedad recurrente a través del
tiempo. El riesgo de recurrencia para las pacientes con cáncer de endometrio etapa I, grado 1 es de 13%; de manera que estas mujeres pueden recibir seguimiento con menos frecuencia. La Sociedad de
Oncología Ginecológica (SGO, por sus siglas en inglés) recomienda que las mujeres con grado 1-2, etapa
I de cáncer endometrial reciban seguimiento cada 6 meses durante 1 año, con historia y examen físico,
incluyendo un examen pélvico (con espéculo, bimanual y pélvico rectal).16 Si no hay evidencia de
recurrencia, las evaluaciones deben ser anuales a partir de entonces. La asesoría para lograr un peso
saludable y mejorar la salud cardiovascular es importante en esta población.
El riesgo de recurrencia es mayor para aquellas pacientes con enfermedad en etapa más
avanzada, de grado más alto, o con subtipos epiteliales histológicos agresivos o sarcomas: a estas
mujeres se les debe dar seguimiento con más frecuencia. La SGO recomienda hacerlo cada 3 meses
durante los años 1-2, cada 6 meses para los años 2-5, y evaluaciones anuales que incluyan examen
pélvico en lo sucesivo.16 Las pacientes deben ser informadas de los síntomas de recurrencia (como
sangrado vaginal), y tener acceso oportuno a su oncólogo si se diagnostica recurrencia (como en la
biopsia de una masa vaginal). Las mujeres con antecedentes familiares de cánceres asociados al
síndrome de Lynch o aquellas que tienen una puntuación alta en el cuestionario breve de antecedentes
familiares (Cuadro 1), o tienen deficiencia de desajuste de la proteína de reparación en la tinción
inmunohistoquímica deben ser referidas para asesoría genética. En cada visita se las debe evaluar para
detectar síntomas significativos de depresión y ansiedad y ofrecerles apoyo y asesoría psicosocial si es
necesario.7
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Cuadro 1. Cuestionario Breve de Antecedentes Familiares para Detección de Síndrome de Lynch en Mujeres con
Cáncer Endometrial Recientemente Diagnosticado
1.
¿Alguno de los miembros de su familia tiene cualquiera de los siguientes cánceres: de colon, uterino, de
intestino delgado, páncreas, uréter, ovario, riñón, gástrico, cerebral, o hepatobiliar?
2. ¿A alguien se le diagnosticó uno de estos cánceres antes de los 50 años de edad?
3. ¿A alguien se le ha diagnosticado dos o más de los cánceres en esa lista?
4. ¿A alguien se le ha diagnosticado personalmente otro cáncer fuera de esa lista que no sea cáncer
endometrial?
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Modificado de Eiriksson L, Aronson M, Clarke B, Mojtahedi G, Massey C, Oza AM. Performance characteristics of a brief
family history questionnaire to screen for Lynch syndrome in women with newly diagnosed endometrial cancer. Gynecol Oncol
2015;136:311–6, con permiso de Elsevier.
No existen estudios controlados aleatorios (ECA) publicados sobre el seguimiento en el cáncer
de útero para orientar las recomendaciones presentes. Actualmente hay tres ECA en curso. Éstos
abordan las diferentes estrategias de seguimiento para mujeres tratadas por éste cáncer. El Estudio
entre dos regímenes de seguimiento con diferentes intensidades de pruebas en pacientes tratadas por
cáncer de endometrio (TOTEM, por sus siglas en inglés) estudia si las investigaciones de rutina más
intensivas conducen a una ventaja de supervivencia. El Seguimiento en Unidades de Cáncer
Ginecológico (FIGURE, por sus siglas en inglés) está estudiando si una estrategia de seguimiento de
rutina es superior en comparación con el seguimiento iniciado por la paciente.17 El estudio de
Seguimiento Telefónico del Cáncer de Endometrio (ENDAT, por sus siglas en inglés) está evaluando si el
seguimiento telefónico llevado a cabo por una enfermera es tan beneficioso como la atención estándar
de seguimiento.17
Cáncer Ovárico
El cáncer ovárico afectará a 21,290 mujeres en los Estados Unidos durante el año 2015, y 14,180
morirán por su enfermedad.12 El riesgo de desarrollar cáncer de ovario a la edad de 75 años es de 0.51.6% (1/70). El tratamiento habitual incluye cirugía de estadificación para la enfermedad en etapa
temprana o citorreducción y quimioterapia adyuvante para la enfermedad en etapa avanzada. El
ochenta por ciento de las mujeres responden con esta estrategia18; sin embargo, debido a que la
mayoría de las pacientes se presentan con enfermedad avanzada, finalmente el cáncer regresa, y menos
del 1% de las personas con enfermedad avanzada se curan.19 El objetivo del seguimiento es identificar
la enfermedad recurrente y hacer frente a las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Debido a
que la recurrencia es altamente probable en la mayoría de las mujeres, el seguimiento se centra en
evaluar los síntomas e identificar signos de recurrencia.
El contenido de la evaluación de seguimiento se basa en aquellas estrategias que proporcionan
un beneficio sintomático o de supervivencia. Los valores séricos de CA125 en serie son beneficiosos
durante el tratamiento para evaluar si la quimioterapia está funcionando. Hay un ECA publicado que
analizó el papel de las evaluaciones de CA125 de rutina en el seguimiento.20 Este estudio seleccionó al
azar a 529 mujeres con cáncer ovárico, de las trompas de Falopio, o cáncer peritoneal primario que
tuvieron una respuesta completa y CA125 normal después de la cirugía y la quimioterapia. Las
participantes recibieron seguimiento cada 3 meses con evaluación por examen físico y calidad de vida.
A todas las mujeres se les tomó el nivel de CA125, pero se enmascararon los resultados (no estaban
disponibles para las pacientes ni médicos tratantes). En un brazo del estudio, los resultados se
revelaron cuando el CA125 aumentó al doble de lo normal. En el grupo en el que los valores de CA125
se revelaron, la quimioterapia de segunda línea comenzó 4.8 meses antes que en el grupo con valores
enmascarados (intervalo de confianza del 95% [CI] 3.6-5.3). Sin embargo, la supervivencia general en
los dos grupos no fue diferente (25.7 meses en el grupo de quimioterapia temprana y 27.1 meses en el
otro grupo [cociente de riesgo 0.98, 95% CI 0.80-1.2, P=.85]). Las puntuaciones globales de calidad de
vida fueron mayores en general en el grupo con los niveles de CA125 enmascarados, y las puntuaciones
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de calidad de vida se deterioraron antes en el grupo de CA125 revelado, en todas las subescalas,
incluyendo función, aspecto emocional, social, y fatiga (cociente de riesgo 0.71, 95% CI 0.58-0.88,
P<.01). Los autores concluyeron que no hubo beneficio en el tratamiento temprano de las mujeres con
enfermedad recurrente, especialmente cuando eran asintomáticas, dado que el tratamiento temprano
redujo la CDV y no alargó la supervivencia. Los autores determinaron que la prueba de CA125 sólo debe
hacerse si está clínicamente indicada.20,21 Existen varias críticas a este estudio20; sin embargo, a la luz
de la evidencia de que el tratamiento temprano de la recurrencia no conduce a una ventaja de
supervivencia, los médicos necesitan realizar un análisis franco con la paciente acerca de su interés en
continuar o no continuar las pruebas de CA125 después del tratamiento.
No se recomienda el uso rutinario de imagenología durante el seguimiento. Los estudios tales
como la ultrasonografía, la tomografía computarizada, y la tomografía computarizada por emisión de
positrones no han demostrado mejorar la supervivencia de las pacientes en el seguimiento del cáncer
ovárico.22,23 El papel de las imágenes de rutina se definirá mejor basándose en la contribución de la
cirugía secundaria al mejoramiento de la supervivencia. Cuatro ECA están abordando este tema. Estos
son: Evaluación descriptiva de los criterios preoperativos de selección para cirugía en el cáncer de
ovario recurrente (DESKTOP 3, por sus siglas en inglés)24; EORTC 55963 (Organización Europea para
la Investigación y Tratamiento del Cáncer); SOCceR (ECA que incluye mujeres con un intervalo sin
enfermedad después del tratamiento inicial con platino de por lo menos 6 meses; las mujeres se
asignan al azar a cirugía citorreductora seguida de quimioterapia en comparación con quimioterapia
sola)25; y el Grupo de Ginecología Oncológica 213 (GOG 213, por sus siglas en inglés).26 Si la cirugía
secundaria mejora la supervivencia, y la imagenología de rutina identifica la enfermedad recurrente en
un punto en el trayecto del cáncer que permita el uso de la cirugía secundaria se podrían recomendar
estudios de seguimiento más intensos en el futuro.
Las evaluaciones de seguimiento deben incluir un análisis sobre el objetivo del seguimiento
(incluyendo la falta de evidencia para realizar pruebas de análisis de rutina en sangre de CA125 y
estudios radiológicos) y la importancia de la asesoría genética y pruebas para el estado BRCA en
mujeres con cáncer seroso de ovario de alto grado (o síndrome de Lynch para las mujeres con
histología de células endometrioides o claras). El conocimiento del estado BRCA de la paciente influirá
para decidir si se realizan pruebas a las familiares en primer grado, y ofrecerá oportunidades de
reducción de riesgo para las familiares que sean portadoras de la mutación. También influirá en el
acceso de la propia paciente a agentes nuevos (por ejemplo, inhibidores de poli ADP-ribosa
polimerasa). Las mujeres deben ser informadas sobre los síntomas de recurrencia (tales como dolor
abdominal, inflamación, cambios en los hábitos intestinales o vesicales, o saciedad temprana). Si se
presentan estos síntomas o se identifican anomalías en el examen, se deben realizar los estudios
apropiados (tales como tomografía computarizada abdominopélvica, CA125). Si se identifica una
recurrencia, las mujeres deben tener acceso oportuno a su oncólogo para analizar las opciones de
tratamiento.
La frecuencia del seguimiento fue descrita más recientemente por la SGO. Ellos recomiendan
que las mujeres con cáncer de ovario sean evaluadas con historia y examen físico, incluyendo un
examen bimanual y pélvico rectal cada 3 meses durante los primeros 2 años, cada 4 meses para el año
3, y cada 6 meses durante los años 4 y 5. A partir de entonces deben realizarse evaluaciones anuales.
Las mujeres deben ser evaluadas en cada visita en búsqueda de síntomas significativos de depresión y
ansiedad, y ofrecerles apoyo y asesoramiento psicosocial si fuera necesario.7
Para las mujeres con tumores de ovario de bajo potencial maligno (limítrofes), hay poca
evidencia sobre frecuencia de seguimiento. Las mujeres que se someten a cirugía complementaria
podrían recibir seguimiento como aquellas con enfermedad invasiva. A las pacientes con cirugía con
preservación de la fertilidad y tumores de bajo potencial maligno se les podría dar seguimiento con
evaluación de ultrasonido del ovario restante con o sin marcadores tumorales cada 6 meses.16
Para aquellas con tumores de células germinales, el seguimiento es como se describe para la
enfermedad invasiva y debe incluir evaluación del marcador tumoral que estaba elevado en el
momento de la presentación (como α-fetoproteína, L-lactato deshidrogenasa, gonadotropina coriónica
humana β). Las mujeres con tumores de células germinales tienen tendencia a tener recurrencia dentro
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de los primeros 2 años de haber finalizado el tratamiento, y las recurrencias tardías son poco
frecuentes.
Cáncer Cervical
Durante el año 2015, en Estados Unidos se diagnosticará cáncer cervical a aproximadamente 12,900
mujeres.12,25 Según la base de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales,
68% de estas mujeres sobrevivirá al menos 5 años.12 La mayoría de las mujeres se presenta con
enfermedad en etapa temprana. Estas mujeres se curarán ya sea sólo con cirugía o con una
combinación de cirugía y radiación para los factores de alto riesgo (márgenes quirúrgicos positivos,
enfermedad extendida al parametrio, metástasis de ganglios linfáticos).26 En la mayoría de los casos,
aún las mujeres con enfermedad en etapa más avanzada se curan con el uso de una combinación de
quimioterapia y radioterapia.
En aquellas pacientes que tienen recurrencia, ésta se presenta más a menudo dentro de los
primeros 2-3 años después de la finalización del tratamiento. Aproximadamente 74% de las mujeres
son sintomáticas en el momento de la recidiva (el rango reportado en los estudios es de 46-87%).27 La
pelvis es el sitio más común de recurrencia.28 La recidiva pélvica puede ser curable con radioterapia y
quimioterapia concomitante si la paciente inicialmente había sido tratada sólo con cirugía. Las
recurrencias pélvicas centrales (recurrencia de la enfermedad en la parte superior de la vagina o dentro
del cuello uterino) pueden ser curables con exenteración pélvica, independientemente del tratamiento
previo con radiación. Sin embargo, el cáncer de cuello uterino recurrente con metástasis distante como
en pulmón, huesos o metástasis peritoneales no es curable.
Aunque se han publicado varios artículos sistemáticos sobre seguimiento para pacientes con
cáncer de cuello uterino, sólo hay un estudio aleatorio que evalúa las diferentes estrategias de
seguimiento.27,29 Este estudio evaluó los efectos de la orientación psicosocial telefónica sobre las tasas
de ansiedad, depresión y calidad de vida en sobrevivientes de cáncer de cuello uterino. Se asignó al azar
mujeres que habían completado recientemente el tratamiento con intención curativa de cáncer cervical
a orientación psicosocial telefónica o a la atención habitual. Las participantes que recibieron
orientación telefónica tuvieron menos depresión y mejoraron sus inquietudes específicas respecto al
cáncer y los órganos ginecológicos 4 meses más tarde en comparación con las mujeres en el grupo de
atención habitual. La orientación telefónica puede ser una forma eficiente de abordar algunas
necesidades psicosociales de las supervivientes de cáncer.30
La evaluación de seguimiento debe abarcar historia clínica y un examen físico que incluya
examen vaginal con espéculo, bimanual, y pélvico rectal. Se debe tomar biopsia de cualquier
anormalidad cervical o vaginal visible. La detección con citología (prueba de Papanicolaou) o la prueba
del virus del papiloma humano se debe hacer no más de una vez al año. En pacientes que han recibido
radioterapia, las anomalías de bajo grado en los resultados de la prueba de Papanicolaou (tales como
células escamosas atípicas de significación indeterminada) son comunes y no representan recurrencia
ni enfermedad preinvasiva en ausencia de una lesión visible.31 Sólo se debe referir a la paciente a
colposcopia si hay una lesión de alto grado en las pruebas de Papanicolaou.31 Las mujeres deben recibir
información y apoyo en relación a dejar de fumar. Además, se deben detectar síntomas significativos de
depresión y ansiedad y ofrecer apoyo psicosocial en cada visita,7 así como proporcionar orientación
sobre los síntomas sugestivos de recurrencia tales como sangrado vaginal, dolor pélvico, o cambios
significativos en la función intestinal o vesical. El uso de la imagenología o de las pruebas de laboratorio
se reserva para cualquier anormalidad identificada en la historia clínica o el examen físico.32
A falta de evidencia de alta calidad para respaldar la frecuencia del seguimiento, se han
extraído las siguientes recomendaciones de los lineamientos publicados: se debe realizar una
evaluación en pacientes de bajo riesgo (por ejemplo, tratadas quirúrgicamente) cada 6 meses durante 2
años; se recomienda la atención a la mujer sana, incluyendo un examen pélvico una vez al año de ahí en
adelante. En las pacientes de riesgo más alto (por ejemplo, aquellas que recibieron tratamiento
multimodal como la quimiorradiación), el seguimiento debe ser cada 3 meses por 2 años, cada 6 meses
por 3-5 años, y a partir de entonces, anualmente.16
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Cáncer Vulvar
En los Estados Unidos, el cáncer vulvar afectará a 5,150 mujeres en 2015. Ha habido un aumento en la
incidencia en un promedio de 0.5% anual en los últimos 10 años.12,25 La supervivencia general
aproximada de 5 años para pacientes con diagnóstico de cáncer vulvar es de 70%.25
El seguimiento a largo plazo para las pacientes con cáncer vulvar se ha defendido sobre todo
porque la mitad de todas las pacientes que tienen una recurrencia local (vulvar) de la enfermedad se
pueden curar con terapia adicional (generalmente con cirugía o radiación con o sin quimioterapia).33 La
mayoría de las pacientes con recurrencia en la ingle, pelvis, o sitios distantes morirán por la
enfermedad a pesar de los intentos de terapia de último recurso.33,34 Las recidivas son más frecuentes
en los primeros 2 años de seguimiento; sin embargo, en poco más de un tercio de las pacientes se
produce recurrencia 5 años o más después del diagnóstico, por lo que un criterio racional para el
seguimiento es incierto.34
No hay estudios aleatorios o prospectivos que evalúen la efectividad del seguimiento de las
pacientes con cáncer vulvar en la mejoría de la supervivencia o la calidad de vida. La mayoría de las
pacientes presentan síntomas en el momento de la recidiva que incluyen sangrado, comezón, irritación,
o una protuberancia palpable.35,36
Las visitas de seguimiento deben abarcar historia clínica y un examen físico (incluyendo
examen pélvico y un examen cuidadoso de la región de la ingle). Se debe realizar examen cervical de
acuerdo a los lineamientos habituales, detectar síntomas significativos de depresión y ansiedad, y
ofrecer apoyo psicosocial en cada visita.7 El apoyo para dejar de fumar es también un componente
importante de la atención de seguimiento para las mujeres con cáncer vulvar. Las mujeres deben ser
informadas de los síntomas sugestivos de recidiva que les deben hacer recurrir a atención médica
(descritos anteriormente). Los estudios de imagenología o de laboratorio sólo se deben solicitar por
cuestiones identificadas en la historia clínica o el examen físico, y se debe tomar biopsia de cualquier
lesión de apariencia anormal en la vulva o la ingle. El uso rutinario de las pruebas de imagen (como la
radiografía de tórax, TC, o tomografía por emisión de positrones) tiene como objetivo la identificación
de enfermedad distante asintomática; sin embargo, el pronóstico de las mujeres con recurrencia
distante es malo, por lo que es poco probable que la imagenología conduzca a mejoras en la
supervivencia.33
A falta de datos de alta calidad que sirvan como información que respalde las estrategias de
seguimiento, recomendamos que la frecuencia de seguimiento sea cada 6 meses por 2 años con examen
pélvico anual a partir de entonces en las pacientes con enfermedad de bajo riesgo (tratadas sólo con
cirugía). Un seguimiento más frecuente cada 3 meses por 2 años, cada 6 meses para los años 3-5, y
anualmente de ahí en adelante se recomienda para las pacientes con enfermedad de etapa avanzada o
las tratadas con modalidades múltiples.16
El melanoma del tracto genital inferior tiene una historia natural muy diferente a la del
carcinoma de células escamosas, y las recomendaciones indicadas anteriormente no aplican para
pacientes con melanoma. El seguimiento de esas pacientes debe estar guiado por oncólogos
especializados en melanoma, dado que el panorama de tratamiento cambia rápidamente para esa
enfermedad.37
Cáncer Vaginal
El cáncer vaginal es poco común y se diagnosticará un estimado de 4,070 mujeres en los Estados
Unidos en 2015.12 Como resultado de lo poco común del diagnóstico, muchas recomendaciones sobre el
tratamiento y seguimiento de las mujeres con cáncer vaginal son extrapoladas de sitios de la
enfermedad tales como el cuello uterino y la vulva.16 Las pacientes con cáncer vaginal están siendo
tratadas cada vez más con quimiorradiación, en lugar de sólo radiación, y, como resultado de ello, la
supervivencia de las pacientes con este cáncer parece estar aumentando.38 Los temas relacionados con
la supervivencia de pacientes con cáncer vaginal no están bien descritos en la literatura.
No hay estudios publicados que comparen dos o más métodos de seguimiento para las mujeres
con cáncer vaginal, lo cual significa que no se pueden emitir conclusiones firmes a partir de la literatura
acerca de la frecuencia del seguimiento. Recomendamos que las pacientes tratadas por la enfermedad
de bajo riesgo (por ejemplo, sólo cirugía) sean evaluadas cada 6 meses durante 2 años y luego
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anualmente. En las pacientes con enfermedad de etapa más alta o en aquellas que han recibido
tratamiento multimodal, el seguimiento debe ocurrir cada 3 meses por 2 años, cada 6 meses para los
años 3-5, y cada año de ahí en adelante.16
El contenido de la evaluación debe abarcar historia clínica y examen físico (incluyendo examen
de la ingle, examen con espéculo, bimanual, y pélvico rectal). Se debe tomar biopsia de cualquier lesión
visible anormal. El examen vaginal con citología (prueba de Papanicolaou) o la prueba del virus del
papiloma humano se debe hacer no más de una vez al año, y se debe tener precaución al interpretar
anormalidades de bajo grado tales como células escamosas atípicas de significación indeterminada en
pacientes con tratamiento previo con radiación (como se explica en la sección de cuello uterino). Dejar
de fumar es importante para estas mujeres. Las pacientes deben ser informadas sobre los síntomas que
sugieren recurrencia, incluyendo sangrado vaginal, dolor pélvico o abdominal, cambios en los hábitos
vesicales o intestinales o una protuberancia palpable. Se debe realizar detección de síntomas
significativos de depresión o ansiedad y necesidad de apoyo psicosocial en cada visita.12 Los estudios de
imagen y laboratorio sólo deben realizarse de acuerdo a los hallazgos en la historia clínica y el examen
físico. Estas recomendaciones no aplican para pacientes con melanoma vaginal, porque los oncólogos
especializados en melanoma deben dirigir la atención de estas pacientes dado que el panorama del
tratamiento del melanoma cambia rápidamente.
ANÁLISIS
Existe muy poca evidencia de alta calidad disponible para orientar las decisiones acerca del efecto del
seguimiento sobre la supervivencia, frecuencia de los estudios y evaluaciones durante la atención de
seguimiento, y acerca de quién debe proporcionar esta atención. En el futuro, es probable que una
mayor proporción del seguimiento sea proporcionada por profesionales de atención primaria, tales
como ginecólogos generales, en lugar de ginecólogos oncólogos en centros especializados. El
seguimiento realizado por ginecólogos generales o médicos de familia tiene la ventaja de ser capaz de
incorporar la detección de enfermedad recurrente con la prestación de apoyo psicosocial, la atención a
la mujer sana, el tratamiento de efectos secundarios de la terapia, y la detección de segundas
condiciones de malignidad; todo ello a la vez que se mantiene la continuidad de la atención y
posiblemente se mejora la satisfacción de la paciente.12,13,15
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