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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Manejo Quirúrgico de la Constricción u Obliteración
Vaginal
John B. Gebhart, MD, MS, y Jennifer J. Schmitt, DO
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El tratamiento de la vagina constreñida u obliterada exige la comprensión y reconocimiento de las etiologías potenciales
que conducen a esta presentación. Es necesaria una revisión médica y quirúrgica minuciosa y exhaustiva para llegar a un
diagnóstico preciso, que luego servirá de guía para la intervención médica o quirúrgica. Es de suma importancia
reconocer cuando hay condiciones médicas subyacentes que están contribuyendo a estas condiciones y comenzar la
terapia médica; ya que no hacerlo a menudo produce resultados deficientes. Cuando estas condiciones surgen después
de intervenciones quirúrgicas, las técnicas quirúrgicas compensatorias que corrigen las constricciones vaginales superior
e inferior o la obliteración incluyen incisión a través de la constricción, avance vaginal, zetaplastía, injertos de piel,
colgajos perineales, y colgajos e injertos abdominales. La vigilancia postoperatoria y la dilatación son fundamentales
para optimizar el éxito a largo plazo.
(Obstet Gynecol 2016;128:284–91)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000001495
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De la División de Cirugía Ginecológica, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota.
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A818.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: John B. Gebhart, MD, MS, Division of Gynecologic Surgery, Mayo Clinic, 200 First Street, SW,
Rochester, MN 55905; e-mail:[email protected].
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Declaración Financiera
El Dr. Gebhart ha prestado sus servicios en la junta consultiva para Astora y ha recibido regalías de UpToDate, Inc, y Elsevier BV. La Dra. Schmitt
no reportó conflicto potencial de interés alguno.
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© 2016 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
ISSN: 0029-7844/ 16
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a constricción u obliteración vaginal puede ser una condición devastadora para las pacientes y
sus cirujanos. La dispareunia o la apareunia suele ser el síntoma de presentación. A menudo se
produce como consecuencia de nuestras intervenciones quirúrgicas para atender el prolapso, o
por resultados adversos después de procedimientos con malla transvaginal. Pueden, sin embargo,
evolucionar a partir de causas no quirúrgicas, por ejemplo, síndrome genitourinario de la menopausia,
dermatosis vulvovaginales, anomalías congénitas o traumatismos.
El tratamiento quirúrgico de una vagina constreñida u obliterada puede ser complejo y
desafiante y se han descrito varios manejos muy diferentes para estas condiciones. Sin embargo, no hay
estudios aleatorios disponibles para guiar al cirujano. Por tanto, nos centramos principalmente en
nuestra experiencia anecdótica con diversos procedimientos quirúrgicos. El manejo se debe adaptar a
L
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la medida de la causa sospechada y puede ser una combinación de intervenciones médicas y
quirúrgicas.
Las intervenciones quirúrgicas específicas están destinadas a compensar una condición vaginal
subyacente (por ejemplo, constricción, longitud acortada, obliteración) y, generalmente proporcionan
un efecto funcional. Sin embargo, no siempre producen una forma física o un resultado ideales. La
ejecución y los detalles del procedimiento quirúrgico son fundamentales; sin embargo, los aspectos
esenciales también incluyen evaluación preoperatoria, diagnóstico preciso y tratamiento de
condiciones médicas subyacentes, y manejo postoperatorio de alta calidad.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Una minuciosa historia quirúrgica y examien médica son vitales para el éxito de cualquier intervención
quirúrgica. La anatomía vaginal es variable, dependiendo de la edad, paridad y estatus menopáusico. La
longitud vaginal promedio es de 9.4 cm,1 y el calibre óptimo ampliamente aceptado es de por lo menos
dos anchos de dedo de diámetro.
Una constricción, estenosis u obliteración vaginal, puede ser secundaria a condiciones
inflamatorias de la vagina; síndrome genitourinario de la menopausia; y cirugía vaginal previa,
incluyendo reparación de episiotomía, radioterapia o tratamiento láser de la vulva o vagina. La
planificación preoperatoria depende de los síntomas asociados (por ejemplo, obstrucción urinaria), de
los hallazgos de la examen y del potencial del manejo médico para mejorar la condición antes de operar
la vagina.
Las condiciones inflamatorias que afectan la vagina incluyen diversos trastornos autoinmunes:
dermatosis vulvares (por ejemplo, liquen escleroso, liquen plano, liquen crónico simple), trastorno
intestinal inflamatorio (principalmente enfermedad de Crohn con compromiso perineal), síndrome de
Steven-Johnson, y enfermedad de injerto contra huésped.2 Una revisión exhaustiva del manejo médico
de estas condiciones está más allá del alcance de este artículo; sin embargo, se analizan brevemente los
procesos de las enfermedades más comunes que comprometen la vagina.
El síndrome genitourinario de la menopausia (históricamente conocido como atrofia vaginal)
se puede asociar con reducción de la elasticidad vaginal, resequedad vaginal, dispareunia y síntomas
urinarios.3,4 Este síndrome acorta la vagina un promedio de 0.17 cm después de la menopausia ó 0.08
cm por cada período de 10 años después de la menopausia. Típicamente, la atrofia vaginal no requiere
intervención quirúrgica, sin embargo, la maximización de la salud vaginal antes de la cirugía puede
conducir a una pared vaginal más gruesa y de esta manera a un tejido más saludable para el
procedimiento y mejor cicatrización postoperatoria. Aunque no hay recomendaciones estandarizadas
disponibles respecto a la duración del tratamiento preoperatorio, Goldstein y colaboradores5
encontraron mejoría en las características del tejido vaginal después de 6 semanas de tratamiento con
estrógeno vaginal. Por tanto, es razonable un retardo de la intervención quirúrgica para optimizar la
salud vaginal cuando sea posible, dependiendo de la situación clínica.
Las dermatosis vulvares, más comúnmente liquen escleroso o liquen plano, se asocian a
menudo con cicatrices del introito y estrechamiento y obliteración, respectivamente (Figs. 1 y 2). Se
desconoce la prevalencia real de cada enfermedad en la población de EE.UU., pero se han hecho
aproximaciones previamente. Estas aproximaciones son probablemente subestimaciones debido a
vergüenza de las pacientes, falta de síntomas, o un efecto adverso del tratamiento multidisciplinario.
Los investigadores han reportado una prevalencia de liquen escleroso del 1.7% en una práctica de
ginecología general y de 0.10.3% en una práctica dermatológica.5,6 Puede haber efectos perjudiciales
del liquen escleroso en la salud vaginal y sexual. Haefner y colaboradores 7 informan que 15% de las
pacientes con liquen escleroso reportaron que la actividad sexual es importante para ellas, pero rara
vez o nunca es satisfactoria en comparación con 0% del grupo de control que reportó este resultado.
El manejo médico con el ultrapotente corticosteroide tópico propionato de clobetasol en
ungüento al 0.05% por la noche durante 4 semanas y una reducción gradual de la dosis después de
esto, es el tratamiento de elección aceptado.8 Para las mujeres que tienen síntomas mínimos a
moderados, el manejo médico es sin duda la estrategia óptima. Sin embargo, cuando las pacientes
presentan aglutinación labial, incapacidad de tener relaciones sexuales o micción incompleta, o
infecciones recurrentes del tracto urinario, la intervención quirúrgica puede ser necesaria 9 (Fig. 3).
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Las causas iatrogénicas de constricción vaginal incluyen reparación de la episiotomía, cirugía
vaginal previa, tratamientos con láser y braquiterapia para condiciones malignas de la pelvis. Se
desconoce la prevalencia de estas constricciones; sin embargo, Vassallo y Karram10 exponen que ven
aproximadamente de cuatro a seis pacientes con constricciones después de cirugía vaginal en su
práctica anualmente. Estas constricciones iatrogénicas afectan negativamente la calidad de vida y la
función sexual de la mujer.
Fig. 1. Esclerosis por liquen que dio como resultado fusión labial. Utilizado con permiso de la Fundación Mayo para la Educación y la Investigación
Médica, todos los derechos reservados.
Gebhart. Management of the Constricted Vagina. Obstet Gynecol 2016.
Revisar los informes quirúrgicos previos de una paciente puede ser útil al evaluarla y al
planificar una cirugía. Los tratamientos y operaciones previos a menudo guían al cirujano durante el
examen físico y pueden influir en la elección final de la intervención quirúrgica. El tratamiento con láser
y la braquiterapia se han utilizado en la práctica ginecológica para tratar diversas condiciones malignas
o premalignas en la vagina. Se ha mostrado que la braquiterapia para el cáncer de cuello uterino
disminuye la longitud de la vagina en un 22% y la elasticidad en un 25%. 11 Jensen y colaboradores12
encontraron que de las mujeres que recibieron radioterapia para cáncer de cuello uterino, hasta la
mitad reportaron molestias durante el coito relacionadas con disminución del tamaño vaginal después
del tratamiento.
Examen Físico Preoperatorio
El examen físico se debe centrar en la confirmación de los signos que reflejen los síntomas de la
paciente. Por ejemplo, si ella refiere dolor o estenosis del introito, se debe hacer una detallada
inspección de la zona, observando la apariencia del tejido y comprobando la evidencia de cicatrices,
dolor o estenosis. La profundidad y calibre de la vagina son también hallazgos muy importantes del
examen físico para estas pacientes y se deben evaluar cuidadosamente. El examen físico se programa
apropiadamente antes de la cirugía para tomar biopsias vaginales o vulvares de áreas sospechosas para
evaluación patológica, en particular las dermatosis vulvares, ya que el tratamiento médico es eficaz.
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Fig. 2. Inserción de un dilatador de Hegar para mostrar la estenosis del introito en una paciente con liquen plano. Utilizado con permiso de la
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Incisiones y Abordajes Quirúrgicos
El abordaje quirúrgico para la estenosis depende de su localización anatómica, causa subyacente y
gravedad. Para la estenosis del introito o vaginal, el procedimiento puede tratar tanto la estenosis de la
vagina superior como de la inferior, o puede aislar y corregir específicamente las estenosis vaginales
inferiores. Las técnicas quirúrgicas que corrigen las estenosis vaginales superiores e inferiores incluyen
incisión del anillo o cresta de constricción vaginal, avance vaginal, zetaplastía, injerto libre de piel,
colgajos perineales, y colgajos abdominales. Es de destacar que algunas de estas técnicas quirúrgicas
son complejas y que el cirujano debe conocer la anatomía vaginal y pélvica, así como tener experiencia
con el procedimiento (o colaborar con un cirujano con más experiencia) para ofrecer el mejor resultado
quirúrgico a la paciente.
Cuando es difícil realizar la evaluación clínica de la vagina en el consultorio médico a causa de
dolor, constricción severa u otras condiciones, un examen pélvico bajo anestesia suele ser útil para
mayor evaluación y planificación quirúrgica. En este contexto clínico, se pueden hacer evaluaciones
adicionales, incluyendo biopsias, y se puede obtener una interconsulta con otras especialidades
quirúrgicas (por ejemplo, cirujanos plásticos, colorrectales). En estas situaciones, nuestro grupo a
menudo lleva a cabo un examen bajo anestesia y determina una estrategia para una futura intervención
quirúrgica y luego da seguimiento a la paciente en el consultorio para analizar los hallazgos y formular
el plan.
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Fig. 3. Fusión labial congénita. A. Se utiliza una pinza de Kelly para definir la fusión labial delgada, y se realiza una incisión vertical entre los
brazos de la pinza. B. Los extremos del tejido se reaproximan con suturas absorbibles interrumpidas. Utilizado con permiso de la Fundación
Mayo para la Educación y la Investigación Médica, todos los derechos reservados.
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Incisiones
El abordaje más directo para el alivio de un estrechamiento del introito es una incisión vertical de la
banda o cresta constrictora. Se hace una incisión en la línea media, y el epitelio vaginal se moviliza
desde el tejido de la cicatriz subyacente. Puede que sea necesario extirpar por completo el tejido
cicatricial para aumentar adecuadamente el calibre vaginal o del introito. Se debe lograr la hemostasia
y la herida se puede dejar sanar por segunda intención.
Preferimos socavar el epitelio vaginal, adelantarlo y cerrar la incisión transversalmente de una
manera libre de tensión cuando sea posible (Fig. 4). Cuando esta técnica es inadecuada para lograr
suficiente diámetro vaginal o del introito, se pueden hacer incisiones múltiples y repararlas de forma
independiente.13 Los mismos principios quirúrgicos aplican para la fusión labial congénita.
Un abordaje efectivo y directo para la constricción vaginal es una incisión a través de la cicatriz
o cresta, a menudo en una ubicación lateral a aproximadamente en la posición 3 o 9 de las manecillas
del reloj, dependiendo del sitio de la constricción. Una incisión lateral es más segura que una medial, ya
que permite la escisión profunda de la banda de cicatriz a la vez que disminuye el riesgo de lesión a la
vejiga y el recto. Para obtener buenos resultados es esencial una incisión completa que permita que los
tejidos se retraigan enteramente. El diámetro vaginal debe evaluarse de forma intermitente a medida
que se suelta la cicatriz para asegurar una adecuada liberación. Estas incisiones también se pueden
dejar sanar por segunda intención o se puede cubrir el defecto epitelial con un injerto biológico o de
piel de grosor parcial (Fig. 5).
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Incisión
propuesta a
través del área
constreñida
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Línea de sutura
cerrada
transversalmente
Fig. 4. Manejo de estenosis de introito. A. Se realiza una incisión en la línea media, se moviliza el epitelio vaginal y se extirpa el tejido cicatricial
subyacente si es necesario. B. La incisión vertical se cierra de manera transversal, lo cual aumenta el diámetro vaginal. De Lee RA. Atlas of
gynecologic surgery. Philadelphia (PA): Saunders; 1992. Utilizado con permiso de la Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médica,
todos los derechos reservados.
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Zetaplastía
La zetaplastía se usa con menos frecuencia para tratar la estenosis vaginal introital o distal. Se ha
descrito en la literatura ginecológica,10,14 pero probablemente es utilizada con más frecuencia por los
cirujanos plásticos. El cirujano debe familiarizarse con el diseño geométrico y la transferencia de los
colgajos epiteliales.13,15,16 La técnica de zetaplastía implica el trasplante de dos colgajos triangulares
entrelazados. La "Z" puede orientarse vertical o transversalmente, dependiendo de la ubicación de la
constricción. Los brazos del colgajo son por lo general de 2 cm de largo y en ángulos de 60°; sin
embargo, el grado de estenosis puede requerir un ajuste en la longitud de la incisión y en los ángulos.
Aumentar o disminuir los ángulos (entre 30° y 90°) ajusta el diámetro vaginal; los ángulos mayores
producen como resultado diámetros vaginales más grandes. Tomar tejido lateral permite una ganancia
teórica de 75% en longitud o, en este caso, del diámetro de la vagina introito,16,17 y los colgajos
bilaterales de la zetaplastía se han descrito anteriormente.
Se identifica el sitio de la contractura más grave, y se hace una incisión transversal (esta
incisión se convierte en la extremidad común de la zetaplastía). Los brazos superior e inferior de la "Z"
se extienden hacia la vagina y hacia el perineo, respectivamente. Cuando sea necesario, se puede
extirpar el tejido cicatricial y los colgajos transpuestos se reaproximan con suturas absorbibles de
manera interrumpida. Esta técnica también se puede utilizar para las estenosis del introito en algunos
casos y no da lugar a una línea de sutura medial. El diámetro máximo transversal se obtiene cuando los
ápices se aproximan correctamente. Se deben recortar orejas de perro de tejido para evitar crestas o
marbetes postoperatorios de la piel vaginal.
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Injertos de Piel
Los injertos de piel se clasifican tradicionalmente por la cantidad de dermis incluida. Un injerto de piel
de grosor total contiene toda la dermis y la epidermis (con el tejido graso eliminado) y un injerto de
piel de grosor parcial contiene cantidades variables de la dermis. 17 Los injertos de piel de grosor total o
parcial se pueden usar para reparar la estenosis vaginal o el acortamiento vaginal proporcionando
cobertura de un vacío epitelial o recubriendo totalmente el espacio vaginal. Debido a la elastina en la
dermis, los injertos de piel inicialmente se retraen inmediatamente después de cortarlos y tienen un
segundo retroceso durante la cicatrización (probablemente debido a la actividad de los
miofibroblastos). Los injertos de piel de grosor total tienen una mayor contracción inicial, pero menos
durante la cicatrización; en contraste, los injertos de piel de grosor parcial tienen el potencial de una
mayor contractura secundaria.17 Vassallo y colaboradores10 describieron una técnica y una serie de
casos de 20 pacientes que recibieron injertos de piel libre de grosor total para la constricción vaginal
postoperatoria, con resultados positivos.
Fig. 5. Banda de constricción severa a lo largo de la pared vaginal lateral completamente incidida y liberada y dejada para cicatrizar por segunda
intención. Utilizado con permiso de la Fundación Mayo para la Educación y la Investigación Médica, todos los derechos reservados.
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En nuestra práctica, preferimos los injertos de piel de grosor parcial porque hemos tenido una
experiencia larga y positiva con el uso de este tipo de injerto con el procedimiento McIndoe para la
agenesia vaginal.18 Se utiliza un dermatomo para cortar un injerto de piel de grosor parcial de 0.017
pulgadas de espesor, por lo general de un sitio poco visible como los glúteos. Después se puede suturar
el injerto en su lugar con suturas finas, absorbibles. Se deja en el sitio un relleno o un molde durante
varios días para ayudar a que el injerto se adhiera a los tejidos subyacentes. El cirujano debe tener la
certeza de que el lecho de la herida esté hemostático, lo que es sumamente importante porque el
sangrado puede causar que el injerto se desprenda.
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Xenoinjertos
Los xenoinjertos se pueden utilizar en lugar de los injertos de piel para llenar los vacíos en el tejido
vaginal o perineal, evitando acortamiento o estrechamiento. Los xenoinjertos son bioprótesis de
colágeno acelular derivados de fuentes no humanas (bovina o porcina). Se diferencian por el sitio de
donde se toma el tejido (ej., pericardio, dermis, vejiga o submucosa del intestino delgado), y en si se
utiliza o no reticulación química para procesar el injerto. 19 Hemos utilizado con éxito diversos tamaños
de submucosa de intestino delgado porcino de cuatro capas para reparaciones vaginales.
El primer paso es socavar el epitelio vaginal que rodea el espacio. El injerto se coloca horizontal
por debajo del epitelio y posteriormente se fija en su lugar con suturas absorbibles. En general, las
remodelaciones con injerto porcino se vuelven casi indistinguibles del tejido circundante (Apéndice 1,
disponible en línea en http://links.lww.com/AOG/A819). No hemos utilizado este material para
recubrir completamente la cavidad vaginal en casos de agenesia vaginal; por tanto, no podemos hacer
recomendaciones para esa indicación clínica.
Colgajos Perineales
La dispareunia o una vagina funcionalmente acortada pueden ser causadas por estenosis laterales cerca
del introito o más adentro en el canal vaginal. También, los procesos patológicos inflamatorios (por
ejemplo, liquen plano, enfermedad de Behçet) pueden causar obliteración vaginal con el tiempo. Los
colgajos perineales se pueden utilizar en estas situaciones clínicas porque los colgajos proporcionan
una fuente de tejido potencialmente grande y vascular para ayudar al manejo de la obliteración o
estenosis severa.
Para preparar la colocación de un colgajo vaginal, se hace una incisión longitudinal en toda la
cicatriz vaginal y del introito. A continuación se socava esta zona, para abrir por completo la
contractura. Se toman medidas cuidadosas para calcular la longitud deseada del colgajo. Luego, se crea
un colgajo perineal articulado, lateral a los labios mayores en el lado ipsilateral de la contractura. El
suministro sanguíneo en la base del colgajo generalmente soporta una longitud de colgajo de varias
veces la anchura de la base. Se tiene el cuidado de preservar la grasa subcutánea para mantener el
suministro de sangre y producir un relleno suave en el lugar de la antigua contractura. El colgajo se rota
hacia el canal vaginal y se asegura con sutura interrumpida, fina, absorbible después de obtener
hemostasia. Ocasionalmente se necesitan colgajos perineales bilaterales. Se puede colocar un catéter de
succión por debajo del colgajo para drenaje de la zona y se puede retirar en 2448 horas (Fig. 6).
Después de que los colgajos perineales estén en su lugar, el cirujano debe verificar que la
vagina y el introito resultantes estén libres de bandas o cicatrices y que la vagina tenga un diámetro y
longitud adecuados. Un excelente ejemplo de esta técnica, que se utiliza para tratar la enfermedad de
Behçet, se describe y se complementa con fotografías a color en el Atlas de Anatomía de la Pelvis y
Cirugía Ginecológica de Baggish y Karram.13
Injertos y Colgajos Abdominales
Cuando las intervenciones quirúrgicas tradicionales han fracasado o una situación clínica requiere que
se utilice una nueva fuente de tejido, los colgajos abdominales pueden ser la solución. Los colgajos
musculocutáneos abdominales se utilizan a menudo en otras subespecialidades quirúrgicas, como la
reconstrucción de mama relacionada con cáncer. Nuestros colegas de cirugía plástica y reconstructiva
colaboran con nosotros en estos procedimientos para obtener resultados óptimos para las pacientes. La
reconstrucción vaginal con colgajos miocutáneos se ha descrito en la literatura para tratar condiciones
ginecológicas malignas, defectos de la pelvis y anomalías congénitas. 20-22 En estos casos se utilizan
colgajos miocutáneos transversales y verticales del recto abdominal.
Existen ventajas y desventajas para el uso de colgajos abdominales en la reconstrucción
vaginal, como con cualquier intervención quirúrgica. Las ventajas incluyen la disponibilidad de una
fuente de tejido grande, bien vascularizada y, generalmente, sana e intacta. Además, estas reparaciones
por lo general no necesitan una dilatación tan prolongada después de la operación. Las desventajas de
su uso incluyen la posibilidad de nuevas intervenciones quirúrgicas o injertos en los casos de
desprendimiento parcial del injerto de piel; también están relacionadas con la naturaleza voluminosa
del injerto y la posterior dificultad para interponerlo entre la vejiga y el recto y conectarlo al perineo.
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Línea de sutura cerrada del
sitio de toma del injerto
Catéter de succión
subcutánea
Colgajo perineal
articulado colocado
Fig. 6. Modificación Woods de un colgajo Singapore. A. Se toman medidas para determinar el tamaño del injerto requerido. Se crea un colgajo
perineal articulado inmediatamente lateral al labio mayor en el lado ipsilateral de la contractura. El abastecimiento de sangre en la región de
articulación del colgajo se tiene que preservar. Se recomienda hacer el extremo distal del colgajo redondo y no en punta para reducir el riesgo de
desprendimiento de la cara distal del injerto. B. Se coloca un catéter de succión en el lecho de la herida. Las suturas iniciales aseguran el colgajo
cerca del introito; se colocan suturas subsecuentes hacia el ápice. De Lee RA. Atlas of gynecologic surgery. Philadelphia (PA): Saunders; 1992.
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El Atlas de Anatomía de la Pelvis y Cirugía Ginecológica de Baggish y Karram23 describe un caso
manejado por los autores y proporciona fotografías a color de una paciente a la que se practicó un
colgajo miocutáneo vertical del recto abdominal creado para tratar su constricción vaginal, que fue
causada por radioterapia y múltiples intervenciones quirúrgicas por un rabdomiosarcoma perineal
cuando era niña. El colgajo abdominal fue útil en este caso, porque proporcionó tejido vascularizado
fresco en una situación de múltiples operaciones fallidas incluyendo una neovagina sigmoidea, colgajos
labiales bilaterales y colgajos de Singapur.
Injerto Colónico
Un segmento de colon también puede ser usado para crear una neovagina. Esta técnica se debe usar
sólo cuando otras opciones no son viables o cuando la vagina es muy pequeña o no la hay, ya que esta
operación esencialmente sustituye la vagina. Las ventajas de este manejo son que proporciona una
fuente de tejido sano que es capaz de distenderse. Las desventajas incluyen el drenaje mucoso que
produce, así como la posibilidad de estenosis del introito y un pequeño riesgo de fuga postoperatoria de
la anastomosis del colon como resultado de la necesidad de anastomosis intestinal del colon restante. 2428 El uso de un injerto de colon requiere el conjunto de habilidades de un cirujano de colon y de recto
para la toma del injerto.
Es preferible un segmento de colon sigmoide porque por lo general hay redundancia allí y el
recto puede permanecer intacto. Después de que se elige y aísla el segmento del colon, se identifican la
arteria mesentérica inferior y sus ramas. El sigmoide ha sido utilizado con éxito como resultado de su
excelente suministro de sangre, que es un componente crítico de un injerto exitoso de colon. Se
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selecciona un segmento de aproximadamente 14 cm de longitud. A continuación se hace una incisión
del mesenterio paralela al sigmoide, teniendo cuidado de preservar el suministro de sangre. Luego se
rota el segmento 180° para alcanzar el introito vaginal. De esta manera, el extremo distal del colon sirve
como la neovagina proximal. Se utilizan suturas absorbibles interrumpidas para fijar el segmento al
introito arriba y abajo (Apéndice 2, disponible en línea en http://links.lww.com/AOG/A820). Las capas
serosa y muscular del injerto del colon se aseguran con suturas, que a continuación se llevan hacia
abajo y se fijan al tejido más profundo cerca del introito (esto ayuda a liberar tensión de las suturas
secundarias del introito), comenzando posteriormente porque ésta es el área más difícil para asegurar
el acceso. La mucosa colónica se sutura por separado a los tejidos del introito.
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
Es fundamental el manejo postoperatorio activo para un resultado exitoso en muchas de estas
situaciones clínicas. El inicio inmediato ya sea de dilatadores o moldes vaginales es esencial para
mantener la profundidad y el diámetro vaginal finales. La dilatación posterior sostenida durante varios
meses y de forma intermitente después de eso, es importante para evitar la contractura. Sólo se puede
obtener un éxito moderado sin un compromiso con el régimen postoperatorio necesario. A menudo, el
uso de estrógeno tópico es beneficioso y los cirujanos necesitan examinar a estas pacientes
frecuentemente con pocas semanas de intervalo para dar seguimiento a la curación de la herida y
asegurarse de que los tejidos no se estén constriñendo de nuevo. Las recomendaciones postoperatorias
generales para la cirugía vaginal siguen aplicandose para estas pacientes. En general, estas
recomendaciones incluyen no tener relaciones sexuales sino hasta después del examen postoperatorio.
Las actividades de la vida diaria, tales como bañarse, tomar baños de tina o baños de asiento cortos, y
subir y bajar escaleras son permisibles.
ANÁLISIS
Los procedimientos quirúrgicos en y alrededor de la vagina son una de las principales causas de la
constricción y la obliteración vaginal. Es de suma importancia que los cirujanos sean muy cuidadosos
para evitar causar constricción durante intervenciones quirúrgicas. Si se identifica una constricción y se
corrige intraoperatoriamente durante la cirugía inicial, es menos probable que se produzcan secuelas.
Además, debe hacerse un examen postoperatorio dentro de las primeras 6 semanas (en particular
cuando las reparaciones se realizan en múltiples compartimentos), para evaluar adherencias o
constricción vaginal. De acuerdo a nuestra experiencia, las adherencias y las contracciones simples
identificadas dentro de los primeros 2 meses de una operación a menudo pueden ser liberadas en el
consultorio con un dedo examinador lubricado. Cuando la cicatrización ha madurado y se han formado
constricciones u obliteraciones densas, se deben considerar abordajes quirúrgicos para su manejo.
REFERENCIAS
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