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Nombre:
Fecha de Nac.:
Alergia a Medicamentos
Edad:
Medicamentos Actuales
Historial Médico y Familiar (Por favor marque todas las que apliquen)
Yo mismo
Alergias
Anemia
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Artritis
Yo mismo
Diabetes
Transtorno
Gastrointestinal
Yo mismo
Osteoporosis
Niños
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Problemas de Próstata
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Gota
Cáncer de próstata
Padre
Madre
Padre
Madre
Padre
Madre
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Cáncer de mama
Cáncer de colon
Ataque al corazón
Enfermedad cardiaca
Hipertensión
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Colesterol
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Tuberculosis
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Año
Tiroide
Enfermedad venérea
Cáncer de útero
Otro tipo de cáncer
Otro:
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Yo mismo
Niños
Yo mismo
Niños
Padre
Madre
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Hermano (a)
Abuelo (a)
Ansiedad / Depresión
Hospitalización y/o Cirugías
Razón
Niños
Hermano (a)
Asma
Erupciones/
Eczema
Niños
Historia Social
¿Fuma?
Sí
No
Paquetes
al día
Alcohol
Sí
No
Bebidas
Día
Semana
Cafeína
Sí
No
Bebidas
Día
Semana
Ejercicio
Sí
No
Leve
Activo sexualmente?
Busca embarazarse?
Sí
Sí
¿Cuánto tiempo?
Moderado
Regular
No
No
Historial Femenino
Menstruaciones Fuertes
Dolor/Cólicos
Periodo cada
Irregularidad
Irritabilidad
Dolor
días - Número de Embarazos
¿Está embarazada? Sí
Fecha del último periodo
Cambios de humor
No
Fecha del último papanicolau
/
/
Edad del primer periodo
Bochornos
Nacidos vivos
Aborto involuntario/aborto
¿Está dando pecho?
/
/
Secreción Vaginal
Sí
No
Fecha de la última mamografía
/
A mi conocimiento la información proporcionada es verdadera y correcta
Firma del paciente
Fecha
/
/
/
CF-289-PKT-SP
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