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SWEDISH COVENANT MEDICAL GROUP Forma de Historia Medica Personal DOCTOR PRIMARIO: ______________ REFERIDO POR: __________________ PATIENT LABEL FECHA: _____________ ALERGIAS: NINGUNA ____________________________________________________________________________________________________________ LA RAZÓN DE SU VISITA HOY: ____________________________________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN PERSONAL: EDAD: ____ FECHA DE NACIMIENTO: __________ ESTATUS MARITAL: CASADA SOLTERA DIVORCIADA VIUDA Trabajo actual/Trabajo mas reciente: ______________________________________________________________________ HISTORIAL GINECOLÓGICO: Primer día del ultimo periodo: ___ /___ /____ Fecha del ultimo Papanicolaou: ___ /___ /____ Resultados: Normal Anormal (Circule una) Si anormal, explique: _________________________ Si: que ano: __/__/___ Explique:_______________ Alguna vez ha tenido un Papanicolaou anormal: SI NO Edad de su primera regla/periodo: ____ Cuantos días de sangrado: ____ Problemas con su menstruación: SI NO Esta en una relación sexual: SI NO Hay problemas sexuales: SI NO Pareja Sexual: HOMBRE MUJER AMBOS Método anti-conceptivo: (actualmente) __________ Fecha de ultima mamografía: ___/___/ _____ Biopsia de los senos: SI NO Cuantos días en su ciclo: ____ (días entre un periodo a otro) Si, explique: _______________________________________ Si, explique: _______________________________________ Numero total de parejas sexuales en su vida: ____________ Métodos anti-conceptivos: (pasados) ___________________ Gammagrafía Ósea (escaneo de los huesos): ___/ ___/ ____ Si, explique: _______________________________________ EMBARAZOS PASADOS: Fecha Semanas de embarazo MEDICAMENTOS: Tiempo en parto Peso de bebe Sexo de bebe Parto vaginal o cesárea Epidural (anestesia) SI NO Hospital: Lugar de Nacimiento Parto antes de termino Aborto (espontáneo) Ectópico Comentario o complicaciones NINGUNO NOMBRE DOSIS NOMBRE 1. 3. 2. 4. Nurse Midwives Services DOSIS 1|Page HISTORIA MEDICA PERSONAL: ENFERMEDADES DIABETES ALTA PRESIÓN INFECCIONES TRANSMITIDAS POR SEXO OSTEOPOROSIS/ENFERMEDAD DE HUESOS ENFERMEDAD DE LA TIROIDES INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS COÁGULOS DE SANGRE EN LOS PULMONES O PIERNAS DEPRESIÓN O ANSIEDAD CÁNCER CIRUGÍAS: SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO SI SI SI NO NO NO ANEMIA ENFERMEDAD DEL CORAZÓN DERRAME CEREBRAL DOLORES DE CABEZA O MIGRAÑA CONVULSIONES ASMA O ENFERMEDAD DE LOS PULMONES INFECCIÓN DE LOS RIÑONES O PIEDRAS ULCERAS O REFLUJO ESTOMACAL ENFERMEDAD DE LOS INTESTINOS HEPATITIS O ENFERMEDAD DEL HÍGADO ENFERMEDAD DE LA VESÍCULA SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NINGUNO FECHA CIRUGÍA COMENTARIOS O COMPLICACIONES HISTORIA SOCIAL: TABACO: ___ Presente ___ Pasado ALCOHOL: ___ Presente ___ Pasado DROGAS: ___ Presente ___ Pasado Abuso sexual, verbal, o físico: SI NO Toma hierbas o suplementos: SI NO Peligros a la salud en casa/trabajo: SI NO Usa cinturón de seguridad: SI NO Toma acido fólico: SI NO Dieta: (marque lo que aplique) ___ vegetariano Ejercicio regular: Tipo_____________________ Paquetes por día: ____ Bebidas por día: ____ Tipo de droga: _____ Por Quien: ________ Cantidad: __________ Cuantos Anos: ____ Bebidas por semana: ____ Uso: _______________ Actualmente: __________ Dosis: __________ Toma Calcio: SI NO Toma cafeína: SI NO ____ intolerante a lactosa ____ otro: Frecuencia: _________________________________ HISTORIA FAMILIAR: Madre: ___ Viva ___ Fallecida Edad: ____ Causa: _________ Hermanos/hermanas (vivos): #_____ Nurse Midwives Services Edad: ____ Padre: ___ Vivo ___ Fallecido Edad: ____ Causa: _________ Edad: ____ (fallecidos): #____ 2|Page EN SU FAMILIA: CÁNCER DEL CENO: CÁNCER DEL COLON: CÁNCER DE LOS OVARIOS: CÁNCER DEL ÚTERO: OTRO CÁNCER: COÁGULOS DE SANGRE: OSTEOPOROSIS: DIABETES: DERRAME CEREBRAL: ENFERMEDAD DEL CORAZÓN: ALTA PRESIÓN: ALTO COLESTEROL: DEFECTOS O RETARDAZO MENTAL: ALCOHÓLICO O ABUSO DE DROGAS: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: OTRO: Que: _______________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ Quien: _________________________ FIRMA DEL PACIENTE: __________________________________ FECHA: __________________ PATIENT WAS COUNSELED: ______________________________ DATE: ___________________ MIDWIFE SIGNATURE: __________________________________ DATE: ___________________ Nurse Midwives Services 3|Page