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SWEDISH COVENANT MEDICAL GROUP
Forma de Historia Medica Personal
DOCTOR PRIMARIO: ______________
REFERIDO POR: __________________
PATIENT LABEL
FECHA: _____________
ALERGIAS:
NINGUNA
____________________________________________________________________________________________________________
LA RAZÓN DE SU VISITA HOY:
____________________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN PERSONAL:
EDAD: ____ FECHA DE NACIMIENTO: __________ ESTATUS MARITAL: CASADA SOLTERA DIVORCIADA VIUDA
Trabajo actual/Trabajo mas reciente: ______________________________________________________________________
HISTORIAL GINECOLÓGICO:
Primer día del ultimo periodo: ___ /___ /____
Fecha del ultimo Papanicolaou: ___ /___ /____
Resultados: Normal Anormal (Circule una)
Si anormal, explique: _________________________
Si: que ano: __/__/___ Explique:_______________
Alguna vez ha tenido un Papanicolaou anormal: SI NO
Edad de su primera regla/periodo: ____
Cuantos días de sangrado: ____
Problemas con su menstruación: SI NO
Esta en una relación sexual: SI NO
Hay problemas sexuales: SI NO
Pareja Sexual: HOMBRE MUJER AMBOS
Método anti-conceptivo: (actualmente) __________
Fecha de ultima mamografía: ___/___/ _____
Biopsia de los senos: SI NO
Cuantos días en su ciclo: ____ (días entre un periodo a otro)
Si, explique: _______________________________________
Si, explique: _______________________________________
Numero total de parejas sexuales en su vida: ____________
Métodos anti-conceptivos: (pasados) ___________________
Gammagrafía Ósea (escaneo de los huesos): ___/ ___/ ____
Si, explique: _______________________________________
EMBARAZOS PASADOS:
Fecha
Semanas
de
embarazo
MEDICAMENTOS:
Tiempo
en
parto
Peso
de
bebe
Sexo
de
bebe
Parto
vaginal
o
cesárea
Epidural
(anestesia)
SI NO
Hospital:
Lugar de
Nacimiento
Parto
antes de
termino
Aborto
(espontáneo)
Ectópico
Comentario o
complicaciones
NINGUNO
NOMBRE
DOSIS
NOMBRE
1.
3.
2.
4.
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DOSIS
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HISTORIA MEDICA PERSONAL: ENFERMEDADES
DIABETES
ALTA PRESIÓN
INFECCIONES TRANSMITIDAS POR SEXO
OSTEOPOROSIS/ENFERMEDAD DE HUESOS
ENFERMEDAD DE LA TIROIDES
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
COÁGULOS DE SANGRE EN
LOS PULMONES O PIERNAS
DEPRESIÓN O ANSIEDAD
CÁNCER
CIRUGÍAS:
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
ANEMIA
ENFERMEDAD DEL CORAZÓN
DERRAME CEREBRAL
DOLORES DE CABEZA O MIGRAÑA
CONVULSIONES
ASMA O ENFERMEDAD DE LOS PULMONES
INFECCIÓN DE LOS RIÑONES O PIEDRAS
ULCERAS O REFLUJO ESTOMACAL
ENFERMEDAD DE LOS INTESTINOS
HEPATITIS O ENFERMEDAD DEL HÍGADO
ENFERMEDAD DE LA VESÍCULA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NINGUNO
FECHA
CIRUGÍA
COMENTARIOS O COMPLICACIONES
HISTORIA SOCIAL:
TABACO: ___ Presente ___ Pasado
ALCOHOL: ___ Presente ___ Pasado
DROGAS: ___ Presente ___ Pasado
Abuso sexual, verbal, o físico:
SI
NO
Toma hierbas o suplementos:
SI
NO
Peligros a la salud en casa/trabajo: SI
NO
Usa cinturón de seguridad:
SI
NO
Toma acido fólico:
SI
NO
Dieta: (marque lo que aplique) ___ vegetariano
Ejercicio regular: Tipo_____________________
Paquetes por día: ____
Bebidas por día: ____
Tipo de droga: _____
Por Quien: ________
Cantidad: __________
Cuantos Anos: ____
Bebidas por semana: ____
Uso: _______________
Actualmente: __________
Dosis: __________
Toma Calcio: SI
NO Toma cafeína: SI
NO
____ intolerante a lactosa ____ otro:
Frecuencia: _________________________________
HISTORIA FAMILIAR:
Madre:
___ Viva
___ Fallecida
Edad: ____
Causa: _________
Hermanos/hermanas (vivos): #_____
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Edad: ____
Padre:
___ Vivo
___ Fallecido
Edad: ____
Causa: _________
Edad: ____
(fallecidos): #____
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EN SU FAMILIA:
CÁNCER DEL CENO:
CÁNCER DEL COLON:
CÁNCER DE LOS OVARIOS:
CÁNCER DEL ÚTERO:
OTRO CÁNCER:
COÁGULOS DE SANGRE:
OSTEOPOROSIS:
DIABETES:
DERRAME CEREBRAL:
ENFERMEDAD DEL CORAZÓN:
ALTA PRESIÓN:
ALTO COLESTEROL:
DEFECTOS O RETARDAZO MENTAL:
ALCOHÓLICO O ABUSO DE DROGAS:
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
OTRO: Que: _______________
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
Quien: _________________________
FIRMA DEL PACIENTE: __________________________________
FECHA: __________________
PATIENT WAS COUNSELED: ______________________________
DATE: ___________________
MIDWIFE SIGNATURE: __________________________________
DATE: ___________________
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