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REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA
Copyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S. L.
REV SENOLOGÍA PATOL MAM
2007; 20 (3), PP. 97-101
REVISIÓN
Manejo del cáncer de mama en la mujer gestante
V. Pons, E. Gálvez, A. Rodríguez-Lescure
Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitaio de Elche. Alicante
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de cáncer de mama durante la gestación es
una situación con importantes implicaciones éticas y psicológicas. En este contexto se debe optimizar el tratamiento materno garantizando la salud fetal. Actualmente existen pocos datos en la literatura que orienten a los especialistas a la hora de
establecer la opción terapéutica más adecuada, derivados generalmente de estudios retrospectivos con un reducido número de casos.
En este artículo se realiza una revisión acerca de los procedimientos diagnósticos, opciones terapéuticas y pronóstico
asociados al cáncer de mama gestacional.
Se define como cáncer de mama asociado a la gestación a aquel que se diagnostica durante el periodo de embarazo o durante el primer año postparto. El manejo clínico de una paciente gestante con cáncer de mama supone
en muchas ocasiones un dilema ético tanto para la propia
paciente como para el personal médico, puesto que se
debe buscar un equilibrio que permita optimizar al máximo el tratamiento oncológico sin que ello suponga un
perjuicio para el feto. Hay que tener en cuenta, por otra
parte, que no existen estudios prospectivos a partir de los
cuales establecer guías de actuación, sino que los estudios actualmente disponibles son generalmente estudios
retrospectivos o series de casos clínicos.
Palabras clave: Cáncer de mama gestacional. Quimioterapia.
Radioterapia. Hormonoterpia. Trastuzumab. Lapatinib.
EPIDEMIOLOGÍA
ABSTRACT
Breast cancer ocurring during pregnancy presents a challenging clinical situation with important ethical implications
that places the welfare of the mother in conflict with that of
her fetus. Actually prospective studies of women who are
pregnant at the time of diagnosis are limited and the majority
of the information used to stablish the optimal treatment consists of retrospective reviews.
In this article we review the epidemiology, diagnosis, treatment options and prognosis of breast cancer ocurring during
pregnancy.
Key words: Breast cancer. Pregnancy. Chemotherapy. Radiotherapy. Hormone therapy. Trastuzumab. Lapatinib.
Recibido: 19-07-07.
Aceptado: 27-07-07.
Correspondencia: Vanesa Pons Sanz. Servicio de Oncología Médica.
Hospital General Universitario. C/ Almazara, 11. 03203 Elche. Alicante.
e-mail: [email protected]
El cáncer de mama es una de las neoplasias más frecuentes durante la gestación, con una incidencia aproximada de 1 caso cada 3.000 nacimientos a 3 casos cada
10.000 (1), siendo mayor en aquellas sociedades en las
que las mujeres retrasan el momento de la gestación hasta
edades más avanzadas. Sin embargo, en términos globales el cáncer de mama gestacional es una patología relativamente poco frecuente. Tan sólo entre el 0,2 y el 3,8%
de los cánceres de mama diagnosticados en mujeres de
menos de 50 años lo hacen durante la gestación. Si incluimos únicamente a las mujeres de menos de 30 años, el
porcentaje aumenta hasta 10-20%.
Existen estudios que sugieren que el cáncer de mama
gestacional es más frecuente en aquellas mujeres con mutaciones en BRCA1 y BRCA2 (2,3) en las que además
existiría una disminución del efecto protector de la multiparidad en el desarrollo del cáncer de mama. Actualmente
diferentes autores sugieren que aquellas pacientes que presentan un cáncer de mama gestacional deberían ser sometidas a estudios de mutaciones en BRCA1 y BRCA2.
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DIAGNÓSTICO
Estudio anatomopatológico
El diagnóstico de cáncer de mama durante la gestación
es un proceso complicado debido, por una parte, a que los
cambios glandulares que tienen lugar durante la gestación dificultan la palpación de un posible nódulo mamario y por otra, a un bajo índice de sospecha por parte de
los especialistas. Como consecuencia, el cáncer de mama
gestacional se diagnostica habitualmente en fases avanzadas, en forma de una gran masa palpable acompañada
en muchas ocasiones de adenopatías axilares palpables.
Se ha estimado que el proceso diagnóstico de cáncer de
mama en las mujeres gestantes se prolonga generalmente
un mínimo de 2 meses en comparación con las mujeres
no gestantes. Ello impacta negativamente en la supervivencia, con un incremento del riesgo de presencia de adenopatías infiltradas por tumor de 0,9 a 1,8% por cada mes
de retraso en el proceso diagnóstico (4).
La técnica utilizada habitualmente para establecer el
diagnóstico anatomopatológico de cáncer de mama durante el embarazo es la biopsia con aguja gruesa (BAG),
que permite obtener una muestra suficiente de tejido para
establecer un diagnóstico histológico y determinar el estatus hormonal y la amplificación de c-erbB2. La punción-aspiración con aguja fina también puede resultar
útil, aunque siempre que se pueda se debe optar por un
diagnóstico histológico.
La mayor parte de los cánceres de mama diagnosticados durante la gestación son carcinomas ductales infiltrantes poco diferenciados, con una tasa de carcinoma inflamatorio superior a la de las mujeres no gestantes (11).
Aproximadamente el 50-60% de los cánceres de mama
gestacionales presentan receptores de estrógenos y/o progesterona positivos, lo que representa una menor tasa de
positividad en comparación con mujeres no gestantes
(11,12). Este hecho podría estar en relación con una regulación mediante feedback negativo de la expresión de los receptores debido a los altos niveles hormonales circulantes.
La amplificación del oncogén c-erbB2 o la sobreexpresión de la proteína que este codifica varía entre 2956% de las pacientes gestantes, dato que resulta superior
al 20-40% de mujeres no gestantes con amplificación de
dicho gen (12-14).
Pruebas de imagen
La ecografía mamaria es la prueba de imagen de elección en mujeres gestantes, debido a su inocuidad sobre la
salud fetal y a su alta sensibilidad. Existen series cortas
de casos (5-7) que muestran una sensibilidad del 100%
en la detección de cáncer de mama en el embarazo. Además de permitir una biopsia guiada del tumor primario,
permite, además, demostrar la presencia de metástasis
axilares y realizar una PAAF dirigida de las mismas.
Inicialmente se consideró que la realización de una
mamografía estaba contraindicada durante la gestación.
Diferentes estudios, sin embargo, han demostrado que su
uso puede ser seguro siempre que se realice una protección abdominal, con una exposición fetal estimada en estos casos de 0,007 a 0,02 cGy (8). Sin embargo, es recomendable evitar su realización durante el primer
trimestre, durante el cual el riesgo de teratogenicidad es
máximo. Hay que tener en cuenta, por otra parte, que los
cambios en la mama gestante, como el mayor contenido
en agua, la mayor nodularidad y el menor contraste que
presenta la grasa durante el embarazo, repercuten de forma negativa en la sensibilidad de esta técnica.
La realización de RNM mamaria sin contraste durante
la gestación es una técnica segura (9), aunque algunos expertos recomiendan evitar su uso durante el primer trimestre. Es una técnica, sin embargo, que presenta una
baja sensibilidad y una gran dificultad para valorar la presencia de microcalcificaciones. La utilización de gadolinio permite aumentar la sensibilidad de la técnica; sin
embargo atraviesa la barrera placentaria y debe ser evitada durante la gestación. Actualmente la RNM mamaria se
utiliza en mujeres que se encuentran en el postparto en el
momento del diagnóstico y presentan una mamografía y
ecografía dudosas y en mujeres gestantes para completar
el estudio de extensión (10).
Diagnóstico de extensión
Las mujeres que son diagnosticadas de un cáncer de
mama durante el embarazo presentan habitualmente tumores más avanzados, frecuentemente con infiltración de
los ganglios linfáticos axilares (15). Ello hace especialmente necesaria la realización de un estudio de extensión
riguroso, que permita establecer pautas de actuación en
función de la situación clínica de cada paciente. Este estudio, sin embargo, debe suponer una mínima exposición
fetal, de modo que se realizará únicamente en aquellas
mujeres en las que exista una sospecha de diseminación
metastásica y en las que el resultado de dicho estudio
pueda condicionar una actitud terapéutica diferente.
Las localizaciones metastásicas más frecuentes son, al
igual que sucede en mujeres no gestantes, los pulmones,
hígado y hueso. Por este motivo, el estudio de extensión
debería incluir radiografía de tórax, ecografía abdominal
y gammagrafía ósea.
La realización de una radiografía de tórax no está contraindicada durante el embarazo siempre que se acompañe de una protección abdominal. En esta situación la exposición fetal es aproximadamente de 0,005 cGy. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que el estudio del parénquima pulmonar está dificultado por el desplazamiento del diafragma por el efecto del útero gestante. Si existen lesiones sospechosas se debe optar por la realización
de una RNM sin contraste.
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MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA
EN LA MUJER GESTANTE
La realización de una ecografía hepática durante la
gestación es un procedimiento seguro. Si se requiere un
estudio más detallado se debe optar, como sucedía en el
estudio torácico, por la RNM.
Habitualmente, la técnica de elección para valorar la
presencia de metástasis óseas es la gammagrafía ósea.
Esta técnica se puede utilizar durante la gestación siempre que se asegure una adecuada hidratación y se coloque
una sonda vesical durante las horas posteriores, con el fin
de evitar la retención intravesical de radioisótopo (16).
De este modo la exposición fetal se reduce hasta 1,94
mGy. Diferentes estudios, sin embargo, han demostrado
que la RNM ósea presenta una eficacia similar a la gammagrafía y constituye la técnica de elección en mujeres
gestantes después de primer trimestre (17,18).
TRATAMIENTO
En general, el tratamiento del cáncer de mama en la
mujer gestante sigue los mismos principios que en ausencia de gestación, con ciertas restricciones establecidas
con el objetivo de asegurar la integridad del feto. El tratamiento no debe demorarse hasta el momento del parto,
sino que debe iniciarse cuando se disponga del diagnóstico de certeza. El aborto no se asocia a un mejor pronóstico y no debe recomendarse su realización.
Tratamiento locorregional
Tratamiento quirúrgico
Actualmente disponemos de numerosos estudios que
equiparan la eficacia de la mastectomía radical modificada a la cirugía conservadora asociada a radioterapia en
cuanto al control locorregional de la enfermedad en mujeres no gestantes. Estos resultados se mantienen en las
pacientes gestantes. En este contexto, sin embargo, hay
que tener presente a la hora de optar por una cirugía radical o conservadora que la radioterapia está contraindicada durante la gestación. Ello implica, por tanto, que tan
sólo podrán ser sometidas a cirugía conservadora aquellas pacientes que sean diagnosticadas en la fase final del
segundo trimestre o durante el tercero, constituyendo, por
tanto, la mastectomía radical modificada la técnica de
elección durante el resto de la gestación. No obstante, en
pacientes con tumores avanzados y deseo de tratamiento
conservador, se puede optar por administrar quimioterapia neoadyuvante y realización de la cirugía tras el parto.
Un componente fundamental del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama es la disección axilar. Actualmente la introducción de la técnica del ganglio centinela ha
permitido disminuir la morbilidad asociada a la linfadenectomía. Sin embargo su seguridad durante la gestación
no está ampliamente demostrada. Existen series de reducido tamaño que demuestran una ausencia de complica-
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ciones materno-fetales asociadas a la utilización de radiocoloide (19). La utilización de tinte azul está contraindicada durante la gestación. Hay que tener en cuenta, por
otra parte, que el drenaje linfático de la mama gestante
puede estar alterado de forma fisiológica, dificultando la
identificación del ganglio centinela. Actualmente la escasez de datos en cuanto a la realización de biopsia del ganglio centinela en la mujer gestante hace imposible recomendar su uso durante la gestación.
Radioterapia
A pesar de que en la literatura existen series muy cortas de neonatos sanos tras haber sido expuestos a radioterapia intraútero (20,21), este tratamiento debe ser evitado
durante la gestación, ya que tiene una acción teratogénica
y se asocia a malformaciones congénitas y trastornos hematológicos, fundamentalmente cuando se administra
durante el primer trimestre y cuando la irradiación fetal
es superior a 0,1 Gy.
Tratamiento sistémico
Quimioterapia
El conocimiento de los efectos perjudiciales secundarios a la administración de quimioterapia sobre el feto
son el resultado de estudios retrospectivos y series más o
menos cortas de casos.
El estudio retrospectivo más amplio en este sentido el
realizado por Ring y cols. (22), que recogió la experiencia de 5 hospitales londinenses en el tratamiento del cáncer de mama gestacional durante un periodo de 18 años.
Se identificaron 28 mujeres que habían recibido quimioterapia durante la gestación, de las cuales 4 presentaban
enfermedad metastásica al diagnóstico. 16 mujeres recibieron esquemas con antraciclinas, mientras que 12 pacientes recibieron quimioterapia según el esquema CMF.
De todas las pacientes, tan sólo una recibió tratamiento
durante el primer trimestre, presentando un aborto espontáneo. El resto no presentaron efectos adversos relevantes
maternos ni fetales. Este estudió concluyó, por tanto, que
los fármacos estudiados podían ser administrados con seguridad fuera del primer trimestre.
Existen otros dos estudios, uno retrospectivo y el otro
prospectivo con un tamaño muestral similar al anterior
(23,24). El estudio francés confirma el efecto teratógeno
de la QT administrada durante el 1º trimestre frente a la
seguridad en cuanto a su administración durante el resto
de la gestación. Este estudio tiene el interés de incorporar
dos fármacos no evaluados en el estudio anterior, la vinorelbina y el factor estimulador de colonias gránulo-monocíticas, sin complicaciones fetales reseñables. El estudio
realizado en The University of Texas M. D. Anderson
Cancer Center (24) es un estudio prospectivo, en el que
las pacientes con cáncer de mama diagnosticado o recu-
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rrente durante la gestación recibieron quimioterapia adyuvante con adriamicina, fluorouracilo y ciclofosfamida
a las mismas dosis que en pacientes no gestantes. De las
24 pacientes incluidas en el estudio, una recibió el tratamiento durante el primer mes de gestación. A diferencia
de lo que había sucedido en los dos estudios anteriores,
en este caso no se produjo un aborto espontáneo.
En base a estos y otros estudios con menor tamaño
muestral, se debe evitar la administración de quimioterapia durante el primer trimestre de gestación debido a un
aumento de la incidencia de abortos y malformaciones
fetales, que alcanzan el 7,5-17% según las series, frente
al 1,3% de malformaciones cuando se administra en el
segundo y tercer trimestre. En este momento de la gestación, sin embargo, la administración de quimioterapia
puede asociarse a una mayor incidencia de partos pretérmino y retraso en el crecimiento fetal.
El tratamiento quimioterápico debe suspenderse al menos tres semanas antes del parto, con el fin de evitar una
posible mielosupresión materna y neonatal, con el consiguiente riesgo de sepsis y muerte.
Los fármacos más frecuentemente utilizados son las
antracicinas, ciclofosfamida y fluorouracilo. Se desconoce si la administración intraútero de antraciclinas tiene un
efecto cardiotóxico. Existe un estudio con gestantes sometidas a tratamiento con antraciclinas en el que a partir
de la semana 24 se realizaban ecocardiografías de control
cada 2 semanas hasta los 2 años, sin objetivarse un aumento en la incidencia de cardiopatía (25). Se ha demostrado una mayor mortalidad fetal tras la administración de
epirrubicina e idarubicina, motivo por el que la antraciclina de elección durante la gestación es la doxorrubicina.
Existe poca experiencia en cuanto a la utilización de
taxanos durante la gestación. Aunque algunos estudios
(26) sugieren que su administración podría ser segura, la
mayor parte de guías internacionales desaconsejan su utilización en el embarazo.
La mayor parte de los agentes quimioterápicos se excretan a través de la leche materna, fundamentalmente los
agentes alquilantes, incrementando el riesgo de neutropenia neonatal. Por este motivo la debe evitarse la lactancia
materna durante el tratamiento con quimioterapia (27).
Nuevas moléculas
Existen pocos datos acerca del uso de trastuzumab durante la gestación. En estudios con animales se ha demostrado paso trasplacentario, provocando abortos por fallo
cardiaco o neurológico. Existe un caso publicado de oligohidramnios reversible tras el tratamiento con este fármaco (28). Existen también, sin embargo, 3 casos descritos de recién nacidos completamente sanos tras haber
recibido trastuzumab. Actualmente, dada la ausencia de
datos sólidos que apoyen su uso durante la gestación, se
recomienda demorar el tratamiento con dicho fármaco
hasta el postparto.
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La experiencia con lapatinib es mucho más reducida.
Existe únicamente un caso descrito, sin complicaciones
postnatales (29).
Hormonoterapia
El tamoxifeno está contraindicado durante la gestación, puesto que puede dar lugar a abortos espontáneos,
muertes fetales o malformaciones congénitas (30,31).
Además, podría incrementar la tasa de tumores ginecológicos en las niñas que lo han recibido intraútero (31). Por
este motivo la hormonoterapia debería demorarse hasta el
postparto.
PRONÓSTICO
Tradicionalmente se ha considerado que la gestación
constituía un factor de mal pronóstico en cáncer de
mama. Actualmente existen datos, sin embargo, que demuestran una supervivencia similar a mujeres no gestantes con cáncer de mama con el mismo estadio y factores
pronóstico (32,33).
Existen datos contradictorios acerca de si una nueva
gestación después de haber presentado un cáncer de
mama gestacional podría empeorar el pronóstico, pero en
general se considera que no existe contraindicación para
un nuevo embarazo pasados los 2 primeros años tras el
fin del tratamiento, puesto que es en este periodo cuando
se produce la mayor parte de las recidivas.
En cuanto al pronóstico fetal, las diferentes series publicadas en la literatura demuestran que los niños que han
recibido quimioterapia intraútero son sanos desde el punto de vista físico y psicológico (34,35).
CONCLUSIONES
El diagnóstico de cáncer de mama gestacional es una
situación poco frecuente. El manejo de estas pacientes
debe ser multidisciplinar, contando con la colaboración
de oncólogos, ginecólogos y pediatras. El tratamiento
quirúrgico de elección es la mastectomía radical modificada con linfadenectomía axilar, con el fin de evitar la radioterapia durante la gestación. El esquema quimioterápico recomendado es el FAC. Existen pocos datos acerca
de la administración de taxanos y quimioterapia a altas
dosis. La hormonoterapia está contraindicada.
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