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Por favor llene el formulario y devuelvalo por fax al (212) 349-2886 ó por correo al: Chicago Lymphomathon Lymphoma Research Foundation 115 Broadway, 13th Floor New York, NY 10006 ó tráigalo el dia del evento. FORMA DE REGISTRO DEL EQUIPO/DEL PARTICIPANTE Nombre del Individuo: ____________________________________ Nombre del Equipo: _________________________________________ Soy un/el Capitán del Equipo: ___ Si ___ No Numero de caminantes anticipados: ________ Meta de recaudo de fondos del equipo $_______ Soy sobreviviente de cáncer: ___ Si ___ No Nombre de la compañía de trabajo: _____________________________ Domicilio: _______________________________________ _______________________________________ Domicilio de Trabajo: ____________________________________________ ____________________________________________ Ciudad____________ Estado ____ Código Postal __________ Ciudad ______________ Estado ____ Código Postal ____________ Teléfono ________________ Fax ____________________ Teléfono ________________ Fax ____________________ Correo electronico: _____________________________ Pagina cybernetica: __________________________________ o No puedo asistir, pero aquí esta mi contribución de: $_______________ o Estoy interesado/a en hacer una contribución con mi tarjeta de crédito para apoyar el Arizona Linfomaton Pago con tarjeta de crédito: _____ Visa ____ MC ____ American Express Numero de tarjeta: ________________________________ Fecha de Expiración: _____ Firma __________________________________________________________________ o Adjunto por favor encuentre mí cheque pagadao a Lymphoma Research Foundation.
