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Dr. Manuel Villalobos Infectología HSJD ¡  Zoonosis §  “Infección trasmitida de algún animal infectado al hombre, donde éste es generalmente un huesped accidental” ¡  Asociado en muchas ocasiones a la pobreza y/o a actividades agrícolas ¡  Muchas son infecciones crónicas ¡  Impacto económico a nivel mundial ¡  Difíciles de controlar ¡  Todo en el marco de la globalización ¡  Son enfermedades desatendidas ! ¡  Leptospirosis ¡  Ehrliquiosis ¡  Ricketsiosis ¡  Brucelosis ¡  Lyme ? ¡  Epidemiología §  Regiones tropicales §  Mamíferos portadores renales crónicos (ratas, perros, ganado) §  Contaminación (piel y conjuntivas) ▪  Contacto directo con tejido u orina ▪  Contacto indirecto con aguas estancadas: ojo con exposicón recreacional ! 426
SECTION VII • Infections Associated with International Travel and Outdoor Activities
Dogs (and other domestic animals)
Rats, mice
Livestock (cattle, pigs, etc.)
Soil and water are contaminated
by the urine of infected animals
Bacteria enter the body through
the skin and mucous membranes
of the eyes, nose, and mouth of
humans in contaminated aquatic
and muddy environments
Triathletes and swimmers (freshwater recreation)
Figure 70-1 Transmission of leptospirosis.
Por contacto (directo o indirecto) con orina o tejidos de animales infectados. Farm workers (e.g., rice and taro farmers)
¡  ¡  Espiroquetas ¡  13 especies ¡  ≈300 serovariedades según LPS ¡  No se cultiva de rutina Especie Serogrupo Serovariedad 428
SECTION VII • Infections Associated with International Travel and Outdoor Activities
Week 2
Week 3
Second (immune) phase (0-30 days)
Week 1
First (leptospiremic)
phase (3-7 days)
Temp.
104
Days
3
6
9
12
100
Conjunctival suffusion
Fever, headache
Symptoms
21
Rash may appear
Jaundice
(in about 50% of cases)
Hemorrhage
Myocarditis or pulmonary hemorrhage (SPHS)
Blood
CSF
Urine
Antibody
titers
Leptospira (in
guinea pig liver)
Figure 70-3 Clinical course of severe leptospirosis.
No antibiotics
Early antibiotics
convalescence
98.6
Leptospires
present
18
Slow
102
15
¡  90 % asintomáticos ¡  10 % grave: Falla hepática, IR, rabdomiolisis, neumonitis y coagulopatía ¡  Cuadro clínico bifásico §  Fase aguda (7 días) o leptospirémica (sepsis) §  Fase imunológica (>10 d) o leptospirúrica, donde usualmente aparecen las complicaciones graves + lumbalgia y dolor de pantorrillas ! ¡  Fase imunológica §  Aparecen los títulos de IgM §  Duración de 4 – 30 días §  Puede reproducir los mismos síntomas de la fase leptospirémica §  Síntomas graves: Falla hepática, arritmias, falla renal, neumonitis, meningitis aséptica, hemorragias, muerte … ¡  Sindrome de Weil §  Forma más severa §  Falla hepática + Falla renal + Rabdomiolosis + Neumonitis hemorrágica + Shock §  Aparece en la fase imunológica §  Puede progresar desde la fase aguda sin el período asintomático que precede a la imunológica §  Mortalidad 5 – 40 % ¡  Diagnóstico: Clínica + Sospecha + ¡  Laboratorios: Leucocitosis, hepatitis leve (transaminasas rara vez > 200), hiperbilirrubinemia directa, reactantes de fase aguda elevados, hiperazoemia, CPK elevada, trombocitopenia y prolongación de tiempos de la coagulación ¡  Serología (MAT): INCIENSA ¡  Prueba rápida por leptospira (Leptotek) ¡  Confirmación §  1° Muestra después de los 6 días de enfermedad §  2° Muestra 2 – 3 semanas luego de la primera §  Todos deben tener las 2 muestras ¡  Prueba nueva ¡  PCR de punto final o convencional ¡  Muestra en los primeros 5 días de la enfermedad ¡  Enviar antes de la primera dosis de ATB ¡  Al momento sólo un caso positivo ¡ 
Contacto: Dra. María Valverde Jiménez (INCIENSA) Box 70-2 Leptospirosis Diagnostic “Red Flags”
History of contact with fresh water or mud
History of contact with animals
History of cuts or abrasions
Abrupt onset of severe headache
Severe myalgias (calves, thighs, lower back)
Conjunctival suffusion
Fever and new-onset atrial fibrillation
Jaundice and relatively mild transaminase elevation
Fever, jaundice, and thrombocytopenia
Hepatitis and neutrophil leukocytosis with left shift
Fever and elevated creatine kinase levels
Fever and elevated amylase or lipase levels
¡  Tratamiento §  Profilaxis con doxiciclina §  Formas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxacilina §  Formas moderadas o graves: Penicilina sódica (2 millones Uds iv cada 6 horas) o Cefalosporinas de 3a generación §  Plasmaféresis !! En formas graves … ¡  Inicialmente eran patologías de veterinaria ¡  Epidemiología §  Mayor en hombres §  Exposición a garrapatas §  Perros, venados, roedores, coyotes, gatos, vacas, ovejas y caballos … §  Puede actuar como oportunista ! ¡  Etiología: Bacterias Gram -­‐ intracelulares ¡  Ehrlichia chaffeensis §  Ehrliquiosis monocítica humana * ¡  Anaplasma phagocytophilum §  Anaplasmosis granulocitica humana ¡  Mordedura de garrapata inocula la bacteria ¡  Células hematopeyéticas son el blanco (macrófagos y monocitos) ¡  Mórulas circulantes y tisulares ¡  Pocas bacterias, la patogenia se cree es debida a la activación imunológica ¡  Vacuola citoplasmática ¡  Diferenciar en causas de activación de macrófagos ¡  Acúmulo de ≈ 40 bacterias MÓRULA ¡  Cuadro clínico §  Incubación 5 – 21 d §  Enfermedad febril aguda, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea, síntomas digestivos §  Erupción maculo papular (36%) §  Linfadenopatía (25%) §  Alteración cognitiva (meningitis linfocitaria) §  Insuficiencia Respiratoria (ARDS) §  Shock ¡  Hallazgos de laboratorio §  Citopenias (leucopenia/plaquetopenia) §  Hepatitis leve §  IRA §  Coagulopatía ¡  Infecciones oportunistas ¡  Diagnóstico §  Nivel de sospecha §  Frotis de sangre periférica visto por alguien con experiencia (Giemsa): Mórulas ! §  Imunofluorescencia indirecta §  Estudios histológicos §  PCR ¡  Tratamiento §  Doxiciclina 100 mg vo BID §  Rifampicina en embarazo es una alternativa §  Quinolonas §  Durante 14 días ¡  Iniciar de forma empírica ante la sospecha ! ¡  Epidemiología §  C.R. en zona atlántica y norte §  Casos urbanos recientes (Desamparados) §  Transmitido por picadura de garrapata (Ammblyoma spp en C.R) ▪  Garrapatas de conejos como reservorio §  En perros como transmisor más importante §  1975 primeros casos en C.R. Hun-­‐Opfer Laya. AMC 2007 Desamparados 2010 ¡ 
Etiología §  Rickettsia rickettsii §  Coco bacilos Gram -­‐ Intracelulares §  Bacteria con tropismo endotelial Sinónimo: Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas ¡  2 Grupos de Rickettsias ¡ 
§  Grupo Tifus §  Grupo de las Fiebres Manchadas ¡  Clínica §  Incubación 6-­‐8 días §  Inicio abrupto: cefalea, fiebre, mialgias, malestar general, naúseas, vómitos … §  Exantema al 3er día ▪  Rash máculo-­‐papular que progresa a petequial purpúrico ▪  Palmo-­‐plantar §  Tríada: Exposición a garrapata + Fiebre + Exantema AMC, vol 50 (2), abril-­‐junio 2008 ¡  Laboratorios (inespecíficos) §  Trombocitopenia, anemia, hipoNa, hipoK, hepatitis leve, ictericia y falla renal … §  Aglutinaciones febriles Proteus OX-­‐19 (reacción cruzada) ¡ 
Diagnóstico § 
§ 
§ 
§ 
¡ 
Serología con imunofluorescencia (IgM e IgG) Cultivo es muy laborioso y no se hace de rutina Biopsia e inmunohistoquímica PCR Tratamiento §  Doxiciclina §  Cloranfenicol en embarazo ? §  Tigeciclina ? ¡  Epidemiología §  Asociada a zonas rurales §  Más frecuente en hombres §  Ingesta de leche sin pasteurizar §  Contacto con secresiones de ganado infectado (C.R.) §  Inhalación de aerosoles §  ETS: si hay compromiso genital masculino Especies
Hospedero
Virulencia
B. melitensis
Cabras-Ovejas
++++
B. abortus
Ganado vacuno
++ , +++
B. suis
Cerdos
+
B. canis
Perros
+
B. ovis
B. neotomae
B. cetaceae
Ovejas
Roedores
Ballenas, delfín
+
¡ 
Cocobacilo muy pequeño ¡ 
Gram negativo ¡ 
Intracelular ¡ 
Aerobio ¡ 
Lento crecimiento ¡  Patogénesis §  Vía de entrada: piel, conjuntiva, vía aérea, orofaringe, tracto genital ? §  Diseminación linfática hacia SRE §  Migración hacia articulaciones, testículos, SNC, corazón y riñón §  Produce granulomas no caseosos ¡ 
Incubación: 1-­‐3 s ¡ 
Inicio abrupto o incidioso ¡ 
Fiebre contínua o bifásica: “ondulante” ¡ 
Transpiración maloliente ¡ 
Pérdida de peso ¡  Complicaciones §  TGI: Hepatitis y granulomas hepáticos §  Hueso: OMC y sacroileítis §  SNC: Meningitis, mielitis, absceso cerebral §  Endocarditis §  Neumonía §  Orquiepididimitis §  Abortos §  Uveítis Acta méd. costarric. Vol 53 (3), julio-­‐setiembre 2011 ¡  Diagnóstico §  Sospecha §  Hemocultivos §  Mielocultivo §  Material histológico diverso §  Aglutinaciones febriles (>1:160) §  Rosa de Bengala ¡  Tratamiento §  Doxiciclina + Rifampicina por 6 semanas (OMS) §  Doxi + Aminoglucósido §  TMP-­‐SMX + Rifampicina (Embarazo) ¡  Recaídas 10% ¡  Referir a infectología ¡  Muchas sospechas ¡  Sólo un caso autóctono confirmado Acta méd. costarric. Vol 54 (1), enero-­‐marzo 2012 O ¡  Virus ¡  Parásitos §  Fiebre amarilla §  Cisticercosis §  WNV §  Hidatidosis §  Oropuche §  Virus de las encefalitis equinas §  Hanta §  Rabia §  Influenza aviar ¡  Otras bacterias §  Salmonella §  Campylobacter ¡  Y cerca de 800 enfermedades más en el mundo …