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ABORDAJE DEL PACIENTE HEMATOLOGICO CON NEUTROPENIA Y FIEBRE. Natalia Solís Rojas. FIEBRE Única Temperatura oral ≥ 38.3°C o temperatura ≥38.0 °C sostenida por ≥1 hora NEUTROPENIA CNA < 500 cc/mmᵌ o CNA que se espera que disminuyan en < 500 cc/mmᵌ en las próximas 48 horas Gabay M y Tanzi M. Guidelines for the Management of febrile neutropenia. Clinical Oncology. 2010; Vol 1, 112-‐122 • Sd de fiebre persistente: No hay defervescencia de la fiebre a pesar de 5 días de anXbioterpia de amplio espectro empírica. • Sd de fiebre recrudescente: Episodio febril tras un periodo de defervescencia de la acXvidad febril. Patogenia • Los efectos directos de la quimioterapia en la disrupción de las mucosas y el sistema inmunológico. -‐ MucosiXs especialmente del tracto gastrointesXnal -‐ Flora endógena alcanza el torrente sanguíneo Obstrucción tumoral del sistema linfáXco, biliar, bronquial, gastrointesXnal o urinario. Patogenia. • Alteración del sistema inmunológico secuandario al tumor/al tratamiento: -‐ Disminución de neutrofilos y de su acXvidad fagociXca. -‐ MM, LMC, esplenectomizados: Alteración en la producción de anXcuerpos o en el aclaramiento de inmunocomplejos Mayor riesgo: Organismos encapsulados Patogenia -‐ Linfomas: Defectos en las células T. Organismos intracelulares: Listeria sp, Salmonella sp, C. neoformans, M. tuberculosis -‐ T. del SNS, LLA, altas dosis de esteroides: P. jirovecii. Epidemiología • Una focalización infecciosa se idenXfica en un 20-‐30% de los casos. • A menudo la única evidencia de infección es bacteremia. (10-‐25%) • 80% se cree que proviene de la flora endógena. • Los organismos más prevalentes difieren acorde el centro hospitalario. Epidemiología • CGP: -‐ -‐ -‐ -‐ S. epidermidis Streptococcos sp. S. aureus Menos frecuentes: Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp, Leuconostoc spp, Lactobacillus spp, Propionibacterium acnes, and Rhodococcus spp • BGN: -‐ P. aeruginosa -‐ E. coli Klebsiella sp. -‐ Serra?a sp, Citrobacter sp, Enterobacter sp, Acinetobacter sp……. Patogenia: • Las bacterias son las causas infecciosas mpas frecuentes en pacientes neutropenicos. • Las bacterias gram negaXvas están asociadas a los episodios infecciosos más serios. • Las infecciones polimicrobianas son infrecuentes. Hongos • • • • Número de ciclos de quimioterapia. Uso prolongado de anXbióXcos. Duración y severidad de la neutropenia Causantes de fiebre persistente o recrudescente. Hongos • Candida spp y Aspergillus spp son las infecciones fungicas invasivas más frecuentes. • Candida sp: -‐ Colonización y traslocación del TGI. • Aspergillus sp: Inhalación de conidias, germinación y crecimeinto invasivo de las hifas. Estrategia inicial de anJbióJcos Iniciar anXbioterapia en las primeras dos horas Tras 6 horas de evolución sin anXbióXco Aumenta la mortalidad por hora en 7.6% German Society of Hematology and Medical Oncology Guidelines 2014 Tratamiento anXbióXco Intrahospitalario Extrahospitalario CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Considerara manejo Intra-‐hospitalario Hallazgos clínicos • Paciente ≥ 60 años. • Pobre estado funcional • Alteración del estado funcional • Temperatura pico < 39°C • MucosiXs Grado 3-‐4 • Dolor abdominal Laboratorios Síndromes infecciosos • Elevación de transaminasas en 5x LSN • AEC < 30 mL/min • Neutropenia absoluta esperada > 7 días. • Neumonía • Bacteremias Clasificación MASCC (MulJnaJonal AssociaJon for SupporJve Care in Caner) • 1. 2. • • • • • Severidad de la enfermedad Ausencia de síntomas o síntomas leves 5 Síntomas moderadas. 3 Ausencia de hipotensión 5 Ausencia de EPOC 4 Tumor sólido o ausencia de infección fúngica en tumor hematológica 4 Paciente ambulatorio 3 Ausencia de deshidratación 3 • Edad < 60 años 2 BAJO RIESGO > 21 PUNTAJE >21; riesgo <5% para complicaciones severas mortalidad (<1%) Factores de riesgo. MALA EVOLUCIÓN • -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ Criterios hematológicos: Intento de quimioterapia: CuraXva vs paliaXva Tipo de quimioterapia Remisión precoz de la patología hematológica. Neutropenia esperada > 10 días. Neutropenia < 100 células/µL Gabay M y Tanzi M. Guidelines for the Management of febrile neutropenia. Clinical Oncology. 2010; Vol 1, 112-‐122 Factores de riesgo. MALA EVOLUCIÓN • -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ Criterios infectologicos: Infección fúngica invasiva. Neumonías Otras infecciones clínicas documentadas Síndrome de sepsis. Episodio previo de neutropenia febril. Gabay M y Tanzi M. Guidelines for the Management of febrile neutropenia. Clinical Oncology. 2010; Vol 1, 112-‐122 Observar por 4-‐24 h -‐Estabilidad Bajo riesgo -‐ Tolerancia VO Ciprofloxacino + amoxicilina/ clavulano Neutropenia febril Alto riesgo Manejo intra hospitalario Criterios de hospitalización y/o MASCC ≤ 21 CID 2011;52(4) 56-‐93 Tratamiento anJbióJco en el Manejo intrahospitalario Consideraciones para escoger un tratamiento empírico adecuado. Riesgo de infección por bacterias resistentes Patrones de resistencia locales Severidad clínica Averbuch D, Orash C, Cordonnier C, Livermore D et al. European guidelines for empirical anXbiacterial terapy for febrile neutropenic paXents in the era of growing resistance. Haematologica 2013 Dec;98(12):1826-‐35 1. Infección nosocomial 2. Conocida colonizacióno infecciones previas por bacterias MDR: a. Enterobacterias productoras de Carbapenemasas o BLEE b. BGN no fermentadores c. MRSA d. Enterococos resistentes a Vancomicina 3. Exposición previa a anXbióXcos 4. Antecedente de estancia en UCI y/o múlXples hospitalizaciones Considerar infección por bacterias resistentes Catéteres urinarios 5. Microbiología local Averbuch D, Orash C, Cordonnier C, Livermore D et al. European guidelines for empirical anXbiacterial terapy for febrile neutropenic paXents in the era of growing resistance. Haematologica 2013 Dec;98(12):1826-‐35 Microbiología Microbiología local = Internacional IDSA Guidelines Comparación de microbiología local vs internacional Cuando añadir Vancomicina en la neutropenia febril El paciente presenta: 1. Shock sépXco o sepsis severa 2. Neumonía si si 3. Infección en tejidos blandos 4. Sospecha de infección asociada al catéter si si 5. En hemoculXvos: IdenXficación al Gram de CGP 6. Conocida colonización con SAMR o ERV si si AÑADA VANCOMICINA Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, Boeckh M et al. Clinical PracJca Guideline for the Use of AnJmicrobial Agents in neutropenic paJents with cancer: 2010 Update by the InfecXous Disease Society of America 2011;52(4) 56-‐93 Estrategias Escalonamiento 1. Infecciones no complicadas. 2. Centros donde no se reporten bacterias resistentes desde el inicio de la neutropenia 3. No Factores de riesgo de resistencia Des-‐ escalonamiento 1. Factores de riesgo para gérmenes resistentes 2 Centros donde se documenten Bacterias resistentes desde el inicio de la neutropenia 3. Infecciones severas Averbuch D, Orash C, Cordonnier C, Livermore D et al. European guidelines for empirical anXbiacterial terapy for febrile neutropenic paXents in the era of growing resistance. Haematologica 2013 Dec;98(12):1826-‐35 Por que un aminoglicosido? • Pacientes severamente enfermos: -‐ Sepsis severa o shock sépXco • Bacterias no fermentadoras resistentes son probables: 1. Epidemiología local 2. Colonización o infección documentada 3. Uso de carbapenemicos en el mes previo. Averbuch D, Orash C, Cordonnier C, Livermore D et al. European guidelines for empirical anXbiacterial terapy for febrile neutropenic paXents in the era of growing resistance. Haematologica 2013 Dec;98(12):1826-‐35 Tratamiento empírico recomendado Escalonamiento 1. Piperacilina-‐Tazobactam 2. Cefalosporinas anX-‐ pseudomonicas + AMG Des-‐Escalonamiento 1. Carbapenemicos 2. ß lactamico anX-‐pseudomona + AMG o FQ 3. ColisXna + ß lactamico ± Rifampicina Averbuch D, Orash C, Cordonnier C, Livermore D et al. European guidelines for empirical anXbiacterial terapy for febrile neutropenic paXents in the era of growing resistance. Haematologica 2013 Dec;98(12):1826-‐35 Tras 72-‐96 horas de cobertura empírica -‐Paciente febril -‐deterioro clínico Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, Boeckh M et al. Clinical PracJca Guideline for the Use of AnJmicrobial Agents in neutropenic paJents with cancer: 2010 Update by the InfecXous Disease Society of America 2011;52(4) 56-‐93 Decisiones de manejo Escalonar a Meropenem • Pacientes manejados empíricamente con cefalosporinas, o Piperacilina/Tazobactam • Sepsis severa o shock sepXco Añadir Vancomicina • Neumonía • Infecciones asociadas a cateter • Inestabilidad hemodinámica • Infecciones de tejidos blandos. ReXrarla en 72 horas: no hay aislamiento microbiológico, No demostre infección y No hubo impacto clínico Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, Boeckh M et al. Clinical PracJca Guideline for the Use of AnJmicrobial Agents in neutropenic paJents with cancer: 2010 Update by the InfecXous Disease Society of America 2011;52(4) 56-‐93 Cuando añadir cobertura anJ fúngica • Inestabilidad hemodinámica • Paciente estable: Fiebre prolongada Neutropenia profunda y recuperación granulocíXca no inminente < 2 semanas de neutropenia absoluta: Candida sp. ≥ 2 semanas de neutropenia absoluta: Aspergillus sp y/o otros Hongos filamentosos anXcipado Galactomanan seriado TC tórax y senos paranasales Tx anXfungico Empírico Equinocandinas Azoles Polienos Freifeld A, Bow E, Sepkowitz K, Boeckh M et al. Clinical PracJca Guideline for the Use of AnJmicrobial Agents in neutropenic paJents with cancer: 2010 Update by the InfecXous Disease Society of America 2011;52(4) 56-‐93 Gracias.
