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COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN
EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Dr. Víctor Hugo Espinoza Román
Infectólogo pediatra.
Complicaciones infecciosas
 Las infecciones en el
paciente con cáncer son
complicaciones
comunes y serias.
 Morbi-mortalidad
 Aumento de costos
(hospitalización,
exámenes, antibióticos)
 Cambios en los plazos
de quimioterapia
contemplados.
Complicaciones infecciosas
 Al menos 2 tercios de los pacientes cursaran
con evento infeccioso durante el periodo de
neutropenia.
 Es la primera causa de mortalidad en los
pacientes oncológicos con neutropenia.
Complicaciones infecciosas
 La incidencia y gravedad de las infecciones
son inversamente proporcionales a la cuenta
absoluta de neutrofilos.
 Generalmente cifras menores
de 500 neutrofilos/mm3 ,
aumentando las bacteriemias
y la gravedad de la infección
con cifras menores de 100/mm3.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Complicaciones infecciosas
 el riesgo de infección en
los pacientes
neutropénicos viene
determinado
fundamentalmente por la
intensidad y la duración de
la neutropenia.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Complicaciones infecciosas
 Los procesos infecciosos graves están
relacionados a la neutropenia y esta a su vez
se relaciona con la quimioterapia.
La quimioterapia no sólo
causa una disminución en el
número de neutrófilos,
también altera la función
fagocítica, la capacidad
bactericida y la quimiotaxis.
Quimioterapia
 La quimioterapia afecta
especialmente a los tejidos con
alto índice de replicación celular,
como las mucosas del aparato
gastrointestinal y la piel.
• Por ello, la mayoría de las
infecciones resultan de la
invasión por microorganismos
comensales de la piel, la mucosa
orofaríngea y la luz intestinal.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Complicaciones infecciosas
 Además de la neutropenia existen otros




factores que favorecen las infecciones :
Tipo de cáncer (hematológico Vs sólido)
Efectos de la quimioterapia sobre las
mucosas (mucositis)
Alteración en la inmunidad humoral y celular
Etapa de quimioterapia (inducción,
intensificación)
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Complicaciones infecciosas
 Los datos clínicos sugestivos
de infección en estos
pacientes son pocos y en
ocasiones pueden estar
ausentes.
 La fiebre es el dato principal
para la sospecha de un
proceso infeccioso.
Neutropenia febril.
 Fiebre: temperatura oral mayor de 38.3°C en
una sola toma, o temperatura mayor de
38.0°C que dura mas de 1 hora.
 Neutropenia: cifra total de neutrofilos menor
de 500 cel/mm3 ó menor de 1,000 cel/mm3
con predicción de descenso a menos de 500
cel/mm3 en las próximas 48 horas.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Complicaciones infecciosas
 En mas de la mitad de los pacientes no se
podrá documentar el origen de la fiebre.
 Menos de la mitad presentara un foco
infeccioso.
 En aproximadamente 20 a 30% se podrá
documentar un agente etiológico.
Evaluación inicial
 Historia clínica
 Exploración física
 Exámenes de laboratorio
 Cultivos
 Gabinete
Historia clínica
 tipo de cáncer.
 quimioterapia administrada y fecha de la




misma.
Días de neutropenia.
Catéteres vasculares.
Hospitalizaciones previas, antibióticos
administrados
Cuadros infecciosos que puedan recurrir
durante neutropenia febril ( candidiasis
hepática-renal, aspergilosis)
Historia clínica
 Padecimiento actual:
Hasta 60% de los
pacientes oncológicos
pueden presentar la
fiebre como único dato
sugestivo de infección.
Exploración física
 Exploración física completa diariamente






mientras dura la neutropenia febril incluyendo:
Piel
Región perianal
Axilas
Encías
Mucosa oral
Sitios de inserción de
catéteres.
Cultivos
 Hemocultivos (2)
 En caso de contar con
catéter central se deberá
obtener hemocultivo
central y uno periférico
 En caso de no contar con catéter central, se
deberá obtener 2 hemocultivos periféricos de
sitios distintos con una diferencia no mayor
de 20 a 30 minutos.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Cultivos
 Urocultivo, se recomienda enviar aun con un
EGO normal y ausencia de datos clínicos.
 Otros cultivos de acuerdo a las
manifestaciones que muestre como celulitis,
abscesos, SNC, inserción de catéter
 Enviar cultivos de sitios estériles
Cultivos
 Coprocultivo: ante la
presencia de cuadro
diarreico
 Coproparasitoscópico
con búsqueda
intencionada de
coccidias.
Laboratorio
 BH completa con
diferencial.
 Reactantes de fase aguda
(PCR, PCT)
 Pruebas de función
hepática
 Pruebas de función renal
Laboratorios
Mucositis:
 Examen directo en búsqueda de
blatoconidias y pseudomicelios (Candida)
 Tinción de Tzanck
(Herpes)
 Cultivos (Streptococcus
del grupo viridans)
Gabinete
 Rx de tórax se justifica si presenta
sintomatología pulmonar (la Rx
puede estar normal aun en presencia
de neumonía).
 Tomografía:
 indicada en cuadro abdominal con
sospecha de enterocolitis
neutropenia.
 Paciente que persiste febril entre el 5°
y 7° día (TAC abdomen, tórax y senos
para nasales)
Etiología infecciosa
 Las infecciones predominantes son de
etiología bacteriana.
 La microbiota endógena predomina seguida
de patógenos hospitalarios.
 En menor frecuencia hongos y virus.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Infecciones Bacterianas
 85 a 95% de las infecciones.
 Los agentes etiológicos
identificados en las
bacteriemias de los
pacientes con episodios de
neutropenia febril incluyen
tanto cocos Gram positivos
como bacilos Gram
negativos.
Infecciones Bacterianas
 mientras en la década de los 70´s
predominaban los bacilos Gram negativos,
la frecuencia de las bacterias Gram positivas
aumentó marcadamente a principios de los
80’s transformándose en los patógenos
predominantes, actualmente hay una
incidencia similar.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Infecciones bacterianas
Cocos Gram Positivos
 Staphylococcus epidermidis: primera causa de
infección relacionada a catéter
 S. aureus: relacionado a infección de piel y
tejidos blandos, catéteres.
 Streptococcus grupo viridans: habita en mucosa
oral (mucositis) causa de choque séptico
 Enterococcus sp: causa de IVU e infecciones de
catéter.
Infecciones bacterianas
Bacilos Gram negativos
 E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa
 Elevada mortalidad 20 a 30%.
Infecciones bacterianas
Factores de han contribuido al
aumento de bacterias Gram positivas
 Uso de catéteres intravasculares
 Uso de arabinosido de citosina
 Uso de profilaxis antibiótica
Infecciones bacterianas
100 pacientes con leucemia en el Hospital Infantil de México
Factores de riesgo de mortalidad en un evento de neutropenia y fiebre en niños con leucemia. Rev Enf Inf Ped. 2005; 18: 73
Infecciones por Hongos
 5% de las infecciones
iniciales
 Generalmente
secundarias a
neutropenia prolongada,
antibióticos de amplio
espectro y cortico
esteroides.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Infecciones por Hongos
 80% Candida sp. (albicans, tropicalis,
glabrata, etc)
 10% Aspergillus sp. (niger, flavus, fumigatus,
etc)
 10% restante Fusarium, Mucor, Rhizopus. etc.
Candida sp.
Aspergillus sp.
Fusarium sp.
Hongos
 Infección localizada o sistémica.
 Fungemia alta mortalidad
 Fluconazol: selección de Candida no albicans
resistentes (50% C. albicans 50% no albicans),
no ofrece protección contra Aspergillus sp.
Candida glabrata y C. krusei.
Hongos
 Pneumocystis jiroveci
 Causa frecuente de
infección pulmonar mas
común en leucemias,
depende del tipo de
cáncer, quimioterapia
administrada y
neutropenia prolongada
Infecciones virales.
 Las reactivaciones de VHS y virus
varicela zoster son comunes en
pacientes con cáncer hematológico, en
tratamiento con quimioterapia y cortico
esteroides .
 Citomegalovirus y Virus Epstein Bar
(trasplante de Medula Ósea)
 Las infecciones por virus respirato-rios ocurren en estricta relación con
la estacionalidad.
Variables al ingreso asociadas con riesgo
de infección bacteriana invasora en niños
con episodios de neutropenia y fiebre.
Santolaya y Cols.
Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2): S79
Alto riesgo
Dos o mas factores cualquiera:


Recuento plaquetario < 50,000/mm3
Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril
Alguno de los siguientes tipo de cáncer:






Leucemia en recaída
LLA de alto riesgo
LMA
Linfoma no Hodgkin B y de células grandes
Neuroblastoma etapa IV
Recaída de tumores sólidos
Presencia de los siguientes como factor único:


PCR >90 mg/L
Hipotensión arterial
Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c
Bajo riesgo
Ausencia de factores de riesgo
Presencia de alguno de los siguientes
factores como únicos:
 Recuento plaquetario < 50,000/mm3
 Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril
Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c
Factores de bajo riesgo para infeccion
grave en pacientes con neutropenia
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Tratamiento antibiótico
 El inicio temprano de un esquema antibiótico
empírico de amplio espectro reduce la morbimortalidad en pacientes oncológicos con
neutropenia y fiebre.
Tratamiento antibiótico
 El tratamiento empírico inicial en estos
pacientes debería incluir un antibiótico con
actividad anti-pseumononas.
 Ceftazidima, cefepima, imipenem,
meropenem, piperazilina-tazobactam.
 Puede ser usada monoterapia, o terapia
combinada con aminoglucosido.
Tratamiento antibiótico
 El tratamiento antibiótico debería estar
basado de acuerdo a la epidemiologia local.
 Estar ajustado de acuerdo a la frecuencia de
los aislamientos bacterianos y las resistencias
reportadas.
Monoterapia o terapia combinada
(aminoglucosido)
 Monoterapia ha mostrado ser tan efectiva
como la terapia combinada, ha mayor
espectro mejores resultados
 La terapia combinada no ha mostrado
beneficios en cuanto a mortalidad.
 Sin embargo aun existe controversia al
respecto, sin llegar a un consenso.
B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review
and meta-analysis. BMJ; 2003: 326
Monoterapia
 Monoterapia recomendada en pacientes de
bajo riesgo
 Cuando se utilizan antibióticos de mayor
espectro como carbapenems y piperazilinatazobactam.
 Menores efectos adversos.
B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review
and meta-analysis. BMJ; 2003: 326
Terapia combinada (aminoglucosido)
 Cobertura contra enterobacterias (E. coli, K.




pneumoniae) productoras BLEEs
Sinergismo contra pseudomonas sp.
Recomendada en pacientes de alto riesgo.
Mayores efectos adversos por
aminoglucosidos.
No existe un consenso
B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review
and meta-analysis. BMJ; 2003: 326
Terapia ambulatoria en niños.
 Bien documentada en pacientes adultos de
bajo riesgo.
 No recomendada en pacientes pediátricos
con neutropenia y fiebre.
 Pacientes pediátricos de bajo riesgo deberían
permanecer al menos 24 a 48 hospitalizados
y posteriormente valorar terapia via oral
Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c
Vancomicina
 Glucopeptido, antibiótico de espectro
reducido dirigido contra cocos Gram positivos
y algunos anaerobios.
 Nunca se recomienda vancomicina como
monoterapia empírica.
 Emergencia de cocos Gram positivos
resistentes a vancomicina.
Vancomicina
Indicaciones:
 En centros donde el MRSA es común o si se sabe
que el paciente está colonizado por MRSA.
 Evidencia clínica de infección asociada a catéter.
 Mucositis grado IV (Streptococcus grupo víridans).
 Hemocultivo positivo para gram positivo hasta
su identificación final.
 Pacientes con hipotensión u otra evidencia de
alteración cardiovascular (choque)
Suspender la vancomicina a las 72 hrs si el cultivo es negativo o resulta
positivo para un patógeno sensible que pueda tratarse con otro
antibiótico.
Anfotericina B
 No recomendada en terapia inicial empírica
 Inicio empíricamente entre el día 5 a 7 de
iniciado tratamiento antibiótico y con mala
evolución clínica, con persistencia de fiebre y
neutropenia.
 En terapia inicial en paciente grave con
evidencia de colonización por hongos.
 Nefrotoxicidad.
Duración de la terapia
antibiótica
 Determinada por la recuperación de la




neutropenia
Desaparición de la fiebre
Presencia de foco infeccioso
Aislamiento bacteriano
Factores asociados a su ingreso como sepsis
grave, choque séptico.
Aunque el paciente oncológico con neutropenia
y fiebre ha sido ampliamente estudiado
existiendo guías y protocolos de manejo
sobre el tratamiento antibiótico, cada
paciente deberá ser individualizado.