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Empleo racional de antibióticos en medicina bovina
M.A. Sierra
XXI Congreso Internacional ANEMBE 2016
Las resistencias anti-microbianas (RAMs) son uno de los principales problemas de salud pública
en la actualidad y aunque no parecen ser un problema clínico insalvable en veterinaria,
expertos e instituciones como EMA (Agencian Europea del Medicamento), EFSA (Agencia
Europea de Seguridad Alimentaria), ECDC (Centro Europeo para la Prevención y Control de
Enfermedades) entre otros, asesoran y advierten a la Comisión Europea de los riesgos
derivados del uso de inadecuado y del abuso en el consumo de antibióticos, tanto en
veterinaria como en humana, como principales factores para el aumento de las RAMs a los
antibióticos y de la importancia de su control. Ya en 2011 la Comisión Europea envió un
informe al Parlamento y al Consejo Europeo solicitando un plan de acción para frenar el
creciente aumento de las RAMs. Dicho plan fue recogido por el Consejo publicando en junio de
2012 las “Conclusiones del Consejo sobre el impacto de las resistencias antimicrobianas”,
haciendo una llamada a los Estados Miembros para implementar un plan de acción a 5 años en
el que se abordara el tema de las RAMs, y en particular, se implementaran directrices
nacionales de uso prudente de antibióticos en humana y veterinaria, se diera formación a los
profesionales sanitarios, ganaderos y público en general, se incentivaran medidas preventivas
(higiene, manejo…), se limitara el uso de antibióticos críticamente importantes (ACIs) a casos
en los que otros antibióticos no fueran eficaces y se limitara el uso profiláctico de
antimicrobianos (AMs)… entre otros. Este plan de acción se está llevando a cabo en toda
Europa y también en España, donde tras una fase inicial de análisis por los principales expertos
del país, se preparan campañas formativas y recomendaciones de uso que nos llegaran en
corto plazo. Muchos países han planteado objetivos de reducción del consumo de AMs con
seguimiento de dicho consumo a nivel de campo (granja y veterinario), que en algunos casos
llega hasta el 70% de reducción; sin embargo España no es inicialmente partidaria de plantear
este tipo de objetivos si bien espera que dicha reducción venga por si sola de la mano de la
buena evolución en el uso de los antibióticos tras sus campañas.
Las RAMs no son algo nuevo y desde antaño se conoce que se han venido detectando cepas
resistentes a los antibióticos al poco tiempo de su comercialización, e incluso antes de la
misma en algunos casos. El acceso masivo a los antibióticos ha producido probablemente un
aumentado de RAMs
y el seguimiento específico de los tratamientos ha mejorado el
conocimiento de las mismas y ha disparado las alarmas por lo que la preocupación hoy es
mucho mayor y así el ECDC clasifica de nivel urgente de intervención las RAMs a Clostridium
difficile, Neisseria gonorrhoeae y también las enterobacteriaceas resistentes a carbapenem.
Nivel de alerta serio a las cepas multirresistentes de Acinetobacter, Campilobacter, Salmonella,
Shigella,
y
Streptococcus
pneumonieae;
cepas
de
enterobacteriaceas
portadoras
de
betalactamasas de espectro ampliado (BLEAS) como E. coli, K. pneumonieae, P. mirabilis;
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Staphylococcus
aureus
resistentes
a
meticilina
(SARM)
y
Enterococos
resistentes
a
vancomicina (ERV) y nivel de preocupación a Staphylococcus aureus resistentes a vancomicina
(SARV), Streptococcus A resistentes a eritromicina y Streptococcus B
resistentes
a
clindamicina. Muchos de estos patógenos se asocian al compartimiento hospitalario o al
comunitario y en principio no guardan estrecha relación con los animales pero otros se asocian
tanto al compartimento animal como a la comunidad o incluso al compartimento hospitalario y
nos referimos muy especialmente a Salmonella, Campilobacter, E. coli y Staphylococcus
aureus, por lo que hay una gran preocupación con ellos tanto por el riesgo de infección directa
de humanos a través de los alimentos o por contacto directo con los animales, como por la
posible transmisión de genes de resistencia a bacterias humanas. Para el tratamiento de estas
infecciones se han venido utilizando antibióticos similares en veterinaria y en humana como
son principalmente las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y las fluoroquinolononas
por lo que el desarrollo de cepas resistentes a estos antibióticos en veterinaria pueden
ocasionar también problemas de salud pública. Es por ello que deben reservarse estos
antibióticos en veterinaria y preservarlos para su uso en humana. La preocupación es tan
importante que en algunos países se ha prohibido su uso en ciertas especies animales o en
ciertos usos.
El problema no se limita exclusivamente a los patógenos mencionados si bien son
probablemente los más críticos. La transferencia de genes de resistencia es posible en
cualquier momento desde bacterias patógenas o saprofitas de los animales a bacterias
patógenas o saprofitas humanas por lo que el uso racional, prudente, correcto o responsable
de los antibióticos en veterinaria, como queramos llamarlo, debe ser hoy una máxima para el
veterinario ya que, como se indica en las recomendaciones de la OMS y de la Comisión
Europea, sólo un planteamiento global y multidisciplinario donde se incluyan todos los agentes
implicados y muy especialmente aquellos con capacidad de prescribir medicamentos (médicos
y veterinarios), puede tener éxito en la lucha contra las RAMs,
Se ha hablado mucho del uso racional, responsable, prudente… del medicamento en general y
del antibiótico en particular pero a duras penas se encuentran definiciones del mismo. La más
universal proviene de la OMS que lo define como: “Que los pacientes reciban la medicación
adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos
individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y
para su comunidad”.
Sin duda esta definición se centra en los requerimientos básicos para el uso racional en
humada pero incluso para los médicos es probable que se quede hoy algo corta y mucho mas
para los veterinarios, a tenor de la múltiple responsabilidad que la sociedad nos demanda:
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- Cuidar de la sanidad y la rentabilidad de las explotaciones
- Proporcionar alimentos seguros evitando de un lado residuos de medicamentos en
general y de antibióticos en particular en los alimentos y de otro minimizando la contaminación
bacteriana de los alimentos
- Salvaguardar los antibióticos críticamente importantes para la especie
humana.
El uso responsable en veterinaria, y así lo han entendido las grandes organizaciones que
promueven altos estándares de seguridad alimentaria, sanidad y bienestar animal como RUMA
(Uso Responsable de Medicamentos en Agricultura) y EPRUMA (Plataforma Europea para el Uso
Responsable de Medicamentos), guarda relación con múltiples actuaciones además de
contemplar la selección del antibiótico adecuado, administrarlo a la dosis precisa, por la vía
correcta y durante el tiempo necesario; el uso racional debe contemplar al menos las
siguientes medidas:
a) Trabajar día a día para minimizar el consumo de antimicrobianos en las
explotaciones en la idea de reducir procesos infecciosos mejorando la bioseguridad,
estableciendo protocolos de entrada de animales, programas sanitarios y vacunales,
implementando medidas de buenas prácticas para evitar la difusión de los mismos por
hacinamiento, mal manejo o falta de higiene, evitando todo estrés innecesario a los animales
(transporte, castración, exposición a patógenos…) y aplicando las mejores prácticas de
nutrición posibles que permitan el adecuado desarrollo del sistema inmune en los animales
(encalostrado, dietas balanceadas con adecuados niveles de proteína, energía y fibra…)
b) Prescribir y emplear los antibióticos exclusivamente tras un depurado acto
clínico, comenzando con la adecuada exploración de los animales y la posterior decisión
razonada sobre la necesidad o no del empleo de antibióticos en cada caso en particular. Decidir
el antibiótico necesario, en la forma farmacéutica mas adecuada (inyectable, premezcla, polvos
solubles…), considerando principios básicos de uso prudente
(uso inicial de antibióticos de
corto espectro) y analizando en primera instancia si el proceso requiere “tratamiento” o
“tratamiento y metafilaxis”, en cuyo caso se valorará además antes de utilizar tratamientos en
pienso o agua si los animales comen o beben adecuadamente para tener seguridad que los
animales ingieren la dosis adecuada. Toma de muestras siempre que sea posible para intentar
el aislamiento y determinar la sensibilidad antibiótica, cambio de antibiótico si fuera preciso,
seguimiento del caso hasta su resolución y adecuada farmacovigilancia si fuera necesario.
c) Preservar los antibióticos críticamente importantes en medicina humana. Las
recomendaciones de la OMS como ACI incluyen casi la totalidad de antibióticos que usamos en
veterinaria pero básicamente, y en tanto no se pronuncien los expertos del Plan Nacional para
minimizar RAMs en España, reservar las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de 3ª y 4ª
generación para casos clínicos que se prevean o que hayan respondido mal a otros antibióticos
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y utilizarlos, siempre que sea posible, con sensibilidad conocida. Esta recomendación ya figura
en el etiquetado de estos productos como medida para reducir el desarrollo de RAMs a estas
moléculas críticamente importantes en humana por lo que, con carácter general, no deben
emplearse como antibióticos de primera elección ni como antibióticos de uso en prevención.
d) Reducir los tratamientos antibióticos colectivos (tratamiento y metafilaxis)
al
mínimo
posible
y
hacerlos
exclusivamente
en
aquellos
casos
en
los
que
esté
epidemiológicamente justificado. (ERB – diarreas).
e) Uso excepcional de antibióticos a título preventivo entendiendo como tal, el
uso de un antibiótico en un animal individual sano ante un riesgo alto de infección y con
graves consecuencias (cirugías).
f) Asignar tiempos de espera seguros y velar por que se respeten minimizando
con ello la presencia de residuos en los alimentos y con ello la exposición a bacterias humanas
de bajas dosis de antibióticos utilizados en veterinaria. Es por este motivo que en veterinaria
especialmente resulta imprescindible seguir las recomendaciones de uso del fabricante y que
figuran en su etiquetado en cuanto a dosis, vía de administración e incluso duración del
tratamiento ya que difícilmente se van a tener datos para poder asignar tiempos de espera
correctos si se modifican estas condiciones de comercialización, con independencia de que,
además, quien las modifique asume la responsabilidad de todo lo que suceda, incluyendo
posibles efectos adversos. Del mismo modo y por el mismo criterio, la prescripción excepcional
en ganado bovino, como especie productora de alimentos para la especie humana, debe
considerarse como su nombre indica, excepcional, y en su aplicación no deben tenerse en
cuenta criterios de rentabilidad o facilidad para su administración… y estando justificada
exclusivamente cuando no exista ningún medicamento para ese proceso, con la única finalidad
de evitar sufrimiento a los animales y siempre que la molécula a emplear haya, como mínimo,
defendido límites máximos de residuos.
g) Adoptar medidas para minimizar la contaminación bacteriana de los
alimentos y en particular E.coli enterohemorrágica (EHEC serotipo O157:H7) para la que el
bovino es reservorio principal y supone una de las fuentes principales de contaminación de los
alimentos a través de leche cruda y carne fresca. La ecología microbiana del tracto digestivo
del ganado y otros factores que puedan influir en la liberación de altas cantidades de E.coli en
las heces así como la identificación de estos super transmisores y de las granjas que los
albergan pueden ser temas relevantes para el veterinario en un futuro dada la importancia de
este serotipo tanto por su patogenicidad en sí como por el posible intercambio de material
genético con bacterias humanas.
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h) Cumplir con las condiciones de almacenamiento y conservación de los
antibióticos es crítico para garantizar su eficacia durante el tiempo de vida útil estimado
hasta su fecha de caducidad. Con independencia de aquellos antibióticos que deben
mantenerse refrigerados, en general, la exposición a temperaturas superiores a 25ºC puede
afectar su eficacia y como mínimo reducir su fecha de caducidad ya que esta se estima en base
a estudios de estabilidad realizados a esa temperatura.
i) Seguir a rajatabla las condiciones de administración que figuran en el etiquetado
de todos los productos es también una forma de garantizar su eficacia y en particular
mantener la esterilidad de medicamentos inyectables en viales multidosis (especialmente no
antibióticos): extracción aséptica, nº de veces que se perfora el tapón, caducidad después de
la primera extracción o de la reconstitución, buenas prácticas en la administración… a fin de
evitar posibles infecciones en los animales que obligarían al empleo posterior de antibióticos.
Somos conscientes de que no estamos diciendo nada que el veterinario no conozca, e incluso
pensamos que estarían encantados de poder ejercer un trabajo rentable aplicando muchas de
estas medidas pero también somos conscientes de la dificultad de aplicación de muchas de
ellas sin el respeto y el apoyo incondicional del ganadero por lo que tendrán que habilitarse
medidas para dotar al veterinario de suficiente capacidad de intermediación en las
explotaciones.
Estamos completamente seguros de que el veterinario entiende perfectamente la necesidad de
hacer un uso responsable de los antibióticos (y de los medicamentos en general) y que asume
su responsabilidad para vencer las dificultades que entraña. El uso responsable requiere un
gran esfuerzo del veterinario como interlocutor sanitario en las explotaciones
así como un
gran esfuerzo de formación y actualización constante dados los frecuentes cambios de
actualización que se producen en los medicamentos y así lo reconoce el profesor Graham
Dukes (Universidad de Oslo) cuando define la prescripción racional como aquella que hace
el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, para prescribir al
paciente un medicamento bien seleccionado, a la dosis adecuada, durante el tiempo apropiado
y al menor coste posible.
Finalmente y a modo de resumen, nos gustaría concluir con seis breves conclusiones que
podrían ser punto de partida para un uso responsable de los antibióticos en veterinaria:
1º.- No considerar el uso racional como algo aislado y específico del medicamento sino
como un conjunto de medidas que todas ellas tienden a minimizar el consumo de
antibióticos (bioseguridad, manejo, alojamiento, nutrición, bienestar animal…)
2º Utilizar el antibiótico adecuado en cada caso y de la forma más correcta posible.
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3.- Usar los antibióticos conforme a las recomendaciones que figuran en su
etiquetado y estudiar frecuentemente el mismo para detectar posibles cambios debidos a su
continua actualización por parte de la Agencia Española del Medicamento.
4º.- Disponer de Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNTs) para cada especie y
categoría animal y para cada proceso infeccioso, donde se refleje la manera de hacer el
diagnóstico, las claves para la toma de decisión de usar o no antibióticos, definir si se debe
hacer tratamiento o tratamiento y metafilaxis, seleccionar el antibiótico a utilizar como 1ª, 2ª y
3ª elección, su forma farmacéutica, pauta, duración… y entrenar convenientemente al
ganadero para su cumplimiento.
5º.- Hacer adecuado seguimiento de cada caso completándolo siempre que sea posible con
toma de muestras, aislamiento y sensibilidad y reportando farmacovigilancia si fuera
necesario.
6º.- Seguir las directrices de las autoridades españolas relativas al uso de
antibióticos y en particular las recomendaciones que dicten los grupos de trabajo del Plan
Nacional para reducir el desarrollo de RAMs, que sin duda nos van a hacer llegar dentro de
poco tiempo.
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