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Empleo racional de antibióticos en medicina bovina M.A. Sierra XXI Congreso Internacional ANEMBE 2016 Las resistencias anti-microbianas (RAMs) son uno de los principales problemas de salud pública en la actualidad y aunque no parecen ser un problema clínico insalvable en veterinaria, expertos e instituciones como EMA (Agencian Europea del Medicamento), EFSA (Agencia Europea de Seguridad Alimentaria), ECDC (Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades) entre otros, asesoran y advierten a la Comisión Europea de los riesgos derivados del uso de inadecuado y del abuso en el consumo de antibióticos, tanto en veterinaria como en humana, como principales factores para el aumento de las RAMs a los antibióticos y de la importancia de su control. Ya en 2011 la Comisión Europea envió un informe al Parlamento y al Consejo Europeo solicitando un plan de acción para frenar el creciente aumento de las RAMs. Dicho plan fue recogido por el Consejo publicando en junio de 2012 las “Conclusiones del Consejo sobre el impacto de las resistencias antimicrobianas”, haciendo una llamada a los Estados Miembros para implementar un plan de acción a 5 años en el que se abordara el tema de las RAMs, y en particular, se implementaran directrices nacionales de uso prudente de antibióticos en humana y veterinaria, se diera formación a los profesionales sanitarios, ganaderos y público en general, se incentivaran medidas preventivas (higiene, manejo…), se limitara el uso de antibióticos críticamente importantes (ACIs) a casos en los que otros antibióticos no fueran eficaces y se limitara el uso profiláctico de antimicrobianos (AMs)… entre otros. Este plan de acción se está llevando a cabo en toda Europa y también en España, donde tras una fase inicial de análisis por los principales expertos del país, se preparan campañas formativas y recomendaciones de uso que nos llegaran en corto plazo. Muchos países han planteado objetivos de reducción del consumo de AMs con seguimiento de dicho consumo a nivel de campo (granja y veterinario), que en algunos casos llega hasta el 70% de reducción; sin embargo España no es inicialmente partidaria de plantear este tipo de objetivos si bien espera que dicha reducción venga por si sola de la mano de la buena evolución en el uso de los antibióticos tras sus campañas. Las RAMs no son algo nuevo y desde antaño se conoce que se han venido detectando cepas resistentes a los antibióticos al poco tiempo de su comercialización, e incluso antes de la misma en algunos casos. El acceso masivo a los antibióticos ha producido probablemente un aumentado de RAMs y el seguimiento específico de los tratamientos ha mejorado el conocimiento de las mismas y ha disparado las alarmas por lo que la preocupación hoy es mucho mayor y así el ECDC clasifica de nivel urgente de intervención las RAMs a Clostridium difficile, Neisseria gonorrhoeae y también las enterobacteriaceas resistentes a carbapenem. Nivel de alerta serio a las cepas multirresistentes de Acinetobacter, Campilobacter, Salmonella, Shigella, y Streptococcus pneumonieae; cepas de enterobacteriaceas portadoras de betalactamasas de espectro ampliado (BLEAS) como E. coli, K. pneumonieae, P. mirabilis; 1 Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM) y Enterococos resistentes a vancomicina (ERV) y nivel de preocupación a Staphylococcus aureus resistentes a vancomicina (SARV), Streptococcus A resistentes a eritromicina y Streptococcus B resistentes a clindamicina. Muchos de estos patógenos se asocian al compartimiento hospitalario o al comunitario y en principio no guardan estrecha relación con los animales pero otros se asocian tanto al compartimento animal como a la comunidad o incluso al compartimento hospitalario y nos referimos muy especialmente a Salmonella, Campilobacter, E. coli y Staphylococcus aureus, por lo que hay una gran preocupación con ellos tanto por el riesgo de infección directa de humanos a través de los alimentos o por contacto directo con los animales, como por la posible transmisión de genes de resistencia a bacterias humanas. Para el tratamiento de estas infecciones se han venido utilizando antibióticos similares en veterinaria y en humana como son principalmente las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y las fluoroquinolononas por lo que el desarrollo de cepas resistentes a estos antibióticos en veterinaria pueden ocasionar también problemas de salud pública. Es por ello que deben reservarse estos antibióticos en veterinaria y preservarlos para su uso en humana. La preocupación es tan importante que en algunos países se ha prohibido su uso en ciertas especies animales o en ciertos usos. El problema no se limita exclusivamente a los patógenos mencionados si bien son probablemente los más críticos. La transferencia de genes de resistencia es posible en cualquier momento desde bacterias patógenas o saprofitas de los animales a bacterias patógenas o saprofitas humanas por lo que el uso racional, prudente, correcto o responsable de los antibióticos en veterinaria, como queramos llamarlo, debe ser hoy una máxima para el veterinario ya que, como se indica en las recomendaciones de la OMS y de la Comisión Europea, sólo un planteamiento global y multidisciplinario donde se incluyan todos los agentes implicados y muy especialmente aquellos con capacidad de prescribir medicamentos (médicos y veterinarios), puede tener éxito en la lucha contra las RAMs, Se ha hablado mucho del uso racional, responsable, prudente… del medicamento en general y del antibiótico en particular pero a duras penas se encuentran definiciones del mismo. La más universal proviene de la OMS que lo define como: “Que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para su comunidad”. Sin duda esta definición se centra en los requerimientos básicos para el uso racional en humada pero incluso para los médicos es probable que se quede hoy algo corta y mucho mas para los veterinarios, a tenor de la múltiple responsabilidad que la sociedad nos demanda: 2 - Cuidar de la sanidad y la rentabilidad de las explotaciones - Proporcionar alimentos seguros evitando de un lado residuos de medicamentos en general y de antibióticos en particular en los alimentos y de otro minimizando la contaminación bacteriana de los alimentos - Salvaguardar los antibióticos críticamente importantes para la especie humana. El uso responsable en veterinaria, y así lo han entendido las grandes organizaciones que promueven altos estándares de seguridad alimentaria, sanidad y bienestar animal como RUMA (Uso Responsable de Medicamentos en Agricultura) y EPRUMA (Plataforma Europea para el Uso Responsable de Medicamentos), guarda relación con múltiples actuaciones además de contemplar la selección del antibiótico adecuado, administrarlo a la dosis precisa, por la vía correcta y durante el tiempo necesario; el uso racional debe contemplar al menos las siguientes medidas: a) Trabajar día a día para minimizar el consumo de antimicrobianos en las explotaciones en la idea de reducir procesos infecciosos mejorando la bioseguridad, estableciendo protocolos de entrada de animales, programas sanitarios y vacunales, implementando medidas de buenas prácticas para evitar la difusión de los mismos por hacinamiento, mal manejo o falta de higiene, evitando todo estrés innecesario a los animales (transporte, castración, exposición a patógenos…) y aplicando las mejores prácticas de nutrición posibles que permitan el adecuado desarrollo del sistema inmune en los animales (encalostrado, dietas balanceadas con adecuados niveles de proteína, energía y fibra…) b) Prescribir y emplear los antibióticos exclusivamente tras un depurado acto clínico, comenzando con la adecuada exploración de los animales y la posterior decisión razonada sobre la necesidad o no del empleo de antibióticos en cada caso en particular. Decidir el antibiótico necesario, en la forma farmacéutica mas adecuada (inyectable, premezcla, polvos solubles…), considerando principios básicos de uso prudente (uso inicial de antibióticos de corto espectro) y analizando en primera instancia si el proceso requiere “tratamiento” o “tratamiento y metafilaxis”, en cuyo caso se valorará además antes de utilizar tratamientos en pienso o agua si los animales comen o beben adecuadamente para tener seguridad que los animales ingieren la dosis adecuada. Toma de muestras siempre que sea posible para intentar el aislamiento y determinar la sensibilidad antibiótica, cambio de antibiótico si fuera preciso, seguimiento del caso hasta su resolución y adecuada farmacovigilancia si fuera necesario. c) Preservar los antibióticos críticamente importantes en medicina humana. Las recomendaciones de la OMS como ACI incluyen casi la totalidad de antibióticos que usamos en veterinaria pero básicamente, y en tanto no se pronuncien los expertos del Plan Nacional para minimizar RAMs en España, reservar las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación para casos clínicos que se prevean o que hayan respondido mal a otros antibióticos 3 y utilizarlos, siempre que sea posible, con sensibilidad conocida. Esta recomendación ya figura en el etiquetado de estos productos como medida para reducir el desarrollo de RAMs a estas moléculas críticamente importantes en humana por lo que, con carácter general, no deben emplearse como antibióticos de primera elección ni como antibióticos de uso en prevención. d) Reducir los tratamientos antibióticos colectivos (tratamiento y metafilaxis) al mínimo posible y hacerlos exclusivamente en aquellos casos en los que esté epidemiológicamente justificado. (ERB – diarreas). e) Uso excepcional de antibióticos a título preventivo entendiendo como tal, el uso de un antibiótico en un animal individual sano ante un riesgo alto de infección y con graves consecuencias (cirugías). f) Asignar tiempos de espera seguros y velar por que se respeten minimizando con ello la presencia de residuos en los alimentos y con ello la exposición a bacterias humanas de bajas dosis de antibióticos utilizados en veterinaria. Es por este motivo que en veterinaria especialmente resulta imprescindible seguir las recomendaciones de uso del fabricante y que figuran en su etiquetado en cuanto a dosis, vía de administración e incluso duración del tratamiento ya que difícilmente se van a tener datos para poder asignar tiempos de espera correctos si se modifican estas condiciones de comercialización, con independencia de que, además, quien las modifique asume la responsabilidad de todo lo que suceda, incluyendo posibles efectos adversos. Del mismo modo y por el mismo criterio, la prescripción excepcional en ganado bovino, como especie productora de alimentos para la especie humana, debe considerarse como su nombre indica, excepcional, y en su aplicación no deben tenerse en cuenta criterios de rentabilidad o facilidad para su administración… y estando justificada exclusivamente cuando no exista ningún medicamento para ese proceso, con la única finalidad de evitar sufrimiento a los animales y siempre que la molécula a emplear haya, como mínimo, defendido límites máximos de residuos. g) Adoptar medidas para minimizar la contaminación bacteriana de los alimentos y en particular E.coli enterohemorrágica (EHEC serotipo O157:H7) para la que el bovino es reservorio principal y supone una de las fuentes principales de contaminación de los alimentos a través de leche cruda y carne fresca. La ecología microbiana del tracto digestivo del ganado y otros factores que puedan influir en la liberación de altas cantidades de E.coli en las heces así como la identificación de estos super transmisores y de las granjas que los albergan pueden ser temas relevantes para el veterinario en un futuro dada la importancia de este serotipo tanto por su patogenicidad en sí como por el posible intercambio de material genético con bacterias humanas. 4 h) Cumplir con las condiciones de almacenamiento y conservación de los antibióticos es crítico para garantizar su eficacia durante el tiempo de vida útil estimado hasta su fecha de caducidad. Con independencia de aquellos antibióticos que deben mantenerse refrigerados, en general, la exposición a temperaturas superiores a 25ºC puede afectar su eficacia y como mínimo reducir su fecha de caducidad ya que esta se estima en base a estudios de estabilidad realizados a esa temperatura. i) Seguir a rajatabla las condiciones de administración que figuran en el etiquetado de todos los productos es también una forma de garantizar su eficacia y en particular mantener la esterilidad de medicamentos inyectables en viales multidosis (especialmente no antibióticos): extracción aséptica, nº de veces que se perfora el tapón, caducidad después de la primera extracción o de la reconstitución, buenas prácticas en la administración… a fin de evitar posibles infecciones en los animales que obligarían al empleo posterior de antibióticos. Somos conscientes de que no estamos diciendo nada que el veterinario no conozca, e incluso pensamos que estarían encantados de poder ejercer un trabajo rentable aplicando muchas de estas medidas pero también somos conscientes de la dificultad de aplicación de muchas de ellas sin el respeto y el apoyo incondicional del ganadero por lo que tendrán que habilitarse medidas para dotar al veterinario de suficiente capacidad de intermediación en las explotaciones. Estamos completamente seguros de que el veterinario entiende perfectamente la necesidad de hacer un uso responsable de los antibióticos (y de los medicamentos en general) y que asume su responsabilidad para vencer las dificultades que entraña. El uso responsable requiere un gran esfuerzo del veterinario como interlocutor sanitario en las explotaciones así como un gran esfuerzo de formación y actualización constante dados los frecuentes cambios de actualización que se producen en los medicamentos y así lo reconoce el profesor Graham Dukes (Universidad de Oslo) cuando define la prescripción racional como aquella que hace el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, para prescribir al paciente un medicamento bien seleccionado, a la dosis adecuada, durante el tiempo apropiado y al menor coste posible. Finalmente y a modo de resumen, nos gustaría concluir con seis breves conclusiones que podrían ser punto de partida para un uso responsable de los antibióticos en veterinaria: 1º.- No considerar el uso racional como algo aislado y específico del medicamento sino como un conjunto de medidas que todas ellas tienden a minimizar el consumo de antibióticos (bioseguridad, manejo, alojamiento, nutrición, bienestar animal…) 2º Utilizar el antibiótico adecuado en cada caso y de la forma más correcta posible. 5 3.- Usar los antibióticos conforme a las recomendaciones que figuran en su etiquetado y estudiar frecuentemente el mismo para detectar posibles cambios debidos a su continua actualización por parte de la Agencia Española del Medicamento. 4º.- Disponer de Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNTs) para cada especie y categoría animal y para cada proceso infeccioso, donde se refleje la manera de hacer el diagnóstico, las claves para la toma de decisión de usar o no antibióticos, definir si se debe hacer tratamiento o tratamiento y metafilaxis, seleccionar el antibiótico a utilizar como 1ª, 2ª y 3ª elección, su forma farmacéutica, pauta, duración… y entrenar convenientemente al ganadero para su cumplimiento. 5º.- Hacer adecuado seguimiento de cada caso completándolo siempre que sea posible con toma de muestras, aislamiento y sensibilidad y reportando farmacovigilancia si fuera necesario. 6º.- Seguir las directrices de las autoridades españolas relativas al uso de antibióticos y en particular las recomendaciones que dicten los grupos de trabajo del Plan Nacional para reducir el desarrollo de RAMs, que sin duda nos van a hacer llegar dentro de poco tiempo. 6