Download EL PROBLEMA DE LA AMIBIASIS HUMANA* $2 problema de la

Document related concepts

Amebiasis wikipedia, lookup

Entamoeba histolytica wikipedia, lookup

Deshidroemetina wikipedia, lookup

Emetina wikipedia, lookup

Colitis ulcerosa wikipedia, lookup

Transcript
EL PROBLEMA
DE LA AMIBIASIS
HUMANA*
DR. ERNEST CARROLL
FAUST
Profesor de Enfermedades Tropicales e Higiene, Universidad de Tulane, Louisiana,
y Jefe de la Misión Médica, Misi6n de Operaciones del Punto IV,
Estados Unidos, para Colombia
E. U. A.,
bebidas contaminados por materia fecal. El
mecanismo de contaminación
directa de
$2 problema de la amibiasis del hombre ha persona a persona, o por los vestidos, es el
conocido muchos progresos en este último
de mayor importancia
en las sociedades
cuarto de siglo, pero quedan todavía por primitivas y en ciertas instituciones asistenresolver numerosas incógnitas. Seguido se ciales.
presentan en forma breve ciertos aspectos de
EPIDEMIOLOGIA
importancia relacionados con este tópico.
Las amibas abarcan numerosos organisLas amibas que viven en el organismo
mos con múltiples adaptaciones a diversas humano tienen una distribución cosmopolita,
condiciones naturales. Muchos grupos com- y se han encontrado en ambos hemisferios,
prenden comensales y parásitos del tracto
desde Alaska hasta el Estrecho de Magalladigestivo de invertebrados y vertebrados
nes y desde Finlandia y Siberia hasta Africa
terrestres. En otros se encuentran formas del Sur y el sur de Australia. Portadores
de vida libre establecidas en agua dulce, en ocasionales, como perros, ratas y cerdos, y
agua salada e incluso en aguas sépticas; de hospederos naturales como los monos, no
este último ambiente se ha aislado en varios
representan papel alguno de importancia
países (Rusia, Inglaterra, Estados Unidos y práctica en la epidemiología de la infección
Brasil), una especie con caracteres afines a humana. Aquí, como casi siempre, el homlos de la Entamoeba histolytica, pero sin bre es el mayor agente de la diseminación de
efectos patógenos para el hombre u otros sus propias dolencias.
hospederos.
Los únicos puntos que se van a comentar
Las seis especies halladas en el organismo
en esta ocasión se refieren de un modo exdel hombre se localizan así: en la boca, clusivo a la especie comprobadamente patóEntamoeba gingivalis; en la luz del intestino
gena, o sea, E. histolytica, y a la infección
nana,
grueso, Entamoeba coli, Endolimax
que produce, la que se designa por el término
Iodamoeba bütschlii, Dientamoeba fragilis y, amibiasis.
finalmente,
Entamoeba histolytica,
única
Según numerosas observaciones la amientre todas por su capacidad de invadir y biasis parece ser más frecuente en los climas
lesionar los tejidos. El ciclo evolutivo de las cálidos que en los fríos. Sin embargo se deben
amibas presenta una forma típicamente
tener en cuenta datos tan diversos como los
activa de crecimiento, el trojoxo2to, capaz de que siguen:
multiplicarse
por división binaria, y una
Históricamente, el primer reconocimiento
forma de resistencia o quiste, que desempeña clínico de la entidad se practicó en 1865 en
también un papel de transporte de hospedero San Petersburgo.
a hospedero en el caso de las especies paraLa alta incidencia de los refugios infantiles,
sitarias.
de los hospitales de enfermedades mentales,
En el hombre, las Entamoeba gingivalis y las prisiones y las colectividades rurales
Dien¿amoeba Jragilis carecen de forma quís- primitivas no varía, a pesar de las diferentica. En las otras cuatro especies los quistes cias de condiciones climáticas.
viables invaden el organismo con alimentos o
La colitis amibiana epidémica e hiperendémica azotaba hace medio siglo de pre* Manuscrito recibido en octubre de 1956.
INTRODUCCION
Abril 19571
AMIBIASIS HUMANA
ferencia ciudades de clima tropical como
Calcuta, Cairo, Manila y Panamá. En años
recientes las epidemias graves han cambiado
de escenario y sus manifestaciones han afectado a Chicago, Tokio, una población industrial de Indiana y una base aérea en
Inglaterra, siempre como resultado de una
inesperada contaminación del agua potable.
Las posibilidades de adquirir la infección
son directamente proporcionales a la cantidad de personas infectadas en la colectividad y al grado de contaminación del medio
ambiente inmediato.
Agua y alimentos
contaminados, aunque sea en forma ligera,
inducen casi invariablemente la infección, si
son ingeridos con regularidad.
Pueden modificar la susceptibilidad a la
infección algunas circunstancias relativamente intangibles, tales como el deficiente
estado de salud, los excesos en la comida y
la bebida, reposo insuficiente, preocupaciones
y otros factores. No existen pruebas de la
no patogenicidad de las cepas de E. histolgtica, pero su grado varía de una cepa a otra
y, en una misma cepa, bajo diferentes circunstancias. Además las manifestaciones
clínicas de la colitis amibiana se aumentan
cuando la infección amibiana acompaña a
otro estado patológico.
PATOGENIA
Los organismos desenquistados en el
intestino delgado llegan en su primera etapa
a la cavidad cecal. En esta región la peristalsis es lenta, circunstancia que favorece el
contacto de las amibas con la superficie
cuticular de la mucosa. Una vez logrado
dicho contacto, las amibas crean pequeñas
cavidades dejadas por el material lisado al
eliminarse o ser ingerido por los parásitos.
Estos se multiplican y comienza la formación
de colonias. A veces este contacto falla y las
amibas se detienen a niveles más bajos, con
más frecuencia en el colon o en el recto, donde
puede iniciarse otra colonización primaria.
Otra alternativa es el nuevo enquistamiento
y la evacuación. Posiblemente este es el
curso de los acontecimientos en una gran
mayoría de circunstancias, pues se ha pro-
329
bado que el mínimo de quistes necesario para
establecer una infección E. histolytica debe
ser muy alto, cerca de diez mil en algunas
pruebas experimentales
con voluntarios
humanos, en tanto que se requieren solamente algunos cientos de quistes de Entamoeba coli para su instalación y multiplicación en las materias fecales al nivel del ciego.
Aunque la capacidad invasora de los
tejidos es una característica aceptada por lo
general de la E. histolytica, existen indicios
muy sugestivos de que, en ocasiones, sólo se
produce erosión superficial, con desarrollo
de colonias, que se instalan en las criptas.
Sin embargo- circunstancias favorables pueden despertar sus tendencias invasoras.
Otra prueba característica por lo general
de la úlcera amibiana incipiente es que en
los sitios de penetración de la pared intestinal se presentan diminutas úlceras bien circunscritas por tejido sano. Como contraste,
la infección por Xhigellas es confluente y
cubre áreas extensas. En ambos tipos de
infección los sitios más frecuentemente
afectados del intestino coinciden, a saber:
área cecal (ciego, apéndice y colon ascendente), porción inferior del sigmoide y recto;
las regiones intermedias del colon son menos
afectadas. En la mayoría de los casos incipientes las lesiones preponderan en la
zona del ciego. Más tarde aumenta la proporción de las lesiones en el colon distal,
debido a la invasión de los trofozoítos procedentes de las colonias primitivas. En algunos casos poco frecuentes sólo existen lesiones en la parte terminal del colon y en el
recto; en otros casos existe ulceración de
todo el intestino grueso como resultado de
una invasión masiva. La implantación primaria aparentemente nunca ocurre al parecer al nivel del ileum, con excepción del
segmento terminal, que se lesiona como resultado de la regurgitación de los organismos localizados en el área cecal.
La invasión amibiana de la pared intestinal se lleva a cabo por digestión de los
tejidos del hospedero, o dando como resultado una necrosis lítica. En aquellos casos
en que no hay penetración profunda por
330
BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA
parte de las bacterias entéricas, no se presenta en esencia infiltración de las células
del hospedero de las áreas invadidas. La
úlcera puede ser muy superficial, por una
erosión de la parte más superficial de la
mucosa solamente; puede extenderse hasta
la muscularis mucosae, con destrucción de
toda la superficie, o puede penetrar en las
capas más profundas de la pared intestinal,
en las cuales se ensancha, produciendo frecuentemente túneles por debajo de la superficie, que conectan dos o más úlceras entre
sí, suspendiendo la circulación. Esto da
como resultado el esfacelamiento de los
tejidos más superficiales. Más’ aún, la erosión de las paredes de las vénulas mesentéricas, particularmente en las capas más profundas, permite que las amibas penetren en
estos vasos sanguíneos, para ser transportadas al hígado, en donde pueden producirse
secundarias extraintestinales.
infecciones
Con menos frecuencia puede tener lugar
una invasión pleuropulmonar por extensión
hematógena, y, ocasionalmente, pueden infectarse el cerebro y otras vísceras. Sin embargo, la amibiasis pleuropulmonar resulta
por lo general de la extensión directa de
una lesión hepática a través del diafragma,
y la amibiasis cutánea es invariablemente el
resultado de la extensión perianal de las
lesiones rectales, 0 consecutiva 8 la ruptura
del hígado o del apéndice a través de la piel.
Las úlceras amibianas que afectan solamente la superficie mucosa de la pared intestinal pueden ser reemplazadas por epitelio tan rápidamente como se desarrollan,
y en algunas infecciones esto resulta probablemente en una curación espontánea. En
un porcentaje mayor de personas con penetración más profunda de la pared intestinal,
la infección no se elimina de una manera
espontánea, y puede producir: 1) colitis
amibiana aguda, con o sin disentería; 2)
enfermedad subaguda o crónica, con exacerbaciones agudas de tiempo en tiempo;
3) infección de forma clínica asindrómica; o
4) infección esencialmente asintomática.
Una vez que se produce la invasión profunda
la infección puede persistir por el resto de la
PANAMERICANA
vida de los pacientes, a menos que se haga un
tratamiento adecuado. Más aún, los síntomas producidos no son necesariamente
paralelos al grado de destrucción tisular, ya
que la autopsia de pacientes con síntomas
leves revelan frecuentemente necrosis amibiana extensa del colon.
Cuanto más tiempo persista la colitis
amibiana, tanto mayor es la probabilidad de
que se desarrollen úlceras amibianas adicionales a nivel inferior al colon como resultado de la expulsión de amibas jóvenes
de las colonias amibianas primarias.
La lesión amibiana del colon no complicada y en sus etapas iniciales no exhibe
comúnmente una respuesta marcada por
parte de las células del hospedero, pero a
medida que la infección se hace más vieja, y
el orificio de las úlceras iniciales se agranda,
existe una marcada posibilidad de que las
bacterias penetren dentro de estas úlceras.
Esto provoca una invasión de neutrófilos
polimorfonucleares dentro de las úlceras y a
su alrededor, seguida de un engrosamiento
fibroso, de cicatrices, formación de tejido
papilomatoso y en ocasiones, del desarrollo
de amebomas. Es obvio que cuando ocurren
estas complicaciones crónicas irreversibles,
la función normal de la pared intestinal
aminora y no se recupera.
SINTOMATOLOGIA
Si las lesiones amibianas están exclusiva o
primariamente localizadas en el área cecal,
que incluye el ciego, el apéndice, colon ascendente y válvula íleocecal, los síntomas
producidos, si es que tienen manifestaciones
clínicas, semejan frecuentemente una apendicitis aguda, subaguda o crónica, con anorexia, náusea, tal vez vómitos, dolor en el
punto de McBurney, o sfntomas que sugieren
una úlcera péptica o colecistitis. En aquellos
casos con ulceración del área rectosigmoide
o con invasión extensa del colon, la manifestación más patente es la disenterfa, generalmente precedida por dos o tres días de
diarrea, acompañada de tenesmo menos
severo que en las shigelosis y con frecuencia
aliviado en forma temporal tan pronto como
Abril 19573
AMIBIASIS HUMANA
331
ción de drogas antiamibianas, efectivas en
la colitis amibiana, la hepatitis se apacigua
rápidamente.
La hepatitis amibiana se puede definir
como la colonización por la Entamoeba
histolytica de uno o más sitios del interior
del hígado en donde las vénulas portales
terminales se anastomosan con las v6nulas
hepáticas. Las amibas que pasan a las vénulas mesentéricas de la pared intestinal son
transportadas
invariablemente
hacia las
vénulas portales intrahepáticas,
pero no
colonizan por lo común este sitio. Basándose en autopsias humanas y en observaciones experimentales, el alojamiento de las
amibas en el hígado se lleva a cabo únicamente cuando hay una embolia asociada con
una vénula portal pequeña, lo sticientemente prolongada para que las amibas
erosionen las paredes de estos vasos sanguíneos e invadan las células hepáticas
adyacentes, se multipliquen
y produzcan
necrosis de los lóbulos. La reacción inflamatoria se debe a la destrucción de las células
del hígado, y ~610 indirectamente a la presencia de las amibas.
El absceso hepático es la resultante del
crecimiento de uno o, cuando más, de unos
pocos focos de colonización de las amibas en
el hígado, es decir, durante el período de
hepatitis
amibiana.
Probablemente
una
pequeña proporción de casos de hepatitis
ambiana precede al absceso hepático. DeCOMPLICACIONES HEPATICAS
bido a sus manifestaciones espectaculares
En la amibiasis se han reconocido tres ti- más notorias y a los hallazgos físicos tan
pos de complicaciones hepáticas, a saber: evidentes, el absceso hepático amibiano fue
1) hepatitis sin evidencia de que las amibas diagnosticado poco después de que se conohayan invadido o cólonizado el hígado; 2) ció la etiología específica de la colitis amihepatitis amibiana con colonización, y 3) biana, en tanto que la hepatitis amibiana ha
sido reconocida únicamente en el último
absceso hepático amibiano.
cuarto de siglo.
El primero de estos estados clínicopatolóLos síntomas de hepatitis tóxica asociada
gicos se ha reconocido solamente en niños y
en animales de experimentación, pero in- a la colitis amibiana, aunque sin invasión
hepática, consisten en un hígado moderadadudablemente ocurre también en el adulto.
La condición inflamatoria
del hígado se mente dilatado, doloroso, en ligera elevación
térmica, y en leucocitosis polimorfonuclear
considera la expresión de productos tóxicos
de origen amibiano, provenientes de la que no excede de 7.000 a 8.000 leucocitos.
necrosis tisular del colon que han sido ab- Los síntomas de la hepatitis amibiana aguda
son semejantes, pero algo más marcados,
sorbidos por el hígado. Con la administra-
las materias fecales mucosanguinolentas,
hayan sido evacuadas. Sin embargo, en
muchas circunstancias los síntomas
no son
característicos y consisten en dolor abdominal vago, flatus, pérdida de peso y de
apetito, 0 solamente cansancio físico y mental. Finalmente, hay una gran proporción
de personas infectadas de colitis amibiana en
quienes no hay síntomas de enfermedad, pero
cuyo estado de salud mejora enormemente
después de un tratamiento
antiamibiano
adecuado. Excepto en las epidemias, la
colitis amibiana aguda constituye un pequeño porcentaje de los casos, siendo el
orden de frecuencia la infección asintomática,
la asindrómica y la crónica.
El período de incubación de la amibiasis
es en ocasiones de una semana y aún menos,
con más frecuencia es de uno a tres meses, y
rara vez se prolonga hasta un año. En la
mayoría de los individuos infectados, particularmente en aquellos en quienes no existe
historia de síntomas agudos, es imposible
determinar el tiempo transcurrido entre la
infección y la iniciación de la enfermedad.
En personas que presentan síntomas agudos, la iniciación es característicamente insidiosa, con sensación de indisposición general, de malestar abdominal y presencia de
materias fecales blandas que preceden por
espacio de dos a tres días a las manifestaciones más agudas.
332
BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA
sin embargo la leucocitosis no está típicamente aumentada. Los síntomas del absceso
hepático amibiano son del mismo tipo, si
bien más exagerados, y por palpación o
estudio radiológico hay casi siempre pruebas
de una o más prominencias del contorno
normal del hígado, más frecuentemente
localizadas en el hipocondrio derecho, con
elevación del diafragma dentro de la base de
la cavidad pleural derecha. El promedio de
los abscesos hepáticos amibianos es, desde
el punto de vista bacteriológico, estéril. Si
todos los signos y síntomas sugieren la posibilidad de un absceso hepático amibiano, y
el recuento de glóbulos blancos está por encima de 10.000, la posibilidad de una invasión bacteriana del absceso debe ser considerada seriamente.
AMIBIASIS PLEUROPULMONAR
En la mayoría de los casos es el resultado
de la extensión de un absceso hepático. A
menos que el paciente haya demorado por
mucho tiempo el procurar los cuidados médicos, el médico reconocerá más prontamente
la lesión hepática y con tratamiento antiamibiano adecuado prevendrá esta complicación. Más tarde habrá pruebas de invasión
de la cavidad pleural derecha y del pulmón
derecho. Cuando el absceso se rompe a
través de un bronquiolo o bronquio, el paciente expectorará una gran cantidad de
materia purulenta, color salsa de tomate, lo
que irá seguido de notoria mejoría temporal.
En cuanto a otras lesiones secundarias
producidas por la amibiasis, sólo se anotará
que han sido descritas prácticamente en
todos los tejidos y órganos blandos del
cuerpo.
Un hecho importante con respecto a cada
una de las lesiones extraintestinales de la
amibiasis requiere un acento especial, y es:
que sin excepción son secundarias a una
implantación
primaria de la amiba en el
intestino grueso, del cual parten infecciones
secundarias por vía hemat6gena o por extensión directa. Frecuentemente la infección
colónica presenta un grado clínico bajo, y
por tanto no es diagnosticada.
PANAMERICANA
DIAGNOSTICO
Mientras puede surgir una fuerte sospecha
de amibiasis a base de un estudio clínico, la
única seguridad cierta del diagnóstico apropiado se basa en la demostración, por medio
del laboratorio, del agente etiológico, la
Entamoeba histolytica. Se requiere el siguiente criterio para un diagnóstico de laboratorio digno de confianza en esta enfermedad: 1) El material remitido al laboratorio,
ya sean materias fecales, con purgante salino, por aspiración o enema, debe ser obtenido en fresco y libre de contaminación
por orina, aceite, magnesia, alúmina, bismuto o bario; si se envían biopsias, deben
ser fijadas en forma apropiada en formol o
solución de Zenker; 2) la muestra fresca debe
ser examinada tan pronto como se obtenga
del paciente; 3) el laboratorista debe tener
un buen adiestramiento y experiencia suficiente para reconocer la forma activa y la
quística de la IT’ntamoeba histolytica, y su
diferenciación de las amibas no patógenas
del tracto gast’rointestinal, el Rlastocystis,
las levaduras, artefactos en las deposiciones,
así como también células de descamación que
pueden simular trofozoítos o quistes amibianos. Esta prevención es particularmente
importante en el examen del aspirado obtenido por proctoscopia. Probablemente se
hacen más diagncisticos positivos errados de
una infección por E. histoly¿ica por exámenes de laboratorio que por diagnóstico
clínico de presunción. Si el médico que cuida
del paciente, depende de un laboratorista no
bien adiestrado o descuidado, muchas veces
tratará pacient,es por amibiasis sin una raz6n justificada.
Finalmente, el médico a cargo del paciente
debe tomar la responsabilidad de la valoración del diagnóstico del laborat,orio. Un
diagn6stico positivo adecuado puede confirmar la sospecha de que la enfermedad
del paciente es dehida primariament,e a la
amihiasis; pero por otro lado, la infección
puede ser secundaria o de importancia
incidental. Más aún, debe recordarse que un
diagnóstico negativo se hasa frecuentemente
en una sola muestra, y por lo general, de
Abril 19571
AMIBIASIS HUMANA
sólo una pequeña porción de ésta. El examen
de muestras subsiguientes puede proporcionar un diagnóstico positivo.
TRATAMIENTO
En contra de la situación de hace 25 años,
hoy existen varias clases de buenas drogas
antiamibianas,
cada una de las cuales,
cuando se las administra inteligentemente,
tiene un lugar en el tratamiento de esta
enfermedad.
Si se trata de una colitis amibiana aguda,
las primeras medidas deben instituirse para
calmar el excesivo peristaltismo intestinal
del paciente, el tenesmo y el dolor concomitante. Esto por lo general se puede llevar a
cabo con la administración oral de morfina,
pero en ciertas circunstancias se indica el
clorhidrato de emetina por vía intramuscular, siempre que se hospitalice al paciente y
se le vigile de un modo continuo a la expectativa de síntomas miocárdicos tóxicos. La
emetina no debe administrarse por encima
de un miligramo por kilo de peso corporal, y
en la colitis amibiana solamente por un
período de 3 a 5 días, lo suficiente para
calmar los síntomas. Esta droga tiene solamente un efecto curativo del 20 % en la
colitis amibiana.
En segundo lugar, si la infección colónica
es de larga duración o es una secuela crónica
de una colitis aguda, las bacterias habrán
entrado en las úlceras amibianas y complicarán el tratamiento. En estos casos, los
antibióticos tales como la penicilina, cuando
se la prescribe al mismo tiempo que drogas
antiamibianas, proporcionará un porcentaje
más alto de curaciones que cuando se administran drogas antiamibianas solas.
Las drogas que se ha probado que son
útiles en la extirpación de la infección amihiana del colon pertenecen a tres grupos
químicos, a saber: 1) Hidroxiquinoleínas,
2) derivados del ácido arsénico y 3) algunos
antibióticos.
1) [email protected]:
Tres elementos de
esta serie que se han usado satisfactoriamente por muchos años son: a) Acido sulfónico de la iodoxiquinoleína
(Yatrén,
333
Chiniofón, Anayodín), b) diiodoquín (Diodoquín) y c) Vioformo (Enterovioformo).
2) Derivados del ácido arsénico: Los elementos de este grupo que han sido mejor
tolerados son la Carbarsona y el Milibis
(Wintodon).
3) Antibióticos
antiamibiunos:
Un elemento de este grupo, la Iloticina, de corto
espectro, tiene propiedades amebicidas vnliosas sin afectar apreciablemente las bacterias entéricas asociadas. De los antibióticos
que destruyen tanto la Entamoeba histolytica
como las bacterias, la oxitetraciclina (Terramicina) es la más eficaz.
No es este el lugar para dar prescripciones
específicas, pero puede ser apropiado hacer
algunas sugestiones con respecto al tipo de
droga que se debe administrar en los diferentes tipos de colitis amibiana. Para la
disentería amibiana aguda, o amibiasis
cecal aguda, la Terramicina o la Iloticina son
probablemente las drogas de elección. Para
colitis amibianas menos severas, una de las
hidroxiquinoleínas
y el Milibis (Wintodon)
son probablemente las más útiles. Y para
infecciones más leves, Diodoquín o Carbarsona se prescriben con más frecuencia. Una
serie de cualquiera de estas drogas puede
exterminar la E. histolytica del colon, pudiéndose necesitar dos o más dosis. En casos refractarios es a veces deseable cambiar la
prescripción por otra droga antiamibiana o
dirigir el tratamiento a las bacterias de las
úlceras amibianas con terapia antibiótica.
Por lo menos en el 90% de las infecciones
colónicas por E. histolytica se pueden obtener
curas, tanto clínica como etiológicamente,
si se presta atención cuidadosa a algunos
principios generales concernientes a la selección y uso de las drogas antiamibianas disponibles.
Para la amibiasis extraintestinal, ninguna
de las drogas capaces de terminar con la
colitis amibiana es efectiva. En su lugar
existen dos, que son el clorhidrato de emetina y la clortetraciclina
(Cloroquina, Aralén). Por muchos años, se ha empleado la
emetina en el absceso hepático amibiano, en
general con éxito notable. Pero este alcaloide
334
BOLETIN DE LA OFICINA SANJTARIA PANAMERICANA
es potencialment’e muy tóxico y en algunos
pacientes produce síntomas miocárdicos
peligrosos. El paciente debe ser hospitalizado y mantenido
bajo supervigilancia
constante. Se debe tomar un electrocardiograma antes del tratamiento, y de una manera periódica durante el curso de éste. La
droga se administra lentamente por vía intramuscular, a razón de un miligramo por
kilo de peso corporal y a diario, durante no
más de 10 a 12 días, y nunca en una dosis
diaria mayor de 65 mg. aunque la cantidad
calculada sea mayor. Si es necesaria una
segunda serie, debe haber un intervalo de un
mes entre la primera y la segunda.
Recientemente se ha descubierto que la
Cloroquina es tan útil como la emetina en el
tratamiento de la amibiasis del hígado y de
otros sitios extraintestinales.
Tiene dos
ventajas sobre la emetina, que son la administración oral y la ausencia de efectos
tóxicos serios. Se da una dosis alta el primer
día, que oscila entre 0,5 y 1 g., dependiendo
del peso del paciente, seguida de una dosis
diaria de 0,3 g. durante un período de 8 a
10 días. La Cloroquina, que tiene tan poco
efecto en el tratamiento de la colitis amibiana, probablemente debe su efectividad
en el tratamiento de la amibiasis hepática a
su gran concentración en el hígado, aproximadamente quinientas veces más que en la
pared intestinal.
Simultáneamente con el tratamiento de la
amibiasis extraintestinal, debe hacerse siempre una terapéutica antiamibiana adecuada
para la colitis, sin respetar el hecho de que
no haya habido evidencia clínica o de laboratorio de colitis amibiana. Esta recomendación se funda en el conocimiento de que la
colitis amibiana, ya sea clínicamente clara
o asintomática, siempre antecede a la amibiasis extraintestinal. Tal tratamiento tiene,
además, gran valor profiláctico.
Hasta hace poco tiempo eran comunes las
intervenciones quirúrgicas en la colitis amibiana y en las amibiasis de las vísceras abdominales y torácicas, las cuales iban acompañadas de una alta mortalidad o, por lo
menos, de una convalecencia prolongada de
*
los enfermos que sobrevivían. Hoy día los
cirujanos son más precavidos y hacen tratamiento médico hasta donde sea posible,
en lugar de la exploración y drenaje abierto.
Esto ha dado como resultado un gran descenso de la mortalidad.
PREVENCION
Antes de considerar el tema de la prevención de la amibiasis, es conveniente ver cuál
es la importancia clínica de la infección.
Ante todo, es necesario tener estadísticas
exactas basadas en exámenes de laboratorio,
en los que se pueda confiar, de muestras
adecuadas de una población o colectividad
particular, con el fin de conocer la incidencia
fundamental de la infección. Los datos obtenidos de casos de amibiasis en hospitales o
del reconocimiento en asilos de niños, hospitales de enfermedades mentales y prisiones
no dan suficiente seguridad. Probablemente
el método más satisfactorio de obtener esta
información es en las escuelas primarias y
secundarias, y, cuando se encuentran casos
positivos, indagar sobre la incidencia de la
E. histoìytica en las casas de estos niños, ya
que la infección por lo general se adquiere en
estos sitios. Este problema de la epidemiología de la amibiasis sería un punto práctico
excelente para los estudiantes avanzados de
medicina preventiva de cualquier escuela
médica.
Una vez conocida la incidencia fundamental de la amibiasis en una colectividad,
el problema siguiente es evaluar la importancia clínica y de salud pública de la enfermedad en dicha colectividad.
No debiera hacerse la afirmación inexacta
de que “todo el mundo tiene amibiasis”, y
dado que la colitis amibiana severa o el
absceso hepático amibiano son relativamente
poco frecuentes, descartar la infección como
hecho poco importante. Por otro lado, no
tiene igualmente sentido propagar, particularmente entre los extraños a la colectividad,
que la amibiasis es invariablemente
peligrosa e incurable. Ninguna de estas creencias
o actitudes es científica. Los hechos deben
ser primero averiguados, luego valorados.
Abril 19571
AMIBIASIS H’U&kNA
Nuestras conclusiones, después de 35
años de estudiar este problema, son: que la
Entamoeba histolytica es siempre potencialmente patológica en todos los países del
mundo, pero que una gran mayoría de nativos de una colectividad, expuestos a cepas
locales de esta amiba, adquieren una marcada tolerancia a la infección de estas cepas,
en tanto que los extraños a dicha colectividad, no expuestos previamente a estas cepas particulares de organismos, tienen más
probabilidad
de adquirir
una amibiasis
clínica. Sin embargo, los nativos padecen
amibiasis severas, y aún fatales; y el número de infecciones no diagnosticadas, o
menos agudas clííicamente,
es sin duda
considerable en estas colectividades.
Por estas razones creemos que la amibiasis
es un problema clííco mucho más importante de lo que se deduce de las estadísticas
hospitalarias. Si esta conclusión es válida, la
amibiasis es también un problema de salud
pública. 1Cómo entonces pueden el médico
de salud pública, el ingeniero sanitario, la
enfermera de salud pública, y el inspector
sanitario mejorar esta situación?
A través de puestos de salud locales y
nacionales, así como también de los centros
de adiestramiento en salud pública, se debe
proporcionar a la población surtidores de
agua no contaminada, primero en las grandes
ciudades, y luego en las pequeñas colectividades. Asociado a esto deben disponer de
servicios sanitarios adecuados, en tal forma
que el agua y los alimentos no estén en peligro. Las plazas de mercado y los restaurantes deben estar convenientemente aseados,
eliminar los criaderos de moscas, y los propietarios de estos servicios que no llenen los
requisitos legales deben ser multados o
presos. Las frutas frescas y las legumbres
deben ser lavadas cuidadosamente antes de
ser ingeridas. Las enfermeras de salud pública, en las escuelas y casas, contribuirán
mucho a evitar la amibiasis brindando información elemental de higiene personal o
de grupo.
Si todos estos métodos de ataque fueran
seguidos en la lucha contra la amibiasis, las
335
entidades oficiales de salud pública podrían,
con toda justicia, rebelarse contra el costo
del trabajo efectuado; pero los métodos de
control de la amibiasis son en la gran mayoría los mismos que se requieran en la prevención de la fiebre tifoidea, en la shigelosis
y en la salmonelosis. La única diferencia
esencial es, que en la clorinación del agua, una
parte de cloro naciente por millón, durante
30 minutos, es suficiente para matar las
bacterias entéricas, en tanto que son necesa?
rias para exterminar los quistes amibianos 5
partes por mi11611. Sin embargo, la filtraci6r-r
adecuada del agua provee cierta protección.
Más aún, para las verduras frescas, taleo
como la lechuga, la inmersión de las hojas
en vinagre no diluido (5 a 10% de ácido
acético) mata los quistes.
En orfanatos, hospitales de enfermedades
mentales, prisiones y a lo menos en una pequeña porción de la colectividad industrial
en la América Central, se ha demostrado
que la profilaxis quimioterapéutica
ha sido
un éxito completo. Quizá este método de
control pueda algún día tener una aplicación más amplia.
En resumen, la Entamoeba histolytka,
única amiba que invade los tejidos y produce enfermedad en los humanos, está
distribuída ampliamente por todo el mundo.
En la población general la incidencia es por
lo general mucho más alta en climas calientes que fríos, pero hay notables excepciones
cuando la higiene personal o de grupo es
pobre. A pesar de que algunos mamíferos
domésticos y monos llevan consigo este
microorganismo, la infección se adquiere en
forma característica de otros seres humanos.
La infección se hace por vía oral cuando los
quistes de esta amiba se toman en el agua o
en los alimentos contaminados, o por transferencia directa del cuerpo o los vestidos
infectados de otras personas. La etapa activa de la amiba, cuando se desenquista, da
origen a colonias en el intestino grueso, con
más frecuencia en el área cecal, siguiendo en
frecuencia el área rectosigmoide. Secundariamente se forman colonias derivadas de las
iniciales en otras zonas del intestino grueso
336
BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA
y, por vía sanguínea o por extensión directa,
pueden atacar otros sitios extraintestinales.
La lesión amibiana consiste en una necrosis
lítica de los tejidos invadidos, tfpicamente
sin infiltración de las células del hospedero en
las áreas ulceradas. La amibiasis del colon
puede ser aguda, subaguda, crónica, asindrómica o asintomática. Los síntomas son
múltiples en variedad y grado, pero por lo
general se los puede referir a las áreas cecal
o rectosigmoidea. La amibiasis hepática es la
más frecuente de las infecciones extraintestinales. En sus estados iniciales es una hepatitis generalizada; más tarde puede formarse
el absceso hepático amibiano. Para ser exactos, el diagnóstico clínico de presunción
requiere una confirmación por medios de
laboratorio.
Un diagnóstico
errado del
laboratorio es una falla frecuente que se
traduce en perjuicio tanto para el clínico
como para el paciente. El tratamiento de la
amibiasis severa del colon requiere un alivio
sintomático, el ataque de las bacterias que
PANAMERICANA
invade las lesiones amibianas y una terapéutica antiamibiana
específica. Hay varias
drogas, amebicidas activos, como las hidroxiquinoleínas,
derivados del ácido arsénico, y algunos antibióticos para la colitis
amibiana, y el clorhidrato de emetina y la
Cloroquina para las infecciones extraintestinales. La prevención de la amibiasis en
una colectividad requiere, ante todo, estadísticas en las que se pueda confiar de la
incidencia de la infección en la población y
su importancia clínica. Al divulgar esta información, no hay que presentar la infección
como seria e incurable. Los métodos de control de higiene pública son en su mayor
parte los que se aplican a las bacterias entéricas, a saber: proporcionar surtidores de
agua higiénicos, obtener servicios sanitarios
apropiados, asear los mercados y los restaurantes, y enseñar reglas elementales de
higiene personal y de grupo tanto en las
escuelas como en los hogares.