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EL PROBLEMA DE LA AMIBIASIS HUMANA* DR. ERNEST CARROLL FAUST Profesor de Enfermedades Tropicales e Higiene, Universidad de Tulane, Louisiana, y Jefe de la Misión Médica, Misi6n de Operaciones del Punto IV, Estados Unidos, para Colombia E. U. A., bebidas contaminados por materia fecal. El mecanismo de contaminación directa de $2 problema de la amibiasis del hombre ha persona a persona, o por los vestidos, es el conocido muchos progresos en este último de mayor importancia en las sociedades cuarto de siglo, pero quedan todavía por primitivas y en ciertas instituciones asistenresolver numerosas incógnitas. Seguido se ciales. presentan en forma breve ciertos aspectos de EPIDEMIOLOGIA importancia relacionados con este tópico. Las amibas abarcan numerosos organisLas amibas que viven en el organismo mos con múltiples adaptaciones a diversas humano tienen una distribución cosmopolita, condiciones naturales. Muchos grupos com- y se han encontrado en ambos hemisferios, prenden comensales y parásitos del tracto desde Alaska hasta el Estrecho de Magalladigestivo de invertebrados y vertebrados nes y desde Finlandia y Siberia hasta Africa terrestres. En otros se encuentran formas del Sur y el sur de Australia. Portadores de vida libre establecidas en agua dulce, en ocasionales, como perros, ratas y cerdos, y agua salada e incluso en aguas sépticas; de hospederos naturales como los monos, no este último ambiente se ha aislado en varios representan papel alguno de importancia países (Rusia, Inglaterra, Estados Unidos y práctica en la epidemiología de la infección Brasil), una especie con caracteres afines a humana. Aquí, como casi siempre, el homlos de la Entamoeba histolytica, pero sin bre es el mayor agente de la diseminación de efectos patógenos para el hombre u otros sus propias dolencias. hospederos. Los únicos puntos que se van a comentar Las seis especies halladas en el organismo en esta ocasión se refieren de un modo exdel hombre se localizan así: en la boca, clusivo a la especie comprobadamente patóEntamoeba gingivalis; en la luz del intestino gena, o sea, E. histolytica, y a la infección nana, grueso, Entamoeba coli, Endolimax que produce, la que se designa por el término Iodamoeba bütschlii, Dientamoeba fragilis y, amibiasis. finalmente, Entamoeba histolytica, única Según numerosas observaciones la amientre todas por su capacidad de invadir y biasis parece ser más frecuente en los climas lesionar los tejidos. El ciclo evolutivo de las cálidos que en los fríos. Sin embargo se deben amibas presenta una forma típicamente tener en cuenta datos tan diversos como los activa de crecimiento, el trojoxo2to, capaz de que siguen: multiplicarse por división binaria, y una Históricamente, el primer reconocimiento forma de resistencia o quiste, que desempeña clínico de la entidad se practicó en 1865 en también un papel de transporte de hospedero San Petersburgo. a hospedero en el caso de las especies paraLa alta incidencia de los refugios infantiles, sitarias. de los hospitales de enfermedades mentales, En el hombre, las Entamoeba gingivalis y las prisiones y las colectividades rurales Dien¿amoeba Jragilis carecen de forma quís- primitivas no varía, a pesar de las diferentica. En las otras cuatro especies los quistes cias de condiciones climáticas. viables invaden el organismo con alimentos o La colitis amibiana epidémica e hiperendémica azotaba hace medio siglo de pre* Manuscrito recibido en octubre de 1956. INTRODUCCION Abril 19571 AMIBIASIS HUMANA ferencia ciudades de clima tropical como Calcuta, Cairo, Manila y Panamá. En años recientes las epidemias graves han cambiado de escenario y sus manifestaciones han afectado a Chicago, Tokio, una población industrial de Indiana y una base aérea en Inglaterra, siempre como resultado de una inesperada contaminación del agua potable. Las posibilidades de adquirir la infección son directamente proporcionales a la cantidad de personas infectadas en la colectividad y al grado de contaminación del medio ambiente inmediato. Agua y alimentos contaminados, aunque sea en forma ligera, inducen casi invariablemente la infección, si son ingeridos con regularidad. Pueden modificar la susceptibilidad a la infección algunas circunstancias relativamente intangibles, tales como el deficiente estado de salud, los excesos en la comida y la bebida, reposo insuficiente, preocupaciones y otros factores. No existen pruebas de la no patogenicidad de las cepas de E. histolgtica, pero su grado varía de una cepa a otra y, en una misma cepa, bajo diferentes circunstancias. Además las manifestaciones clínicas de la colitis amibiana se aumentan cuando la infección amibiana acompaña a otro estado patológico. PATOGENIA Los organismos desenquistados en el intestino delgado llegan en su primera etapa a la cavidad cecal. En esta región la peristalsis es lenta, circunstancia que favorece el contacto de las amibas con la superficie cuticular de la mucosa. Una vez logrado dicho contacto, las amibas crean pequeñas cavidades dejadas por el material lisado al eliminarse o ser ingerido por los parásitos. Estos se multiplican y comienza la formación de colonias. A veces este contacto falla y las amibas se detienen a niveles más bajos, con más frecuencia en el colon o en el recto, donde puede iniciarse otra colonización primaria. Otra alternativa es el nuevo enquistamiento y la evacuación. Posiblemente este es el curso de los acontecimientos en una gran mayoría de circunstancias, pues se ha pro- 329 bado que el mínimo de quistes necesario para establecer una infección E. histolytica debe ser muy alto, cerca de diez mil en algunas pruebas experimentales con voluntarios humanos, en tanto que se requieren solamente algunos cientos de quistes de Entamoeba coli para su instalación y multiplicación en las materias fecales al nivel del ciego. Aunque la capacidad invasora de los tejidos es una característica aceptada por lo general de la E. histolytica, existen indicios muy sugestivos de que, en ocasiones, sólo se produce erosión superficial, con desarrollo de colonias, que se instalan en las criptas. Sin embargo- circunstancias favorables pueden despertar sus tendencias invasoras. Otra prueba característica por lo general de la úlcera amibiana incipiente es que en los sitios de penetración de la pared intestinal se presentan diminutas úlceras bien circunscritas por tejido sano. Como contraste, la infección por Xhigellas es confluente y cubre áreas extensas. En ambos tipos de infección los sitios más frecuentemente afectados del intestino coinciden, a saber: área cecal (ciego, apéndice y colon ascendente), porción inferior del sigmoide y recto; las regiones intermedias del colon son menos afectadas. En la mayoría de los casos incipientes las lesiones preponderan en la zona del ciego. Más tarde aumenta la proporción de las lesiones en el colon distal, debido a la invasión de los trofozoítos procedentes de las colonias primitivas. En algunos casos poco frecuentes sólo existen lesiones en la parte terminal del colon y en el recto; en otros casos existe ulceración de todo el intestino grueso como resultado de una invasión masiva. La implantación primaria aparentemente nunca ocurre al parecer al nivel del ileum, con excepción del segmento terminal, que se lesiona como resultado de la regurgitación de los organismos localizados en el área cecal. La invasión amibiana de la pared intestinal se lleva a cabo por digestión de los tejidos del hospedero, o dando como resultado una necrosis lítica. En aquellos casos en que no hay penetración profunda por 330 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA parte de las bacterias entéricas, no se presenta en esencia infiltración de las células del hospedero de las áreas invadidas. La úlcera puede ser muy superficial, por una erosión de la parte más superficial de la mucosa solamente; puede extenderse hasta la muscularis mucosae, con destrucción de toda la superficie, o puede penetrar en las capas más profundas de la pared intestinal, en las cuales se ensancha, produciendo frecuentemente túneles por debajo de la superficie, que conectan dos o más úlceras entre sí, suspendiendo la circulación. Esto da como resultado el esfacelamiento de los tejidos más superficiales. Más’ aún, la erosión de las paredes de las vénulas mesentéricas, particularmente en las capas más profundas, permite que las amibas penetren en estos vasos sanguíneos, para ser transportadas al hígado, en donde pueden producirse secundarias extraintestinales. infecciones Con menos frecuencia puede tener lugar una invasión pleuropulmonar por extensión hematógena, y, ocasionalmente, pueden infectarse el cerebro y otras vísceras. Sin embargo, la amibiasis pleuropulmonar resulta por lo general de la extensión directa de una lesión hepática a través del diafragma, y la amibiasis cutánea es invariablemente el resultado de la extensión perianal de las lesiones rectales, 0 consecutiva 8 la ruptura del hígado o del apéndice a través de la piel. Las úlceras amibianas que afectan solamente la superficie mucosa de la pared intestinal pueden ser reemplazadas por epitelio tan rápidamente como se desarrollan, y en algunas infecciones esto resulta probablemente en una curación espontánea. En un porcentaje mayor de personas con penetración más profunda de la pared intestinal, la infección no se elimina de una manera espontánea, y puede producir: 1) colitis amibiana aguda, con o sin disentería; 2) enfermedad subaguda o crónica, con exacerbaciones agudas de tiempo en tiempo; 3) infección de forma clínica asindrómica; o 4) infección esencialmente asintomática. Una vez que se produce la invasión profunda la infección puede persistir por el resto de la PANAMERICANA vida de los pacientes, a menos que se haga un tratamiento adecuado. Más aún, los síntomas producidos no son necesariamente paralelos al grado de destrucción tisular, ya que la autopsia de pacientes con síntomas leves revelan frecuentemente necrosis amibiana extensa del colon. Cuanto más tiempo persista la colitis amibiana, tanto mayor es la probabilidad de que se desarrollen úlceras amibianas adicionales a nivel inferior al colon como resultado de la expulsión de amibas jóvenes de las colonias amibianas primarias. La lesión amibiana del colon no complicada y en sus etapas iniciales no exhibe comúnmente una respuesta marcada por parte de las células del hospedero, pero a medida que la infección se hace más vieja, y el orificio de las úlceras iniciales se agranda, existe una marcada posibilidad de que las bacterias penetren dentro de estas úlceras. Esto provoca una invasión de neutrófilos polimorfonucleares dentro de las úlceras y a su alrededor, seguida de un engrosamiento fibroso, de cicatrices, formación de tejido papilomatoso y en ocasiones, del desarrollo de amebomas. Es obvio que cuando ocurren estas complicaciones crónicas irreversibles, la función normal de la pared intestinal aminora y no se recupera. SINTOMATOLOGIA Si las lesiones amibianas están exclusiva o primariamente localizadas en el área cecal, que incluye el ciego, el apéndice, colon ascendente y válvula íleocecal, los síntomas producidos, si es que tienen manifestaciones clínicas, semejan frecuentemente una apendicitis aguda, subaguda o crónica, con anorexia, náusea, tal vez vómitos, dolor en el punto de McBurney, o sfntomas que sugieren una úlcera péptica o colecistitis. En aquellos casos con ulceración del área rectosigmoide o con invasión extensa del colon, la manifestación más patente es la disenterfa, generalmente precedida por dos o tres días de diarrea, acompañada de tenesmo menos severo que en las shigelosis y con frecuencia aliviado en forma temporal tan pronto como Abril 19573 AMIBIASIS HUMANA 331 ción de drogas antiamibianas, efectivas en la colitis amibiana, la hepatitis se apacigua rápidamente. La hepatitis amibiana se puede definir como la colonización por la Entamoeba histolytica de uno o más sitios del interior del hígado en donde las vénulas portales terminales se anastomosan con las v6nulas hepáticas. Las amibas que pasan a las vénulas mesentéricas de la pared intestinal son transportadas invariablemente hacia las vénulas portales intrahepáticas, pero no colonizan por lo común este sitio. Basándose en autopsias humanas y en observaciones experimentales, el alojamiento de las amibas en el hígado se lleva a cabo únicamente cuando hay una embolia asociada con una vénula portal pequeña, lo sticientemente prolongada para que las amibas erosionen las paredes de estos vasos sanguíneos e invadan las células hepáticas adyacentes, se multipliquen y produzcan necrosis de los lóbulos. La reacción inflamatoria se debe a la destrucción de las células del hígado, y ~610 indirectamente a la presencia de las amibas. El absceso hepático es la resultante del crecimiento de uno o, cuando más, de unos pocos focos de colonización de las amibas en el hígado, es decir, durante el período de hepatitis amibiana. Probablemente una pequeña proporción de casos de hepatitis ambiana precede al absceso hepático. DeCOMPLICACIONES HEPATICAS bido a sus manifestaciones espectaculares En la amibiasis se han reconocido tres ti- más notorias y a los hallazgos físicos tan pos de complicaciones hepáticas, a saber: evidentes, el absceso hepático amibiano fue 1) hepatitis sin evidencia de que las amibas diagnosticado poco después de que se conohayan invadido o cólonizado el hígado; 2) ció la etiología específica de la colitis amihepatitis amibiana con colonización, y 3) biana, en tanto que la hepatitis amibiana ha sido reconocida únicamente en el último absceso hepático amibiano. cuarto de siglo. El primero de estos estados clínicopatolóLos síntomas de hepatitis tóxica asociada gicos se ha reconocido solamente en niños y en animales de experimentación, pero in- a la colitis amibiana, aunque sin invasión hepática, consisten en un hígado moderadadudablemente ocurre también en el adulto. La condición inflamatoria del hígado se mente dilatado, doloroso, en ligera elevación térmica, y en leucocitosis polimorfonuclear considera la expresión de productos tóxicos de origen amibiano, provenientes de la que no excede de 7.000 a 8.000 leucocitos. necrosis tisular del colon que han sido ab- Los síntomas de la hepatitis amibiana aguda son semejantes, pero algo más marcados, sorbidos por el hígado. Con la administra- las materias fecales mucosanguinolentas, hayan sido evacuadas. Sin embargo, en muchas circunstancias los síntomas no son característicos y consisten en dolor abdominal vago, flatus, pérdida de peso y de apetito, 0 solamente cansancio físico y mental. Finalmente, hay una gran proporción de personas infectadas de colitis amibiana en quienes no hay síntomas de enfermedad, pero cuyo estado de salud mejora enormemente después de un tratamiento antiamibiano adecuado. Excepto en las epidemias, la colitis amibiana aguda constituye un pequeño porcentaje de los casos, siendo el orden de frecuencia la infección asintomática, la asindrómica y la crónica. El período de incubación de la amibiasis es en ocasiones de una semana y aún menos, con más frecuencia es de uno a tres meses, y rara vez se prolonga hasta un año. En la mayoría de los individuos infectados, particularmente en aquellos en quienes no existe historia de síntomas agudos, es imposible determinar el tiempo transcurrido entre la infección y la iniciación de la enfermedad. En personas que presentan síntomas agudos, la iniciación es característicamente insidiosa, con sensación de indisposición general, de malestar abdominal y presencia de materias fecales blandas que preceden por espacio de dos a tres días a las manifestaciones más agudas. 332 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA sin embargo la leucocitosis no está típicamente aumentada. Los síntomas del absceso hepático amibiano son del mismo tipo, si bien más exagerados, y por palpación o estudio radiológico hay casi siempre pruebas de una o más prominencias del contorno normal del hígado, más frecuentemente localizadas en el hipocondrio derecho, con elevación del diafragma dentro de la base de la cavidad pleural derecha. El promedio de los abscesos hepáticos amibianos es, desde el punto de vista bacteriológico, estéril. Si todos los signos y síntomas sugieren la posibilidad de un absceso hepático amibiano, y el recuento de glóbulos blancos está por encima de 10.000, la posibilidad de una invasión bacteriana del absceso debe ser considerada seriamente. AMIBIASIS PLEUROPULMONAR En la mayoría de los casos es el resultado de la extensión de un absceso hepático. A menos que el paciente haya demorado por mucho tiempo el procurar los cuidados médicos, el médico reconocerá más prontamente la lesión hepática y con tratamiento antiamibiano adecuado prevendrá esta complicación. Más tarde habrá pruebas de invasión de la cavidad pleural derecha y del pulmón derecho. Cuando el absceso se rompe a través de un bronquiolo o bronquio, el paciente expectorará una gran cantidad de materia purulenta, color salsa de tomate, lo que irá seguido de notoria mejoría temporal. En cuanto a otras lesiones secundarias producidas por la amibiasis, sólo se anotará que han sido descritas prácticamente en todos los tejidos y órganos blandos del cuerpo. Un hecho importante con respecto a cada una de las lesiones extraintestinales de la amibiasis requiere un acento especial, y es: que sin excepción son secundarias a una implantación primaria de la amiba en el intestino grueso, del cual parten infecciones secundarias por vía hemat6gena o por extensión directa. Frecuentemente la infección colónica presenta un grado clínico bajo, y por tanto no es diagnosticada. PANAMERICANA DIAGNOSTICO Mientras puede surgir una fuerte sospecha de amibiasis a base de un estudio clínico, la única seguridad cierta del diagnóstico apropiado se basa en la demostración, por medio del laboratorio, del agente etiológico, la Entamoeba histolytica. Se requiere el siguiente criterio para un diagnóstico de laboratorio digno de confianza en esta enfermedad: 1) El material remitido al laboratorio, ya sean materias fecales, con purgante salino, por aspiración o enema, debe ser obtenido en fresco y libre de contaminación por orina, aceite, magnesia, alúmina, bismuto o bario; si se envían biopsias, deben ser fijadas en forma apropiada en formol o solución de Zenker; 2) la muestra fresca debe ser examinada tan pronto como se obtenga del paciente; 3) el laboratorista debe tener un buen adiestramiento y experiencia suficiente para reconocer la forma activa y la quística de la IT’ntamoeba histolytica, y su diferenciación de las amibas no patógenas del tracto gast’rointestinal, el Rlastocystis, las levaduras, artefactos en las deposiciones, así como también células de descamación que pueden simular trofozoítos o quistes amibianos. Esta prevención es particularmente importante en el examen del aspirado obtenido por proctoscopia. Probablemente se hacen más diagncisticos positivos errados de una infección por E. histoly¿ica por exámenes de laboratorio que por diagnóstico clínico de presunción. Si el médico que cuida del paciente, depende de un laboratorista no bien adiestrado o descuidado, muchas veces tratará pacient,es por amibiasis sin una raz6n justificada. Finalmente, el médico a cargo del paciente debe tomar la responsabilidad de la valoración del diagnóstico del laborat,orio. Un diagn6stico positivo adecuado puede confirmar la sospecha de que la enfermedad del paciente es dehida primariament,e a la amihiasis; pero por otro lado, la infección puede ser secundaria o de importancia incidental. Más aún, debe recordarse que un diagnóstico negativo se hasa frecuentemente en una sola muestra, y por lo general, de Abril 19571 AMIBIASIS HUMANA sólo una pequeña porción de ésta. El examen de muestras subsiguientes puede proporcionar un diagnóstico positivo. TRATAMIENTO En contra de la situación de hace 25 años, hoy existen varias clases de buenas drogas antiamibianas, cada una de las cuales, cuando se las administra inteligentemente, tiene un lugar en el tratamiento de esta enfermedad. Si se trata de una colitis amibiana aguda, las primeras medidas deben instituirse para calmar el excesivo peristaltismo intestinal del paciente, el tenesmo y el dolor concomitante. Esto por lo general se puede llevar a cabo con la administración oral de morfina, pero en ciertas circunstancias se indica el clorhidrato de emetina por vía intramuscular, siempre que se hospitalice al paciente y se le vigile de un modo continuo a la expectativa de síntomas miocárdicos tóxicos. La emetina no debe administrarse por encima de un miligramo por kilo de peso corporal, y en la colitis amibiana solamente por un período de 3 a 5 días, lo suficiente para calmar los síntomas. Esta droga tiene solamente un efecto curativo del 20 % en la colitis amibiana. En segundo lugar, si la infección colónica es de larga duración o es una secuela crónica de una colitis aguda, las bacterias habrán entrado en las úlceras amibianas y complicarán el tratamiento. En estos casos, los antibióticos tales como la penicilina, cuando se la prescribe al mismo tiempo que drogas antiamibianas, proporcionará un porcentaje más alto de curaciones que cuando se administran drogas antiamibianas solas. Las drogas que se ha probado que son útiles en la extirpación de la infección amihiana del colon pertenecen a tres grupos químicos, a saber: 1) Hidroxiquinoleínas, 2) derivados del ácido arsénico y 3) algunos antibióticos. 1) Hidrox@inoleZnas: Tres elementos de esta serie que se han usado satisfactoriamente por muchos años son: a) Acido sulfónico de la iodoxiquinoleína (Yatrén, 333 Chiniofón, Anayodín), b) diiodoquín (Diodoquín) y c) Vioformo (Enterovioformo). 2) Derivados del ácido arsénico: Los elementos de este grupo que han sido mejor tolerados son la Carbarsona y el Milibis (Wintodon). 3) Antibióticos antiamibiunos: Un elemento de este grupo, la Iloticina, de corto espectro, tiene propiedades amebicidas vnliosas sin afectar apreciablemente las bacterias entéricas asociadas. De los antibióticos que destruyen tanto la Entamoeba histolytica como las bacterias, la oxitetraciclina (Terramicina) es la más eficaz. No es este el lugar para dar prescripciones específicas, pero puede ser apropiado hacer algunas sugestiones con respecto al tipo de droga que se debe administrar en los diferentes tipos de colitis amibiana. Para la disentería amibiana aguda, o amibiasis cecal aguda, la Terramicina o la Iloticina son probablemente las drogas de elección. Para colitis amibianas menos severas, una de las hidroxiquinoleínas y el Milibis (Wintodon) son probablemente las más útiles. Y para infecciones más leves, Diodoquín o Carbarsona se prescriben con más frecuencia. Una serie de cualquiera de estas drogas puede exterminar la E. histolytica del colon, pudiéndose necesitar dos o más dosis. En casos refractarios es a veces deseable cambiar la prescripción por otra droga antiamibiana o dirigir el tratamiento a las bacterias de las úlceras amibianas con terapia antibiótica. Por lo menos en el 90% de las infecciones colónicas por E. histolytica se pueden obtener curas, tanto clínica como etiológicamente, si se presta atención cuidadosa a algunos principios generales concernientes a la selección y uso de las drogas antiamibianas disponibles. Para la amibiasis extraintestinal, ninguna de las drogas capaces de terminar con la colitis amibiana es efectiva. En su lugar existen dos, que son el clorhidrato de emetina y la clortetraciclina (Cloroquina, Aralén). Por muchos años, se ha empleado la emetina en el absceso hepático amibiano, en general con éxito notable. Pero este alcaloide 334 BOLETIN DE LA OFICINA SANJTARIA PANAMERICANA es potencialment’e muy tóxico y en algunos pacientes produce síntomas miocárdicos peligrosos. El paciente debe ser hospitalizado y mantenido bajo supervigilancia constante. Se debe tomar un electrocardiograma antes del tratamiento, y de una manera periódica durante el curso de éste. La droga se administra lentamente por vía intramuscular, a razón de un miligramo por kilo de peso corporal y a diario, durante no más de 10 a 12 días, y nunca en una dosis diaria mayor de 65 mg. aunque la cantidad calculada sea mayor. Si es necesaria una segunda serie, debe haber un intervalo de un mes entre la primera y la segunda. Recientemente se ha descubierto que la Cloroquina es tan útil como la emetina en el tratamiento de la amibiasis del hígado y de otros sitios extraintestinales. Tiene dos ventajas sobre la emetina, que son la administración oral y la ausencia de efectos tóxicos serios. Se da una dosis alta el primer día, que oscila entre 0,5 y 1 g., dependiendo del peso del paciente, seguida de una dosis diaria de 0,3 g. durante un período de 8 a 10 días. La Cloroquina, que tiene tan poco efecto en el tratamiento de la colitis amibiana, probablemente debe su efectividad en el tratamiento de la amibiasis hepática a su gran concentración en el hígado, aproximadamente quinientas veces más que en la pared intestinal. Simultáneamente con el tratamiento de la amibiasis extraintestinal, debe hacerse siempre una terapéutica antiamibiana adecuada para la colitis, sin respetar el hecho de que no haya habido evidencia clínica o de laboratorio de colitis amibiana. Esta recomendación se funda en el conocimiento de que la colitis amibiana, ya sea clínicamente clara o asintomática, siempre antecede a la amibiasis extraintestinal. Tal tratamiento tiene, además, gran valor profiláctico. Hasta hace poco tiempo eran comunes las intervenciones quirúrgicas en la colitis amibiana y en las amibiasis de las vísceras abdominales y torácicas, las cuales iban acompañadas de una alta mortalidad o, por lo menos, de una convalecencia prolongada de * los enfermos que sobrevivían. Hoy día los cirujanos son más precavidos y hacen tratamiento médico hasta donde sea posible, en lugar de la exploración y drenaje abierto. Esto ha dado como resultado un gran descenso de la mortalidad. PREVENCION Antes de considerar el tema de la prevención de la amibiasis, es conveniente ver cuál es la importancia clínica de la infección. Ante todo, es necesario tener estadísticas exactas basadas en exámenes de laboratorio, en los que se pueda confiar, de muestras adecuadas de una población o colectividad particular, con el fin de conocer la incidencia fundamental de la infección. Los datos obtenidos de casos de amibiasis en hospitales o del reconocimiento en asilos de niños, hospitales de enfermedades mentales y prisiones no dan suficiente seguridad. Probablemente el método más satisfactorio de obtener esta información es en las escuelas primarias y secundarias, y, cuando se encuentran casos positivos, indagar sobre la incidencia de la E. histoìytica en las casas de estos niños, ya que la infección por lo general se adquiere en estos sitios. Este problema de la epidemiología de la amibiasis sería un punto práctico excelente para los estudiantes avanzados de medicina preventiva de cualquier escuela médica. Una vez conocida la incidencia fundamental de la amibiasis en una colectividad, el problema siguiente es evaluar la importancia clínica y de salud pública de la enfermedad en dicha colectividad. No debiera hacerse la afirmación inexacta de que “todo el mundo tiene amibiasis”, y dado que la colitis amibiana severa o el absceso hepático amibiano son relativamente poco frecuentes, descartar la infección como hecho poco importante. Por otro lado, no tiene igualmente sentido propagar, particularmente entre los extraños a la colectividad, que la amibiasis es invariablemente peligrosa e incurable. Ninguna de estas creencias o actitudes es científica. Los hechos deben ser primero averiguados, luego valorados. Abril 19571 AMIBIASIS H’U&kNA Nuestras conclusiones, después de 35 años de estudiar este problema, son: que la Entamoeba histolytica es siempre potencialmente patológica en todos los países del mundo, pero que una gran mayoría de nativos de una colectividad, expuestos a cepas locales de esta amiba, adquieren una marcada tolerancia a la infección de estas cepas, en tanto que los extraños a dicha colectividad, no expuestos previamente a estas cepas particulares de organismos, tienen más probabilidad de adquirir una amibiasis clínica. Sin embargo, los nativos padecen amibiasis severas, y aún fatales; y el número de infecciones no diagnosticadas, o menos agudas clííicamente, es sin duda considerable en estas colectividades. Por estas razones creemos que la amibiasis es un problema clííco mucho más importante de lo que se deduce de las estadísticas hospitalarias. Si esta conclusión es válida, la amibiasis es también un problema de salud pública. 1Cómo entonces pueden el médico de salud pública, el ingeniero sanitario, la enfermera de salud pública, y el inspector sanitario mejorar esta situación? A través de puestos de salud locales y nacionales, así como también de los centros de adiestramiento en salud pública, se debe proporcionar a la población surtidores de agua no contaminada, primero en las grandes ciudades, y luego en las pequeñas colectividades. Asociado a esto deben disponer de servicios sanitarios adecuados, en tal forma que el agua y los alimentos no estén en peligro. Las plazas de mercado y los restaurantes deben estar convenientemente aseados, eliminar los criaderos de moscas, y los propietarios de estos servicios que no llenen los requisitos legales deben ser multados o presos. Las frutas frescas y las legumbres deben ser lavadas cuidadosamente antes de ser ingeridas. Las enfermeras de salud pública, en las escuelas y casas, contribuirán mucho a evitar la amibiasis brindando información elemental de higiene personal o de grupo. Si todos estos métodos de ataque fueran seguidos en la lucha contra la amibiasis, las 335 entidades oficiales de salud pública podrían, con toda justicia, rebelarse contra el costo del trabajo efectuado; pero los métodos de control de la amibiasis son en la gran mayoría los mismos que se requieran en la prevención de la fiebre tifoidea, en la shigelosis y en la salmonelosis. La única diferencia esencial es, que en la clorinación del agua, una parte de cloro naciente por millón, durante 30 minutos, es suficiente para matar las bacterias entéricas, en tanto que son necesa? rias para exterminar los quistes amibianos 5 partes por mi11611. Sin embargo, la filtraci6r-r adecuada del agua provee cierta protección. Más aún, para las verduras frescas, taleo como la lechuga, la inmersión de las hojas en vinagre no diluido (5 a 10% de ácido acético) mata los quistes. En orfanatos, hospitales de enfermedades mentales, prisiones y a lo menos en una pequeña porción de la colectividad industrial en la América Central, se ha demostrado que la profilaxis quimioterapéutica ha sido un éxito completo. Quizá este método de control pueda algún día tener una aplicación más amplia. En resumen, la Entamoeba histolytka, única amiba que invade los tejidos y produce enfermedad en los humanos, está distribuída ampliamente por todo el mundo. En la población general la incidencia es por lo general mucho más alta en climas calientes que fríos, pero hay notables excepciones cuando la higiene personal o de grupo es pobre. A pesar de que algunos mamíferos domésticos y monos llevan consigo este microorganismo, la infección se adquiere en forma característica de otros seres humanos. La infección se hace por vía oral cuando los quistes de esta amiba se toman en el agua o en los alimentos contaminados, o por transferencia directa del cuerpo o los vestidos infectados de otras personas. La etapa activa de la amiba, cuando se desenquista, da origen a colonias en el intestino grueso, con más frecuencia en el área cecal, siguiendo en frecuencia el área rectosigmoide. Secundariamente se forman colonias derivadas de las iniciales en otras zonas del intestino grueso 336 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA y, por vía sanguínea o por extensión directa, pueden atacar otros sitios extraintestinales. La lesión amibiana consiste en una necrosis lítica de los tejidos invadidos, tfpicamente sin infiltración de las células del hospedero en las áreas ulceradas. La amibiasis del colon puede ser aguda, subaguda, crónica, asindrómica o asintomática. Los síntomas son múltiples en variedad y grado, pero por lo general se los puede referir a las áreas cecal o rectosigmoidea. La amibiasis hepática es la más frecuente de las infecciones extraintestinales. En sus estados iniciales es una hepatitis generalizada; más tarde puede formarse el absceso hepático amibiano. Para ser exactos, el diagnóstico clínico de presunción requiere una confirmación por medios de laboratorio. Un diagnóstico errado del laboratorio es una falla frecuente que se traduce en perjuicio tanto para el clínico como para el paciente. El tratamiento de la amibiasis severa del colon requiere un alivio sintomático, el ataque de las bacterias que PANAMERICANA invade las lesiones amibianas y una terapéutica antiamibiana específica. Hay varias drogas, amebicidas activos, como las hidroxiquinoleínas, derivados del ácido arsénico, y algunos antibióticos para la colitis amibiana, y el clorhidrato de emetina y la Cloroquina para las infecciones extraintestinales. La prevención de la amibiasis en una colectividad requiere, ante todo, estadísticas en las que se pueda confiar de la incidencia de la infección en la población y su importancia clínica. Al divulgar esta información, no hay que presentar la infección como seria e incurable. Los métodos de control de higiene pública son en su mayor parte los que se aplican a las bacterias entéricas, a saber: proporcionar surtidores de agua higiénicos, obtener servicios sanitarios apropiados, asear los mercados y los restaurantes, y enseñar reglas elementales de higiene personal y de grupo tanto en las escuelas como en los hogares.