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Comal County
Office of Public Health
Estimado Señor/Señora:
El departamento de la salud del condado de Comal ofrecerá vacunas a todos los
estudiantes de la escuela media en el condado de Comal. Estas clínicas especiales
serán en la escuela de su niño el 6 de Mayo. Las enfermeras del departamento de la
salud administrarán estas vacunas a los estudiantes que padres han terminado todo
el papeleo.
La oficina de condado de Comal de la salud pública dará inmunizaciones en una
clínica especial en la escuela de su niño si califican para las vacunas para la
programa Vaccines For Childen (El programa de vacunas para los niños de Tejas). Si
su niño: (A) está inscrito en Medicaid ,(B) es un paciente que recibe beneficios
del Children’s Health Insurance Plan [Plan de seguro medico para niños, CHIP, por
sus siglas en ingles] (C) no tiene seguro medico, (D) no tiene seguro médico
suficiente (tiene seguro medico que NO paga por las vacunas; tiene un co-pago o un
deducible que la familia no puede pagar; o tiene un seguro que proporciona una
cobertura limitada para el bienestar o la prevención), (E) Si tienes un doctor que
no da inmunizaciones, (F) es native de Alaska, (G) es indio-americano; puede
recibir las vacunas en su escuela.
Si su niño no cumple los requisitos, no es necesario entregar esta forma. Por favor
llama su medico por una sieta para su nino.
El honorario para este servicio es $10 y cubrirá todas las vacunas.Si su niño es
elegible, complete la forma de elegibilidad. Es importante que uno de los
requisitos esta marcado. Manda el dinero y el papel de elegibilidad con la
enfermera de la escuela cerca 5 de Abril. (Por favor haga los cheques pagaderos al
departamento de la salud del condado de Comal y escríbale el número de la licencia
en el cheque.) Si tu niño tiene Medicaid o CHIPS, no necesita entregar dinero. Por
favor escribe el numbero de Medicaid o CHIPS en el papel de permiso.
Si usted tiene preguntas sobre las inmunizaciones o los requisitos por favor nos
llamen en (830) 221-1100 y pidan SALUD PÚBLICA.
Sinceramente,
Personal del departamento de la salud del condado de Comal.
Comal County Office of Public Health
178 E. Mill, Suite 210 New Braunfels, TX 78130 830-221-1100
Su niño:_______________________________________________ nesessita las vacunas verificado
abajo:
{
}Tdap
Sirvase ensribir con letra de molde:
Nombre de Niño:______________________________Fecha de nacimiento del niño:_____________
Género: m
f
Dirección:_________________________________ Ciudad:____________________________________
Estado:_____________________ Código postal:___________________ Municipo:______________
Número de Medicaid/CHIPS:___________ Teléfono de la casa:______________________________
Teléfono de su o:_________________________________
Doctor del niño:_____________________________ Escuela del niño:________________________
Liste cualquier comida o medicina que su niño tiene alegria:___________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Ha tenido su niño problemas graves de salud? _________________________________________
Describa:______________________________________________________________________________
¿Ha tenido su niño una reacción mala a algún inyección?________________________________
¿Si eso es el caso, quales inyecciónes?________________________________________________
¿Ha tenido su niño convulsions o ataques?______________________________________________
¿Si eso es el caso, cuando y que causó el atague o convulsions? _______________________
_______________________________________________________________________________________
Liste inyecciónes o medicinas que su niño ha recibido los pasados tres meses:__________
_______________________________________________________________________________________
EL PROGRAMA DE VACUNAS PARA LOS NIÑOS DE TEXAS
Marque la primera categoría que se aplica para su niño.
{
}A. está inscrito en Medicaid
{
}B. en un paciente que recibe beneficios del CHIPS
{
}C. no tiene seguro medico
{
}D. no tiene seguro médico suficiente (tiene seguro medico que NO paga por las vacunas;
tiene un co-pago o un deducible que la familia no puede pagar; o tiene un seguro que
proporciona una cobertura limitada para el bienestar o la prevención),
{
}E. es un paciente que recibe servicios de cualquier clínica pública y no reúne ninguno
de los criterios indicados anteriormente
{
}F. es nativo de Alaska
{
}G. es indio-americano
Yo doy permiso que mí niño recibe las vacunas verificado en una clinica que la oficina de
salud pública va dar in la escuela y que mí niño es elegbilidado por la programa de vacunas
por niños. Entiendo que estas vacunas serán administradas en la escuela por las enfermeras
empleadas por el departamiento de la salud del condado de Comal. Soy responsable de
notificar mí doctor qu mí niño ha recibido estas vacunas. Ha recibido una copia de la
declaración de información de la vacuna por las vacunas verificado abajo.
Firma de padre/madre:__________________________________________________________________
Nombre de padre/madre:_________________________________________________________________
Comal County Office of Public Health
178 E. Mill, Suite 210 New Braunfels, TX 78130 830-221-1100