Download informed consent for treatment and preventative

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECIBIR
TRATAMIENTO Y OTROS SERVICIOS DE ATENCION PREVENTIVA
CHRISTUS Foundation for Healthcare ofrecerá servicios de atención médica para sus hijos a través de la Clínica de Salud con Base en la Escuela.
Estos servicios no sustituyen los servicios tradicionales que brinda la enfermera de la escuela, sino que forman parte de un programa que ofrece
exámenes más completos y tratamiento para promover la salud. Servicios disponibles son:
1. Vacunas
5. Físicos para los deportes
2. Exámenes físicos
6. Tratamiento de enfermedades y lesiones menores
3. Servicios de educación sobre la salud y prevención
7. Referencia a asesoramiento psicológico por
4. Recomendación de servicios sociales
problemas emocionales
Nota: Los alumnos pueden recibir servicios de atención médica primaria a cargo de una enfermera practicante quien esta certificada y matriculada en la
Clínica de Salud con Base en la Escuela. Estos servicios son opcionales y gratuitos. Si no desea que su hijo/a reciba estos servicios, igualmente
puede recibir la atención tradicional en la escuela de parte de la enfermera (donde disponible).
Lea cuidadosamente y complete el siguiente formulario de consentimiento para que su niño/a pueda recibir tratamiento en la clínica
Nombre del Estudiante: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento_______________________
(Letra de Molde) Apellido
Primer Nombre
Medio Nombre
(MM/DD/YY)
Direccion_________________________________________________________________________________________________________________
Calle
Cuidad
Estado
Código Postal
Nombre del Padre/Tutor: _____________________________________________________________________________________________________
(Letra de Molde)
Apellido
Primer Nombre
Medio Nombre
Teléfono de la Casa (
) ______________________________________
Teléfono del Trabajo (
) _____________________________________
Celular (
) _________________________________________
Email___________________________________________________
Autorizo a que un medico o un asociado profesional designado brinde el tratamiento necesario y/o recomendado a mi hijo/a. Autorizo para que se
realicen procedimientos y se brinde tratamiento al evaluar y tratar la condición medica de mi hijo/a dentro de las capacidades de la clínica y su personal.
Accedo a informar sobre todas las alergias conocidas, enfermedades crónicas, medicamentos o drogas anteriores que hayan producido reacciones
adversas y todos los medicamentos usados actualmente.
Firma: _______________________________________________________________________
Padre o Tutor (Favor de Circular Uno)
Alergias: ______________________________________________
Fecha_________________________________
Medicamentos Actuales: ___________________________________________
Antecedentes Medicos: ________________________________________
Escuela Actual: _____________________________
Grado:_______
Farmacia:__________________________________________________ Direccion: _____________________________________________________
Todos los servicios de la clínica son proporcionados sin al el estudiante, con la excepción de los deportes físicos. Sin embargo, podemos
servir mejor a sus necesidades globales si podemos saber si su hijo tiene seguro de salud.
____Medicaid
______CHIP
______ Seguro Medico
_____Nada
La siguiente información puede entregarse al personal escolar por el bien de mi hijo/a.
Información clínicamente necesaria
Notas de Progreso
Antecedentes y exámenes físicas
Vacunas
Informes de Consulta
Otro
La información puede entregarse a:
Directora
Consejera Escolar
Asistente Directora
Enfermera Escolar
Medico Principal
Otro (especifique)___________
Derechos a revocar la autorización
Pero hasta el punto que acción ya tomado según esta autorización este consentimiento será vigente caja revocó en tiempo sometiéndose una nota por
escrito al Oficial de la Intimidad de la facilidad en la Escuela de CHRISTUS Gator HOPE Clinic. (Ayudante de médico)
La información puede entregarse a otras personas
Entiendo que la persona que recibió información bajo esta autorización puede a su vez entregar esa información a otras personas y entonces la
información ya no estará protegida por la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de los seguros médicos de 1996. El hospital, sus empleados,
funcionarios y médicos quedan liberados de toda responsabilidad legal por entregar la información mencionada en la medida indicada y autorizada en
la presente.
Firma del paciente o representante personal que puede solicitar que se entregue información
Entiendo que no tengo que firmar esta autorización, y que si no firmo no se me Negara tratamiento ni el pago de servicios, a menos que esto se indique
en la sección Propósito de la solicitud, arriba. Puedo examinar o copiar la información médica protegida que se va a usar o entregar.
Autorizo a CHRISTUS Foundation for Healthcare a entregar la información medica protegida especificada en este documento.
FIRMA:________________________________________________________________
6 August 2014
Fecha: ____________________________
6 August 2014