Download *If you answered yes to any of the above allergies or medical

FABENS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
Student Health Registration Questionnaire
This questionnaire is intended to aid the school nurse and/or school staff in anticipating and planning for any health concerns your
child may have during the school year. This form must be on file in the nurse’s office on a yearly basis.
Student Name____________________________________ Grade_____ ID#___________ Date of Birth________
MEDICAL INFORMATION
Does your child have a physician /healthcare provider? Yes ____ No____
Name of physician or healthcare provider ___________________________ Phone Number ___________________
INSURANCE INFORMATION
Does your child have medical insurance coverage? Yes ____ No ____ Name of provider_____________________
Is your child covered under Medicaid or Chip? Yes ____ No ____ Name of provider_________________________
MEDICAL HISTORY
Has your child ever been diagnosed by a physician/healthcare provider with any of the following conditions? (Check all
that apply)
____ Asthma*
____ Epilepsy or Seizure disorder*
____ ADD/ADHD*
____ Diabetes*
____ Bleeding disorder *
____ Heart condition* ____ Mental health condition (i.e., depression, anxiety, bipolar)*
____ Other_____________________________________________ Name of physician or healthcare provider that
diagnosed any of the above medical conditions ______________________ Phone Number_____________________
ALLERGY INFORMATION
Has your child ever had an allergic reaction to any of the following? (Check all that apply)
Grass/pollen______ Animals ______ Food ______ Medication ______ Bees/insects ______
Other____________________________ Please describe _____________________________________________
Please describe the allergic reaction and the treatment your child received for each checked allergy.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Has the allergy been diagnosed by a physician/healthcare provider? Yes*_____ No_____
Do you believe that your child’s allergy may be life threatening? Yes*_____ No_____
*If you answered yes to any of the above allergies or medical conditions, you must see the school
nurse to have additional forms completed prior to your child coming to school.
MEDICATION INFORMATION
Does your child take any medication(s) that have been prescribed by a physician/healthcare provider?
Yes ____ No ____
If yes, name of medication(s) _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Purpose of medication(s) _______________________________________________________________________
Will your child require administration of prescribed medication(s) during school hours? Yes*____ No____
*If your child needs to take medication at school, please contact the school nurse for the necessary
authorization form. This form must be completed prior to any medication being brought to school.
HEARING/VISION INFORMATION
Does your child have a hearing impairment? Yes ____ No ____
A visual impairment? Yes ____ No ____
Does your child use hearing aids or a hearing devise? Yes ____ No ____
Does your child wear glasses? Yes ____ No ____
Contact lenses? Yes ____ No ____
AUTHORIZATION FOR EMERGENCY MEDICAL TREATMENT
I understand the information given above will be shared with appropriate school staff to provide for the health and
safety of my child. I understand that it is my responsibility to notify the school of any changes in my child’s medical
condition. I authorize an authority of Fabens Independent School District to give consent to a physician and/or hospital
for emergency medical and/or surgical treatment of my child for injuries/illness which requires such treatment during
school hours or after hours while attending school sponsored activities, provided an authorized school representative
is present. I understand that Fabens ISD will not assume any financial responsibility for expenses for such treatment.
I also understand that the school will notify us as soon as possible following an emergency, but in no way is treatment
to be delayed until we have been notified.
Parent/Guardian Signature___________________________________________________ Date_______________
Mission Statement
All students of Fabens Independent School District will be prepared to be successful, lifelong, global learners.
Fabens Independent School District does not discriminate on the basis of race, color, sex, disability, or age in its programs, activities or employment
DISTRITO INDEPENDIETE ESCOLAR DE FABENS
Cuestionario de Registro de Salud del Estudiante
Este cuestionario es para ayudar a la enfermera escolar y el personal docente con la anticipación y planificación de problemas de salud que su
hijo(a) pueda tener durante el año escolar. Esta forma debe estar archivada en la oficina de la enfermera al principio del año escolar.
Nombre del Estudiante________________________ Grado_____ No. ID________ Fecha de Nacimiento_______
INFORMACION MÉDICA
¿Tiene su hijo(a) un médico o proveedor de salud? Si ____ No____
Nombre del médico o proveedor de salud ___________________________número de teléfono __________________
INFORMACION DE SEGURO MEDICO
¿Tiene su hijo(a) cobertura de seguro médico? Si ____ No ____ Nombre de la aseguranza_____________________
Indique si su hijo(a) está cubierto por Medicaid o Chip: Si ____ No ____ Nombre del proveedor________________
HISTORIAL MEDICO
¿Ha sido su hijo(a) diagnosticado(a) por un médico o proveedor de salud con alguna de las siguientes condiciones
medicas? (Marque lo que se aplique)
____ Asma*
____ Epilepsia o convulsiones*
____ ADD/ADHD*
____ Diabetes*
____ Trastorno Hemorrágico
____ Condición Cardiaca*
____ Enfermedades mentales (por ejemplo, depresión, ansiedad, bipolar)*
____ Otras __________________________________________________________________________________
Nombre del médico o proveedor de salud que diagnosticó a su hijo(a) con alguna de las condiciones medicas ya
mencionadas_________________________________ número de teléfono______________________________
ALERGIAS
Identifique si su hijo(a) ha tenido una reacción alérgica a lo siguiente: (Marque lo que se aplique)
Hierba/polen______ Animales ______ Alimentos ______ Medicamento ______ Insectos ______
Otro____________________________ Por favor describa ____________________________________________
Por favor describa que tipo de reacción y el tratamiento que recibió su hijo(a) para cada una de las alergias.
___________________________________________________________________________________________
¿La alergia(s) que padece su niño(a) ha(n) sido diagnosticada por un médico o proveedor de salud? Si*___No___
¿Cree usted que la alergia de su hijo(a) es grave y puede poner en riesgo la vida de su hijo(a)? Si*_____ No_____
*Si señaló alguna de las alergias o condiciones medicas o contesto Si en las preguntas indicadas anteriormente, debe de
ir con la enfermera de la escuela para llenar formas adicionales, antes de que el estudiante comience el año escolar.
INFORMACION DE MEDICAMENTOS
¿Toma su hijo(a) medicamentos que han sido recetados por un médico o proveedor de salud?
Si ____ No ____ Si indico si, nombre del medicamento(s) ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Razón por lo que toma el medicamento(s) _________________________________________________________
¿Su hijo(a) requiere la administración del medicamento recetado durante el horario escolar? Si*____ No____
*Si su hijo(a) necesita tomar medicamentos en la escuela, favor de comunicarse con la enfermera escolar para obtener las
formas de autorización necesarias. Estas formas deben ser llenadas antes de traer cualquier medicamento a la escuela.
INFORMACION SOBRE EL SENTIDO DEL OIDO O DE LA VISTA
¿Tiene su hijo(a) una discapacidad auditiva? Si ____ No ____ ¿Tiene problemas de las visión? Si ____ No ____
¿Usa su hijo(a) aparatos audifonitos? Si ____ No ____
¿Usa su hijo(a) anteojos? Si ____ No ____
¿Usa su hijo lentes de contacto? Si ____ No ____
AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO MEDICO DE EMERGENCIA
Entiendo que la información dada anteriormente será compartida con el personal apropiado de la escuela para mantener la
seguridad y el bienestar de mi hijo(a). Entiendo que es mi responsabilidad de notificar a la escuela de cualquier cambio en la
condición médica de mi hijo. Autorizo al representante del Distrito Escolar de Fabens, a dar consentimiento para tratamiento hecho
por un médico, cirujano, o hospital para mi hijo(a) en caso de enfermedad o accidente durante horas de escuela o después de
clases en los eventos patrocinados por la escuela, siempre y cuando esté presente un representante autorizado por la escuela.
También tengo entendido que el representante de Fabens ISD no asumirá ninguna responsabilidad de tipo financiero por gastos de
tratamientos médicos. Comprendo que la escuela me notificará tan pronto sea posible en caso de emergencia médica y por ningún
motivo se demorara tratamiento médico hasta notificarme.
Firma del Padre o tutor___________________________________________________ Fecha_______________
Mission Statement
All students of Fabens Independent School District will be prepared to be successful, lifelong, global learners.
Fabens Independent School District does not discriminate on the basis of race, color, sex, disability, or age in its programs, activities or employment