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Mission Consolidated Independent School District
Health Services
ADMISSIONS
FD (EXHIBIT)
REQUEST FOR FOOD ALLERGY INFORMATION
2016-2017
(The District must request, at the time of enrollment, that the parent or guardian of each student attending the
District disclose the student’s food allergies. This form will satisfy this requirement. Additional information
regarding food allergies, including maintaining records related to a student’s food allergies, can be found at FD
and FL.) This form allows you to disclose whether your child has a food allergy or severe food allergy that you believe
should be disclosed to the District in order to enable the District to take necessary precautions for your child’s safety.
“Severe food allergy” means a dangerous or life-threatening reaction of the human body to a food-borne allergen
introduced by inhalation, ingestion, or skin contact that requires immediate medical attention.
DOES YOUR CHILD HAVE A SEVERE FOOD ALLERGY?
YES
NO
If yes, you MUST provide the school nurse with a Special Diet order completed by the physician. You MUST also
provide your child with home meals until Special Diet orders are received. Please provide the name and phone
number of the attending physician, below list the foods to which your child is allergic or severely allergic, as well
as the nature of your child’s allergic reaction to the food and emergency medication prescribed.
NAME OF ATTENDING PHYSICIAN__________________________________ Ph#_____________________
Food
Nature of allergic reaction to the food
Emergency Medication
The District will maintain the confidentiality of the information provided above and may disclose the information to
teachers, school counselors, school nurses, and other appropriate school personnel only within the limitations of the
Family Educational Rights and Privacy Act and District policy. [See FL]
Student name:
Date of birth:
Grade:
Parent/Guardian name:
Ph# (work):
Ph# (home):
I the undersigned, the parent/guardian, understand that I MUST provide all meals from home until special diet
orders have been received. I will notify the school nurse immediately if the health status of my child changes. I
give the campus nurse permission to contact the attending physician regarding the above mentioned diagnosed
food allergy(s).
Parent/Guardian Signature:
Date:
Date form was received by the school:
FD(EXHIBIT)-RRM
Revised 3/2016
Mission Consolidated Independent School District
Health Services
ADMISIONES
FD (ANEXO)
SOLICITUD DE INFORMATION SOBRE ALERGIAS A LOS ALIMENTOS
2016-2017
(El Distrito deberá solicitar, en el momento de la inscripción, que el padre o guardián de cada estudiante que asiste
el Distrito de información tocante las alergias a los alimentos. Este documento cumple este requisito. Información
adicional acerca de alergias a los alimentos, incluyendo el mantenimiento de registros relacionados con las
alergias alimentarias de estudiantes, se puede encontrar en FD y FL.) Este documento le permite revelar si su hijo(a)
tiene una alergia alimentaria o alergia alimentaria severa que usted cree que debería darse a conocer al Distrito a
fin de permitir que el Distrito tome las precauciones necesarias para la seguridad de su hijo.
"La alergia alimentaria severa" se refiere a una reacción peligrosa o potencialmente mortal a un alérgeno
alimentario presentado por inhalación, ingestión o contacto con la piel que requiere atención médica inmediata.
¿TIENE SU HIJO(A) UNA ALERGIA SEVERA DE ALIMENTO?
SI
NO
Si la respuesta es sí, debe proveerle a la enfermera de escuela con una orden de dieta especial completado por
el médico. Usted también debe proveerle al niño con comidas de casa hasta que las ordenes para la Dieta Especial
se reciban. Por favor de escribir el nombre y número de teléfono del médico que atiende, escribir los alimentos
que su hijo(a) es alérgico o severamente alérgico, así como la naturaleza de su reacción alérgica al alimento y la
medicina de emergencia prescrita.
MEDICO QUE ATIENDE__________________________________________ TEL#_____________________
Alimento
Naturaleza de la reacción
alérgica al alimento
Medicamentos para Emergencia
El Distrito mantendrá la confidencialidad de la información proporcionada y puede proveer la información a
maestros, consejeros, enfermeras y otro personal escolar apropiado únicamente dentro de las limitaciones de los
Derechos Educativos y Privacidad y las pólizas del Distrito. [Ver FL]
Estudiante:
Fecha de nacimiento:
Grado:
Padre/Guardián:
Tel# (trabajo):
Tel# (casa):
Yo el abajo firmante, padre/tutor, entiendo que yo debo proveer todas las comidas de casa hasta que las ordenes
para la dieta especial sean recibidas. Notificare a la enfermera de la escuela inmediatamente si el estado de salud
de mi hijo(a) cambia. Doy permiso a la enfermera de escuela de ponerse en contacto con el médico que atiende
con respecto a las alergias diagnosticadas ya mencionadas de alimento.
Firma de Padre/Guardián:
Fecha:
Fecha en que documento fue recibida por la escuela:
FD (ANEXO)-RRM
Revised 3/2016