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Request for Food Allergy Information Sheet
Student Name: (Last)
(First)
(MI)
Date of Birth
Grade
Campus
Beginning with the 2011-2012 school year, Texas Education Code§25.0022 requires that
school districts request that the parent or guardian disclose a child’s food allergies at the
time of enrollment in public school. Additional information regarding food allergies,
including the maintenance of records related to a student’s food allergies, can be found in
the Board policies at FD and FL. The District is required to maintain confidentiality
regarding any food allergy information provided and may only disclose the information to
teachers, counselors, nurses, and other appropriate school personnel within the limitations
of the Family Educational Rights and Privacy Act and Board policy FL.
This form allows you to disclose whether your child has a food allergy or severe food allergy that
you believe should be disclosed to the District in order to enable the District to take necessary
precautions for you child’s safety. “ Severe food allergy” means a dangerous or
life-threatening reaction of the human body to a food-borne allergen introduced by
inhalation, ingestion, or skin contacted that requires immediate medical attention.
In addition, if the child has severe food allergies, the parent must provide physician note to:
1. School Nurse
2. Kaufman lSD Nutrition and Food Service Department
Yes
No
My child, named above, has a food allergy or severe food allergy that, in my judgment, should be
disclosed to the District to enable the District to take any necessary precautions regarding my child’s
safety,
If yes, please list any foods that cause an allergic reaction that is severe enough to affect your child’s health and
safety, as well as the nature of your child’s allergic reaction to the food:
Food
Yes
Yes
No
Nature of Allergic Reaction to the Food
My child’s food allergy (ies) has (have) been diagnosed by a health care provider?
No
My child has an EpiPen?
If your child’s physician recommends Benadryl or EpiPen, YOU MUST MAKE SURE THOSE MEDICATIONS
ARE IN THE NURSE’S OFFICE IN CASE OF EMERGENCY.
Parent’s/Guardian’s Name (please print)
Parent/Guardian Signature
Home phone Number
Cell phone Number
Date:
Formulario de Informacion de Alergia
Nombre del Estudiantee: (Apellido)
(Primero)
(MI) Fecha de Nacimento
Grado
Escuela
Comenzando con el año escolar 2011-2012, Code§25.0022 de Educación de Texas requiere
que los distritos escolares solicitar que el padre o tutor revelar alergias a los alimentos de un
niño en el momento de la inscripción en la escuela pública. Puede encontrarse información
adicional sobre alergias a los alimentos, incluyendo el mantenimiento de registros
relacionados con las alergias alimentarias de los estudiantes en las políticas de la junta en el
FD y FL. El distrito es necesario para mantener la confidencialidad respecto a cualquier
alergia alimentaria información proporcionada y sólo puede divulgar la información a los
maestros, consejeros, enfermeras y otro personal escolar apropiado dentro de las
limitaciones de los derechos educativos de la familia y ley de privacidad y junta política FL.
Este formulario le permite revelar si su hijo tiene alergia a un alimento o alergia alimentaria
severa que cree debe ser revelada al distrito para permitir que el distrito pueda tomar precauciones
por la seguraida de su hijo(a). La alergia alimentaria severa significa una reacción
peligrosa o vida del cuerpo humano a un alergeno transmitidas por los alimentos introducido
por inhalación, ingestión o contacto con la piel que requiere atención médica inmediata
Además, si el niño tiene alergias alimentarias graves, los padres deben proporcionar nota del médico para:
1. Enfermera de la escuela
2. Departamento de servicio de alimentos y Kaufman lSD nutrición
Si
No
Mi hijo, mencionado anteriormente, tiene una alergia alimentaria o alergia alimentaria severa que, en
mi juicio, debe ser revelada al district para permitir al district tomar precauciones necesarias
relativas a la seguridad de mi hijo.
En caso afirmativo, por favor indique cualquier alimento que causa una reacción alergica que es suficientemente
grave como para afectar la salud de su hijo y seguridad, asi como la naturaleza de una reacción alergica a la comida
de su hijo:
Comida
Si
Si
Naturaleza de la reacción alergica a los alimentos
No La alergia alimentaria de mi hijo ha sido diagnosticada por un medico
No Mi hijo tiene la espinefrina?
Si el medico de su hijo le recomienda Bendadryl or EpiPen, Usted de ASERGURASE EN CASO DE EMERGENCIA USTED DEBE
HACER QUE LOS MEDICAMENTOS LOS TENGA LA ENFERMERA.
Nombre del Padre/Guardian
Firma del Padre/Guardian
8/20/2014
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Fecha: