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Departamento de salud de el Condado de Chester
Programa escolar de la vacuna de la influenza
Estimado padre y personal escolar,
El Departamento de salud del condado de Montgomery esta ofreciendo la vacuna de la influenza a los estudiantes y el personal escolar via el programa
escolar de la vacuna de la influenza. El objectivo del programa es minimizar el ausentismo y protejer la comunidad contra la influenza. La influenza es una
enfermedad muy seria que ataca incluso a ninos saludables. Las autoridades de la salud recomiendan que todas las personas mayores de 6 meses reciban la
vacuna de la influenza una vez al ano. Con los cambios recientes en la asistencia medica, todas las vacunas estan cubiertas 100% por su seguro de salud. El
departamento del Condado de Montgomery en colaboracion con Detweiler Family Medicine & Associates, facturara a su seguro sin ningun gasto alguno
para usted. La cobertura de su seguro sera confirmada antes de recibir la vacuna. Si usted no tiene seguro de salud, la vacuna contra la influenza sera
administrada sin ningun gasto alguno para usted. BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA USTED RECIBIRA UNA FACTURA POR SU VACUNA.
Desafortunadamente, no podemos administrar la vacuna contra la influenza a adultos mayores de 19 anos de edad que participen en cualquier plan de la
asistencia medica de Pensilvania incluyendo, Keytone First, United Health Care Community Plan, Health Partners, Coventry Cares, Aetna Better Health. Por
favor contacte su doctor familiar para que le administre esta vacuna, si usted tiene cualquiera de estos seguros y es mayor de 19 anos. Si podemos
administrar la vacuna contra la influenza a los estudiantes menores de 19 anos que tengan los seguros mensionados anteriormente.
Por favor complete la siguiente informacion para inscribirse. Toda la informacion tiene que ser completada.
Seccion 1: Informacion de la persona que recibira la vacuna
_______________________________
Primer Nombre
_____
M.I.
_____________________________________ ____________
Apellido
fecha de nacimiento
___________________________________________
Direccion
___________________________________________
Nombre de la Escuela
___________________
Ciudad
_______
Estado
___________________
Grado
_____________
Zona postal
____ Sexo: [ M ] [ F ]
edad
_________________________
Telefono
___________________________________
Nombre de su maestra
(si la persona que recibira la vacuna es personal escolar por favor escriba “Staff”.)
Seccion 2: Informacion del seguro de salud
Marque que seguro de salud tiene la persona que va a recibir la vacuna
□ CHIP
□ Asistencia Medica
□ Privado / Comercial
□ No Seguro (siga a la seccion 3)
Marque el suscriptor de seguro:
 CHIP – Aetna Better Health Kids
 MA – Aetna Better Healt
 CHIP – Keystone Health Plan East – PA Kids
 MA – Coventry Cares
 CHIP – United Healthcare Community Plan for Kids  MA – Health Partners
 MA – Keystone First
 MA – United Healthcare Community Plan








Aetna
Blue Cross Blue Shield – Highmark
Blue Cross Blue Shield – Other Plans
Cigna
Independence Blue Cross – Keystone Health Plan East
Independence Blue Cross – Personal Choice
United Healthcare
Otro: _________________________________
Informacion del suscriptor.(El suscriptor es el titular de la poliza)
_____________________________________
Primer nombre
____
M.I.
___________________________________________
Direccion
_______________________________
Apellido
______________________
ciudad
______
Estado
_______________
Dia de nacimiento
_____________
Zona postal
Sexo: [ M ] [ F ]
________________________
Telefono
Relacion de la persona que va ser vacunada:
□ mismo
□ Hijo/a
□ Dependiente de discapacitado
□ Esposo/a
□ Dependiente Menor
□ Otro:_______________________________________
_____________________________________
Numero de Poliza
Si tiene alguna pregunta, o necesita compartir cualquier informacion, porfavor escriba en el espacio blanco abajo:
Seccion 3: Informacion Medica
1.
Su hijo/a tiene alergia a los huevos?
si
No
2.
Su hijo/a tiene alergia a gentamicina, latex, gelatina o timerosal?
si
No
3.
Su hijo/a ha tenido una reaccion seria a la vacuna contra la influenza en el pasado?
si
No
4.
Su hijo/a tuvo alguna vez el sindrome de Guillian Barre?
si
No
5.
Su hijo tiene asma o convulsiones?
si
No
si
No
si
No
Su hijo tiene asma, dificultad para respirar o ha tomado medicina para el asma en los ultimos 12 meses. (incluyendo
inhalador)?
Su hijo/a ha tenido enfermedad de los pulmones, enfermedad del Corazon, enfermedad renal, enfermedad metabolica,
trastorno de sangre o esta recibiendo terapia con aspirina? Por favor describa:
6.
7.
8.
Su hijo/a tiene cancer, leucemia, SIDA u otro problema del sistema metabolico?
si
No
9.
Su hijo/a a tomado cortisona, prednisona otros esteroides, o drogas anticancer, o ha tomado tratamiento de radiacion (esto
no incluye radiografias) en los ultimos 3 meses?
Por favor describa:
si
No
10.
Su hijo/a recibido transfucion de sangre o productos de sangre, o ha tomado la medicina llamada globulina en el ano
pasado?
si
No
11.
En las ultima 4 semanas hu hijo/a ha recibido la vacuna de la varicela, sarampion/paperas/rubeola, fiebre amarilla o la
vacuna intranasal contra la influenza?______________________ fecha de la Vacunacion
si
No
12.
Su hijo/a tiene contacto cercano con alguien que esta en el hospital con el Sistema inmune debil (e.j. un individuo que ha
recibido un transplante de medula osea)
Por favor describa:
si
No
13.
La persona que sera vacunada esta embarazada o hay alguna probabilidad que quede embarazada en los siguientes meses?
si
No
Seccion 4: Autorizacion y consentimiento
FluMist nasal (spray nasal) sera disponible para personas sanas de 2 – 49 anos. FluMist sera proporcionada a menos que hay alguna razon medica
que requiera la vacuna injectable.
□ acepto recibir, o que mi hijo/a reciba, FluMist si es elegible.
□ solicito la vacuna inyectable de la influena para mi o mi hijo/a
Yo autorizo al Departamneto de salud de el Condado de Chester que administre la vacuna de la influenza, y autorizo a Detweiler Family Medicine and Asociates, PC
que le mande la factura a mi seguro de salud, para recibir el pago. Yo entiendo que mi autorizacion le dara permiso a el Departamento de salud de el Condado de
Chester y a Detweiler Family Medicine & associates la liberacion de informacion requerida por la escuela, y el sistema de inmunizacion de seguros y beneficios de
Pensilvania
(PA-SIIS). Yo reconozco que he respondido todas las preguntas de inscripcion con presicion y he recibido una copia de la informacion de la declaracion de vacunas
(VIS). Adicionalmente he leeido la declaracion de vacunas y todas las preguntas sobre la vacuna de la influenza han sido contestadas satisfactoriamente.
□ Estoy de acuerdo
□ Estoy en desacuerdo
Persona dando autorizacion:
__________________________________
Escriba el nombre
______________________________
Firma
____________
Fecha
Relacion con la persona vacunada (mismo, pariente, guardian) ______________________________
FOR CLINIC/OFFICE USE ONLY
Is the person to be vaccinated sick today? Yes or No
Date Vaccine Administered: ______/______/_________
Site of Injection:
RD, IM
LD, IM
Clinic Site:
Signature of Vaccine Administrator:
Expiration:
______/______/_________
Lot Number:
IN
Vaccine
Manufacturer:
GSK
SP
MedImmune
VIS Dates:
LAIV 8/19/14 IIV 8/19/14
Si tiene preguntas sobre esta notificacion, o necesita mas asistencia, porfavor contacte a la henfermera de la escuela.Gracias.