Download FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA VACUNA DE

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA VACUNA DE ADULTOS
EDAD
Rev. 10/2015
*** SOLAMENTE para uso de Pacientes de 19 años o mayores ***
Ml:
Apellido:
Nombre:
Fecha de
Nacimiento:
Nombre de soltera de la
Madre:
mes / día
/
año
Nombre y Apellido
Dirección Postal::
Estado:
Cuidad:
Persona Responsable:
Teléfono de
día:
Código
Postal:
Relación:
Nombre y Apellido
Raza:
Indios americanos / Nativos americanos / Nativos de Alaska
Negro / afroamericano
Asiático
Nativo de Hawai / Islas del Pacífico
Otro
Etnicidad:
Hispano
Género:
Masculino
Femenino
Non-Hispano
Blanco
INFORMACIÓN DEL SEGURO ― Rellene la categoría apropiada - REQUERIDO
Centennial Care/Medicaid:
Blue Cross Blue Shield
Molina Healthcare
United Healthcare
Presbyterian
*Centennial Care (Medicaid) / Póliza/Miembro/ # de _________________________
Seguro Privado/Comercial:
Blue Cross Blue Shield
Presbyterian
United Healthcare
Otro seguro: ______________________
ID del Miembro / Paciente/# de Póliza / # de Grupo:________________Persona Responsable :____________ Fecha de Nacimiento del asegurado:______
Sin seguro médico
PREGUNTAS DE EXÁMENES MÉDICOS- REQUERIDO
Para los pacientes: Las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar qué vacunas le pueden dar hoy. Si su
respuesta es "sí" a cualquier pregunta, no significa necesariamente que no debe vacunarse. Sólo significa que deben
hacerle preguntas adicionales. Si una pregunta no está clara, por favor consulte a su proveedor de atención médica para
que se la explique.
NO
SÍ
No Sé
1.
¿Está enfermo/a hoy?
☐
☐
☐
2.
¿Tiene alergias a medicamentos, alimentos, algún componente de la vacuna o al látex? Por ejemplo, huevos, proteínas de
pollo, gelatina, gentamicina, polimixina, neomicina, o timerosal? En caso afirmativo, indique las alergias:
¿Alguna vez ha tenido una reacción grave después de recibir una vacuna?
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
5.
¿Tiene algún problema de salud a largo plazo como enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, asma, enfermedad renal,
enfermedad metabólica (por ejemplo la diabetes), anemia u otro trastorno de la sangre?
¿Tiene cáncer, leucemia, VIH / SIDA, o cualquier otro problema del sistema inmune?
☐
☐
☐
6.
En los últimos 3 meses, ¿ha tomado medicamentos que afectan al sistema inmunológico, como prednisona, otros
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
3.
4.
esteroides o medicamentos contra el cáncer; fármacos para el tratamiento de la artritis reumatoide, enfermedad de Crohn o
7.
psoriasis; o ha tenido tratamientos de radiación?
¿Ha tenido una convulsión u otro problema del cerebro o del sistema nervioso? ¿cómo el síndrome de Guillain-Barre u
otros problemas del sistema nervioso?
8.
Durante el último año, ¿ha recibido una transfusión de sangre o productos sanguíneos? ¿le han dado inmune (gamma)
globulina o un medicamento antiviral?
9.
Para las mujeres: ¿Está usted embarazada o existe la posibilidad de que podría quedar embarazada durante el próximo
mes?
10.
¿Ha recibido alguna vacuna en las últimas 4 semanas?
CONSENTIMIENTO DE VACUNACIÓN
Se me ha dado y he leído o me han explicado, la información de la Declaración de Información de Vacuna (s) para las enfermedades y la vacuna (s) marcada a continuación. He
tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi satisfacción. Creo que entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna y pido que la vacuna marcada a
continuación se dé a mí o a la persona nombrada por quien estoy autorizado/a para hacer esta solicitud. Solicito que el pago de los beneficios autorizados sea hecho al Departamento
de Salud de Nuevo México / Programa de Inmunización de la División de Salud Pública, por los servicios prestados a mí por ese programa. Autorizo a cualquier poseedor de
información médica acerca de mí a divulgar (dar) a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios
pagaderos por servicios relacionados. Autorizo específicamente la divulgación de mi Medicare u otro número de póliza de seguro al Departamento de Salud de Nuevo México para
permitir que el Departamento de Salud para solicitar el reembolso de la vacuna y los costos administrativos. A menos que yo firme una declaración que significa lo contrario, permito
información de inmunización que se entró en el Sistema de Nuevo México en todo el estado de inmunización de la Información (NMSIIS) y sea divulgada a otros proveedores de
atención médica para evitar la vacunación innecesaria o para determinar el estado de inmunización. Las Políticas de Privacidad de DOH están disponibles en
http://nmhealth.org/hipaa.shtml y se les dará a todos los pacientes cuando reciban una inmunización.
Firma (Cliente / Tutor): _________________________________________
Vacuna
Lot #
Fecha: ____________________
FOR CLINIC USE ONLY
Fecha de caducidad
Fecha de VIS
Sitio y Ruta
317 Vacuna O ESTADO
Las vacunas administradas requieren entrada directa en NMSIIS o si administran en un escenario de divulgación deben ser introducidos en TransactRx.
Vacunador (Nombre Impreso): _________________________
VFC PIN#: ________________
Firma: ________________________________________
Titulo de Vacunador: ________________________________________
Fecha de Servicio: ______________________________
Fecha de VIS Dado al Cliente: _________________________________