Download solicitud del programa de asistencia de medimmune (map)

SOLICITUD DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE
MEDIMMUNE (MAP)
NOTA: Solo envíe por fax la segunda página de esta solicitud a Access 360 al 1-866-252-1749.
Incluya todos los elementos mencionados a continuación.
PROGRAMA DE ASISTENCIA DE MEDIMMUNE (MAP)
El Programa de Asistencia de MedImmune (MAP) existe para ayudar a los pacientes que califican que no
tienen seguro o a quienes el seguro ya no cubre a recibir productos de MedImmune sin cargo alguno. Los
pacientes que califican son aquellos que cumplen con los criterios médicos y financieros del MAP. Solamente
complete la solicitud del MAP si solicita la ayuda del MAP.
Para solicitar la ayuda del MAP, envíe por fax los siguientes elementos requeridos a Access 360TM de
MedImmune al 1-866-252-1749:
a solicitud de MAP completa, con la fecha y firma del padre/madre/persona a cargo del cuidado y de la
L
persona que receta (vea la segunda página).
Un Formulario de autorización del paciente de Access 360 completo, firmado y fechado.
Una Declaración de necesidad médica o un Formulario de remisión completos, firmados y fechados.
Documentación de los ingresos familiares, presentada en un plazo de 21 días a partir del envío de la
solicitud (vea los detalles a continuación).
ocumentación de una apelación a la compañía de seguros del solicitante para la cobertura de Synagis®
D
(palivizumab) que fue negada. También incluya documentación de la apelación presentada (se aplica solo a
los solicitantes a quienes el seguro ya no cubre).
CONSTANCIA DE INGRESOS
Se requiere constancia de ingresos. La documentación de ingresos debe reflejar los ingresos brutos
familiares totales. Incluya solo uno de los siguientes:
• Una copia de la declaración de impuestos sobre los ingresos federales del año anterior (es decir, 1040) de
usted, su cónyuge y sus dependientes.
• Todos los estados de resultados de los trabajos del año anterior (W2 o 1099).
• Declaración de beneficios anuales de ingresos del Seguro Social del año anterior (que determine el ingreso
que recibió del Seguro Social).
• Una copia de una boleta de pago reciente (debe ser de los 3 meses anteriores).
Synagis se puede enviar a pacientes provisionalmente aprobados antes de que Access 360 reciba la constancia
de ingresos. El paciente debe proporcionar a Access 360 su constancia de ingresos en un plazo de 21 días a
partir del envío de esta solicitud para ser elegible para los envíos adicionales del MAP.
The Partnership for Prescription Assistance
Synagis® es una marca comercial registrada de MedImmune, LLC.
Impreso en EE. UU. Enero de 2014 © 2014 MedImmune. Todos los derechos reservados. 25825A
SOLICITUD DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE
MEDIMMUNE (MAP)
NOTA: Solo envíe por fax esta página de esta solicitud a Access 360 al 1-866-252-1749.
Incluya todos los elementos mencionados en la primera página.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Iniciales del segundo
nombre del paciente
Apellido del paciente
Fecha de nacimiento
Padre/madre/persona a cargo del cuidado (nombre y apellido)
Número de teléfono Dirección (ciudad, estado, ZIP)
Estado del seguro del paciente:
Sin seguro
Ingresos brutos familiares ajustados: ¿Más de $100,000 por año?
¿Es el paciente un residente de EE. UU.?
Sí
No
Sí
No
a no tiene cobertura
Y
(incluya carta de apelación y documentación de la
denegación de la apelación)
INFORMACIÓN CLÍNICA
Código de diagnóstico _______________________________________________________
El código de diagnóstico debe coincidir con la Declaración de necesidad médica (SMN) o el Formulario de remisión. Consulte el
Recurso de códigos de Synagis® (palivizumab) para obtener ejemplos de códigos de diagnóstico que puedan ser adecuados. Cada
profesional es exclusivamente responsable de garantizar la exactitud de la información presentada.
SE REQUIEREN LAS SIGUIENTES FIRMAS DEL PACIENTE Y DE LA PERSONA QUE RECETA PARA PROCESAR ESTA
SOLICITUD DEL MAP.
Certificación del paciente
Yo certifico que la información que proporciono en este documento es completa y exacta. Comprendo que la elegibilidad bajo este programa
está sujeta a la aprobación según los lineamientos del programa y que MedImmune se reserva el derecho de cambiar o finalizar el programa sin
previo aviso. Comprendo que esta ayuda es temporal y que se me puede requerir una nueva solicitud en intervalos establecidos. Yo certifico
que no tengo acceso a Medicare, Medicaid, clínicas subsidiadas por el gobierno, otros programas privados o del gobierno ni a cualquier otro
tipo de ayuda para adquirir los medicamentos. Yo certifico que no tengo la capacidad para pagar el producto de MedImmune administrado.
Me comprometo a proporcionar documentación de mis ingresos a Access 360 para que pueda determinar mi elegibilidad para el Programa
de Asistencia de MedImmune (MAP). Comprendo que, si soy aprobado para recibir la asistencia de MAP, dejaré de recibir la asistencia si no
proporciono la documentación de mis ingresos en un plazo de 21 días a partir de la fecha de esta solicitud. Me comprometo a informarle a la
persona que me receta o al representante del programa de inmediato si mi estado de ingresos o seguro cambia. Comprendo que MedImmune y
sus agentes afiliados no son responsables de presentar ningún reclamo de seguro. Acepto regirme mediante esta certificación durante toda mi
participación en el programa y notificar a un representante del programa si los aspectos de mi certificación ya no corresponden.
Requerido
*
Firma del padre/madre/persona a cargo del cuidado
Fecha
*
Requerido
*
Requerido
Requerido – Certificación y solicitud de la persona que receta
Solicito en nombre de mi paciente el producto de MedImmune y lo hago debido a que mi paciente no cuenta con cobertura de seguro o su
cobertura ya no es válida. Certifico que actualmente estoy autorizado para recetar y recibir medicamentos y que la información que proporciono
en este documento es completa y exacta. Comprendo que la elegibilidad del paciente bajo este programa está sujeta a la aprobación según los
lineamientos del programa, incluso al cumplimiento de los criterios financieros, y que MedImmune se reserva el derecho de cambiar o finalizar el
programa sin previo aviso. Comprendo que la asistencia proporcionada al paciente es temporal y que se le puede requerir al paciente una nueva
solicitud en intervalos establecidos. Yo certifico que, según mi leal saber y entender, mi paciente no tiene acceso a beneficios de asistencia
médica, Medicare, Medicaid, clínicas subsidiadas por el gobierno, otros programas privados o del gobierno ni a cualquier otro tipo de ayuda
para adquirir medicamentos. Certifico que no he recibido ningún reembolso por el producto que se solicita o que se administró previamente.
Comprendo que si el estado de los ingresos o el seguro del paciente cambian, es posible que el paciente ya no sea elegible para este programa.
Certifico que ningún vial gratuito proporcionado mediante este programa se distribuirá para su venta a cualquier persona u organización y que
no buscaré pagos o reembolsos del paciente o una tercera persona. Certifico que mi paciente es un residente de EE. UU. Acepto informar
inmediatamente a un representante del programa si hay algún cambio en el estado de los ingresos o el seguro del paciente. Comprendo que
no estoy bajo ninguna obligación de recetar cualquier medicamento de MedImmune para participar en este programa y que no he recibido, ni
recibiré, ningún beneficio de MedImmune o sus agentes afiliados por prescribir un medicamento de MedImmune. Comprendo que MedImmune
y sus agentes afiliados no son responsables de presentar ningún reclamo de seguro. Acepto regirme mediante esta certificación en toda mi
participación en el programa y notificar a un representante del programa si los aspectos de esta certificación ya no corresponden.
Requerido
*
Firma original de la persona que receta
The Partnership for Prescription Assistance
Synagis® es una marca comercial registrada de MedImmune, LLC.
Nombre de la persona que receta en letra de imprenta
Fecha
Impreso en EE. UU. Enero de 2014 © 2014 MedImmune. Todos los derechos reservados. 25825A