Download East-Central District Health Department Forma de Información de la

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Patient # ___________________
East-Central District Health Department
Forma de Información de la Factura del Cliente
Insurance Co.: _____________
Sección A
Parte responsable:______________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial del Segundo nombre
Dirección: ____________________________________________________________________________________________
# de Apartamento
Ciudad
Codigo Postal
Teléfono de casa: ______________________________________ Teléfono del trabajo: _____________________________
Número de Seguro Social: ______________________________ Lugar de trabajo: _________________________________
Sección B
Favor de poner toda la gente que vive en su casa.:
Apellido, nombre
Fecha de
nacimiento
¿Tiene covertura
médica?
Nombre del seguro:
Medicaid, Medicare
Blue Cross, CHIP, etc.
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Póliza /
Números de
identificación
Esta clínica ofrece programas de descuento. Favor de completar Sección C
Sección C
Favor de poner el ingreso de todos los miembros de su casa que estan trabajando:
INGRESO
Persona empleada
Nombre de la
compañia
Ingreso antes de impuestos
$
¿Cada cuando le pagan? (Marque una)
Semanal
Mensual
Semanal
Mensual
Semanal
Mensual
$
$
2 X / Mes
Cada 2 semanas
2 X / Mes
Cada 2 semanas
2 X / Mes
Cada 2 semanas
OTRO TIPO DE INGRESOS
Pensión/Retiro
Pago por incapacidad
$
$
Desempleo
$
Manutención
Asistencia para el
mantenimiento de niños
Otro
$
$
TANF
S.S.I.
$
$
$
Seguro Social
$
SE LE COBRARA LA CANTIDAD COMPLETA POR ESTOS
SERVICIOS A MENOS QUE USTED SOMETA PRUEBA DE
INGRESOS DENTRO DE 30 DIAS A PARTIR DE LA FECHA QUE
USTED FIRME ESTA FORMA.
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Favor de leer cuidadosamente antes de firmar:
Se requiere prueba de ingresos . Al firmar abajo, Yo estoy de acuerdo que el personal de East-Central
District Health Department puede contactar cada empleador de toda la gente que esta trabajando de la
casa y/o puede contactar otras agencias para confirmar los ingresos anotados. Dentro de 14 días, Yo le
dare a East-Central District Health Department una copia de toda la información que me han pedido, de
toda la gente en la casa para ver si yo califico para precios reducidos.
Para que East-Central District Health Department pueda tener una forma de factura actual en el archivo,
me diran que vuelva a aplicar para el programa una vez por año. Yo actualizare mi aplicación si cambia la
gente que vive en mi casa, si cambia nuestro ingreso, o si cambia nuestro seguro. Si yo no mando prueba
de la información o no proporciono información correcta, no sere elegible para precios reducidos.
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Firma
_________________________
Fecha
Sección D
Permiso para el seguro
Yo doy permiso a mi compañia de seguro para que directamente le pague a East-Central District Health Department por los
servicios que me fueron dados a mi por cualquier proveedor médico. Yo se que si mi compañia de seguro no cubre todos los
cargos, Yo sere responsable de pagar la cuenta. Yo le doy permiso a East-Central District Health Department para liberar toda
la información necesaria para obtener pagos del seguro.
La información que he proporcionado es correcta. Pido que el pago de beneficios sea hecho a mi nombre . Una fotocopia de
esta forma es tan valida como la original.
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Firma
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Testigo
_________________________
Fecha
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Fecha
Sección E
Para el uso de INS solamente
Yo estoy de acuerdo en que me tomen una muestra de mi sangre con el propocito de ser examinado para el anticuerpo del
Virus de Imunodeficiencia Humana (Prueba del VIH).
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_________________________
Firma
Fecha
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Testigo
______________________________
Fecha
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