Download Es tiempo de obtener su información de ingresos, favor

1000 FM 300
Levelland, Texas 79336
806-894-7842
fax 806-894-2716
www.sprhs.org
Es tiempo de obtener su información de ingresos, favor de
traer la siguiente información :
Se requiere identificacion de fotos de todos los adultos
o Si no tiene identificacion necesita tarjeta de seguro social o acta de
nacimento con foto.
Ingresos de todos los adultos:
(Antes de rebajes de impuestes)
o Cuatro talones de paga.
o Carta actual de Beneficio de Seguro Social (no se acepta los talones de
cheque)
o En caso que trabaje por cuenta propia incluya los impuestos sobre la
ingresos del año pasado.
Si no esta recibiendo ningun ingress
o Una carta escrita por la persona que le este ayudando/apoyando que
incluye esa informacion de apoyo junto con una copia de lisencia, de
manejar de la persona que escribio la carta.
Pruebas de residencia con dirección actual :
o Licencia de manejar.
o Una cuenta de utilidades.
Pruebas de dependientes (niños de dieciocho anos o menos de edad) :
o Tarjetas de Seguro Social.
o Certificados de nacimiento
o Registro de vacunas
Copias de seguro médico :
o CHIP
o Medicaid
o Medicare sin Parte D
Incluyendo pruebas de ingreso, residencia, & dependientes
o Medicare con Parte D
Copias de tarjetas
NOTA :
Cobros de aseguransa (co-pay) y cobros de escala de descuento se necesitan pagar
al tiempo de la consulta.
Favor de llamar a la clinica con sus preguntas. (806)894-7842
Extension #119 en Espanol