Download Formulario de Renovacion CHIP

Formulario de Renovacion CHIP
Por favor llene este formulario, firme la página 3 y envíelo por correo con el comprobante de ingreso. Por favor cambie cualquier
información que sea incorrecta. Adicione información que falte. Si usted necesita más espacio, por favor use una hoja de papel.
O
La puede renovar en línea en www.compass.state.pa.us. Si usted hace su renovación en línea, tiene que enviarnos el comprobante de
ingreso.
1. Firma del Padre/Guardián
Nombre
Apellido:
Dirección
Teléfono
Nombre:
Calle:
Ciudad:
Privado:
Estado:
Del trabajo:
Inicial
del segundo:
Código Postal:
Número de
seguro social:
Correo electrónico:
Mejor horario para llamar:
NO GRACIAS, cancele nuestra cobertura CHIP. Si usted completa esta sección, ¡deténgase aquí!
Esperamos que usted haya estado contento con la cobertura y servicios que recibió a través de CHIP. Para ayudarnos a mejorar
nuestros servicios par alas familias, por favor díganos porque ya no necesita la cobertura. Usted puede marcar más de una. También
nos puede llamar con esta información al 1-800-543-7101.
_____ Tenemos otro seguro de salud
_____ Nos hemos mudado fuera del área
_____ Pensamos que nuestros ingresos son muy altos
_____ Ya no queremos CHIP
¿Por qué? _________________________________________
_____ Ya no vive conmigo mi hijo
_____ Otro:______________________________________
_____ Ya no lo podemos pagar
2. En este espacio siguiente, por favor enliste TODAS las personas que viven con usted. Hemos incluido su nombre y los
nombres de sus hijos inscritos actualmente. Si usted necesita más espacio, por favor use una hoja de papel.
¿Cuántas personas viven en su casa? __________
Nombre
¿Está
renovando
el seguro
para esta
persona?
Fecha de
Nacimiento
Núm. de Seguro
Social
¿Esta
persona es
estudiante?
Sí o No
Parentesco que
esta persona
tiene con usted
Ciudadano de
los EE.UU.
*Residente
permanente
*Refugiado
Residente
temporal
Indocumentado
* Si es estatus de residencia es un residente legal permanente o refugiado por favor anexe una copia de la tarjeta de residente
permanente o carta de certificación de la Oficina de Reasentamiento de Refugiado (ORR por sus siglas en inglés).
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-543-7101 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. La llamada es gratuita.
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3. ¿Usted quiere adicionar otro niño a CHIP? Si quiere:
Fecha de
Nacimiento
Nombre
Núm. de Seguro
Social
**Tiene el
niño
actualmente
seguro de
salud?
Sí o No
**¿Ha tenido
este niño
seguro de
salud en los
últimos 6
meses?
Sí o No
Parentesco
que esta
persona
tiene con
usted
Ciudadano de
los EE.UU.
*Residente
permanente
*Refugiado
Residente
temporal
Indocumentado
*Si es estatus de residencia es un residente legal permanente o refugiado por favor anexe una copia de la tarjeta de residente
permanente o carta de certificación de la Oficina de Reasentamiento de Refugiado (ORR por sus siglas en inglés).
**Si respondió positivo a cualquiera de estas preguntas referente al seguro de salud, debe completar la pregunta 6 a continuación.
4. Información de ingresos – Por favor infórmenos acerca del ingreso actual de su hogar:
El ingreso incluye cheques de pago, seguro social, autoempleo, pensión/ jubilación, compensación del trabajador, manutención y
beneficios por desempleo. Nos debe enviar el comprobante de ingreso (es decir, un talón de pago).
¿Qué tan seguido se cobra?
¿Por cuánto?
(Semanal, cada 2 semanas,
(Cantidad antes de
mensual, anualmente)
impuestos)
Procedencia
¿De quién es este ingreso?
5. ¿Paga alguien cuidado de niño o adulto por algún miembro de la familia? Si paga:
¿A quien cuidan?
¿Cuánto es cada mes?
¿Por cuántos meses por año?
6. ¿Alguno de los que están actualmente en CHIP o se solicita cobertura tiene otra tarjeta de cuidado de salud que usan para el cuidado
de salud? _____Sí _____No
Si paga:
Compañía de Seguro
Nombre en la Póliza
Número de Póliza
Nombre/Número de Grupo
¿Quién está cubierto?
¿Cuándo inició?
¿Cuándo terminó/ terminará?
Que esta cubierto:
Cuidado de Hospital
Prescripciones
Visitas Médicas
Dental
La Vista
¿Se está terminando esta cobertura porque alguien en el hogar perdió su empleo? _____
7. ¿Esta alguien embarazada? Si lo está:
Nombre
Fecha del Parto
¿Quién?
8. ¿Tiene alguien una discapacidad permanente o una condición
crónica? Si la tiene:
¿Esta persona
solicitó
beneficios por
discapacidad?
Nombre
Explique
Sí o No
¿Preguntas? Llame al 1-800-543-7101 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. La llamada es gratuita.
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PAGINA DE LA FIRMA
- Debe firmar esta página e incluirla con el formulario de renovación.
- Si usted renueva en línea, firme esta página y envíela junto con el comprobante de ingreso.
- Use el sobre de devolución.
Por la presente certifico que he leído y comprendido completamente este formulario y he respondido las preguntas verdaderamente.
Comprendo que si alguno o todos mis hijos no califican para CHIP, puede que califiquen para Medicaid. Si este es el caso, le
permitiré a CHIP a dar mi nombre e información de este formulario al Departamento de Bienestar Público.
FIRMA: ______________________________________________________ FECHA: _______________________
¡Recuerde de enviar esta página con su comprobante de ingreso!
Las formas aceptables de ingreso son:
Empleo – por lo menos uno de sus talones de pago más recientes.
Pensión/ Jubilación – copia de la carta de adjudicación, talón de pago más reciente o formulario de impuestos 1099.
Ingreso de Seguro Social – Una copia de su carta de adjudicación (para pedir una copia de esta carta visite
www.ssa.gov/onlineservices/).
Desempleo o Compensación del Trabajador – Copia de la carta de adjudicación o una copia del talón de pago mas reciente.
Dividendos/ Interés – Una copia de la Declararon de Impuestos Federal más reciente, una copia del formulario 1099 más reciente, o
un estado de cuenta de la institución financiera.
Autoempleo – La declaración de Impuesto Federal más reciente, incluya TODAS LAS PARTES, o si el ingreso es sustancialmente
diferente al año pasado un estado de Perdidas y Ganancias del periodo más reciente mostrando la GANACIA BRUTA, GASTOS Y
GANANCIA NETA.
Manutención Alimenticia/ Pensión – Por lo menos uno de sus recibos de pago o estado de cuenta de sus pagos. Si usted tiene
acceso a una computadora, es preferible una impresión de los pagos que usted ha recibido del sitio web de Relaciones Domesticas
(www.humanservices.state.pa.us).
Otro – Debe ser documentación ACTUAL como prueba de “Otro Ingreso”.
IMPORTANTE: Envíe copias, no le podemos regresar las originales.
¿Preguntas? Llame al 1-800-543-7101 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. La llamada es gratuita.
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OAS/SP1/617.doc (05/20/2008)