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PROGRAMA DENTAL GRATUITO Teléfono: 956-523-7570 Porfavorfirmeydevuelvaesteformulario deconsentimientopara mañana. Paso 1. Información de su niño(a) (Por favor escriba con letra legible) Nombre del niño(a) : ________________________________________________________________________________ Primer nombre Segundo nombre Apellido Nombre de la escuela: ____________________________________ Género del niño(a):____Niño ____Niña Grado: ____ Kinder _____ Primero ____ Segundo _____Tercero Nombre del maestro(a):___________________ Fecha de nacimiento del niño(a): ____________________________ Mes / Día /Año Raza/etnicidad del niño(a) (Por favor marque): ____Hispano _____Negro ____Blanco ____Asiático _____Indio Americano ____Nativo Hawaiano ____Multirracial Nombre del padre o representante legal (Por favor imprima) _________________________________________________ Su número de teléfono __________________________Otros números de teléfono: _______________________________ Paso 2. Información de salud de su niño (a) (Por favor marque) ____ Si ____No ____ Si ____No ____ Si ____No ____ Si ____No ____ Si ____No ¿Tiene su niño(a) algún problema de salud serio? Por favor explique: _________________________ ¿Tiene su niño(a) hemofilia (una enfermedad donde la sangre no se puede coagular normalmente)? ¿Es su niño(a) alérgico al látex? plástico, acrílicos o piñones. ¿En este momento, esta su niño(a) tomando medicinas? Cuáles?:______________________________ ¿Existe alguna otra información sobre la salud de su niño (a) que deberíamos saber? Por favor explique: ______________________________________________________________ ____ Si ____No ¿Tiene su niño(a) un dentista? ____ Si ____No ¿Durante los últimos 12 meses ha necesitado su niño(a) tratamiento dental y no lo ha podido recibir? ____ Si ____No ¿Ha estado su niño(a) alguna vez, inscrito en el programa de Head Start? ¿Cuándo fue la última vez que su niño(a) fue al dentista?_____Durante el ultimo año _____ Más de 1 año _____Nunca ¿Qué tipo de seguro dental tiene? _____Medicaid/CHIP ____ Otro seguro dental ____Ninguno ***NOCOBRAMOSANINGUNSEGUROPORNUESTROSSERVICIOS*** Paso 3. Consentimiento (Por favor lea, marque y firme) SI. Soy el padre o representante legal de este niño(a) y doy permiso para que participe en el programa dental de Miles of Smiles Laredo Basado en Escuelas. Entiendo que mi niño(a) en kinder, primero, segundo o tercer grado recibirá una evaluación oral limitad y aplicación de barniz de fluoruro. Doy permiso al dentista o al profesional dental apropiado par que proporcionen selladores dentales a mi niño(a) en segundo o tercer grado, si es necesario. Entiendo que la información acerca de mi niño(a) se mantendrá confidencial y no será compartida con nadie ajeno a nuestro programa o la escuela de su niño(a). Puedo encontrar información acerca de la ley HIPAA en la página web www.uthscsa.edu/hipaa/patientrights.asp de la University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA). Entiendo que este consentimiento es válido al menos que yo escriba una carta para invalidarlo. Solo los niños que devuelvan este documento firmado por los padres o representante legal y con el cuadro de SI marcado serán vistos por el dentista. NO. No quiero que mi niño(a) participe en el programa Miles of Smiles-Laredo Por favor firme abajo. Ø Padre o representante legal______________________________________________Fecha:______________
