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Keeping our commitment to you! A free cell phone with 500* free monthly minutes are yours to be a first line of defense for medical emergencies. A peak flow meter and OptiChamber are yours free as your first line of defense for asthma. We keep you prepared for the game with one free sports physical. CHIP Member Handbook Member Services: 1-800-434-2347 12238 Silicon Drive, Ste. 100 San Antonio, TX 78249 Covering Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina and Wilson counties. *For qualifying members SPBD | 12.00185 Rev. 3 01/14 JANUARY 2014 How To Reach Us For Emergency Services dial 9-1-1 or go to the nearest emergency room! • Regular business phone hours: 8 a.m. - 5 p.m., Central Time • Monday to Friday, except state-approved holidays. • After hours and on weekends, nurses answer the phone to help you. PHONE NUMBERS Member Services: Local.......................................................................................................(210) 358-6300 Outside Bexar County (toll-free)..........................................................1-800-434-2347 • Learn how to get access to benefits • English & Spanish • Language Interpreter Services • 24-Hour Nurse Advice Line • If you have an emergency, dial 9-1-1 Local TTY (for hearing impaired)..........................................................(210) 358-6080 Outside Bexar County TTY (toll-free)...................................................1-800-390-1175 Behavioral Health & Substance Abuse Services Crisis Hotline: Toll-free .................................................................................................1--877-221-2226 • 24-hours a day, 7 days a week • English & Spanish • Interpreter services available • If you have an emergency, dial 9-1-1 Other Helpful Numbers: CHIP Help Line.......................................................................................1-800-647-6558 Eye Care.................................................................................................(210) 358-6300 Dental providers: DentaQuest...........................................................................................1-800-508-6775 MCNA.....................................................................................................1-800-494-6262 Addresses: Community First Health Plans has two offices where we can help you: Main Office at The Oaks - Community First Health Plans 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249 Community Office at Avenida Guadalupe - Community First Health Plans 1410 Guadalupe Street, Suite 222 San Antonio, TX 78207 Office Hours Office hours are 8:30 a.m. to 5 p.m. Monday to Friday, except state-approved holidays. Visit our website at: www.cfhp.com. 2 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Community First Health Plans (CFHP) is a locally owned and non-profit health plan. Our doctors, hospitals and providers will make sure you get the health care you need. What if I need help understanding or reading the member handbook? Call Member Services for help. If you need the handbook in audio, larger print, Braille or in another language, just call! Our number is at the bottom of every page. Member Services Our Member Services Representatives can help you in many ways: • Help you in English or Spanish, or find an interpreter who speaks your language. • Answer your questions about benefits or where to go for health care. • Help you find services you can get without a referral from your Primary Care Provider, like vision, behavioral health, gynecology and dental. • Help you change your Primary Care Provider. • Send you a new member ID card if it is lost or stolen. • Solve problems or complaints you may have. • Help you get into health education classes, such as CPR. Confidentiality We are committed to ensuring that your personal health information is secure and confidential. Our doctors and other providers must do the same. Community First’s use of PHI will only be used to administer your health plan and fulfilling state and federal requirements. Your personal health information will not be shared with anyone else. We will not do this without your express written approval. You have the right to access your medical records. You have the right to consent in writing for specific individuals to have access to your PHI. Authorizations that are granted by you will be shared with those individuals specifically noted in your written approval. Welcome to Community First Health Plans! This handbook is for CHIP and CHIP Perinatal Program members. Please read this handbook. It explains the benefits you may receive. It also answers questions about how to get those benefits. Community First has physical, electronic, and procedural safeguards in place to protect your information. Oral, written or electronic information is protected. Community First policies and procedures state all Community First employees must protect the confidentiality of your protected health information (PHI). An employee may only access PHI when they have an appropriate reason to do so. Each employee must sign a statement that he or she understands Community First’s privacy policy. On a yearly basis, Community First will send a notice to employees to remind them of this policy. Any employee who does not follow Community First’s privacy policies is subject to discipline. This can include up to and including dismissal. For a copy of our Notice of Privacy Practices, please visit our website at www.cfhp.com. THESE SYMBOLS REPRESENT MEMBER INFORMATION FOR: CHIP Perinate (Mom) CHIP Perinatal Newborn CHIP & CHIP Perinatal Newborn 3 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Table of Contents How To Reach Us������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 2 Welcome to Community First Health Plans!������������������������������������������������������������������������3 What if I need help understanding or reading the member handbook?������������������������������������������3 Member Services ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3 Confidentiality��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3 Table of Contents������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 4 CFHP Member ID Card���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8 What if my ID card is lost or stolen?����������������������������������������������������������������������������������������������������8 Changing Health Plans For CHIP Members������������������������������������������������������������������������10 What if I want to change health plans?�������������������������������������������������������������������������������������������� 10 Who do I call?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10 Changing Health Plans For CHIP Perinatal Members��������������������������������������������������������10 What If I want to change health plans?�������������������������������������������������������������������������������������������� 10 Who do I call?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10 How many times can I change health plans?������������������������������������������������������������������������������������ 10 When will my health plan change become effective?����������������������������������������������������������������������� 11 Can CFHP ask that I get dropped from their health plan (for non-compliance, etc.)?�������������������� 11 Concurrent Enrollment of Family Members in the CHIP and CHIP Perinatal Programs, and Medicaid Coverage for Certain Newborns ��������������������������������������������������������������11 Primary Care Providers for CHIP Members & CHIP Perinatal Newborn Members��������� 12 What is a Primary Care Provider? ������������������������������������������������������������������������������������������������������12 What do I need to bring to my/my child’s doctor’s appointment?��������������������������������������������������12 Can a clinic be my/my child’s Primary Care Provider? �����������������������������������������������������������������������12 How can I change my/my child’s Primary Care Provider? ����������������������������������������������������������������12 How many times can I change my/my child’s Primary Care Provider?���������������������������������������������12 When will a Primary Care Provider change become effective?������������������������������������������������������� 13 Are there any reasons why my request to change a Primary Care Provider may be denied?������� 13 What if I choose to go to another doctor who is not my/my child’s Primary Care Provider? ������� 13 Can my Primary Care Provider move me or my child to another Primary Care Provider?.������������� 13 How do I get medical care after my/my child’s Primary Care Provider’s office is closed?������������� 13 What about Physician Incentive Plans?�������������������������������������������������������������������������������������������� 13 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members�������������������������������14 What are the CHIP program benefits? Are there any limits to any covered services?������������������� 14 What services are not covered?��������������������������������������������������������������������������������������������������������26 Durable Medical Equipment (DME)/Supplies����������������������������������������������������������������������������������� 27 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members����������������������������������������������������������������32 What are the CHIP Perinate Newborn benefits?������������������������������������������������������������������������������ 32 What services are not covered?��������������������������������������������������������������������������������������������������������42 Durable Medical Equipment (DME)/SUPPLIES���������������������������������������������������������������������������������43 How do I get these services/how do I get these services for my child?����������������������������������������� 48 What benefits does my baby receive at birth?�������������������������������������������������������������������������������� 48 What extra benefits does a member of CFHP get? ������������������������������������������������������������������������ 48 How can I get these benefits/how can I get these benefits for my child?������������������������������������� 48 What are co-payments? How much are they and when do I have to pay for them?��������������������� 48 Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members��������������������������������������������������������������������������������� 50 What is routine medical care? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������50 How soon can I expect to be seen/how soon can I expect my child to be seen?���������������������������50 What is urgent medical care?������������������������������������������������������������������������������������������������������������50 How soon can I expect to be seen/how soon can I expect my child to be seen? ��������������������������50 What is an Emergency, an Emergency Medical Condition, and an Emergency Behavioral Health Condition?������������������������������������������������������������������������������������50 What is Emergency Services or Emergency Care?���������������������������������������������������������������������������� 51 4 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinatal Members��������52 What does Medically Necessary mean?�������������������������������������������������������������������������������������������� 52 What if I get sick when I am out of town or traveling/what if my child gets sick when he or she is out of town or traveling? ������������������������������������������������������������������������������������������ 52 What if I am/my child is out of the state? ���������������������������������������������������������������������������������������� 52 What if I am/my child is out of the country?������������������������������������������������������������������������������������� 53 What is a referral? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53 What services do not need a referral?���������������������������������������������������������������������������������������������� 53 What if I need/my child needs to see a special doctor (specialist)? ����������������������������������������������� 53 How soon can I expect to be seen by a specialist/how soon can I expect my child to be seen by a specialist?������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53 Can I get a second opinion?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53 How do I get help if I have/my child has behavioral (mental) health or drug problems? Do I need a referral for this?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53 What are my prescription drug benefits?�����������������������������������������������������������������������������������������54 How do I get my/my child’s medications?����������������������������������������������������������������������������������������54 How do I find a network drug store?������������������������������������������������������������������������������������������������54 What if I go to a drug store not in the network?������������������������������������������������������������������������������54 What do I bring with me to the drug store?�������������������������������������������������������������������������������������54 What if I need my medications delivered to me?�����������������������������������������������������������������������������54 Who do I call if I have problems getting my medications?��������������������������������������������������������������54 What if I can’t get the medication my/my child’s doctor ordered approved?�������������������������������� 55 What if I lose my medication(s)?������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55 How Do I Find Out What Drugs Are Covered?���������������������������������������������������������������������������������� 55 How Do I transfer My Prescriptions to a Network Pharmacy?�������������������������������������������������������� 55 Will I Have a Copay?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55 How Do I Get My Medicine If I Am Traveling?���������������������������������������������������������������������������������� 55 What If I Paid Out of Pocket For a Medicine and Want To Be Reimbursed?�����������������������������������56 What If I Need Durable Medical Equipment or Other Products Normally Found in a Pharmacy?����������������������������������������������������������������������������������������������������56 What if I need/my child needs an over the counter medication?����������������������������������������������������56 Table of Contents How soon can I expect to be seen?���������������������������������������������������������������������������������������������������51 Are Emergency Dental Services Covered?�����������������������������������������������������������������������������������������51 What do I do if I need/my child needs Emergency Dental Care?������������������������������������������������������51 What is post-stabilization?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������51 For CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members����������������������������������������������56 What if I need/my child needs birth control pills?����������������������������������������������������������������������������56 How do I get eye care services/how do I get eye care services for my child?��������������������������������56 How do I get dental services for my child? ��������������������������������������������������������������������������������������56 Can someone interpret for me when I talk with my/my child’s doctor?�����������������������������������������56 Who do I call for an interpreter? How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������56 How far in advance do I need to call?�����������������������������������������������������������������������������������������������56 What if I need/my daughter needs OB/GYN care? Do I have the right to choose an OB/GYN?������ 57 How do I choose an OB/GYN?����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 If I don’t choose an OB/GYN, do I have direct access?��������������������������������������������������������������������� 57 Will I need a referral?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 How soon can I/my daughter be seen after contacting an OB/GYN for an appointment?������������ 57 Can I/my daughter stay with an OB/GYN who is not with CFHP?���������������������������������������������������� 57 What if I am pregnant/what if my daughter is pregnant (FOR CHIP MEMBERS)? ������������������������ 57 Who do I need to call?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 What other services/activities/education does CFHP offer pregnant women?������������������������������ 57 Who do I call if I have/my child has special health care needs and 5 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Table of Contents I need someone to help me?���������������������������������������������������������������������������������������������������������57 What if I get a bill from my doctor?��������������������������������������������������������������������������������������������������58 Who do I call? What information will they need?�����������������������������������������������������������������������������58 What do I have to do if I move? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������58 Member Rights and Responsibilities for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members��������������������������������������������������������������������������������� 58 Member Rights����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������58 Member Responsibilities�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������59 Providers for CHIP Perinate Members������������������������������������������������������������������������������ 60 What do I need to bring to a Perinatal Provider’s appointment?�������������������������������������������������� 60 Can a clinic be a Perinatal Provider?������������������������������������������������������������������������������������������������� 60 How do I get after hours care?��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 60 Benefits for CHIP Perinate Members��������������������������������������������������������������������������������� 61 What are my unborn child’s CHIP Perinatal benefits?���������������������������������������������������������������������� 61 How do I get these services?������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 69 What services are not covered?������������������������������������������������������������������������������������������������������� 69 What are my unborn child’s prescription drug benefits?����������������������������������������������������������������� 71 How much do I have to pay for my health care under CHIP Perinatal?������������������������������������������ 71 Will I have to pay extra for services that are not covered benefits?����������������������������������������������� 71 What extra benefits does CFHP offer?���������������������������������������������������������������������������������������������� 71 How can I get these benefits?����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71 Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members������������������������������������������� 71 What is routine medical care? ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71 How soon can I expect to be seen?�������������������������������������������������������������������������������������������������� 71 What is urgent medical care?������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 72 How soon can I expect to be seen? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 72 What is an Emergency and an Emergency Medical Condition?������������������������������������������������������� 72 What is Emergency Services and/or Emergency Care?�������������������������������������������������������������������� 72 How soon can I expect to be seen?�������������������������������������������������������������������������������������������������� 72 How do I get medical care after my Primary Care Provider’s office is closed?������������������������������� 72 What if I get sick when I am out of town or traveling?�������������������������������������������������������������������� 72 What if I am out of the state? �����������������������������������������������������������������������������������������������������������73 What if I am out of the country?�������������������������������������������������������������������������������������������������������73 What is a referral? �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������73 What services within the network do not need a referral?�������������������������������������������������������������73 What if I need services that are not covered by CHIP Perinatal?����������������������������������������������������73 How do I get my medications?����������������������������������������������������������������������������������������������������������73 How do I find a network drug store?������������������������������������������������������������������������������������������������73 What if I go to a drug store not in the network?������������������������������������������������������������������������������73 What do I bring with me to the drug store?�������������������������������������������������������������������������������������74 What if I need my medications delivered to me?�����������������������������������������������������������������������������74 Who do I call if I have problems getting my medications?��������������������������������������������������������������74 What if I lose my medication(s)?�������������������������������������������������������������������������������������������������������74 Can someone interpret for me when I talk with my perinatal provider?����������������������������������������74 Who do I call for an interpreter? How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������74 How far in advance do I need to call?�����������������������������������������������������������������������������������������������74 How do I choose a perinatal provider? Will I need a referral?���������������������������������������������������������74 How soon can I be seen after contacting a perinatal provider for an appointment?��������������������74 Can I stay with a perinatal provider if they are not with CFHP?������������������������������������������������������74 What other services/activities/education does CFHP offer?������������������������������������������������������������74 What if I get a bill from a perinatal provider?�����������������������������������������������������������������������������������74 Who do I call? What information will they need?�����������������������������������������������������������������������������74 What do I have to do if I move? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������75 6 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Member Rights���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 Member Responsibilities������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 76 When does CHIP Perinatal coverage end?���������������������������������������������������������������������������������������� 76 Will the state send me anything when CHIP Perinatal coverage ends?������������������������������������������ 76 How does renewal work?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 76 What benefits does my baby receive at birth?��������������������������������������������������������������������������������� 76 Can I choose my baby’s Primary Care Provider before the baby is born?��������������������������������������� 76 Who do I call? What information do they need?������������������������������������������������������������������������������ 77 Health Education Classes���������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 What health education classes does CFHP offer?���������������������������������������������������������������������������� 77 Get moving for better health: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 Have an exercise routine: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 Healthy eating: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 Social/mental health: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 78 Table of Contents Member Rights and Responsibilities for CHIP Perinate Members���������������������������������� 75 Utilization Management Process���������������������������������������������������������������������������������������78 How to Obtain Information About the UM Process and Authorization of Care�������������79 What should I do if I have a complaint? Who do I call? Can someone from CFHP help me file a complaint?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 If I am not satisfied with the outcome, who else can I contact?����������������������������������������������������� 79 How long will it take to process my complaint?������������������������������������������������������������������������������� 79 What are the requirements and timeframes for filing a complaint?����������������������������������������������� 79 What if I am not satisfied with the outcome, who else can I contact?������������������������������������������� 79 Do I have the right to meet with the complaint appeal panel?�������������������������������������������������������80 Process to Appeal a CHIP Adverse Determination����������������������������������������������������������� 80 What can I do if my doctor asks for a service or medicine for me that’s covered but CFHP denies or limits it?����������������������������������������������������������������������������������������������������������������80 How will I find out if services are denied?����������������������������������������������������������������������������������������80 When do I have the right to ask for an appeal? Does my request have to be in writing? Can someone from CFHP help me file an appeal?�����������������������������������������������������������������������80 What are the timeframes for the appeal process?���������������������������������������������������������������������������80 What if the services I need are for an emergency or I am in the hospital?�������������������������������������80 What is an expedited appeal?�����������������������������������������������������������������������������������������������������������80 What are the timeframes for an expedited appeal?������������������������������������������������������������������������80 How do I ask for an expedited appeal? Who can help me in filing an appeal? Does my request have to be in writing?���������������������������������������������������������������������������������������80 What happens if CFHP denies the request for an expedited appeal?����������������������������������������������81 Independent Review Organization Process���������������������������������������������������������������������� 81 What is an Independent Review Organization?��������������������������������������������������������������������������������81 How do I ask for a review by an Independent Review Organization?���������������������������������������������81 What are the timeframes for this process?���������������������������������������������������������������������������������������81 What if I am not happy with the final decision?��������������������������������������������������������������������������������81 New Medical Technology���������������������������������������������������������������������������������������������������� 81 Fraud and Abuse: Report CHIP Waste, Abuse, or Fraud���������������������������������������������������82 Do you want to report CHIP Waste, Abuse, or Fraud? How do I report someone who is misusing/abusing the Program or services?��������������������������������������������������������������������� 82 7 www.cfhp.com | (210) 358-6300 CFHP Member ID Card You will get a CFHP ID card for each person enrolled in the plan. If you do not get a card, call Member Services. We will send you a card. Your card will list: • Your name or your child’s name • Member ID number • Your effective date • Your Primary Care Provider’s name, address, and phone number • Your copayments (for CHIP members only. CHIP Perinatal members do not have a copayment) • What to do in an emergency • How to reach Member Services • How to get help in Spanish Carry this card with you at all times. Show the ID card to your doctor so they know you are covered by the CHIP Program. What if my ID card is lost or stolen? Call CFHP Member Services and a member advocate will send you a new one. You also can request a new Member ID card through our secure member portal on the CFHP website, www.cfhp.com. 8 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, lame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, lame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto como sea posible. Name: Member No: Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency ca l 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as poss ble. Group No. <Effective Date> Primary Care Physician: Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300 TDD (210) 358 6080 To l-F ee 1-800-434 2347 TDD 1-800-390-1175 Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800 390-1175 Behavioral Health | Servic os de Salud Mental Cris s Hotline (Toll-Free) Linea en caso de crisis (gratis) 1-877-221-2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358 6040. <PCP Ph. #:> Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay copagos ni paticipación en los gastos. TDI Navitus Health Solutions BIN 610602 CHIP H E A LT H P L A N S Perinatal 305 Mom Name: Submit professional/other claims to Commun ty F st Health Plans - Cla ms 12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electron c cla ms submit to Availity Payer ID = COMMF RX Group: CFG Pharmacy Help Desk: 1-877-908-6023 BIN#: 610602 PCN: MCD Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto como sea pos ble. Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300 Member No: <Effective Date> Division No: TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175 Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1 800-390-1175 Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de crisis (grat s) 1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040. Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay copagos ni paticipación en los gastos. TDI Navitus Health Solutions BIN 610602 CHIP H E A LT H P L A N S Perinatal 306 Mom Name: Submit professional/other claims to Commun ty F st Health Plans - Cla ms 12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF CFHP Member ID Card CHIP H E A LT H P L A N S Submit hospital claims to Texas Med ca d & Healthca e Pa tne sh p Cla ms PO Box 200555 Aust n Texas 78720-0555 RX Group#: CFG Pharmacy Information: 1-877-908-6023 BIN#: 610602 PCN: MCD Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto como sea pos ble. Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300 Member No: <Effective Date> TDI Navitus Health Solutions BIN 610602 CHIP H E A LT H P L A N S Perinatal Newborn Name: Submit professional/other claims to Commun ty F st Health Plans - Cla ms 12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF RX Group#: CFG Pharmacy Information: 1-877-908-6023 BIN#: 610602 PCN: MCD Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto como sea pos ble. Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300 <Effective Date> Division No: Primary Care Physician: <PCP Ph. #:> Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay copagos ni patic pación en los gastos. TDI Navitus Health Solutions BIN 610602 Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de crisis (grat s) 1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040. Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay copagos ni paticipación en los gastos. Member No: TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175 Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1 800-390-1175 Division No: TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175 Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1 800-390-1175 Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de crisis (grat s) 1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040. Submit professional/other claims to Commun ty F st Health Plans - Cla ms 12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF RX Group#: CFG Pharmacy Information: 1-877-908-6023 BIN#: 610602 PCN: MCD 9 www.cfhp.com | (210) 358-6300 FOR CHIP MEMBERS Changing Health Plans What if I want to change health plans? You are allowed to make health plan changes: • For any reason within 90 days of enrollment in CHIP and once thereafter; • for cause at any time; • if you move to a different service delivery area; and • during the annual CHIP re-enrollment period. Who do I call? For more information, call CHIP toll-free at 1-800-647-6558. FOR CHIP PERINATAL MEMBERS • Attention: If you meet certain Income requirements, your baby will be moved to Medicaid and get 12 months of continuous Medicaid coverage from date of birth. • Your baby will continue to receive services through the CHIP program if you meet the CHIP Perinatal requirements. Your baby will get 12 months of continuous CHIP Perinatal Program coverage through his or her health plan, beginning with the month of enrollment as an unborn child. What If I want to change health plans? • Once you pick a health plan for your unborn child, the child must stay in this health plan until the child’s CHIP Perinatal Program coverage ends. The 12 month CHIP Perinatal coverage begins when your unborn child is enrolled in CHIP Perinatal Program and continues after your child is born. • If you live in an area with more than one CHIP Perinatal Program health plan, and you do not pick a plan within 15 days of getting the enrollment packet, HHSC will pick a health plan for your unborn child and send you information about that health plan. If HHSC picks a health plan for your unborn child, you will have 90 days to pick another health plan if you are not happy with the plan HHSC chooses. • If you have children covered by CHIP, their health plans might change once you are approved for CHIP Perinatal coverage. When a member of the family is approved for CHIP Perinatal coverage and picks a perinatal health plan, all children in the family that are enrolled in CHIP must join the health plan providing the CHIP Perinatal services. The children must remain with the same health plan until the end of the CHIP Perinatal member’s enrollment period, or the end of the other children’s enrollment period, whichever happens last. At that point, you can pick a different health plan for the children. • You can ask to change health plans: ¡¡ for any reason within 90 days of enrollment in CHIP Perinatal; ¡¡ if you move to a different service delivery area; and ¡¡ for cause at any time. Who do I call? For more information, call toll-free at 1-800-647-6558. How many times can I change health plans? You are allowed to make health plan changes for any reason within 90 days of enrollment in CHIP, for cause at any time, or during the annual re-enrollment period. 10 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • If you call on or before April 15, your change will take place on May 1. • If you call after April 15, your change will take place on June 1. Can CFHP ask that I get dropped from their health plan (for non-compliance, etc.)? We can ask to drop you if you do any of these things: • Move out of our service area. • You are not able to get Medicaid. • Enter a hospice or long-term care facility. • You do not follow CFHP policies and procedures. • Let someone else use your CFHP Member ID card. • You are rude, abusive or you do not work with CFHP staff, primary care providers, other providers, or their staff. CONCURRENT ENROLLMENT OF FAMILY MEMBERS IN THE CHIP AND CHIP PERINATAL PROGRAMS, AND MEDICAID COVERAGE FOR CERTAIN NEWBORNS If you are a CHIP Perinatal member and have children covered by CHIP, they will continue to receive CHIP benefits, but will be moved to the same health plan that is providing the CHIP Perinatal coverage. Co-payments, cost-sharing, and enrollment fees still apply for those children enrolled in the CHIP Program. Families at or below 185% of the Federal Poverty Level: If you are pregnant and in the CHIP Perinatal Program, your baby will be moved to Medicaid for 12 months of continuous Medicaid coverage when he or she is born. Families above 185% to 200% of the Federal Poverty Level: If you are pregnant and in the CHIP Perinatal Program, your baby will continue to get coverage through the CHIP Program as a “CHIP Perinate Newborn” when he or she is born. Concurrent Enrollment of Family Members in CHIP and CHIP Perinatal, and Medicaid Coverage for Certain Newborns When will my health plan change become effective? If you call to change your health plan on or before the 15th of the month, the change will take place on the first day of the next month. If you call after the 15th of the month, the change will take place the first day of the second month after that. For example: 11 www.cfhp.com | (210) 358-6300 PCP’s for CHIP Members & CHIP Perinate Newborn Members PRIMARY CARE PROVIDERS FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS References to “you,” “my,” or “I” apply if you are a CHIP member. References to “my child” apply if your child is a CHIP member or a CHIP Perinate Newborn Member. What is a Primary Care Provider? The Primary Care Provider is your/your child’s own doctor or clinic. The Primary Care Provider will take care of your/your child’s medical needs. If a specialist or tests are needed, the Primary Care Provider will ask for them. Your/your child’s Primary Care Provider must be available, in person or by phone, 24 hours a day, seven days a week. Or they must have another doctor on call. If you/your child has a serious medical condition, you may ask for a specialist to be the Primary Care Provider. This has to be approved by CFHP. The specialist also must be willing to be your/your child’s Primary Care Provider. What do I need to bring to my/my child’s doctor’s appointment? Bring your/your child’s CHIP ID card. Also bring any other information about your/his/her health care needs. This includes any prescriptions for you/your child. Can a clinic be my/my child’s Primary Care Provider? Yes. Choose one of the Rural Health Clinics or Federally Qualified Health Centers from our CHIP Provider Directory. How can I change my/my child’s Primary Care Provider? For a list of physicians and providers in the CFHP network, visit our website at www.cfhp.com. This list is updated every two weeks. You can also call Member Services if you have questions about a physician’s professional qualifications or for the most current information about the provider network. Call us at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347. An Advocate can help you pick a new primary care provider. You can also ask to change your primary care provider through our secure member portal on CFHP’s website at www.cfhp.com. Click on “Member Portal Login.” Click on “Contact Us,” then on “Send a secure request to Member Services.” Fill out the “Member Contact Us” form and hit “submit.” How many times can I change my/my child’s Primary Care Provider? There is no limit on how many times you can change your or your child’s primary care provider. You can change primary care providers by calling us toll-free at 1-800-434-2347 or writing to: Community First Health Plans Attention: Member Services 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249 You may also request a change on our website through our secure member portal at www.cfhp.com. 12 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Here is an example: • If you change your Primary Care Provider on or before August 15, you can start seeing the new Primary Care Provider on September 1. • If you ask to change after August 15, you must wait until October 1 to see your new Primary Care Provider. Are there any reasons why my request to change a Primary Care Provider may be denied? CFHP may deny your Primary Care Provider request if: • The Primary Care Provider you picked does not provide in the care you need. • The Primary Care Provider you picked is no longer accepting new patients. • You are in the hospital at the time you make the request. What if I choose to go to another doctor who is not my/my child’s Primary Care Provider? If you choose to go to another doctor, you may be asked to pay the bill. Or, you also may be asked to sign a form that says you will pay the bill. It will be much better for you to go to your/your child’s Primary Care Provider. Can my Primary Care Provider move me or my child to another Primary Care Provider? Yes, for these reasons: • You miss three appointments in a row and don’t call ahead of time. • You do not follow the doctor’s advice. • You are rude or do not work with your child’s doctor or the office staff. The Primary Care Provider, however, must refer to the health plan. You have the right to appeal. How do I get medical care after my/my child’s Primary Care Provider’s office is closed? Call your Primary Care Provider’s office first if your child has an urgent problem. The doctor must have his or her phone answered 24 hours a day, seven days a week. You also may call CFHP’s after-hours nurse advice line at (210) 358-6300. You may also call toll-free at 1-800-434-2347. A nurse will talk to you. The nurse can send you to urgent care. In an emergency, go to the nearest ER! PCP’s for CHIP Members & CHIP Perinate Newborn Members When will a Primary Care Provider change become effective? • If you ask to change by the 15th of any month, you can start seeing the new Primary Care Provider the first day of the next month. • If you ask to change after the 15th of the month, you will have to wait until the first day of the second month. • Until then, your old Primary Care Provider must approve any hospital or special care for you. What about Physician Incentive Plans? A physician incentive plan rewards doctors for treatments that reduce or limit services for people covered by CHIP. Right now, CFHP does not have a physician incentive plan. 13 www.cfhp.com | (210) 358-6300 BENEFITS FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members 14 References to “you,” “my,” or “I” apply if you are a CHIP Member. References to “my child” apply if your child is a CHIP Member or a CHIP Perinate Newborn Member. What are the CHIP Program benefits? Are there any limits to any covered services? The following benefits are for CHIP members. For more information about the health plan, continue on page 26. Covered Benefits Inpatient General Acute and Inpatient Rehabilitation Hospital Services Services include: • Hospital-provided Physician or Provider services • Semi-private room and board (or private if medically necessary as certified by attending) • General nursing care • Special duty nursing when medically necessary • ICU and services • Patient meals and special diets • Operating, recovery and other treatment rooms • Anesthesia and administration (facility technical component) • Surgical dressings, trays, casts, splints • Drugs, medications and biologicals • Blood or blood products that are not provided free-of-charge to the patient and their administration • X-rays, imaging and other radiological tests (facility technical component) • Laboratory and pathology services (facility technical component) • Machine diagnostic tests (EEGs, EKGs, etc.) • Oxygen services and inhalation therapy • Radiation and chemotherapy • Access to DSHS-designated Level III perinatal centers or Hospitals meeting equivalent levels of care • In-network or out-of-network facility and Physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and 96 hours following an uncomplicated delivery by caesarian section. • Hospital, physician and related medical services, such as anesthesia, associated with dental care. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitations • Requires authorization for non-Emergency Care and care following stabilization of an Emergency Condition. • Requires authorization for in-network or out-of-network facility and Physician services for a mother and her newborn(s) after 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and after 96 hours following an uncomplicated delivery by caesarian section. Co-payments Applicable level of inpatient co-payment per admission. Limitations Co-payments • Inpatient services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero.) Inpatient services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited to: ¡¡ dilation and curettage (D&C) procedures; ¡¡ appropriate provider-administered medications; ¡¡ ultrasounds; and ¡¡ histological examination of tissue samples. • Pre-surgical or post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention and delivered as part of a proposed and clearly outlined treatment plan to treat: ¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or congenital craniofacial deviations; or ¡¡ severe facial asymmetry secondary to skeletal defects, congenital syndromal conditions and/or tumor growth or its treatment. • Surgical implants • Other artificial aids including surgical implants • Inpatient services for a mastectomy and breast reconstruction include: ¡¡ all stages of reconstruction on the affected breast; ¡¡ surgery and reconstruction on the other breast to produce symmetrical appearance; and ¡¡ treatment of physical complications from the mastectomy and treatment of lymphedemas. • Implantable devices are covered under Inpatient and Outpatient services and do not count towards the DME 12 month period limit Skilled Nursing Facilities (Includes Rehabilitation Hospitals) Services include, but are not limited to, the following: • Semi-private room and board • Regular nursing services • Rehabilitation services • Medical supplies and use of appliances and equipment furnished by the facility • Requires authorization and physician prescription. • 60 days per 12-month period limit. None www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 15 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits Outpatient Hospital, Comprehensive Outpatient Rehabilitation Hospital, Clinic (Including Health Center) and Ambulatory Health Care Center Services include, but are not limited to, the following services provided in a hospital clinic or emergency room, a clinic or health center, hospital-based emergency department or an ambulatory health care setting: • X-ray, imaging, and radiological tests (technical component) • Laboratory and pathology services (technical component) • Machine diagnostic tests • Ambulatory surgical facility services • Drugs, medications and biologicals • Casts, splints, dressings • Preventive health services • Physical, occupational and speech therapy • Renal dialysis • Respiratory services • Radiation and chemotherapy • Blood or blood products that are not provided free-of-charge to the patient and the administration of these products • Facility and related medical services, such as anesthesia, associated with dental care, when provided in a licensed ambulatory surgical facility. • Outpatient services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero). Outpatient services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited to: ¡¡ dilation and curettage (D&C) procedures; ¡¡ appropriate provider-administered medications; ¡¡ ultrasounds; and ¡¡ histological examination of tissue samples. 16 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitations • May require prior authorization and physician prescription. Co-payments Applicable level of co-payment for generic drugs and for brand drugs. Limitations Co-payments • Pre-surgical or post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention and delivered as part of a proposed and clearly outlined treatment plan to treat: ¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or congenital craniofacial deviations; or ¡¡ severe facial asymmetry secondary to skeletal defects, congenital syndromal conditions and/or tumor growth or its treatment. • Surgical implants • Other artificial aids including surgical implants • Outpatient services provided at an outpatient hospital and ambulatory health care center for a mastectomy and breast reconstruction as clinically appropriate, include: ¡¡ all stages of reconstruction on the affected breast; ¡¡ surgery and reconstruction on the other breast to produce symmetrical appearance; and ¡¡ treatment of physical complications from the mastectomy and treatment of lymphedemas. • Implantable devices are covered under Inpatient and Outpatient services and do not count towards the DME 12 month period limit www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 17 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members 18 Covered Benefits Limitations Physician/Physician Extender Professional Services • May require authorization for specialty services. Services include, but are not limited to the following: • American Academy of Pediatrics recommended well-child exams and preventive health services (including but not limited to vision and hearing screening and immunizations) • Physician office visits, in-patient and outpatient services • Laboratory, x-rays, imaging and pathology services, including technical component and/ or professional interpretation • Medications, biologicals and materials administered in Physician’s office • Allergy testing, serum and injections • Professional component (in/outpatient) of surgical services, including: ¡¡ Surgeons and assistant surgeons for surgical procedures including appropriate follow-up care ¡¡ Administration of anesthesia by Physician (other than surgeon) or CRNA ¡¡ Second surgical opinions ¡¡ Same-day surgery performed in a Hospital without an over-night stay ¡¡ Invasive diagnostic procedures such as endoscopic examinations • Hospital-based Physician services (including Physician-performed technical and interpretive components) • Physician and professional services for a mastectomy and breast reconstruction include: ¡¡ all stages of reconstruction on the affected breast; ¡¡ surgery and reconstruction on the other breast to produce symmetrical appearance; and ¡¡ treatment of physical complications from the mastectomy and treatment of lymphedemas. • In-network and out-of-network Physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and 96 hours following an uncomplicated delivery by caesarian section. • Physician services medically necessary to support a dentist providing dental services to a CHIP member such as general anesthesia or intravenous (IV) sedation. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Co-payments Applicable level of co-payment for office visits. Limitations Co-payments • Physician services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero). Physician services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited to: ¡¡ dilation and curettage (D&C) procedures; ¡¡ appropriate provider-administered medications; ¡¡ ultrasounds; and ¡¡ histological examination of tissue samples. • Pre-surgical or post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention and delivered as part of a proposed and clearly outlined treatment plan to treat: ¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or congenital craniofacial deviations; or ¡¡ severe facial asymmetry secondary to skeletal defects, congenital syndromal conditions and/or tumor growth or its treatment. Birthing Center Services • Covers birthing services provided by a licensed birthing center. Limited to facility services (e.g., labor and delivery) None Services rendered by a Certified Nurse Midwife or physician in a licensed birthing center. • Covers prenatal, birthing, and postpartum services rendered in a licensed birthing center. None www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 19 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members 20 Covered Benefits Durable Medical Equipment (DME), Prosthetic Devices and Disposable Medical Supplies Covered services include DME (equipment that can withstand repeated use and is primarily and customarily used to serve a medical purpose, generally is not useful to a person in the absence of Illness, Injury, or Disability, and is appropriate for use in the home), including devices and supplies that are medically necessary and necessary for one or more activities of daily living and appropriate to assist in the treatment of a medical condition, including but not limited to: • Orthotic braces and orthotics • Dental Devices • Prosthetic devices such as artificial eyes, limbs, braces, and external breast prostheses • Prosthetic eyeglasses and contact lenses for the management of severe ophthalmologic disease • Other artificial aids including surgical implants • Hearing aids • Implantable devices are covered under Inpatient and Outpatient services and do not count towards the DME 12-month period limit. • Diagnosis-specific disposable medical supplies, including diagnosis-specific prescribed specialty formula and dietary supplements. Home and Community Health Services Services that are provided in the home and community, including, but not limited to: • Home infusion • Respiratory therapy • Visits for private duty nursing (R.N., L.V.N.) • Skilled nursing visits as defined for home health purposes (may include R.N. or L.V.N.). • Home health aide when included as part of a plan of care during a period that skilled visits have been approved. • Speech, physical and occupational therapies. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitations Co-payments • May require prior authorization and physician prescription. • $20,000 per 12-month period limit for DME, prosthetics, devices and disposable medical supplies (implantable devices, diabetic supplies and equipment are not counted against this cap). None • Requires prior authorization and physician prescription. • Services are not intended to replace the CHILD’S caretaker or to provide relief for the caretaker. • Skilled nursing visits are provided on intermittent level and not intended to provide 24-hour skilled nursing services. • Services are not intended to replace 24-hour inpatient or skilled nursing facility services. None Inpatient Mental Health Services Mental health services, including for serious mental illness, furnished in a free-standing psychiatric hospital, psychiatric units of general acute care hospitals and state operated facilities, including but not limited to: • Neuropsychological and psychological testing. Outpatient Mental Health Services Mental health services, including for serious mental illness, provided on an outpatient basis, including, but not limited to: • The visits can be furnished in a variety of community-based settings (including school and home-based) or in a state-operated facility. • Neuropsychological and psychological testing • Medication management • Rehabilitative day treatments • Residential treatment services • Sub-acute outpatient services (partial hospitalization or rehabilitative day treatment) • Skills training (psycho-educational skill development) Limitations Co-payments • Requires prior authorization for nonemergency services. • Does not require PCP referral. • When inpatient psychiatric services are ordered by a court of competent jurisdiction under the provisions of Chapters 573 and 574 of the Texas Health and Safety Code, relating to court ordered commitments to psychiatric facilities, the court order serves as binding determination of medical necessity. Any modification or termination of services must be presented to the court with jurisdiction over the matter for determination. Applicable level of inpatient co-payment. • May require prior authorization. • Does not require PCP referral. • When outpatient psychiatric services are ordered by a court of competent jurisdiction under the provisions of Chapters 573 and 574 of the Texas Health and Safety Code, relating to court ordered commitments to psychiatric facilities, the court order serves as binding determination of medical necessity. Any modification or termination of services must be presented to the court with jurisdiction over the matter for determination. Applicable level of inpatient co-payment. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 21 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members 22 Covered Benefits Limitations Co-payments • A Qualified Mental Health Provider – Community Services (QMHP-CS), is defined by the Texas Department of State Health Services (DSHS) in Title 25 T.A.C., Part I, Chapter 412, Subchapter G, Division 1), §412.303(48). QMHPCSs shall be providers working through a DSHS-contracted Local Mental Health Authority or a separate DSHScontracted entity. QMHPCSs shall be supervised by a licensed mental health professional or physician and provide services in accordance with DSHS standards. Those services include individual and group skills training (that can be components of interventions such as day treatment and in-home services), patient and family education, and crisis services. Inpatient Substance Abuse Treatment Services Inpatient substance abuse treatment services include, but are not limited to: • Inpatient and residential substance abuse treatment services including detoxification and crisis stabilization, and 24-hour residential rehabilitation programs. www.cfhp.com | (210) 358-6300 • Requires prior authorization for nonemergency services. • Does not require PCP referral. Applicable level of inpatient co-payment. Outpatient Substance Abuse Treatment Services Outpatient substance abuse treatment services include, but are not limited to, the following: • Prevention and intervention services that are provided by physician and non-physician providers, such as screening, assessment and referral for chemical dependency disorders. • Intensive outpatient services • Partial hospitalization • Intensive outpatient services is defined as an organized non-residential service providing structured group and individual therapy, educational services, and life skills training that consists of at least 10 hours per week for four to 12 weeks, but less than 24 hours per day. • Outpatient treatment service is defined as consisting of at least one to two hours per week providing structured group and individual therapy, educational services, and life skills training. Rehabilitation Services Habilitation (the process of supplying a child with the means to reach age-appropriate developmental milestones through therapy or treatment) and rehabilitation services include, but are not limited to the following: • Physical, occupational and speech therapy • Developmental assessment Hospice Care Services Services include, but are not limited to: • Palliative care, including medical and support services, for those children who have six months or less to live, to keep patients comfortable during the last weeks and months before death • Treatment services, including treatment related to the terminal illness, are unaffected by electing hospice care services. Limitations Co-payments • May require prior authorization. • Does not require PCP referral. Applicable level of co-payment for office visit • Requires prior authorization and physician prescription. None • Requires authorization and physician prescription. • Services apply to the hospice diagnosis. • Up to a maximum of 120 days with a 6 month life expectancy. • Patients electing hospice services may cancel this election at anytime. None www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 23 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members 24 Covered Benefits Emergency Services, including Emergency Hospitals, Physicians, and Ambulance Services Limitations Co-payments • Requires authorization for post-stabilization services. Applicable level of co-payment for nonemergency ER. • Requires authorization. None • The health plan may reasonably limit the cost of the frames/lenses. • Does not require authorization for protective and polycarbonate lenses when medically necessary as part of a treatment plan for covered diseases of the eye. Applicable level of co-payment for office visit. Health Plan cannot require authorization as a condition for payment for Emergency Conditions or labor and delivery. Covered services include: • Emergency services based on prudent lay person definition of emergency health condition • Hospital emergency department room and ancillary services and physician services 24 hours a day, 7 days a week, both by innetwork and out-of-network providers • Medical screening examination • Stabilization services • Access to DSHS designated Level 1 and Level II trauma centers or hospitals meeting equivalent levels of care for emergency services • Emergency ground, air and water transportation • Emergency dental services, limited to fractured or dislocated jaw, traumatic damage to teeth, and removal of cysts Transplants Covered services include: • Using up-to-date FDA guidelines, all non-experimental human organ and tissue transplants and all forms of nonexperimental corneal, bone marrow and peripheral stem cell transplants, including donor medical expenses. Vision Benefit Covered services include: • One examination of the eyes to determine the need for and prescription for corrective lenses per 12-month period, without authorization • One pair of non-prosthetic eyewear per 12-month period www.cfhp.com | (210) 358-6300 Chiropractic Services Covered services do not require physician prescription and are limited to spinal subluxation Tobacco Cessation Program Covered up to $100 for a 12-month period limit for a plan approved program Limitations Co-payments • Does not require authorization for twelve visits per 12-month period limit (regardless of number of services or modalities provided in one visit). • Requires authorization for additional visits. Applicable level of co-payment for office visit. • Does not require authorization. • Health Plan defines planapproved program. • May be subject to formulary requirements. None Value-added Services • Extra vision benefits. • A prescription discount card your whole family can use. • Free sports and school physicals. • 24-hour Nurse Advice Line. • Bus tokens for doctor visits or health classes. • Weight management program. • Member gift card programs. • Healthy Expectations Prenatal program. • Smoking cessation program. • Asthma kit. • Emergency advice kit. • Diabetes program incentive. • Adult lifestyle classes. • Newborn & postpartum classes for new fathers. • MP3 player with health podcast. • Expectant mommy baby shower. • New mommy mingle & advice meetings. • Low-cost dental referrals. • Temporary phone help. • Post-discharge incentives. • Free toddler booster seats. • Bike safety & repair class. • Zumba classes. • Notary services. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 25 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members What services are not covered? • Inpatient and outpatient infertility treatments or reproductive services other than prenatal care, labor and delivery, and care related to disease, illnesses, or abnormalities related to the reproductive system. • Contraceptive medications prescribed only for the purpose of primary and preventive reproductive health care (i.e. cannot be prescribed for family planning). • Personal comfort items including but not limited to personal care kits provided on inpatient admission, telephone, television, newborn infant photographs, meals for guests of patient, and other articles that are not required for the specific treatment of sickness or injury. • Experimental and/or investigational medical, surgical or other health care procedures or services that are not generally employed or recognized within the medical community. This exclusion is an adverse determination and is eligible for review by an Independent Review Organization (as described in D, “External Review by Independent Review Organization”). • Treatment or evaluations required by third parties including, but not limited to, those for schools, employment, flight clearance, camps, insurance or court. • Dental devices solely for cosmetic purposes. • Private duty nursing services when performed on an inpatient basis or in a skilled nursing facility. • Mechanical organ replacement devices including, but not limited to artificial heart • Hospital services and supplies when confinement is solely for diagnostic testing purposes, unless otherwise pre-authorized by Health Plan. • Prostate and mammography screening. • Elective surgery to correct vision. • Gastric procedures for weight loss. • Cosmetic surgery/services solely for cosmetic purposes. • Out-of-network services not authorized by the Health Plan except for emergency care and physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and 96 hours following an uncomplicated delivery by caesarian section. • Services, supplies, meal replacements or supplements provided for weight control or the treatment of obesity, except for the services associated with the treatment for morbid obesity as part of a treatment plan approved by the Health Plan. • Medications prescribed for weight loss or gain. • Acupuncture services, naturopathy and hypnotherapy. • Immunizations solely for foreign travel. • Routine foot care such as hygienic care (routine foot care does not include treatment injury or complications of diabetes). • Diagnosis and treatment of weak, strained, or flat feet and the cutting or removal of corns, calluses and toenails (this does not apply to the removal of nail roots or surgical treatment of conditions underlying corns, calluses or ingrown toenails). • Replacement or repair of prosthetic devices and durable medical equipment due to misuse, abuse or loss when confirmed by the Member or the vendor. • Corrective orthopedic shoes. • Convenience items. • Over-the-counter medications. • Orthotics primarily used for athletic or recreational purposes. 26 www.cfhp.com | (210) 358-6300 DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (DME)/SUPPLIES SUPPLIES COVERED Ace Bandages Alcohol, rubbing EXCLUDED COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS X Exception: If provided by and billed through the clinic or home care agency it is covered as an incidental supply. X Over-the-counter supply. Alcohol, swabs (diabetic) X Over-the-counter supply not covered, unless RX provided at time of dispensing. Alcohol, swabs X Covered only when received with IV therapy or central line kits/supplies. Ana Kit Epinephrine X A self-injection kit used by patients highly allergic to bee stings. Arm Sling X Dispensed as part of office visit. Attends (Diapers) X Coverage limited to children age 4 or over only when prescribed by a physician and used to provide care for a covered diagnosis as outlined in a treatment care plan. Bandages X Basal Thermometer X Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members • Custodial care (care that assists a child with the activities of daily living, such as assistance in walking, getting in and out of bed, bathing, dressing, feeding, toileting, special diet preparation, and medication supervision that is usually self-administered or provided by a parent. This care does not require the continuing attention of trained medical or paramedical personnel.) This exclusion does not apply to hospice services. • Housekeeping. • Public facility services and care for conditions that federal, state, or local law requires be provided in a public facility or care provided while in the custody of legal authorities. • Services or supplies received from a nurse, that do not require the skill and training of a nurse • Vision training and vision therapy. • Reimbursement for school-based physical therapy, occupational therapy, or speech therapy services are not covered except when ordered by a Physician/PCP. • Donor non-medical expenses. • Charges incurred as a donor of an organ when the recipient is not covered under this health plan. • Coverage while traveling outside of the United States and U.S. Territories (including Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands, Guam, and American Samoa). Over-the-counter supply. Batteries – initial X For covered DME items. Batteries – replacement X For covered DME when replacement is necessary due to normal use. 27 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members SUPPLIES EXCLUDED Betadine X Books X Clinitest COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS See IV therapy supplies. For monitoring of diabetes. X Colostomy Bags See Ostomy Supplies. Communication Devices X Contraceptive Jelly X Cranial Head Mold X Over-the-counter supply. Contraceptives are not covered under the plan. Dental Devices X Coverage limited to dental devices used for the treatment of craniofacial anomalies, requiring surgical intervention. Diabetic Supplies X Monitor calibrating solution, insulin syringes, needles, lancets, lancet device, and glucose strips. Diapers/Incontinent Briefs/ Chux X Coverage limited to children age 4 or over only when prescribed by a physician and used to provide care for a covered diagnosis as outlined in a treatment care plan. Diaphragm Diastix X X Contraceptives are not covered under the plan. For monitoring diabetes. Diet, Special X Distilled Water X Dressing Supplies/Central Line X Syringes, needles, Tegaderm, alcohol swabs, Betadine swabs or ointment, tape. Many times these items are dispensed in a kit when includes all necessary items for one dressing site change. Dressing Supplies/Decubitus X Eligible for coverage only if receiving covered home care for wound care. Dressing Supplies/Peripheral IV Therapy X Eligible for coverage only if receiving home IV therapy. Dressing Supplies/Other X Dust Mask X Ear Molds X Custom made, post inner or middle ear surgery. Electrodes X Eligible for coverage when used with a covered DME. Enema Supplies 28 COVERED www.cfhp.com | (210) 358-6300 X Over-the-counter supply. COVERED EXCLUDED COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS Enteral Nutrition Supplies X Necessary supplies (e.g., bags, tubing, connectors, catheters, etc.) are eligible for coverage. Enteral nutrition products are not covered except for those prescribed for hereditary metabolic disorders, a non-function or disease of the structures that normally permit food to reach the small bowel, or malabsorption due to disease. Eye Patches X Covered for patients with amblyopia. Formula X Exception: Eligible for coverage only for chronic hereditary metabolic disorders a non-function or disease of the structures that normally permit food to reach the small bowel; or malabsorption due to disease (expected to last longer than 60 days when prescribed by the physician and authorized by plan.) Physician documentation to justify prescription of formula must include: • Identification of a metabolic disorder, dysphagia that results in a medical need for a liquid diet, presence of a gastrostomy, or disease resulting in malabsorption that requires a medically necessary nutritional product. Does not include formula: • For members who could be sustained on an age-appropriate diet. • Traditionally used for infant feeding. • In pudding form (except for clients with documented oropharyngeal motor dysfunction who receive greater than 50 percent of their daily caloric intake from this product). • For the primary diagnosis of failure to thrive, failure to gain weight, or lack of growth or for infants less than twelve months of age unless medical necessity is documented and other criteria, listed above, are met. Food thickeners, baby food, or other regular grocery products that can be blenderized and used with an enteral system that are not medically necessary, are not covered, regardless of whether these regular food products are taken orally or parenterally. Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members SUPPLIES 29 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members 30 SUPPLIES COVERED EXCLUDED COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS Gloves X Exception: Central line dressings or wound care provided by home care agency. Hydrogen Peroxide X Over-the-counter supply. Hygiene Items X Incontinent Pads X Coverage limited to children age 4 or over only when prescribed by a physician and used to provide care for a covered diagnosis as outlined in a treatment care plan. Insulin Pump (External) Supplies X Supplies (e.g., infusion sets, syringe reservoir and dressing, etc.) are eligible for coverage if the pump is a covered item. Irrigation Sets, Wound Care X Eligible for coverage when used during covered home care for wound care. Irrigation Sets, Urinary X Eligible for coverage for individual with an indwelling urinary catheter. IV Therapy Supplies X Tubing, filter, cassettes, IV pole, alcohol swabs, needles, syringes and any other related supplies necessary for home IV therapy. K-Y Jelly X Over-the-counter supply. Lancet Device X Limited to one device only. Lancets X Eligible for individuals with diabetes. Med Ejector X Needles and Syringes/ Diabetic See Diabetic Supplies. Needles and Syringes/IV and Central Line See IV Therapy and Dressing Supplies/ Central Line. Needles and Syringes/Other X Normal Saline See Saline, Normal. Novopen X Ostomy Supplies X www.cfhp.com | (210) 358-6300 Eligible for coverage if a covered IM or SubQ medication is being administered at home. Items eligible for coverage include: belt, pouch, bags, wafer, face plate, insert, barrier, filter, gasket, plug, irrigation kit/sleeve, tape, skin prep, adhesives, drain sets, adhesive remover, and pouch deodorant. Items not eligible for coverage include: scissors, room deodorants, cleaners, rubber gloves, gauze, pouch covers, soaps, and lotions. COVERED Parenteral Nutrition/Supplies X Necessary supplies (e.g., tubing, filters, connectors, etc.) are eligible for coverage when the Health Plan has authorized the parenteral nutrition. Saline, Normal X Eligible for coverage: a) when used to dilute medications for nebulizer treatments; b) as part of covered home care for wound care; c) for indwelling urinary catheter irrigation. Stump Sleeve X Stump Socks X Suction Catheters X Syringes See Needles/Syringes. Tape See Dressing Supplies, Ostomy Supplies, IV Therapy Supplies. Tracheostomy Supplies X Cannulas, Tubes, Ties, Holders, Cleaning Kits, etc. are eligible for coverage. Under Pads Unna Boot See Diapers/Incontinent Briefs/Chux. X Urinary, External Catheter & Supplies Eligible for coverage when part of wound care in the home setting. Incidental charge when applied during office visit. X Exception: Covered when used by incontinent male where injury to the urethra prohibits use of an indwelling catheter ordered by the PCP and approved by the plan. Urinary, Indwelling Catheter & Supplies X Cover catheter, drainage bag with tubing, insertion tray, irrigation set and normal saline if needed. Urinary, Intermittent X Cover supplies needed for intermittent or straight catherization. Urine Test Kit X When determined to be medically necessary. Urostomy supplies See Ostomy Supplies. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members EXCLUDED COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS SUPPLIES 31 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members 32 What are the CHIP Perinate Newborn benefits? The following benefits are for CHIP Perinate newborn members. For more information about the health plan, continue on page 42. Covered Benefits Inpatient General Acute and Inpatient Rehabilitation Hospital Services Services include: • Hospital-provided Physician or Provider services • Semi-private room and board (or private if medically necessary as certified by attending) • General nursing care • Special duty nursing when medically necessary • ICU and services • Patient meals and special diets • Operating, recovery and other treatment rooms • Anesthesia and administration (facility technical component) • Surgical dressings, trays, casts, splints • Drugs, medications and biologicals • Blood or blood products that are not provided free-of-charge to the patient and their administration • X-rays, imaging and other radiological tests (facility technical component) • Laboratory and pathology services (facility technical component) • Machine diagnostic tests (EEGs, EKGs, etc.) • Oxygen services and inhalation therapy • Radiation and chemotherapy • Access to DSHS-designated Level III perinatal centers or Hospitals meeting equivalent levels of care • In-network or out-of-network facility and Physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and 96 hours following an uncomplicated delivery by caesarian section. • Hospital, physician and related medical services, such as anesthesia, associated with dental care. • Surgical implants. • Other artificial aids including surgical implants www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitations • Requires authorization for non-Emergency Care and care following stabilization of an Emergency Condition. • Requires authorization for in-network or out-of-network facility and Physician services for a mother and her newborn(s) after 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and after 96 hours following an uncomplicated delivery by caesarian section. Co-payments None Limitations Co-payments • Inpatient services for a mastectomy and breast reconstruction include: ¡¡ all stages of reconstruction on the affected breast; ¡¡ surgery and reconstruction on the other breast to produce symmetrical appearance; and ¡¡ treatment of physical complications from the mastectomy and treatment of lymphedemas. • Implantable devices are covered under Inpatient and Outpatient services and do not count towards the DME 12-month period limit. • Pre-surgical or post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention and delivered as part of a proposed and clearly outlined treatment plan to treat: ¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or congenital craniofacial deviations; or ¡¡ severe facial asymmetry secondary to skeletal defects, congenital syndromal conditions and/or tumor growth or its treatment. Skilled Nursing Facilities (Includes Rehabilitation Hospitals) Services include, but are not limited to, the following: • Semi-private room and board • Regular nursing services • Rehabilitation services • Medical supplies and use of appliances and equipment furnished by the facility Outpatient Hospital, Comprehensive Outpatient Rehabilitation Hospital, Clinic (Including Health Center) and Ambulatory Health Care Center • Requires authorization and physician prescription. • 60 days per 12-month period limit. None • May require authorization and physician prescription. None Benefits for CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits Services include but are not limited to the following services provided in a hospital clinic or emergency room, a clinic or health center, hospital-based emergency department or an ambulatory health care setting: • X-ray, imaging, and radiological tests (technical component) • Laboratory and pathology services (technical component) • Machine diagnostic tests • Ambulatory surgical facility services 33 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members 34 Covered Benefits • Drugs, medications and biologicals • Casts, splints, dressings • Preventive health services • Physical, occupational and speech therapy • Renal dialysis • Respiratory services • Radiation and chemotherapy • Blood or blood products that are not provided free-of-charge to the patient and the administration of these products • Facility and related medical services, such as anesthesia, associated with dental care, when provided in a licensed ambulatory surgical facility, • Surgical implants. • Other artificial aids including surgical implants • Outpatient services provided at an outpatient hospital and ambulatory health care center for a mastectomy and breast reconstruction as clinically appropriate, include: ¡¡ all stages of reconstruction on the affected breast; ¡¡ surgery and reconstruction on the other breast to produce symmetrical appearance; and ¡¡ treatment of physical complications from the mastectomy and treatment of lymphedemas. • Implantable devices are covered under Inpatient and Outpatient services and do not count towards the DME 12-month period limit. • Pre-surgical or post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention and delivered as part of a proposed and clearly outlined treatment plan to treat: ¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or congenital craniofacial deviations; or ¡¡ severe facial asymmetry secondary to skeletal defects, congenital syndromal conditions and/or tumor growth or its treatment. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitations Co-payments Limitations Physician/Physician Extender Professional Services • May require authorization for specialty services. Co-payments None Services include, but are not limited to the following: • American Academy of Pediatrics recommended well-child exams and preventive health services (including but not limited to vision and hearing screening and immunizations) • Physician office visits, in-patient and outpatient services • Laboratory, x-rays, imaging and pathology services, including technical component and/ or professional interpretation • Medications, biologicals and materials administered in Physician’s office • Allergy testing, serum and injections • Professional component (in/outpatient) of surgical services, including: ¡¡ Surgeons and assistant surgeons for surgical procedures including appropriate follow-up care ¡¡ Administration of anesthesia by Physician (other than surgeon) or CRNA ¡¡ Second surgical opinions ¡¡ Same-day surgery performed in a Hospital without an over-night stay ¡¡ Invasive diagnostic procedures such as endoscopic examinations • Hospital-based Physician services (including Physician-performed technical and interpretive components) • Physician and professional services for a mastectomy and breast reconstruction include: ¡¡ all stages of reconstruction on the affected breast; ¡¡ surgery and reconstruction on the other breast to produce symmetrical appearance; and ¡¡ treatment of physical complications from the mastectomy and treatment of lymphedemas. • In-network and out-of-network Physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and 96 hours following an uncomplicated delivery by caesarian section. • Physician services medically necessary to support a dentist providing dental services to a CHIP member such as general anesthesia or intravenous (IV) sedation. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 35 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members 36 Covered Benefits Limitations Co-payments • Pre-surgical or post-surgical orthodontic services for medically necessary treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention and delivered as part of a proposed and clearly outlined treatment plan to treat: ¡¡ cleft lip and/or palate; or ¡¡ severe traumatic, skeletal and/or congenital craniofacial deviations; or ¡¡ severe facial asymmetry secondary to skeletal defects, congenital syndromal conditions and/or tumor growth or its treatment. Services rendered by a Certified Nurse Midwife or physician in a licensed birthing center. • Covers services rendered to a newborn immediately following delivery. None Durable Medical Equipment (DME), Prosthetic Devices and Disposable Medical Supplies • May require prior authorization and physician prescription. • $20,000 12-month period limit for DME, prosthetics, devices and disposable medical supplies (diabetic supplies and equipment are not counted against this cap). None Covered services include DME (equipment that can withstand repeated use and is primarily and customarily used to serve a medical purpose, generally is not useful to a person in the absence of Illness, Injury, or Disability, and is appropriate for use in the home), including devices and supplies that are medically necessary and necessary for one or more activities of daily living and appropriate to assist in the treatment of a medical condition, including but not limited to: • Orthotic braces and orthotics • Dental devices • Prosthetic devices such as artificial eyes, limbs, braces, and external breast prostheses • Prosthetic eyeglasses and contact lenses for the management of severe ophthalmologic disease • Hearing aids • Diagnosis-specific disposable medical supplies, including diagnosis-specific prescribed specialty formula and dietary supplements. (See Attachment A) www.cfhp.com | (210) 358-6300 Home and Community Health Services Services that are provided in the home and community, including, but not limited to: • Home infusion • Respiratory therapy • Visits for private duty nursing (R.N., L.V.N.) • Skilled nursing visits as defined for home health purposes (may include R.N. or L.V.N.). • Home health aide when included as part of a plan of whatcare during a period that skilled visits have been approved. • Speech, physical and occupational therapies. Inpatient Mental Health Services Mental health services, including for serious mental illness, furnished in a free-standing psychiatric hospital, psychiatric units of general acute care hospitals and state-operated facilities, including, but not limited to: • Neuropsychological and psychological testing. Limitations Co-payments • Requires prior authorization and physician prescription. • Services are not intended to replace the CHILD’S caretaker or to provide relief for the caretaker. • Skilled nursing visits are provided on intermittent level and not intended to provide 24- hour skilled nursing services. • Services are not intended to replace 24-hour inpatient or skilled nursing facility services. None • Requires prior authorization for nonemergency services. • Does not require PCP referral. • When inpatient psychiatric services are ordered by a court of competent jurisdiction under the provisions of Chapters 573 and 574 of the Texas Health and Safety Code, relating to court ordered commitments to psychiatric facilities, the court order serves as binding determination of medical necessity. Any modification or termination of services must be presented to the court with jurisdiction over the matter for determination. None www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 37 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members 38 Covered Benefits Outpatient Mental Health Services Mental health services, including for serious mental illness, provided on an outpatient basis, including, but are not limited to: • The visits can be furnished in a variety of community-based settings (including school and home-based) or in a state-operated facility. • Neuropsychological and psychological testing • Medication management • Rehabilitative day treatments • Residential treatment services • Sub-acute outpatient services (partial hospitalization or rehabilitative day treatment) • Skills training (psycho-educational skill development www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitations • May require prior authorization. • Does not require PCP referral. • When outpatient psychiatric services are ordered by a court of competent jurisdiction under the provisions of Chapters 573 and 574 of the Texas Health and Safety Code, relating to court ordered commitments to psychiatric facilities, the court order serves as binding determination of medical necessity. Any modification or termination of services must be presented to the court with jurisdiction over the matter for determination. • A Qualified Mental Health Provider – Community Services (QMHP-CS), is defined by the Texas Department of State Health Services (DSHS) in Title 25 T.A.C., Part I, Chapter 412 Subchapter G, Division 1, §412.303(31). QMHPCSs shall be providers working through a DSHS-contracted Local Mental Health Authority or a separate DSHScontracted entity. QMHPCSs shall be supervised by a licensed mental health professional or physician and provide services in accordance with DSHS standards. Those services include individual and group skills training that can be components of interventions such as day treatment and in-home services), patient and family education, and crisis services. Co-payments None Inpatient Substance Abuse Treatment Services Inpatient substance abuse treatment services include, but are not limited to: • Inpatient and residential substance abuse treatment services including detoxification and crisis stabilization, and 24-hour residential rehabilitation programs. Outpatient Substance Abuse Treatment Services Outpatient substance abuse treatment services include, but are not limited to the following: • Prevention and intervention services that are provided by physician and non-physician providers, such as screening, assessment and referral for chemical dependency disorders. • Intensive outpatient services • Partial hospitalization • Intensive outpatient services is defined as an organized non-residential service providing structured group and individual therapy, educational services, and life skills training that consists of at least 10 hours per week for four to 12 weeks, but less than 24 hours per day. • Outpatient treatment service is defined as consisting of at least one to two hours per week providing structured group and individual therapy, educational services, and life skills training. Rehabilitation Services Services include, but are not limited to, the following: • Habilitation (the process of supplying a child with the means to reach age-appropriate developmental milestones through therapy or treatment) and rehabilitation services include, but are not limited to the following: • Physical, occupational and speech therapy • Developmental assessment Limitations Co-payments • Requires prior authorization for nonemergency services. • Does not require PCP referral. None • May require prior authorization. • Does not require PCP referral. None • Requires prior authorization and physician prescription. None Benefits for CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits 39 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits Hospice Care Services Services include, but are not limited to: • Palliative care, including medical and support services, for those children who have six months or less to live, to keep patients comfortable during the last weeks and months before death • Treatment services, including treatment related to the terminal illness, are unaffected by electing hospice care services. • Requires authorization and physician prescription. • Services apply to the hospice diagnosis. • Up to a maximum of 120 days with a 6-month life expectancy. • Patients electing hospice services may cancel this election at anytime. Emergency Services, Including Emergency • Requires authorization for post-stabilization Hospitals, Physicians, and Ambulance services. Services Co-payments None None Health Plan cannot require authorization as a condition for payment for Emergency Conditions or labor and delivery. Covered services include but are not limited to the following: • Emergency services based on prudent lay person definition of emergency health condition • Hospital emergency department room and ancillary services and physician services 24 hours a day, 7 days a week, both by innetwork and out-of-network providers • Medical screening examination • Stabilization services • Access to DSHS designated Level 1 and Level II trauma centers or hospitals meeting equivalent levels of care for emergency services • Emergency ground, air and water transportation • Emergency dental services, limited to fractured or dislocated jaw, traumatic damage to teeth, and removal of cysts. Transplants Services include but are not limited to the following: • Using up-to-date FDA guidelines, all non-experimental human organ and tissue transplants and all forms of nonexperimental corneal, bone marrow and peripheral stem cell transplants, including donor medical expenses. 40 Limitations www.cfhp.com | (210) 358-6300 • Requires authorization. None Vision Benefit Services include: • One examination of the eyes to determine the need for and prescription for corrective lenses per 12-month period, without authorization • One pair of non-prosthetic eyewear per 12-month period Chiropractic Services Covered services do not require physician prescription and are limited to spinal subluxation Tobacco Cessation Program Covered up to $100 for a 12- month period limit for a plan approved program Case Management and Care Coordination Services Value-added services Limitations Co-payments • The health plan may reasonably limit the cost of the frames/lenses. • Does not require authorization for protective and polycarbonate lenses when medically necessary as part of a treatment plan for covered diseases of the eye. None • Does not require authorization for twelve visits per 12-month period limit (regardless of number of services or modalities provided in one visit). • Requires authorization for additional visits. None • Does not require authorization. • Health Plan defines planapproved program. • May be subject to formulary requirements. None • These services include outreach, informing, case management, care coordination and community referral. None Benefits for CHIP Perinate Newborn Members Covered Benefits None • A prescription discount card your whole family can use. • 24-hour Nurse Advice Line. • Bus tokens for doctor visits or health classes. • Free flu shots for CHIP Perinatal members. • Healthy Expectations Prenatal program. • Newborn & postpartum classes for new fathers. • MP3 player with health podcast. • Expectant mommy baby shower. • New mommy mingle & advice meetings. • Temporary phone help. • Post-discharge incentives. • Free toddler booster seats. • Notary services. www.cfhp.com | (210) 358-6300 41 WHAT SERVICES ARE NOT COVERED? Benefits for CHIP Perinate Newborn Members All of the following exclusions match those found in the CHIP program. • Inpatient and outpatient infertility treatments or reproductive services other than prenatal care, labor and delivery, and care related to disease, illnesses, or abnormalities related to the reproductive system. • Contraceptive medications prescribed only for the purpose of primary and preventive reproductive health care (i.e. cannot be prescribed for family planning). • Personal comfort items including but not limited to personal care kits provided on inpatient admission, telephone, television, newborn infant photographs, meals for guests of patient, and other articles that are not required for the specific treatment of sickness or injury. • Experimental and/or investigational medical, surgical or other health care procedures or services that are not generally employed or recognized within the medical community. This exclusion is an adverse determination and is eligible for review by an Independent Review Organization (as described in D, “External Review by Independent Review Organization”). • Treatment or evaluations required by third parties including, but not limited to, those for schools, employment, flight clearance, camps, insurance or court. • Private duty nursing services when performed on an inpatient basis or in a skilled nursing facility. • Mechanical organ replacement devices including, but not limited to artificial heart. • Hospital services and supplies when confinement is solely for diagnostic testing purposes, unless otherwise pre-authorized by Health Plan. • Prostate and mammography screening. • Elective surgery to correct vision. • Gastric procedures for weight loss. • Cosmetic surgery/services solely for cosmetic purposes. • Dental devices solely for cosmetic purposes. • Out-of-network services not authorized by the Health Plan except for emergency care and physician services for a mother and her newborn(s) for a minimum of 48 hours following an uncomplicated vaginal delivery and 96 hours following an uncomplicated delivery by caesarian section. • Services, supplies, meal replacements or supplements provided for weight control or the treatment of obesity, except for the services associated with the treatment for morbid obesity as part of a treatment plan approved by the Health Plan. • Medications prescribed for weight loss or gain. • Acupuncture services, naturopathy and hypnotherapy. • Immunizations solely for foreign travel. • Routine foot care such as hygienic care (routine foot care does not include treatment injury or complications of diabetes). • Diagnosis and treatment of weak, strained, or flat feet and the cutting or removal of corns, calluses and toenails (this does not apply to the removal of nail roots or surgical treatment of conditions underlying corns, calluses or ingrown toenails). • Replacement or repair of prosthetic devices and durable medical equipment due to misuse, abuse or loss when confirmed by the Member or the vendor. • Corrective orthopedic shoes. • Convenience items. • Over-the-counter medications. • Orthotics primarily used for athletic or recreational purposes. 42 www.cfhp.com | (210) 358-6300 DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (DME)/SUPPLIES Note: DME/SUPPLIES are not a covered benefit for CHIP Perinate Members but are a benefit for CHIP Perinate Newborns. SUPPLIES COVERED Ace Bandages Alcohol, rubbing EXCLUDED COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS X Exception: If provided by and billed through the clinic or home care agency it is covered as an incidental supply. X Over-the-counter supply. Alcohol, swabs (diabetic) X Over-the-counter supply not covered, unless RX provided at time of dispensing. Alcohol, swabs X Covered only when received with IV therapy or central line kits/supplies. Ana Kit Epinephrine X A self-injection kit used by patients highly allergic to bee stings. Arm Sling X Dispensed as part of office visit. Attends (Diapers) X Coverage limited to children age 4 or over only when prescribed by a physician and used to provide care for a covered diagnosis as outlined in a treatment care plan. Bandages X Basal Thermometer X Batteries – initial X Benefits for CHIP Perinate Newborn Members • Custodial care (care that assists a child with the activities of daily living, such as assistance in walking, getting in and out of bed, bathing, dressing, feeding, toileting, special diet preparation, and medication supervision that is usually self-administered or provided by a parent. This care does not require the continuing attention of trained medical or paramedical personnel.) This exclusion does not apply to hospice. • Housekeeping. • Public facility services and care for conditions that federal, state, or local law requires be provided in a public facility or care provided while in the custody of legal authorities. • Services or supplies received from a nurse, do not require the skill and training of a nurse. • Vision training and vision therapy. • Reimbursement for school-based physical therapy, occupational therapy, or speech therapy services are not covered except when ordered by a Physician/PCP. • Donor non-medical expenses. • Charges incurred as a donor of an organ when the recipient is not covered under this health plan. • Coverage while traveling outside of the United States and U.S. Territories (including Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands, Guam, and American Samoa). Over-the-counter supply. For covered DME items. 43 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members SUPPLIES Batteries – replacement COVERED EXCLUDED X For covered DME when replacement is necessary due to normal use. Betadine X Books X Clinitest COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS See IV therapy supplies. For monitoring of diabetes. X Colostomy Bags See Ostomy Supplies. Communication Devices X Contraceptive Jelly X Cranial Head Mold Over-the-counter supply. Contraceptives are not covered under the plan. X Dental Devices X Coverage limited to dental devices used for treatment of craniofacial anomalies requiring surgical intervention. Diabetic Supplies X Monitor calibrating solution, insulin syringes, needles, lancets, lancet device, and glucose strips. Diapers/Incontinent Briefs/Chux X Coverage limited to children age 4 or over only when prescribed by a physician and used to provide care for a covered diagnosis as outlined in a treatment care plan. Diaphragm Diastix X X Contraceptives are not covered under the plan. For monitoring diabetes. Diet, Special X Distilled Water X Dressing Supplies/Central Line X Syringes, needles, Tegaderm, alcohol swabs, Betadine swabs or ointment, tape. Many times these items are dispensed in a kit when includes all necessary items for one dressing site change. Dressing Supplies/ Decubitus X Eligible for coverage only if receiving covered home care for wound care. Dressing Supplies/ Peripheral IV Therapy X Eligible for coverage only if receiving home IV therapy. Dressing Supplies/Other X Dust Mask X Ear Molds X Custom made, post inner or middle ear surgery. Electrodes X Eligible for coverage when used with a covered DME. Enema Supplies 44 www.cfhp.com | (210) 358-6300 X Over-the-counter supply. Enteral Nutrition Supplies X Necessary supplies (e.g., bags, tubing, connectors, catheters, etc.) are eligible for coverage. Enteral nutrition products are not covered except for those prescribed for hereditary metabolic disorders, a non-function or disease of the structures that normally permit food to reach the small bowel, or malabsorption due to disease. Eye Patches X Covered for patients with amblyopia. X Exception: Eligible for coverage only for chronic hereditary metabolic disorders a non-function or disease of the structures that normally permit food to reach the small bowel; or malabsorption due to disease (expected to last longer than 60 days when prescribed by the physician and authorized by plan.) Physician documentation to justify prescription of formula must include: • Identification of a metabolic disorder, dysphagia that results in a medical need for a liquid diet, presence of a gastrostomy, or disease resulting in malabsorption that requires a medically necessary nutritional product Does not include formula: • For members who could be sustained on an age-appropriate diet. • Traditionally used for infant feeding • In pudding form (except for clients with documented oropharyngeal motor dysfunction who receive greater than 50 percent of their daily caloric intake from this product) • For the primary diagnosis of failure to thrive, failure to gain weight, or lack of growth or for infants less than twelve months of age unless medical necessity is documented and other criteria, listed above, are met. Food thickeners, baby food, or other regular grocery products that can be blenderized and used with an enteral system that are not medically necessary, are not covered, regardless of whether these regular food products are taken orally or parenterally. Benefits for CHIP Perinate Newborn Members COVERED Formula EXCLUDED COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS SUPPLIES 45 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members SUPPLIES COVERED COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS Gloves X Exception: Central line dressings or wound care provided by home care agency. Hydrogen Peroxide X Over-the-counter supply. Hygiene Items X Incontinent Pads X Coverage limited to children age 4 or over only when prescribed by a physician and used to provide care for a covered diagnosis as outlined in a treatment care plan. Insulin Pump (External) Supplies X Supplies (e.g., infusion sets, syringe reservoir and dressing, etc.) are eligible for coverage if the pump is a covered item. Irrigation Sets, Wound Care X Eligible for coverage when used during covered home care for wound care. Irrigation Sets, Urinary X Eligible for coverage for individual with an indwelling urinary catheter. IV Therapy Supplies X Tubing, filter, cassettes, IV pole, alcohol swabs, needles, syringes and any other related supplies necessary for home IV therapy. K-Y Jelly X Over-the-counter supply. Lancet Device X Limited to one device only. Lancets X Eligible for individuals with diabetes. Med Ejector X Needles and Syringes/ Diabetic See Diabetic Supplies. Needles and Syringes/IV and Central Line See IV Therapy and Dressing Supplies/ Central Line. Needles and Syringes/ Other X Normal Saline 46 EXCLUDED See Saline, Normal. Novopen X Ostomy Supplies X www.cfhp.com | (210) 358-6300 Eligible for coverage if a covered IM or SubQ medication is being administered at home. Items eligible for coverage include: belt, pouch, bags, wafer, face plate, insert, barrier, filter, gasket, plug, irrigation kit/sleeve, tape, skin prep, adhesives, drain sets, adhesive remover, and pouch deodorant. Items not eligible for coverage include: scissors, room deodorants, cleaners, rubber gloves, gauze, pouch covers, soaps, and lotions. COVERED EXCLUDED COMMENTS/MEMBER CONTRACT PROVISIONS Parenteral Nutrition/ Supplies X Necessary supplies (e.g., tubing, filters, connectors, etc.) are eligible for coverage when the Health Plan has authorized the parenteral nutrition. Saline, Normal X Eligible for coverage: a) when used to dilute medications for nebulizer treatments; b) as part of covered home care for wound care; c) for indwelling urinary catheter irrigation. Stump Sleeve X Stump Socks X Suction Catheters X Syringes See Needles/Syringes. Tape See Dressing Supplies, Ostomy Supplies, IV Therapy Supplies. Tracheostomy Supplies X Cannulas, Tubes, Ties, Holders, Cleaning Kits, etc. are eligible for coverage. Under Pads Unna Boot See Diapers/Incontinent Briefs/Chux. X Urinary, External Catheter & Supplies Eligible for coverage when part of wound care in the home setting. Incidental charge when applied during office visit. X Exception: Covered when used by incontinent male where injury to the urethra prohibits use of an indwelling catheter ordered by the PCP and approved by the plan. Urinary, Indwelling Catheter & Supplies X Cover catheter, drainage bag with tubing, insertion tray, irrigation set and normal saline if needed. Urinary, Intermittent X Cover supplies needed for intermittent or straight catherization. Urine Test Kit X When determined to be medically necessary. Urostomy supplies Benefits for CHIP Perinate Newborn Members SUPPLIES See Ostomy Supplies. www.cfhp.com | (210) 358-6300 47 Benefits for CHIP Perinate Newborn Members How do I get these services/how do I get these services for my child? Call Member Services. We’ll be happy to explain how you or your child can obtain these services. What benefits does my baby receive at birth? Your baby will receive benefits under the CHIP Program as outlined in this member handbook. What extra benefits does a member of CFHP get? • Extra vision benefits (CHIP members) • A prescription discount card your whole family can use (CHIP and CHIP Perinatal members) • Free sports physicals (CHIP members) • 24-hour Nurse Advice Line (CHIP and CHIP Perinatal members) • Bus tokens for doctor visits or health classes (CHIP and CHIP Perinatal members) • Weight management program (CHIP members) • Member gift card programs (CHIP members) • Free flu shots for CHIP Perinatal members • Healthy Expectations Prenatal program (CHIP and CHIP Perinatal members) • Smoking cessation program (CHIP members) • Asthma kit (CHIP members) • Asthma pillow cover (CHIP members) • Emergency advice kit (CHIP members) • Diabetes program incentive (CHIP members) • Adult lifestyle classes (CHIP members) • Newborn & postpartum classes for new fathers (CHIP and CHIP Perinatal members) • MP3 player with health podcast (CHIP and CHIP Perinatal members) • Expectant mommy baby shower (CHIP Perinatal members) • New mommy mingle & advice meetings (CHIP Perinatal members) • Low-cost dental referrals (CHIP members) • Temporary phone help (CHIP and CHIP Perinatal members) • Post-discharge incentives (CHIP and CHIP Perinatal members) • Free toddler booster seats (CHIP and CHIP Perinatal members) • Bike safety & repair class (CHIP members) • Zumba classes (CHIP members) • Notary services (CHIP and CHIP Perinatal members) How can I get these benefits/how can I get these benefits for my child? Call Member Services. We’ll be happy to explain how you or your child can obtain these services. What are co-payments? How much are they and when do I have to pay for them? Co-payments for medical services or prescription drugs are paid at the time your child receives services. Some services have no co-payments. Your child’s CHIP ID card lists his or her co-payments. Be sure to present the ID card when you seek services for your child. There are some limits to how much your family pays for co-payments. See the following chart. 48 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Enrollment Fees (for 12-month enrollment period): Charge: At or below 150% of FPL* $0 Above 150% up to and including 185% of FPL $35 Above 185% up to and including 200% of FPL $50 Co-Pays (per visit): Charge: At or below 100% of FPL Office Visit $3 Non-Emergency ER $3 Generic Drug $0 Brand Drug $3 Facility Co-Pay, Inpatient $15 Cost-sharing Cap 5% (of family's income)*** Above 100% up to and including 150% FPL Office Visit $5 Non-Emergency ER $5 Generic Drug $0 Brand Drug $5 Facility Co-Pay, Inpatient (per admission) $35 Cost-sharing Cap 5% (of family's income)*** Above 150% up to and including 185% FPL Office Visit $20 Non-Emergency ER $75 Generic Drug $10 Brand Drug $35 Facility Co-Pay, Inpatient (per admission) $75 Cost-sharing Cap 5% (of family's income)*** Benefits for CHIP Perinate Newborn Members CHIP COST-SHARING Above 185% up to and including 200% FPL Office Visit $25 Non-Emergency ER $75 Generic Drug $10 Brand Drug $35 Facility Co-Pay, Inpatient (per admission) $125 Cost-sharing Cap 5% (of family's income)*** *The federal poverty level (FPL) refers to income guidelines established annually by the federal government. ** Effective March 1, 2012, CHIP members will be required to pay an office visit co-payment for each non-preventive dental visit. *** Per 12-month term of coverage. 49 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members Co-payments and enrollment fees do not apply for the following groups: • CHIP Perinate members • CHIP Perinate newborn members • CHIP Native American members • CHIP Alaskan Native members Also, there is no cost-sharing for all CHIP members the following services: • Well-baby • Well-child • Preventive care • Pregnancy-related care HEALTH CARE AND OTHER SERVICES FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS References to “you,” “my,” or “I” apply if you are a CHIP member. References to “my child” or “my daughter” apply if your child is a CHIP member or a CHIP Perinate Newborn Member. What is routine medical care? Routine care is when you or your child goes to the doctor for a checkup. It also means going when you or your child is sick. Immunizations are part of routine care. How soon can I expect to be seen/how soon can I expect my child to be seen? You can expect your or your child’s Primary Care Provider will see you, him or her within two weeks after you call for a routine appointment. What is urgent medical care? An urgent medical problem is when you or your child is sick or hurt and needs treatment as soon as possible. Call your/your child’s Primary Care Provider first, any time night or day. You may be referred to an urgent care center. How soon can I expect to be seen/how soon can I expect my child to be seen? You can expect to be seen for urgent care within 24 hours. FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS What is an Emergency, an Emergency Medical Condition, and an Emergency Behavioral Health Condition? Emergency care is a covered service. Emergency care is provided for Emergency Medical Conditions and Emergency Behavioral Health Conditions. “Emergency Medical Condition” is a medical condition characterized by sudden acute symptoms, severe enough (including severe pain), that would lead an individual with average knowledge of health and medicine, to expect that the absence of immediate medical care could result in: • placing the member’s health in serious jeopardy; • serious impairment to bodily functions; • serious dysfunction of any bodily organ or part; • serious disfigurement; or • in the case of a pregnant CHIP member, serious jeopardy to the health of the CHIP member or her unborn child. 50 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • requires immediate intervention or medical attention without which the member would present an immediate danger to himself/herself or others; or • renders the member incapable of controlling, knowing or understanding the consequences of his/her actions. What is Emergency Services or Emergency Care? “Emergency Services” and “emergency care” means health care services provided in an in-network or out-of-network hospital emergency department, free-standing emergency medical facility, or other comparable facility by in-network or out-ofnetwork physicians, providers, or facility staff to evaluate and stabilize Emergency Medical Conditions and/or Emergency Behavioral Health Conditions. Emergency services also include any medical screening examination or other evaluation required by state or federal law that is necessary to determine whether an Emergency Medical Condition and/or an Emergency Behavioral Health Condition exists. How soon can I expect to be seen? You can expect to be seen as soon as is appropriate for your medical condition. For example, life-threatening injuries require immediate attention. FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS Are Emergency Dental Services Covered? CFHP will pay for some emergency dental services provided in a hospital, urgent care center, or ambulatory surgical center setting, such as services for: • Treatment of a dislocated jaw. • Treatment of traumatic damage to teeth and supporting structures. • Removal of cysts. • Treatment of oral abscess of tooth or gum origin. • Treatment for craniofacial anomalies. • Drugs for any of the above conditions. CFHP also covers other dental services your child gets in a hospital, urgent care center, or ambulatory surgical center setting. This includes services from the doctor and other services your child might need, like anesthesia. FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS What do I do if I need/my child needs Emergency Dental Care? During normal business hours, call your child’s Main Dentist to find out how to get emergency services. If your child needs emergency dental services after the Main Dentist’s office has closed, call us toll-free at 1-800-434-2347. What is post-stabilization? Post-stabilization care services are services covered by CHIP that keep your condition stable following emergency medical care. Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members “Emergency Behavioral Health Condition” means any condition, without regard to the nature or cause of the condition, which in the opinion of an individual, possessing an average knowledge of health and medicine: 51 www.cfhp.com | (210) 358-6300 FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATAL MEMBERS Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members What does Medically Necessary mean? Covered services for CHIP Members, CHIP Perinate Newborn Members, and CHIP Perinate Members must meet the CHIP definition of “Medically Necessary.” A CHIP Perinate member is an unborn child. Medically Necessary means: 1. Health Care Services that are: a. reasonable and necessary to prevent illnesses or medical conditions, or provide early screening, interventions, and/or treatments for conditions that cause suffering or pain, cause physical deformity or limitations in function, threaten to cause or worsen a disability, cause illness or infirmity of a Member, or endanger life; b. provided at appropriate facilities and at the appropriate levels of care for the treatment of a Member’s health conditions; c. consistent with health care practice guidelines and standards that are endorsed by professionally recognized health care organizations or governmental agencies; d. consistent with the member’s diagnoses; e. no more intrusive or restrictive than necessary to provide a proper balance of safety, effectiveness, and efficiency; f. are not experimental or investigative; and g. are not primarily for the convenience of the Member or Provider; and 2. Behavioral Health Services that: a. are reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of a mental health or chemical dependency disorder, or to improve, maintain or prevent deterioration of functioning resulting from such a disorder; b. are in accordance with professionally accepted clinical guidelines and standards of practice in behavioral health care; c. are furnished in the most appropriate and least restrictive setting in which services can be safely provided; d. are the most appropriate level or supply of service that can safely be provided; e. could not be omitted without adversely affecting the member’s mental and/or physical health or the quality of care rendered; f. are not experimental or investigative; and g. are not primarily for the convenience of the Member or Provider. What if I get sick when I am out of town or traveling/what if my child gets sick when he or she is out of town or traveling? If you/your child needs medical care when traveling, call us toll-free at 1-800-434-2347 and we will help you find a doctor. If you/your child needs emergency services while traveling, go to a nearby hospital, then call us toll-free at 1-800-434-2347. What if I am/my child is out of the state? CFHP pays for emergencies anywhere in the United States. If you have an emergency, you don’t have to call your Primary Care Provider first. Just go to the ER. Call your Primary Care Provider within 24 hours of the emergency. If you can’t, call as soon as possible. 52 www.cfhp.com | (210) 358-6300 What if I am/my child is out of the country? Medical services performed out of the country are not covered by CHIP. What is a referral? A referral is when your Primary Care Provider thinks you should see a specialist. It can also be when you need special treatment. Your Primary Care Provider will arrange the services for you. It is important to wait until all the paperwork is complete. It must be done before you go to an appointment for the referral. Your Primary Care Provider’s office will usually make the appointments for you. If you have any questions about referrals, please call Member Services. What services do not need a referral? • Behavioral Health Services • OB/GYN Services • Vision exams from an optometrist • Family planning services Call CFHP if you need assistance finding a provider or to help you schedule an appointment. What if I need/my child needs to see a special doctor (specialist)? If you need to see a special doctor, your Primary Care Provider will send you. Your Primary Care Provider will send you to someone in the CFHP network. How soon can I expect to be seen by a specialist/how soon can I expect my child to be seen by a specialist? You should be seen within two weeks when you or your doctor call for an appointment. If you have an urgent problem, you should be seen within 48 hours. Community First doctors must follow certain time frames. Call Member Services for help if you do not get an appointment in this time frame. Can I get a second opinion? You can get a second opinion. The second doctor must be in our network. Call Member Services for help finding another doctor. How do I get help if I have/my child has behavioral (mental) health or drug problems? Do I need a referral for this? Call (210) 358-6300 if you child needs to be seen for a mental problem. You can call toll-free at 1-800-434-2347. You can also call if your child has a problem with drugs. You can take your child for behavioral health services. You do not need a referral from your child’s Primary Care Provider. Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members If you are away and have an urgent problem, you must call your Primary Care Provider. You may also call CFHP. We have a Nurse Advice Line available 24 hours a day, 7 days a week. You must call first before getting care. If you need follow-up care, your Primary Care Provider will arrange it. Please return to the CFHP service area if you need followup care. If you are too sick to travel back, call 1-800-434-2347 to let CFHP know. 53 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members What are my prescription drug benefits? Most prescription medicines your doctor says you need are covered. Your prescription must be filled by a drug store that takes CHIP. If you have problems getting your prescriptions filled, call us at 1-800-434-2347. A Member Services Advocate will help you. How do I get my/my child’s medications? CHIP covers most of the medicine your/your child’s doctor says you need. Your/your child’s doctor will write a prescription so you can take it to the drug store, or may be able to send the prescription for you. Exclusions include: contraceptive medications prescribed only for the purpose to prevent pregnancy and medications for weight loss or gain. You may have to pay a co-payment for each prescription filled depending on your income. Adults as well as children can get as many prescriptions as are medically necessary. CFHP members are not limited to 3 prescriptions per month. For prescription drugs covered by CFHP, you may go to any pharmacy that takes CFHP to have your prescription filled. It is good to use the same pharmacy each time you need medicine. This way your pharmacist will know about problems that may happen when you take more than one prescription. If you use another pharmacy, you should tell the pharmacist about any other medicines you are taking. How do I find a network drug store? You can call Member Services at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347 for help to find a network drug store. You can also find a list of drug stores in the CFHP network on our website. Visit our website at www.cfhp.com. What if I go to a drug store not in the network? If you go to a drug store that is not in the network, your prescription may not be covered. You may be responsible for the charges of the prescription medication. You will need to take your prescription to a pharmacy that accepts CFHP. What do I bring with me to the drug store? You should bring your prescription(s) or medicine bottle(s), and your CFHP ID card. Show the card to the drug store. What if I need my medications delivered to me? You may be able to have your medications brought to you through mail order. CFHP’s partner for pharmacy benefits is Navitus. Their mail order partner is Wellpartner. You may also be able to have your medications delivered to you at home. This can be done by some pharmacies. Please call Member Services to learn more. Who do I call if I have problems getting my medications? Call Member Services at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347. We can work with you and your pharmacy to make sure you get the medicine you need. 54 www.cfhp.com | (210) 358-6300 What if I can’t get the medication my/my child’s doctor ordered approved? If your/your child’s doctor cannot be reached to approve a prescription, your child may be able to get a three-day emergency supply of your/your child’s medication. Call CFHP at 1-800-434-2347 for help with your medications and refills. What if I lose my medication(s)? Call Member Services for help at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347. How Do I Find Out What Drugs Are Covered? CFHP uses the state Vendor Drug Program (VDP) list of drugs that your doctor can choose from. It includes all medicines covered by Medicaid and CHIP. To view the Texas Formulary Drug Search, go to: www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp. When there is a generic drug available, it will be covered if it is on the VDP formulary. Generic drugs are equal to brand-name drugs as approved by the Food and Drug Administration (FDA). Some prescriptions require prior approval. A prior approval drug requires your provider to submit clinical data to support the need for the drug. The pharmacist will notify you if a drug your doctor prescribed requires prior approval. If this happens, contact your provider and ask him/her to submit the request for the medication and the clinical data to CFHP. Some drugs require step edits. A step edit requires the trial and failure of another drug (s) prior to approving the requested drug. If the pharmacist notifies you that your drug requires step edits, contact your provider and ask if about trying the other medications first. Your prescription will be filled with a 30-day supply. How Do I transfer My Prescriptions to a Network Pharmacy? If you need to transfer your prescriptions, all you need to do is: • Call the nearest network pharmacy and give the needed information to the pharmacist or • Bring your prescription container to the new pharmacy, and they will handle the rest. Will I Have a Copay? You may have to pay a co-payment for each prescription filled depending on your income. How Do I Get My Medicine If I Am Traveling? CFHP has network pharmacies in all 50 states. If you need a refill while on vacation, call your doctor for a new prescription to take with you. Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATAL MEMBERS 55 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members What If I Paid Out of Pocket For a Medicine and Want To Be Reimbursed? If you had to pay for a medicine, please contact CFHP at 210-358-6300 or 1-800-434-2347 for assistance with reimbursement. What If I Need Durable Medical Equipment or Other Products Normally Found in a Pharmacy? Some durable medical equipment and products normally found in a pharmacy are covered. For all members, CFHP pays for nebulizers, ostomy supplies, and other covered supplies and equipment if they are medicalIy necessary. For children (birth through age 20), CFHP pavs for medically necessary prescribed over-the-counter drugs, diapers, formula, and some vitamins and minerals. Call 210-358-6300 or 1-800-434-2347 for more information about these benefits FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATAL MEMBERS What if I need/my child needs an over the counter medication? The pharmacy cannot give you an over the counter medication as part of your/your child’s CHIP benefit. If you need/your child needs an over the counter medication, you will have to pay for it. FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS What if I need/my child needs birth control pills? The pharmacy cannot give you/your child birth control pills to prevent pregnancy. You/ your child can only get birth control pills if they are needed to treat a medical condition. How do I get eye care services/how do I get eye care services for my child? Eye care services are covered. Glasses are covered if they are medically necessary. Your child can get one eye exam every year. Call Member Services if you have any questions. How do I get dental services for my child? Your child’s CHIP dental plan provides dental services including services that help prevent tooth decay and services that fix dental problems. Call your child’s CHIP dental plan to learn more about the dental services they offer. CFHP covers emergency dental services your child gets in a hospital. This includes services the doctor provides and other services your child might need like anesthesia. Can someone interpret for me when I talk with my/my child’s doctor? Yes. Who do I call for an interpreter? How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office? Call Member Services and we will arrange for an interpreter to help you during your visit. How far in advance do I need to call? You need to call us at least 24 hours before your appointment. FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS 56 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • One well-woman checkup each year. • Care related to pregnancy. • Care for any female medical condition. • Referral to special doctor (specialist) within the network. CFHP allows you/your daughter to pick any OB/GYN, whether that doctor is in the same network as your/your daughter’s Primary Care Provider or not. How do I choose an OB/GYN? You can find a list of available OB/GYN doctors from the CHIP provider directory. Or you can view our website at www.cfhp.com. You can also call us so we can help you choose a doctor. If I don’t choose an OB/GYN, do I have direct access? Yes, you still have direct access if you don’t choose an OB/GYN. Will I need a referral? You do not need a referral from your Primary Care Provider. You do not need to check first with CFHP. How soon can I/my daughter be seen after contacting an OB/GYN for an appointment? You/she should be able to get an appointment within two weeks of the request. Can I/my daughter stay with an OB/GYN who is not with CFHP? If you or your daughter is not pregnant, you will need to choose another OB/GYN from CFHP. Call us so we can help you choose a doctor. What if I am pregnant/what if my daughter is pregnant (FOR CHIP MEMBERS)? You/your daughter can see a CFHP OB/GYN. You/your daughter does not need a referral from your/her Primary Care Provider. You/she does not need to check first with CFHP. Who do I need to call? Call Member Services so we can help you choose a doctor. What other services/activities/education does CFHP offer pregnant women? CFHP has a special prenatal program. There are gifts for women who complete education classes. Call Member Services for more information. Who do I call if I have/my child has special health care needs and I need someone to help me? CFHP offers services to members with special health care needs. Call Member Services and we will help you find a case manager to help you. What if I get a bill from my doctor? You should not get a bill for any services covered under CHIP. Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members What if I need/my daughter needs OB/GYN care? Do I have the right to choose an OB/GYN? ATTENTION MEMBERS: You have the right to pick an OB/GYN for yourself/your daughter without a referral from your/your daughter’s Primary Care Provider. An OB/GYN can give you: 57 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members • You might also get a bill if you go to a doctor who is not with CFHP. • You might also get a bill if you go to an emergency room when it is not an emergency. If you pay for covered services, call us right away. You must ask CFHP to pay you back no later than 90 days after you paid for the services. Who do I call? What information will they need? Member Services can help you figure out what to do. Be sure to have a copy of the bill in front of you when you call. What do I have to do if I move? As soon as you have your new address, give it to the local HHSC benefits office and Community First Health Plans’ Member Services Department at 1-800-434-2347. Before you get CHIP services in your new area, you must call Community First Health Plans, unless you need emergency services. You will continue to get care through Community First Health Plans until HHSC changes your address. MEMBER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES FOR CHIP MEMBERS AND CHIP PERINATE NEWBORN MEMBERS MEMBER RIGHTS: 1. You have a right to get information about Community First, its services, its providers, and member rights and responsibilities. 2. You have the right to get accurate, easy-to-understand information to help you make good choices about your child’s health plan, doctors, hospitals and other providers. 3. Your health plan must tell you if they use a “limited provider network.” This is a group of doctors and other providers who only refer patients to other doctors who are in the same group. “Limited provider network” means you cannot see all the doctors who are in your health plan. If your health plan uses “limited networks,” you should check to see that your child’s primary care provider and any specialist doctor you might like to see are part of the same “limited network.” 4. You have a right to know how your doctors are paid. Some get a fixed payment no matter how often you visit. Others get paid based on the services they give to your child. You have a right to know about what those payments are and how they work. 5. You have a right to know how the health plan decides whether a service is covered and/or medically necessary. You have the right to know about the people in the health plan who decide those things. 6. You have a right to know the names of the hospitals and other providers in your health plan and their addresses. 7. You have a right to pick from a list of health care providers that is large enough so that your child can get the right kind of care when your child needs it. 8. If a doctor says your child has special health care needs or a disability, you may be able to use a specialist as your child’s primary care provider. Ask your health plan about this. 9. Children who are diagnosed with special health care needs or a disability have the right to special care. 10. If your child has special medical problems, and the doctor your child is seeing leaves your health plan, your child may be able to continue seeing that doctor for 58 www.cfhp.com | (210) 358-6300 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. MEMBER RESPONSIBILITIES: You and your health plan both have an interest in seeing your child’s health improve. You can help by assuming these responsibilities. 1. You must try to follow healthy habits. Encourage your child to stay away from tobacco and to eat a healthy diet. 2. You must become involved in the doctor’s decisions about your child’s treatments. 3. You must work together with your health plan’s doctors and other providers to pick treatments for your child that you have all agreed upon. 4. If you have a disagreement with your health plan, you must try first to resolve it using the health plan’s complaint process. Health Care and Other Services for CHIP Members and CHIP Perinate Newborn Members 11. three months, and the health plan must continue paying for those services. Ask your plan about how this works. Your daughter has the right to see a participating obstetrician/gynecologist (OB/ GYN) without a referral from her primary care provider and without first checking with your health plan. Ask your plan how this works. Some plans may make you pick an OB/GYN before seeing that doctor without a referral. Your child has the right to emergency services if you reasonably believe your child’s life is in danger, or that your child would be seriously hurt without getting treated right away. Coverage of emergencies is available without first checking with your health plan. You may have to pay a co-payment depending on your income. Copayments do not apply to CHIP Perinatal Members. You have the right and responsibility to take part in all the choices about your child’s health care. You have the right to speak for your child in all treatment choices. You have the right to get a second opinion from another doctor in your health plan about what kind of treatment your child needs. You have the right to be treated fairly by your health plan, doctors, hospitals and other providers. You have the right to talk to your child’s doctors and other providers in private, and to have your child’s medical records kept private. You have the right to look over and copy your child’s medical records and to ask for changes to those records. You have the right to a fair and quick process for solving problems with your health plan and the plan’s doctors, hospitals and others who provide services to your child. If your health plan says it will not pay for a covered service or benefit that your child’s doctor thinks is medically necessary, you have a right to have another group, outside the health plan, tell you if they think your doctor or the health plan was right. You have the right to know that doctors, hospitals, and others who care for your child can advise you about your child’s health status, medical care, and treatment. Your health plan cannot prevent them from giving you this information, even if the care or treatment is not a covered service. You have a right to know that you are only responsible for paying allowable copayments for covered services. Doctors, hospitals, and others cannot require you to pay any other amounts for covered services. You have a right to make recommendations regarding Community First’s member rights and responsibilities policy. 59 www.cfhp.com | (210) 358-6300 5. Providers for CHIP Perinate Members 6. 7. 8. 9. 10. You must learn about what your health plan does and does not cover. Read your Member Handbook to understand how the rules work. If you make an appointment for your child, you must try to get to the doctor’s office on time. If you cannot keep the appointment, be sure to call and cancel it. If your child has CHIP, you are responsible for paying your doctor and other provider’s co-payments that you owe them. If your child is getting CHIP Perinatal services, you will not have any co-payments for that child. You must report misuse of CHIP or CHIP Perinatal services by health care providers, other members, or health plans. You must talk to your provider about your medications that are prescribed. You have a responsibility to provide information to Community First or its providers (to the extent possible) that is needed to provide care. If you think you have been treated unfairly or discriminated against, call the U.S. Department of Health and Human Services toll-free at 1-800-368-1019. You can also view information concerning the HHS Office of Civil Rights online at www.hhs.gov/ocr. PROVIDERS FOR CHIP PERINATE MEMBERS What do I need to bring to a Perinatal Provider’s appointment? You should bring your CFHP member ID card with you. Can a clinic be a Perinatal Provider? Yes, you can choose any from our CHIP Provider directory: • Local Public Health Clinics • Rural Health Clinics • Federally Qualified Health Centers How do I get after hours care? Call your perinatal provider’s office first if you need urgent care. The doctor must have his or her phone answered 24 hours a day, seven days a week. You also may call CFHP’s after-hours nurse advice line at (210) 358-6300. You may also call toll-free at 1-800-434-2347. A nurse will talk to you. The nurse can send you to urgent care. If you have an emergency, go to the ER! 60 www.cfhp.com | (210) 358-6300 What are my unborn child’s CHIP Perinatal benefits? The following benefits are for CHIP Perinatal members. For more information about the health plan, continue on page 69. Covered Benefits Inpatient General Acute Services include: • Covered medically necessary Hospitalprovided services • Operating, recovery and other treatment rooms • Anesthesia and administration (facility technical component) • Medically necessary surgical services are limited to services that directly relate to the delivery of the unborn child and services related to miscarriage or nonviable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero). • Inpatient services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero.) Inpatient services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited to: dilation and curettage (D&C) procedures, appropriate provider-administered medications, ultrasounds, and histological examination of tissue samples. Birthing Center Services Limitations Co-payments • For CHIP Perinates in families with incomes at or below 185% of the Federal Poverty Level, the facility charges are not a covered benefit; however professional services charges associated with labor with delivery are a covered benefit. • For CHIP Perinates in families with incomes above 185% up to and including 200% of the Federal Poverty Level, benefits are limited to professional service charges and facility charges associated with labor with delivery until birth. None • Covers birthing services provided by a licensed birthing center. Limited to facility services (e.g., labor and delivery). • Applies only to CHIP Perinate Members (unborn child) with incomes at 186% FPL to 200 % FPL. None Benefits for CHIP Perinate Members BENEFITS FOR CHIP PERINATE MEMBERS 61 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Members Covered Benefits Comprehensive Outpatient Hospital, Clinic (Including Health Center) and Ambulatory Health Care Center Services include the following services provided in a hospital clinic or emergency room, a clinic or health center, hospital-based emergency department or an ambulatory health care setting: • X-ray, imaging, and radiological tests (technical component) • Laboratory and pathology services (technical component) • Machine diagnostic tests • Drugs, medications and biologicals that are medically necessary prescription and injection drugs • Outpatient services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero.) Outpatient services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited to: dilation and curettage (D&C) procedures, appropriate provider-administered medications, ultrasounds, and histological examination of tissue samples. 62 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitations • May require prior authorization and physician prescription. • Laboratory and radiological services are limited to services that directly relate to ante partum care and/or the delivery of the covered CHIP Perinate until birth. • Ultrasound of the pregnant uterus is a covered benefit of the CHIP Perinatal Program when medically indicated. Ultrasound may be indicated for suspected genetic defects, high-risk pregnancy, fetal growth retardation, or gestational age conformation, or miscarriage or non-viable pregnancy. • Amniocentesis, Cordocentesis, Fetal Intrauterine Transfusion (FIUT) and Ultrasonic Guidance for Cordocentesis, FIUT are covered benefits of the CHIP Perinatal Program with an appropriate diagnosis. Co-payments None Limitations Co-payments • Laboratory tests for the CHIP Perinatal Program are limited to: nonstress testing, contraction stress testing, hemoglobin or hematocrit repeated one a trimester and at 32-36 weeks of pregnancy; or complete blood count (CBC), urinanalysis for protein and glucose every visit, blood type and RH antibody screen; repeat antibody screen for Rh negative women at 28 weeks followed by RHO immune globulin administration if indicated; rubella antibody titer, serology for syphilis, hepatitis B surface antigen, cervical cytology, pregnancy test, gonorrhea test, urine culture, sickle cell test, tuberculosis (TB) test, human immunodeficiency virus (HIV) antibody screen, Chlamydia test, other laboratory tests not specified but deemed medically necessary, and multiple marker screens for neural tube defects (if the client initiates care between 16 and 20 weeks); screen for gestational diabetes at 24-28 weeks of pregnancy; other lab tests as indicated by medical condition of client. • Surgical services associated with (a) miscarriage or (b) a nonviable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy or a fetus that expired in utero) are a covered benefit. Benefits for CHIP Perinate Members Covered Benefits 63 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Members Covered Benefits Physician/Physician Extender Professional Services Services include, but are not limited to the following: • Medically necessary physician services are limited to prenatal and postpartum care and/ or the delivery of the covered unborn child until birth. • Physician office visits, in-patient and outpatient services • Laboratory, x-rays, imaging and pathology services, including technical component and/ or professional interpretation • Medically necessary medications, biologicals and materials administered in Physician’s office • Professional component (in/outpatient) of surgical services, including: ¡¡ Surgeons and assistant surgeons for surgical procedures directly related to the labor with delivery of the covered unborn child until birth. ¡¡ Administration of anesthesia by Physician (other than surgeon) or CRNA ¡¡ Invasive diagnostic procedures directly related to the labor with delivery of the unborn child. ¡¡ Surgical services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero). • Hospital-based Physician services (including Physician-performed technical and interpretive components) • Professional component associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero.) Professional services associated with miscarriage or nonviable pregnancy include, but are not limited to: dilation and curettage (D&C) procedures, appropriate provider-administered medications, ultrasounds, and histological examination of tissue samples. 64 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitations • May require authorization for specialty services. • Professional component of the ultrasound of the pregnant uterus when medically indicated for suspected genetic defects, highrisk pregnancy, fetal growth retardation, or gestational age conformation. • Professional component of Amniocentesis, Cordocentesis, Fetal Intrauterine Transfusion (FIUT) and Ultrasonic Guidance for Amniocentesis, Cordocentrsis, and FIUT. Co-payments None Services rendered by a Certified Nurse Midwife or physician in a licensed birthing center. Limitations Covers prenatal, birthing, and postpartum services rendered in a licensed birthing center. Prenatal services subject to the following limitations: Services are limited to an initial visit and subsequent prenatal (ante partum) care visits that include: • (1) One (1) visit every four (4) weeks for the first 28 weeks or pregnancy; (2) one (1) visit every two (2) to three (3) weeks from 28 to 36 weeks of pregnancy; and (3) one (1) visit per week from 36 weeks to delivery. • More frequent visits are allowed as Medically Necessary. Benefits are limited to: • Limit of 20 prenatal visits and two (2) postpartum visits (maximum within 60 days) without documentation of a complication of pregnancy. More frequent visits may be necessary for high-risk pregnancies. Highrisk prenatal visits are not limited to 20 visits per pregnancy. Documentation supporting medical necessity must be maintained and is subject to retrospective review. • Visits after the initial visit must include: ¡¡ interim history (problems, marital status, fetal status); ¡¡ physical examination (weight, blood pressure, fundalheight, fetal position and size, fetal heart rate, extremities) and Co-payments None Benefits for CHIP Perinate Members Covered Benefits 65 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Members Covered Benefits Limitations Co-payments laboratory tests (urinanalysis for protein and glucose every visit; hematocrit or hemoglobin repeated once a trimester and at 32-36 weeks of pregnancy; multiple marker screen for fetal abnormalities offered at 16-20 weeks of pregnancy; repeat antibody screen for Rh negative women at 28 weeks followed by Rho immune globulin administration if indicated; screen forgestational diabetes at 24-28 weeks of pregnancy; and other lab tests as indicated by medical condition of client). Prenatal care and prepregnancy family services and supplies Covered services are limited to an initial visit and subsequent prenatal (ante partum) care visits that include: • One visit every four weeks for the first 28 weeks or pregnancy; one visit every two to three weeks from 28 to 36 weeks of pregnancy; and one visit per week from 36 weeks to delivery. More frequent visits are allowed as medically necessary. 66 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • Does not require prior authorization. • Limit of 20 prenatal visits and 2 postpartum visits (maximum within 60 days) without documentation of a complication of pregnancy. More frequent visits may be necessary for high-risk pregnancies. Highrisk prenatal visits are not limited to 20 visits per pregnancy. Documentation supporting medical necessity must be maintained in the physician’s files and is subject to retrospective review. None Limitations Co-payments • Visits after the initial visit must include: interim history (problems, maternal status, fetal status), physical examination (weight, blood pressure, fundal height, fetal position and size, fetal heart rate, extremities) and laboratory tests (urinanalysis for protein and glucose every visit; hematocrit or hemoglobin repeated once a trimester and at 32-36 weeks of pregnancy; multiple marker screen for fetal abnormalities offered at 16-20 weeks of pregnancy; repeat antibody screen for Rh negative women at 28 weeks followed by Rho immune globulin administration if indicated; screen for gestational diabetes at 24-28 weeks of pregnancy; and other lab tests as indicated by medical condition of client). Benefits for CHIP Perinate Members Covered Benefits 67 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Members Covered Benefits Limitations Co-payments Emergency Services, including Emergency • Post-delivery services or None complications resulting in Hospitals, Physicians, and Ambulance the need for emergency Services Health Plan cannot require authorization as a condition for payment for emergency conditions related to labor and delivery. services for the mother of the CHIP Perinate are not a covered benefit. Covered services are limited to those emergency services that are directly related to the delivery of the covered unborn child until birth. • Emergency services based on prudent lay person definition of emergency health condition. • Medical screening examination to determine emergency when directly related to the delivery of the covered unborn child. • Stabilization services related to the labor and delivery of the covered unborn child. • Emergency ground, air and water transportation for labor and threatened labor is a covered benefit. • Emergency services associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero.) Case Management Services Case management services are a covered benefit for the Unborn Child. • These covered services include outreach informing, case management, care coordination and community referral. Care Coordination Services None None Care coordination services are a covered benefit for the Unborn Child. Drug Benefits Services include, but are not limited to the following: •Outpatient drugs and biologicals; including pharmacy-dispensed and provider-administered outpatient drugs and biologicals; and •Drugs and biologicals provided in an inpatient setting. 68 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • Services must be medically necessary for the unborn child. None Value-added services • A prescription discount card your whole family can use. • 24-hour Nurse Advice Line. • Bus tokens for doctor visits or health classes. • Free flu shots for CHIP Perinatal members. • Healthy Expectations Prenatal program • Newborn & postpartum classes for new fathers. • MP3 player with health podcast. • Expectant mommy baby shower. • New mommy mingle & advice meetings. • Temporary phone help. • Post-discharge incentives. • Free toddler booster seats. • Notary services. Limitations Co-payments None How do I get these services? Call Member Services. We’ll be happy to explain how you can get these services. Benefits for CHIP Perinate Members Covered Benefits What services are not covered? • For CHIP Perinates in families with incomes at or below 185% of the Federal Poverty Level, inpatient facility charges are not a covered benefit if associated with the initial Perinatal Newborn admission. “Initial Perinatal Newborn admission” means the hospitalization associated with the birth. • Inpatient and outpatient treatments other than prenatal care, labor with delivery, and postpartum care related to the covered unborn child until birth. Services related to preterm, false or other labor not resulting in delivery are excluded services. • Inpatient mental health services. • Outpatient mental health services. • Durable medical equipment or other medically related remedial devices. • Disposable medical supplies. • Home and community-based health care services. • Nursing care services. • Dental services. • Inpatient substance abuse treatment services and residential substance abuse treatment services. • Outpatient substance abuse treatment services. • Physical therapy, occupational therapy, and services for individuals with speech, hearing, and language disorders. • Hospice care. • Skilled nursing facility and rehabilitation hospital services. • Emergency services other than those directly related to the delivery of the covered unborn child. • Transplant services. • Tobacco Cessation Programs. 69 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Benefits for CHIP Perinate Members • Chiropractic Services. • Medical transportation not directly related to the labor or threatened labor and/or delivery of the covered unborn child. • Personal comfort items including but not limited to personal care kits provided on inpatient admission, telephone, television, newborn infant photographs, meals for guests of patient, and other articles that are not required for the specific treatment related to labor and delivery or post partum care. • Experimental and/or investigational medical, surgical or other health care procedures or services that are not generally employed or recognized within the medical community. This exclusion is an adverse determination and is eligible for review by an Independent Review Organization (as described in D, “External Review by Independent Review Organization”). • Treatment or evaluations required by third parties including, but not limited to, those for schools, employment, flight clearance, camps, insurance or court. • Private duty nursing services when performed on an inpatient basis or in a skilled nursing facility. • Mechanical organ replacement devices including, but not limited to artificial heart. • Hospital services and supplies when confinement is solely for diagnostic testing purposes and not a part of labor and delivery. • Prostate and mammography screening. • Elective surgery to correct vision. • Gastric procedures for weight loss. • Cosmetic surgery/services solely for cosmetic purposes. • Dental devices solely for cosmetic purposes. • Out-of-network services not authorized by the Health Plan except for emergency care related to the labor and delivery of the covered unborn child. • Services, supplies, meal replacements or supplements provided for weight control or the treatment of obesity. • Medications prescribed for weight loss or gain. • Acupuncture services, naturopathy and hypnotherapy. • Immunizations solely for foreign travel. • Routine foot care such as hygienic care (routine foot care does not include treatment of injury or complications of diabetes). • Diagnosis and treatment of weak, strained, or flat feet and the cutting or removal of corns, calluses and toenails (this does not apply to the removal of nail roots or surgical treatment of conditions underlying corns, calluses or ingrown toenails). • Corrective orthopedic shoes. • Convenience items. • Over-the-counter medications. • Orthotics primarily used for athletic or recreational purposes. • Custodial care (care that assists with the activities of daily living, such as assistance in walking, getting in and out of bed, bathing, dressing, feeding, toileting, special diet preparation, and medication supervision that is usually self-administered or provided by a caregiver. This care does not require the continuing attention of trained medical or paramedical personnel). • Housekeeping. • Public facility services and care for conditions that federal, state, or local law requires be provided in a public facility or care provided while in the custody of legal authorities. 70 www.cfhp.com | (210) 358-6300 What are my unborn child’s prescription drug benefits? Most prescription medicines your doctor says you need are covered. Your prescription must be filled by a drug store that takes CHIP. If you have problems getting your prescriptions filled, call us at 1-800-434-2347. A Member Services Advocate will help you. How much do I have to pay for my health care under CHIP Perinatal? Under CHIP Perinatal, there are no co-payments and no cost-sharing. Will I have to pay extra for services that are not covered benefits? Yes, you will have to pay for any services you get if they are not covered under CHIP Perinatal. What extra benefits does CFHP offer? • A prescription discount card your whole family can use. • 24-hour Nurse Advice Line. • Bus tokens for doctor visits or health classes. • Free flu shots for CHIP Perinatal members. • Healthy Expectations Prenatal program. • Newborn & postpartum classes for new fathers. • MP3 player with health podcast. • Expectant mommy baby shower. • New mommy mingle & advice meetings. • Temporary phone help. • Post-discharge incentives. • Free toddler booster seats. • Notary services. How can I get these benefits? Call Member Services. We’ll be happy to explain how you can obtain these services. Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members • Services or supplies received from a nurse that do not require the skill and training of a nurse. • Vision training, vision therapy, or vision services. • Reimbursement for school-based physical therapy, occupational therapy, or speech therapy services are not covered. • Donor non-medical expenses. • Charges incurred as a donor of an organ. • Coverage while traveling outside of the United States and U.S. Territories (including Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands, Guam, and American Samoa). HEALTH CARE AND OTHER SERVICES FOR CHIP PERINATE MEMBERS What is routine medical care? Routine care is when you go to the doctor for a checkup. It also means going when you are sick. Immunizations are part of routine care. How soon can I expect to be seen? You can expect to be seen by your Perinatal Provider within two weeks after you call for a routine appointment. 71 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members What is urgent medical care? An urgent medical problem is when you are sick or hurt and need treatment as soon as possible. Call your Perinatal Provider first, any time night or day. You may be referred to an urgent care center. How soon can I expect to be seen? You can expect to be seen for urgent care within 24 hours. FOR CHIP PERINATE MEMBERS What is an Emergency and an Emergency Medical Condition? A CHIP Perinate Member is defined as an unborn child. Emergency care is a covered service if it relates directly to the delivery of the unborn child until birth. Emergency care is provided for the following Emergency Medical Conditions: • Medical screening examination to determine emergency when directly related to the delivery of the covered unborn child; • Stabilization services related to the labor with delivery of the covered unborn child; • Emergency ground, air and water transportation for labor and threatened labor is a covered benefit; • Emergency ground, air, and water transportation for an emergency associated with (a) miscarriage or (b) a non-viable pregnancy (molar pregnancy, ectopic pregnancy, or a fetus that expired in utero) is a covered benefit. Benefit limits: Post-delivery services or complications resulting in the need for emergency services for the mother of the CHIP Perinate are not a covered benefit. What is Emergency Services and/or Emergency Care? “Emergency Services” or “Emergency Care” are covered inpatient and outpatient services furnished by a provider that is qualified to furnish such services and that are needed to evaluate or stabilize an Emergency Medical Condition, including poststabilization care services related to labor and delivery of the unborn child. How soon can I expect to be seen? You can expect to be seen as soon as is appropriate for your medical condition. For example, life-threatening injuries require immediate attention. How do I get medical care after my Primary Care Provider’s office is closed? Call your Primary Care Provider’s office first if you have an urgent problem. The doctor must have his or her phone answered 24 hours a day, seven days a week. You also may call CFHP’s after-hours nurse advice line at (210) 358-6300. You may also call toll-free at 1-800-434-2347. A nurse will talk to you. The nurse can send you to urgent care. In an emergency, go to the nearest ER! What if I get sick when I am out of town or traveling? If you need medical care when traveling, call us toll-free at 1-800-434-2347 and we will help you find a doctor. If you need emergency services while traveling, go to a nearby hospital, then call us toll-free at 1-800-434-2347. 72 www.cfhp.com | (210) 358-6300 If you are away and have an urgent problem, you must call your Perinatal Provider. You may also call the CFHP after-hours Nurse Advice Line. You must call first before getting care. If you need follow-up care, your Perinatal Provider will arrange it. Please return to the CFHP service area if you can to get follow-up care. If you are too sick to travel back, call 1-800-434-2347 to let CFHP know. What if I am out of the country? Medical services performed out of the country are not covered by CHIP. What is a referral? A referral is when your Perinatal Provider thinks you should see a specialist. It can also be when you need special treatment. Your Perinatal Provider will arrange the services for you. It is important to wait until all the paperwork is complete. It must be done before you go to an appointment for the referral. Your Perinatal Provider’s office will usually make the appointments for you. If you have any questions about referrals, please call Member Services. What services within the network do not need a referral? • Behavioral Health Services • OB/GYN Services • Vision exams from an optometrist • Family planning services Call CFHP if you need assistance finding a provider or to help you schedule an appointment. What if I need services that are not covered by CHIP Perinatal? We can give you information about community services that are available. Call Member Services for more information. How do I get my medications? CHIP Perinatal covers most of the medicine your unborn child’s doctor says you need. Your doctor will write a prescription so you can take it to the drug store, or may be able to send the prescription for you. Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members What if I am out of the state? CFHP pays for emergencies anywhere in the United States. If you have an emergency, you don’t have to call your Perinatal Provider first. Just get help. Call your Perinatal Provider within 24 hours of the emergency. If you can’t, call as soon as possible. There are no co-payments required for CHIP Perinate Members. How do I find a network drug store? You can call Member Services for help to find a network drug store. You can also find a list of drug stores in the CFHP network on our website. Visit our website at www.cfhp.com What if I go to a drug store not in the network? If you go to a drug store that is not in the network, your prescription may not be covered. You may be responsible for the charges of the prescription medication. 73 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members What do I bring with me to the drug store? You should bring your CFHP ID card and Your Texas Benefits Medicaid Card. Show both cards to the drug store. What if I need my medications delivered to me? You may be able to get your medication delivered to you if the medicine qualifies for mail order. CFHP’s partner for pharmacy benefits is Navitus. Their mail order program partner is Wellpartner. You can find out more about how to get your medications delivered to you by calling Member Services. You can also find out more information on our website at www.cfhp.com. Who do I call if I have problems getting my medications? Call Member Services. We’re here to help. What if I lose my medication(s)? Call Member Services for help. Can someone interpret for me when I talk with my perinatal provider? Yes. Who do I call for an interpreter? How can I get a face-to-face interpreter in the provider’s office? Call Member Services and we will arrange for an interpreter to help you during your visit. How far in advance do I need to call? You need to call us at least 24 hours before your appointment. How do I choose a perinatal provider? Will I need a referral? You can find a list of available perinatal providers from CHIP provider directory. Or you can view our website at www.cfhp.com. You can also call us so we can help you choose a doctor. You do not need a referral. How soon can I be seen after contacting a perinatal provider for an appointment? You should be able to get an appointment within two weeks of the request. Can I stay with a perinatal provider if they are not with CFHP? You will need to choose a perinatal provider from CFHP. Call us so we can help you choose a doctor. What other services/activities/education does CFHP offer? CFHP has a special prenatal program. There are gifts for women who complete a prenatal survey or education classes. Call Member Services for more information. What if I get a bill from a perinatal provider? You should not get a bill for services covered under CHIP Perinatal. You might get a bill if you go to a doctor who is not with CFHP. You might also get a bill if you receive treatment in an emergency room if it is not an emergency. Who do I call? What information will they need? Member Services can help you figure out what to do. Be sure to have a copy of the bill in front of you when you call. 74 www.cfhp.com | (210) 358-6300 MEMBER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES FOR CHIP PERINATE MEMBERS MEMBER RIGHTS: 1. You have a right to get information about Community First, its services, its providers, and member rights and responsibilities. 2. You have a right to get accurate, easy-to-understand information to help you make good choices about your unborn child’s health plan, doctors, hospitals, and other providers. 3. You have a right to know how the Perinatal providers are paid. Some may get a fixed payment no matter how often you visit. Others get paid based on the services they provide for your unborn child. You have a right to know about what those payments are and how they work. 4. You have a right to know how the health plan decides whether a Perinatal service is covered and/or medically necessary. You have the right to know about the people in the health plan who decide those things. 5. You have a right to know the names of the hospitals and other Perinatal providers In the health plan and their addresses. 6. You have a right to pick from a list of health care providers that is large enough so that your unborn child can get the right kind of care when it is needed. 7. You have the right to emergency Perinatal services if you reasonably believe your unborn child’s life is in danger, or that your unborn child would be seriously hurt without getting treated right away. Coverage of such emergencies is available without first checking with the health plan. 8. You have the right and responsibility to take part in all the choices about your unborn child’s health care. 9. You have the right to speak for your unborn child in all treatment choices. 10. You have the right to be treated fairly by the health plan, doctors, hospitals and other providers. 11. You have the right to talk to your Perinatal provider In private, and to have your medical records kept private. You have the right to look over and copy your medical records and to ask for changes to those records. 12. You have the right to a fair and quick process for solving problems with the Health plan and the plan’s doctors, hospitals and others who provide Perinatal services for your unborn child. If the health plan says it will not pay for a covered Perinatal service or benefit that your unborn child’s doctor thinks is medically necessary, you have a right to have another group, outside the health plan, tell you If they think your doctor of the health plan was right. 13. You have a right to know that doctors, hospitals, and other Perinatal providers can give you information about your or your unborn child’s health status, medical care, or treatment. Your health plan cannot prevent them from giving you this information, even if the care or treatment is not a covered service. 14. You have a right to make recommendations regarding Community First’s member rights and responsibilities policy. Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members What do I have to do if I move? As soon as you have your new address, give it to the local HHSC benefits office and Community First Health Plans’ Member Services Department at 1-800-434-2347. Before you get CHIP services in your new area, you must call Community First Health Plans, unless you need emergency services. You will continue to get care through Community First Health Plans until HHSC changes your address. 75 www.cfhp.com | (210) 358-6300 MEMBER RESPONSIBILITIES: Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members You and your health plan both have an interest In having your baby born healthy. You can help by assuming these responsibilities. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. You must understand your health problems and work with your provider to develop agreed-upon goals (to the degree possible). You must try to follow healthy habits. Stay away from tobacco and eat a healthy diet. You must become involved in the decisions about your unborn child’s care. If you have a disagreement with the health plan, you must try first try to resolve it using the health plan’s complaint process. You must learn about what your health plan does and does not cover. Read your CHIP Perinatal Program Handbook to understand how the rules work. You must try to get to the doctor’s office on time. If you cannot keep the appointment, be sure to call and cancel it. You must report misuse of CHIP Perinatal services by health care providers, other members, or health plans. You must talk to your provider about your medications that are prescribed. You have a responsibility to provide information to Community First or its providers (to the degree possible) that is needed to provide care. If you think you have been treated unfairly or discriminated against, call the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) toll-free at 1-800-368-1019. You can also view information concerning the HHS Office of Civil Rights online at www.hhs.gov/ocr. When does CHIP Perinatal coverage end? You and your baby have 12 months of benefits. Benefits will start with the month you enroll yourself in CHIP Perinatal. Your newborn baby’s benefits will end 12 months from when you first enrolled. Will the state send me anything when CHIP Perinatal coverage ends? Yes. In month 10, you will receive a CHIP renewal packet. How does renewal work? You will need to complete the renewal application. Then you will mail it to the enrollment address. If your baby qualifies, he or she will become a traditional CHIP member. What benefits does my baby receive at birth? If your family is at or below 185% of the Federal Poverty Level (FPL), your newborn will be moved to Medicaid for 12 months of continuous Medicaid coverage beginning on the date of birth. If your family is above the 185% to 200% of the FPL, your child will be eligible to receive the CHIP benefits outlined in this handbook. Can I choose my baby’s Primary Care Provider before the baby is born? Yes. It is best to pick your baby’s Primary Care Provider before he or she is born. 76 www.cfhp.com | (210) 358-6300 FOR CHIP, CHIP PERINATE NEWBORN, AND CHIP PERINATAL (MOM) MEMBERS: What health education classes does CFHP offer? Personal wellness means doing things in your life that will have a good effect on your health, every day. It means working to stay as healthy as possible, to help you live the best possible life. There are three parts to feeling well. They are your body health, your social health and your mental health. When these three are balanced, you can live a healthier life. Wellness is a choice. You have to take the time to know about good health and you have to make good choices. A healthy life can help cut down or stop those things that place us at risk for sickness and disease. CFHP refers members to community-based health education classes and provides many types of written information. These are a few of the topics available: • CPR • Asthma education • Diabetes education: ¡¡ What is diabetes? ¡¡ Eating right with diabetes ¡¡ How to take care of your feet ¡¡ Nutrition • Dangers of smoking • Risks of second-hand smoke to children • Children and alcohol abuse • Inhalants, stimulants and other drugs • Injury Prevention • Safe proofing your home • Passenger safety • Bicycle safety • Gun safety Get moving for better health: Exercise helps your heart and body get into shape. It helps your weight by cutting down the fat stored in your body. It also helps give you strong bones, gets your energy level up and helps your muscles tone up. People who exercise feel better about themselves. They do not get stressed or depressed as much as people who do not exercise. They also sleep better. Health Care and Other Services for CHIP Perinate Members Who do I call? What information do they need? Call CFHP’s Member Services Department. They can help you choose a Primary Care Provider for your baby. Tell them either your due date or the baby’s date of birth. If you do not choose a Primary Care Provider, we will choose one for your baby. Have an exercise routine: You will stick with it if you make it a normal part of your day. Keep it simple, 20 to 30 minutes a day, 3 to 5 days each week. See your health care provider before you start. Be sure you are okay to exercise. Try walking, riding a bike, swimming, dancing or aerobics. For building your muscles, try lawn work, like pulling weeds, mowing the lawn, and raking leaves. Park your car at the far end of the parking lot at the store and mall. Encourage your child to do sports, at school or in a community program. Housework like mopping, sweeping, vacuuming, dusting and washing windows is good exercise. Drink lots of water before and after you exercise. 77 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Health Education Classes Healthy eating: Healthy eating helps you cut down your risk of heart disease, diabetes and many types of cancer. It helps you get and keep a healthy body weight. Foods you eat can affect your energy level. The best diet is one that includes fruits, vegetables, meats and breads. Eat breakfast. Breakfast is the most important meal of the day. Eat smaller amounts and limit your second helping. Limit high-fat foods. Eat wheat breads and cereals, without added fat and sugar. Limit desserts, sweets and processed foods. Try fresh and frozen fruits and vegetables. Instead of a candy bar or chips and soda for a snack, try a piece of fruit, a bagel, pretzels, yogurt, carrot sticks, crackers or low-fat microwave popcorn. Use salt in moderation. Limit soft drinks and alcoholic beverages. Do not try fast weight-loss diets. Change your eating habits and work to lose only onehalf to a pound a week. Social/mental health: Your social and mental well-being is an important part of your health. People who feel mentally healthy feel good about themselves and are better able to deal with the challenges of our sometimes-hectic lifestyles. Make time to relax and enjoy things that make you feel good. Go to a movie. Watch a softball game. Exercise. Go for a walk. Sit in your favorite chair and read a good book. Pray. Daydream. Buy a tape and listen to it in a quiet, dark room. Start a hobby. Make it simple. Know when you need help and ask for it. Utilization Management Process Utilization Management decision-making is based only on appropriateness of care and service and existence of coverage. Community First Health Plans does not award providers or other individuals for issuing denials of coverage. Utilization Management decision makers are not awarded financially to make decisions that result in underutilization. To make UM decisions, Community First Health Plans uses the requesting practitioner’s recommendation and nationally recognized criteria and guidelines, and applies the criteria in a fair, impartial, and consistent manner that serves the best interest of our Members. To ensure that Members receive the most appropriate healthcare, Community First Health Plans reviews your care before, during, and after you receive it to ensure it is covered. Pre-service review occurs before you receive care and post-service review occurs before the claim is paid when you receive care that was not authorized in advance. Generally, the member’s practitioner requests prior authorization from Community First Health Plans before you receive care; however, it is the member’s responsibility to make sure that they are following Community First Health Plans rules for accessing care. If you are obtaining care from a non-network provider, call (210) 358-6070 or toll-free at 1-800-434-2347 to request Community First’s review of your care. Out-of-network care that is not approved in advance by Community First is not covered. We also review your care while you are in the hospital and work with the hospital staff to help ensure you have a smooth transition to home or your next care setting. Our experienced clinical staff reviews all requests. Member needs that fall outside of standard criteria are reviewed by our physician staff for plan coverage and medical necessity. Community First Health Plans approves or denies services based upon whether or not the service is medically needed and a covered benefit. 78 www.cfhp.com | (210) 358-6300 What should I do if I have a complaint? Who do I call? Can someone from CFHP help me file a complaint? We want to help. If you have a complaint, please call us toll-free at 1-800-434-2347 to tell us about your problem. A Community First Health Plans Member Services Advocate can help you file a complaint. Just call 1-800-434-2347. Most of the time, we can help you right away or at the most within a few days. If I am not satisfied with the outcome, who else can I contact? If you are not satisfied with the answer to your complaint, you can also complain to the Texas Department of Insurance by calling toll-free to 1-800-252-3439. If you would like to make your request in writing, send it to: Texas Department of Insurance Consumer Protection P.O Box 149091 Austin, TX 78714-9091 Complaint and Appeal Process How to Obtain Information About the UM Process and Authorization of Care: Utilization management staff are available to assist you with any questions or concerns you may have regarding the UM process and the authorization of care. You may speak with a UM staff member by calling (210) 358-6060 or toll-free at 1-800-434-2347 during normal business hours, Monday through Friday, 8:30 a.m. to 5 p.m. On-call UM staff can be reached for urgent issues after hours, weekends, and holidays by calling the same phone numbers and advising the answering service of your need to speak with a UM staff member. If you can get on the Internet, you can send your complaint in an email to http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html. How long will it take to process my complaint? If you call to file a complaint, we will mail you a letter within 5 calendar days from the date you call to tell you we received your complaint. We will also send you a complaint form. What are the requirements and timeframes for filing a complaint? After you return the complaint form, we will mail you a letter within 5 calendar days from the date we received your form to tell you we received it. We will mail you our decision within 30 calendar days. Send your complaint to: Member Services Community First Health Plans 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249 What if I am not satisfied with the outcome, whom else can I contact? If you are not happy with our answer, you can file a complaint appeal in writing. Call our Member Services Advocates. If you file a complaint appeal, we will mail you a letter within 5 calendar days from the date we received your form to tell you we received it. We will schedule an Appeal Panel hearing. 79 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Complaint and Appeal Process Do I have the right to meet with the complaint appeal panel? Five calendar days before the hearing, you will receive a letter with important information about your appeal rights. You may appear before the Appeal Panel. After the Appeal Panel hearing, we will send you our answer. We will mail the letter within 30 calendar days from when we received your written appeal. You can file a complaint with TDI at any time. PROCESS TO APPEAL A CHIP ADVERSE DETERMINATION What can I do if my doctor asks for a service or medicine for me that’s covered but CFHP denies or limits it? CFHP may deny a health care service or medicine, if it is not medically necessary. A medicine can also be denied: • If the medicine does not work better than other medicines on the CFHP Preferred Drug List. • If there is another medicine that is similar that you must try first that you have not used before. If you disagree with the denial, you can ask for an appeal. How will I find out if services are denied? You will receive a letter telling you about the decision, with an appeal form. When do I have the right to ask for an appeal? Does my request have to be in writing? Can someone from CFHP help me file an appeal? If you are not happy with the decision, you can appeal by phone or by mail. Send in the appeal form, or call us. A Member Services Advocate can help you. Just call (210) 3586300 or toll free at 1-800-434-2347. What are the timeframes for the appeal process? We will send you a letter within 5 calendar days to tell you we received your appeal. We will mail you our decision within 30 calendar days. What if the services I need are for an emergency or I am in the hospital? For emergencies or hospital admissions, you can request an Expedited Appeal. What is an expedited appeal? An Expedited Appeal is when the health plan has to make a decision quickly based on the condition of your health, and taking the time for a standard appeal could jeopardize your life or health. What are the timeframes for an expedited appeal? If we have all the information we need, we will have an answer within one working day. How do I ask for an expedited appeal? Who can help me in filing an appeal? Does my request have to be in writing? Call us. Our Member Service Advocates can help you. Your request does not have to be in writing. 80 www.cfhp.com | (210) 358-6300 INDEPENDENT REVIEW ORGANIZATION PROCESS What is an Independent Review Organization? This is a group of doctors, who are not employees of CFHP. A specialist will review your appeal and make a final decision. How do I ask for a review by an Independent Review Organization? Call us to request a review by an Independent Review Organization. You can also request it in writing. What are the timeframes for this process? We will mail you the final decision within 15 calendar days from when we received your request for an Independent Review Organization. What if I am not happy with the final decision? If you are still not happy, you can contact the Texas Department of Insurance (TDI). You can contact TDI at: Texas Department of Insurance P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 1-800-252-3439 NEW MEDICAL TECHNOLOGY Independent Review Organization Process What happens if CFHP denies the request for an expedited appeal? We will notify you. Your request will be moved to the regular appeal process and we will mail you our decision within 30 calendar days. If you are not happy with the reply to your appeal, you can ask for review by an Independent Review Organization. The Community First Medical Director and participating providers review and evaluate new medical advances in technology (or the new application of existing technology). This is done for medical procedures, behavioral health procedures, pharmacy management, and devices on an individual basis to determine if they are appropriate for covered benefits. Scientific literature and government approval are reviewed for determining if the treatment is safe and effective. The new medical advance or treatment (or new application of existing technology) must provide equal or better outcomes than the existing covered benefit or therapy for it to be considered for coverage. For more information about how Community First reviews new medical technology, please call us. We can be reached at (210) 358-6300 or toll-free at 1-800-434-2347. 81 www.cfhp.com | (210) 358-6300 FRAUD AND ABUSE: REPORT CHIP WASTE, ABUSE OR FRAUD Fraud and Abuse Do you want to report CHIP Waste, Abuse, or Fraud? How do I report someone who is misusing/abusing the Program or services? Let us know if you think a doctor, dentist, pharmacist at a drug store, or other healthcare provider, or a person getting CHIP benefits is doing something wrong. Doing something wrong could be waste, abuse or fraud, which is against the law. For example, tell us if you think someone is: • Getting paid for CHIP services that weren’t given or necessary. • Not telling the truth about a medical condition to get medical treatment. • Letting someone else use a CHIP ID. • Using someone else’s CHIP ID. • Not telling the truth about the amount of money or resources he or she has to get benefits. To report waste, abuse, or fraud, choose one of the following: • Call the OIG Hotline at 1-800-436-6184; • Visit https://oig.hhsc.state.tx.us/ Under the box labeled “I WANT TO,” click “Report Fraud, Waste, or Abuse” to complete the online form; or • You can report directly to your health plan: Community First Health Plans 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249 1-800-434-2347 To report waste, abuse or fraud, gather as much information as possible. • When reporting about a provider (a doctor, dentist, counselor, etc.) include: ¡¡ Name, address, and phone number of provider ¡¡ Name and address of the facility (hospital, nursing home, home health agency, etc.) ¡¡ Medicaid number of the provider and facility, if you have it ¡¡ Type of provider (doctor, dentist, therapist, pharmacist, etc.) ¡¡ Names and phone numbers of other witnesses who can help in the investigation ¡¡ Dates of events ¡¡ Summary of what happened • When reporting about someone who gets benefits, include: ¡¡ The person’s name ¡¡ The person’s date of birth, Social Security Number, or case number if you have it ¡¡ The city where the person lives ¡¡ Specific details about the waste, abuse or fraud 82 www.cfhp.com | (210) 358-6300 _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Notes _________________________________________________________________________ 12238 Silicon Drive, Ste. 100 • San Antonio, TX 78249 www.cfhp.com Member Services: 1-800-434-2347 Keeping our commitment to you! Ofrecemos un teléfono celular gratis con 500* minutos mensuales gratuitos para ser la primera línea de defensa para emergencias médicas. Le ofrecemos un medidor de flujo máximo y un aparato OptiChamber gratuitos. Como su primera línea de defensa contra el asma. Los mantenemos preparados para los partidos con un examen físico previo a la participación deportiva. Manual para Miembros de CHIP Servicios para Miembros: 1-800-434-2347 12238 Silicon Drive, Ste. 100 San Antonio, TX 78249 Cubre los condados de Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson. *para miembros que califiquen. SPBD | 12.00185 Rev. 3 01/14 enero de 2014 Cómo Comunicarse con Nosotros ¡Si tiene una emergencia, llame al 9-1-1 o vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana! • Horario de Oficina: 8:30 a.m. a 5 p.m., hora del centro • De lunes a viernes, excepto los días feriados aprobados por el estado. • Después de las horas normales de oficina y en los fines de semana, hay enfermeras que contestan el teléfono y le pueden ayudar. NÚMEROS DE TELÉFONO Servicios para Miembros: Local.......................................................................................................(210) 358-6300 Fuera del condado de Bexar (gratis)....................................................1-800-434-2347 • Aprenda como obtener acceso a los beneficios • Español e Inglés • Servicios de intérprete • Línea de consejos de enfermeras las 24 horas • Si usted tiene una emergencia, llame al 9-1-1 Línea local TTY (para personas con problemas de audición)..............(210) 358-6080 Fuera del condado de Bexar línea TTY (gratis)....................................1-800-390-1175 Servicios de salud mental y abuso de sustancias: Llamadas gratis línea directa para crisis...............................................1--877-221-2226 • las 24 horas del día, los 7 días de la semana • Inglés y español • Hay servicios de intérprete disponibles • Si usted tiene una emergencia, marque el 9-1-1 Otros teléfonos útiles: Línea de Ayuda de CHIP........................................................................1-800-647-6558 Servicios de la vista...............................................................................(210) 358-6300 Proveedores Dentales: Delta Dental...........................................................................................1-866-561-5892 DentaQuest...........................................................................................1-800-417-7140 MCNA.....................................................................................................1-800-494-6262 Direcciones: Community First Health Plans tiene dos oficinas donde le podemos ayudar: La oficina administrativa en The Oaks 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249 2 www.cfhp.com | (210) 358-6300 La oficina comunitaria en Avenida Guadalupe 1410 Guadalupe Street, Suite 222 San Antonio, TX 78207 Visite nuestro sitio web en: www.cfhp.com Este manual es para todos los miembros de CHIP y del Programa Perinatal de CHIP. Por favor, léalo en su totalidad. Le explica los beneficios que recibirá. También contesta muchas de sus preguntas sobre cómo recibir esos beneficios. Community First Health Plans (CFHP) es un plan de salud sin fines de lucro, de propietarios locales. Nuestros doctores, hospitales y proveedores se asegurarán de que reciba usted la atención médica que necesita. ¿Qué hago si necesito ayuda para entender o leer el Manual para Miembros? Llame al Departamento de Servicios para Miembros para que le ayuden. Si necesita el manual en audio, letra más grande, Braille o en otro idioma, ¡solo llame! Nuestro teléfono aparece al pie de cada página. Servicios para Miembros Nuestros representantes de Servicios para Miembros le pueden ayudar de muchas maneras. • Le ayudan en inglés o español, o encuentran un intérprete que habla su idioma. • Contestan sus preguntas sobre los beneficios o dónde obtener atención médica. • Le ayudan a encontrar servicios que puede recibir sin una referencia médica de su Proveedor de Cuidado Primario, como de la vista, de salud mental y abuso de sustancias y de ginecología, y dentales. • Le ayudan a cambiar de Proveedor de Cuidado Primario. • Le envían una nueva tarjeta de identificación de Miembro si la pierde o se la roban. • Resuelven los problemas o las quejas que usted tenga. • Le ayudan a inscribirse para clases de educación sobre la salud, como resucitación cardiopulmonar. ¡Bienvenido a Community First Health Plans! Horario de oficina: La oficina está abierta de lunes a viernes, de las 8:30 a.m. a las 5 p.m., excepto los días feriados aprobados por el estado. Confidencial Estamos comprometidos a garantizar que su información personal de salud es segura y confidencial. Nuestros médicos y otros proveedores deben hacer lo mismo. Community First utilizará PHI solamente para administrar su plan de salud y cumplir con los requisitos estatales y federales. Su información médica personal no se compartirá con nadie. No lo haremos sin su aprobación expresa por escrito. Usted tiene el derecho a acceder a sus registros médicos. También tiene el derecho de dar su consentimiento por escrito para que ciertos individuos tengan acceso a su PHI. Las autorizaciones que se conceden por usted serán compartidas con las personas específicamente señaladas en su autorización por escrito. 3 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Tabla de Contenido Community First tiene las medidas de seguridad físicas, electrónicas y los procedimientos para proteger su información. También la información oral, escrita o electrónica está protegida. Los reglamentos y procedimientos de Community First exige a los empleados proteger la confidencialidad de su información de salud (PHI). Un empleado sólo puede acceder a su PHI cuando tienen un motivo para hacerlo. Cada empleado debe firmar una declaración de que él o ella entienden las prácticas de privacidad de Community First. Cada año, Community First enviará una notificación a los empleados para recordarles de ésta práctica. Cualquier empleado que no sigua las prácticas de privacidad de Community First está sujeto a disciplina. Esto puede incluir hasta el despido. Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad, por favor visite nuestro sitio web en www.cfhp.com. ESTOS SÍMBOLOS REPRESENTAN INFORMACIÓN DEL MIEMBRO PARA: CHIP Perinatal (Mamá) 4 www.cfhp.com | (210) 358-6300 CHIP Perinatal Recién Nacido CHIP y CHIP Perinatal Recién Nacido ¿Qué hago si necesito ayuda para entender o leer el Manual para Miembros? ������������������������������3 Servicios para Miembros ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3 Confidencial �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3 Tabla de Contenido����������������������������������������������������������������������������������������������������������������5 Tarjeta de identificación de Miembro de CFHP������������������������������������������������������������������ 9 ¿Qué hago si se pierdo la tarjeta de identificación de CFHP o me la roban? ������������������������������������9 Cambiando de Plan de Salud para Miembros de CHIP�������������������������������������������������������11 ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? �������������������������������������������������������������������������������� 11 ¿A quién llamo? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11 Cambiando los Planes de Salud de Miembros de CHIP Perinatal��������������������������������������11 ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? �������������������������������������������������������������������������������� 11 ¿A quién llamo? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11 ¿Cuantas veces puedo cambiar de plan de salud? ���������������������������������������������������������������������������� 11 ¿Cuando será efectivo el cambio de plan de salud? �������������������������������������������������������������������������12 ¿Puede pedir CFHP cancelarme la membresía del plan de salud (por incumplimiento, etc.)? �������12 Tabla de Contenido Cómo Comunicarse con Nosotros��������������������������������������������������������������������������������������� 2 ¡Bienvenido a Community First Health Plans!����������������������������������������������������������������������3 Miembros de Familia con Cobertura de CHIP, CHIP Perinatal y Medicaid para Ciertos Recién Nacidos������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12 Proveedores de Cuidado Primario para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal������������������������������������������������������������������������������������� 13 ¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario? ����������������������������������������������������������������������������������� 13 ¿Qué necesito llevar yo/o mi hijo cuando vaya a mi cita médica? ��������������������������������������������������� 13 ¿Puede ser una clínica, el Proveedor de Cuidado Primario para mí/o para mi hijo? ����������������������� 13 ¿Cómo cambio de Proveedor de Cuidado Primario? ����������������������������������������������������������������������� 13 ¿Cuántas veces puedo cambiar de Proveedor de Cuidado Primario/o el de mi hijo? �������������������� 14 ¿Cuándo entra en efecto un cambio de Proveedor de Cuidado Primario? ������������������������������������� 14 ¿Hay algunas razones por las cuales se pueda negar mi solicitud de cambiar de Proveedor de Cuidado Primario? �������������������������������������������������������������������������������� 14 ¿Qué pasa si decido ir a otro doctor que no sea mi Proveedor de Cuidado Primario/o el de mi hijo? �������������������������������������������������������������������������������������������������� 14 ¿Puede el Proveedor de Cuidado Primario puede cambiarme/o a mi hijo con otro Proveedor de Cuidado Primario? ������������������������������������������������������������������������������������ 15 ¿Cómo obtengo atención médica si está cerrado el consultorio de mi Proveedor de Cuidado Primario/o el de mi hijo? ���������������������������������������������������������������������� 15 ¿Existen planes de incentivos para doctores? ��������������������������������������������������������������������������������� 15 Beneficios para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal������������������������� 16 ¿Cuáles son los beneficios del Programa CHIP? ¿Hay limitaciones por los servicios que están cubiertos? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 ¿Cuáles servicios no están cubiertos? ����������������������������������������������������������������������������������������������29 Equipo médico duradero (DME)y artículos médicos ����������������������������������������������������������������������30 Beneficios para CHIP Perinatal Miembros Recién Nacidos�����������������������������������������������37 ¿Cuáles son los beneficios para los Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal? ����������������������� 37 ¿Cuáles servicios no están cubiertos? ��������������������������������������������������������������������������������������������� 48 Equipo médico duradero (DME) y artículos médicos de CHIP perinatal ��������������������������������������� 49 ¿Cómo obtengo estos servicios para mí/ o para mi hijo? ����������������������������������������������������������������55 ¿Cuáles beneficios recibe mi bebe al nacer? ������������������������������������������������������������������������������������55 Beneficios para miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal����������������������������������������56 ¿Qué beneficios adicionales recibe un Miembro de CFHP? �������������������������������������������������������������56 ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi o para mi hijo? ����������������������������������������������������56 ¿Qué son copagos? ¿Cuánto es y cuándo tengo que pagarlos? ������������������������������������������������������56 5 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Tabla de Contenido Atención Médica y otros Servicios para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal������������������������������������������������������������������������������������58 ¿Qué es una atención médica de rutina? ������������������������������������������������������������������������������������������ 58 ¿Qué tanto tiempo tengo que esperar yo/ mi hijo para ser atendidos? ����������������������������������������� 58 ¿Qué tan pronto me darán/o le darán a mi hijo una cita? ���������������������������������������������������������������� 58 ¿Qué es atención médica urgente? �������������������������������������������������������������������������������������������������� 58 ¿Qué tan pronto me darán/o le darán a mi hijo una cita? ���������������������������������������������������������������� 58 ¿Qué es una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? �������������������������������������� 59 ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? ������������������������������������������������������ 59 ¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia? �������������������������� 59 ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia? ����������������������������������������������������������������� 59 ¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia? ��������������������������������������������������60 ¿Que es la posestabilización? ������������������������������������������������������������������������������������������������������������60 ¿Qué significa Médicamente Necesario? ������������������������������������������������������������������������������������������60 ¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje? ���������61 ¿Qué pasa si yo estoy/o mi hijo está en otro estado? �����������������������������������������������������������������������61 ¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país? ����������������������������������������������������������������������������61 ¿Qué es una referencia médica? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������61 ¿Cuáles servicios se pueden recibir sin una referencia médica? ������������������������������������������������������61 ¿Qué hago si necesito/o mi hijo necesita ver a un doctor especial (especialista)? ������������������������ 62 ¿Qué tan pronto me darán/o le darán a mi hijo una cita con un especialista? ������������������������������� 62 ¿Puedo obtener una segunda opinión? �������������������������������������������������������������������������������������������� 62 ¿Cómo recibo ayuda si tengo/o mi hijo tiene problemas de salud mental o de drogas ¿Necesito una referencia médica para estos servicios? ���������������������������������������������������������������� 62 ¿Qué son mis beneficios de los medicamentos con receta? ����������������������������������������������������������� 62 ¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo? ��������������������������������������� 62 ¿Cómo encuentro una farmacia dentro de la red? �������������������������������������������������������������������������� 63 ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no esta dentro de la red? ����������������������������������������������������� 63 ¿Qué tengo que llevar a la farmacia? ������������������������������������������������������������������������������������������������ 63 ¿Y si necesito que me envíen mis medicamentos? �������������������������������������������������������������������������� 63 ¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos? ���������������������������������������������������� 63 ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? ���������������������������������������������������������� 63 ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? ����������������������������������������������������������������������������������������� 63 ¿Cómo puedo saber qué medicamentos están cubiertos? ������������������������������������������������������������� 63 ¿Cómo puedo transferir mis recetas a una farmacia dentro de la red? ������������������������������������������64 ¿Tendré un copago? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������64 ¿Cómo obtengo mi medicina si estoy viajando? ������������������������������������������������������������������������������64 ¿Qué pasa si pagó de su bolsillo una medicina y quiere un rembolso? ������������������������������������������64 ¿Y si necesito Equipo Médico Duradero u otros productos normalmente encontrados en una farmacia? �������������������������������������������������������������������������������������������������������64 ¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta por medio de CHIP? �����64 ¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas? ������������������������������������������64 ¿Cómo obtengo servicios de la vista para mí/ o para mi hijo? ��������������������������������������������������������� 65 ¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? ���������������������������������������������������������������������������� 65 ¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi doctor/o el doctor de mi hijo? ������������ 65 ¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ¿Cómo hago para tener un intérprete conmigo cuando vaya al consultorio del proveedor? ������������������������������������������������� 65 ¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? ����������������������������������������������������������������� 65 ¿Qué hago si necesito/o mi hija necesita atención de ginecoobstetricia? ¿Tengo el derecho de escoger a un ginecoobtetra?���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65 ¿Cómo escojo a un ginecoobtetra?.................................................................................................. 65 Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo a uno?........................................ 65 ¿Necesito una referencia médica?.....................................................................................................65 ¿Qué tan pronto me darán una cita/o le darán una cita a mi hija después de 6 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Derechos y Responsabilidades del Miembro ������������������������������������������������������������������� 67 Derechos de los miembros ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������67 Responsabilidades de los miembros ����������������������������������������������������������������������������������������������� 68 Proveedores de Miembros de CHIP Perinatal ������������������������������������������������������������������ 69 ¿Qué necesito llevar cuando vaya a mi cita médica con un proveedor perinatal? ������������������������ 69 ¿Puede ser una clínica una proveedor perinatal, para recibir atención médica ? ������������������������� 69 ¿Cómo obtengo atención médica después de las horas regulares de consulta? �������������������������� 69 Tabla de Contenido llamar al ginecoobtetra para una cita?.......................................................................................... 66 ¿Puedo mi hija/o yo seguir viendo a un ginecoobstetra que no está dentro de la red de CFHP?.. 66 ¿Qué hago si estoy/o mi hija está embarazada (PARA MIEMBROS DE CHIP)................................. 66 ¿A quién debo llamar?........................................................................................................................ 66 ¿Qué otros servicios, actividades y educación ofrece CFHP a las mujeres embarazadas? ����������� 66 ¿A quién llamo si tengo/o mi hijo tiene necesidades especiales de atención médica y necesito que alguien me ayude? ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 66 ¿Qué hago si recibo un cobro del doctor? �������������������������������������������������������������������������������������� 66 ¿A quién llamo? ¿Qué información voy a necesitar? ����������������������������������������������������������������������� 66 ¿Qué tengo que hacer si me cambio de dirección? ������������������������������������������������������������������������ 66 Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal ������������������������������������������������������������������ 70 ¿Cuáles son mis beneficios de CHIP Perinatal? ��������������������������������������������������������������������������������70 ¿Cómo obtengo estos servicios? ������������������������������������������������������������������������������������������������������79 ¿Cuáles servicios no están cubiertos? ����������������������������������������������������������������������������������������������79 ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados de mi hijo por nacer? ����������������������������� 81 ¿Cuánto tengo que pagar por la atencion medica de CHIP Perinatal? ������������������������������������������� 81 ¿Tengo que pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos? ������������������������������������������� 81 ¿Qué beneficios adicionales recibe un Miembro de CFHP? ������������������������������������������������������������� 81 ¿Cómo obtengo estos servicios? ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 81 Atención Médica y otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal ���������������������������81 ¿Qué es atención médica periódica? ������������������������������������������������������������������������������������������������ 81 ¿Qué tan pronto me darán una cita? ������������������������������������������������������������������������������������������������ 81 ¿Qué es atención médica urgente? �������������������������������������������������������������������������������������������������� 81 ¿Qué tan pronto me darán una cita? ������������������������������������������������������������������������������������������������82 ¿Qué es una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? ��������������������������������������������������������������82 ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? ������������������������������������������������������82 ¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia? ��������������������������82 ¿Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario está cerrado? �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������82 ¿Qué significa Médicamente Necesario? ������������������������������������������������������������������������������������������83 ¿Qué hago si yo me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? ������������������������������������83 ¿Qué pasa si estoy en otro estado? ������������������������������������������������������������������������������������������������� 84 ¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país? �������������������������������������������������������������������������� 84 ¿Qué es una referencia médica? ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 84 ¿Cuáles servicios dentro de la red se pueden recibir sin una referencia médica? ������������������������� 84 ¿Qué hago si necesito servicios que no estan cubiertos bajo CHIP Perinatal? ������������������������������ 84 ¿Cómo obtengo mis medicamentos? ���������������������������������������������������������������������������������������������� 84 ¿Cómo busco una farmacia dentro de la red? ��������������������������������������������������������������������������������� 84 ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no esta dentro de la red? �����������������������������������������������������85 ¿Qué tengo que llevar a la farmacia? ������������������������������������������������������������������������������������������������85 ¿Y si necesito que me envíen mis medicamentos? ��������������������������������������������������������������������������85 ¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos? ����������������������������������������������������85 ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? �����������������������������������������������������������������������������������������85 ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que me dió el doctor? �������������������������������������������������������85 ¿Qué hago si necesito un medicamento sin receta? ������������������������������������������������������������������������85 ¿Qué hago si mi hijo necesita tomar un medicamento con receta por más de 4 días? �����������������85 ¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi proveedor perinatal? ��������������������������85 7 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Tabla de Contenido ¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ¿Cómo hago para tener un intérprete conmigo cuando vaya al consultorio del proveedor? �������������������������������������������������85 ¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? �����������������������������������������������������������������85 ¿Como escojo un proveedor perinatal? ¿Necesito una referencia médica? ���������������������������������� 86 ¿Qué tan pronto me darán una cita el proveedor perinatal despues de llamar? �������������������������� 86 ¿Puedo seguir viendo a un proveedor perinatal que no está dentro de la red de CFHP? ������������ 86 ¿Qué otros servicios, actividades o educación ofrece CFHP? �������������������������������������������������������� 86 ¿Qué hago si recibo un cobro del proveedor perinatal? ���������������������������������������������������������������� 86 ¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar? ����������������������������������������������������������������������� 86 ¿Qué tengo que hacer si me cambio de domicilio? ������������������������������������������������������������������������ 86 Derechos y Responsabilidades del Miembro ������������������������������������������������������������������� 86 Derechos de los miembros �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86 Responsabilidades de los miembros ������������������������������������������������������������������������������������������������87 Atención medica y otros sevicios para miembros de CHIP Perinatal �������������������������������������������� 88 ¿Cuándo termina la cobertura bajo CHIP Perinatal? ����������������������������������������������������������������������� 88 ¿Me enviará el estado un aviso cuando termine la cobertura de CHIP Perinatal? ������������������������ 88 ¿Como funciona la renovacion? ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88 ¿Cuales beneficios recibe mi bebe desde su nacimiento? �������������������������������������������������������������� 88 ¿A quien debo llamar? ¿Qué información necesitan? ��������������������������������������������������������������������� 88 Clases de Educación para la Salud ������������������������������������������������������������������������������������ 89 ¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece CFHP? ����������������������������������������������������������������� 89 A moverse para tener mejor salud: ������������������������������������������������������������������������������������������������� 89 Tenga una rutina de ejercicio: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89 La alimentación saludable: �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89 Salud mental y social: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90 Proceso de Administración de Utilización ������������������������������������������������������������������������ 91 Cómo obtener información sobre el proceso de AU y Autorización de Cuidado �������������������������� 91 Quejas y proceso de Apelación ��������������������������������������������������������������������������������������������������������92 ¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién llamo? ¿Puede alguien de CFHP ayudarme a presentar una queja? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������92 Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme? ���������������������������92 ¿Cuánto tiempo tardará en tramitarse mi queja? ����������������������������������������������������������������������������92 ¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja? �������������������������������������������������������92 ¿Tengo el derecho de reunirme con el Panel de Apelaciones? �������������������������������������������������������92 Apelaciones ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������92 ¿Qué puedo hacer si el doctor pide un servicio o medicina para mí que está cubierto, pero Community First lo niega o lo limita? �����������������������������������������������������������������������������������������������92 ¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios? ���������������������������������������������������������������������������������92 ¿Cuándo tengo el derecho de pedir una apelación? ¿Tengo que hacer la petición por escrito? ���92 ¿Puede alguien de CFHP ayudarme a presentar la apelación? ��������������������������������������������������������92 ¿Cuáles son los plazos del trámite de apelación? ����������������������������������������������������������������������������92 ¿Qué pasa si los servicios que necesito son para tratar una emergencia o estoy en el hospital? �92 ¿Qué es una apelación acelerada? ����������������������������������������������������������������������������������������������������93 ¿Cómo se pide una apelación acelerada? ¿Quién me puede ayudar a presentar una? ������������������93 ¿Qué pasa si CFHP niega la petición de una apelación acelerada? �������������������������������������������������93 Organización Independiente de Revisión (IRO) �������������������������������������������������������������� 94 ¿Qué es una Organización Independiente de Revisión (IRO)? ������������������������������������������������������� 94 ¿Cómo pido una revisión de una IRO? ��������������������������������������������������������������������������������������������� 94 ¿Cuáles son los plazos de este trámite? ������������������������������������������������������������������������������������������ 94 ¿Qué sucede si no estoy satisfecho con la decisión definitiva? ����������������������������������������������������� 94 Nueva Tecnología Médica ������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 Fraude y Abuso ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 95 ¿Cómo denuncio a una persona que está usando indebidamente o abusando del programa o de los servicios? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������95 8 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • Su nombre o de su hijo • Su número de miembro • La fecha efectiva • El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor de cuidado primario • Los copagos (para miembros de CHIP solamente. Miembros del programa perinatal de CHIP no tienen copagos) • Como obtener ayuda si tiene una emergencia • Información de contacto para el departamento de Servicios para Miembros • Como obtener ayuda en Español Debe llevar esta tarjeta con usted todo el tiempo. Muestre esta tarjeta para que su doctor sepa que está cubierto por el programa de CHIP. ¿Qué hago si se pierdo la tarjeta de identificación de CFHP o me la roban? Llame al Departamento de Servicios para Miembros de CFHP y un representante le enviará una nueva. También puede pedir una nueva tarjeta de identificación en el portal seguro de miembro en el sitio web de CFHP en www.cfhp.com. Tarjeta de Identificación de Miembro de CFHP Tarjeta de Identificación de Miembro de CFHP Todas las personas de su familia que estén inscritos en el plan recibirán su propia tarjeta de identificación de CFHP. Si usted no recibe una tarjeta, llame a Servicios para Miembros. Le enviarámos una. Su tarjeta va tener: 9 www.cfhp.com | (210) 358-6300 CHIP Tarjeta de identificación de Miembro de CFHP H E A LT H P L A N S Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, lame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto como sea posible. Name: Member No: Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. Group No. <Effective Date> Primary Care Physician: Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300 TDD (210) 358 6080 To l-F ee 1-800-434 2347 TDD 1-800-390-1175 Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800-390-1175 Behavioral Health | Servic os de Salud Mental Cris s Hotline (Toll-Free) Linea en caso de crisis (gratis) 1-877-221-2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case of eme gency. Please ca l CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040. <PCP Ph. #:> Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay copagos ni paticipación en los gastos. TDI Navitus Health Solutions BIN 610602 CHIP H E A LT H P L A N S Perinatal 305 Mom Name: Submit professional/other claims to Commun ty F st Health Plans - Cla ms 12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electron c cla ms submit to Availity Payer ID = COMMF RX Group: CFG Pharmacy Help Desk: 1-877-908-6023 BIN#: 610602 PCN: MCD Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto como sea pos ble. Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300 Member No: <Effective Date> Division No: TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175 Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800-390-1175 Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de cris s (gratis) 1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040. Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay copagos ni paticipación en los gastos. TDI Navitus Health Solutions BIN 610602 CHIP H E A LT H P L A N S Perinatal 306 Mom Name: Submit professional/other claims to Commun ty F st Health Plans - Cla ms 12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF Submit hospital claims to Texas Med ca d & Healthca e Pa tne sh p Cla ms PO Box 200555 Aust n Texas 78720-0555 RX Group#: CFG Pharmacy Information: 1-877-908-6023 BIN#: 610602 PCN: MCD Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto como sea pos ble. Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300 Member No: <Effective Date> Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de cris s (gratis) 1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040. Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay copagos ni paticipación en los gastos. TDI Navitus Health Solutions BIN 610602 CHIP H E A LT H P L A N S Perinatal Newborn Name: Member No: TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175 Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800-390-1175 Division No: Submit professional/other claims to Commun ty F st Health Plans - Cla ms 12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF RX Group#: CFG Pharmacy Information: 1-877-908-6023 BIN#: 610602 PCN: MCD Directions for what to do in an emergency. In case of an emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. Instrucciones en caso de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después del tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 horas o tan pronto como sea pos ble. Member Services Department (24 hou s/7 days a week) ns de Bexa County (210) 358-6300 <Effective Date> Division No: Primary Care Physician: <PCP Ph. #:> Co-Payments: There are no co-payments or cost sharing. | Copagos: No hay copagos ni patic pación en los gastos. TDI Navitus Health Solutions BIN 610602 10 www.cfhp.com | (210) 358-6300 TDD (210) 358-6080 Toll-F ee 1-800-434-2347 TDD 1-800-390-1175 Departamento de Servicios para Miembros (las 24 ho as del d a/7 d as a la semana) Dent o del condado de Bexa (210) 358-6300 L nea TDD (210) 358-6080 G at s 1-800-434-2347 L nea TDD 1-800-390-1175 Behavioral Health | Servicios de Salud Mental Cris s Hotline (To l-Free) Linea en caso de cris s (gratis) 1 877-221 2226 24 hou s/7 days a week 24 ho as al d a/7 d as a la semana Notice to Hospitals and Other Providers: All npat ent adm ss ons equ e p e-autho zat on except n the case of eme gency. Please call CFHP w th n 24 hou s at (210) 358-6050 o fax to (210) 358-6040. Submit professional/other claims to Commun ty F st Health Plans - Cla ms 12238 S l con D ve Su te 100 San Anton o Texas 78249 For electronic claims submit to Avail ty Payer ID = COMMF RX Group#: CFG Pharmacy Information: 1-877-908-6023 BIN#: 610602 PCN: MCD ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? Usted puede cambiar de plan de salud: • Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscripción en CHIP • Por motivo justificado en cualquier momento • Durante el período anual de reinscripción de CHIP ¿A quién llamo? Para más información, llame gratis a CHIP al 1-800-647-6558. MIEMBROS DE CHIP PERINATAL • Attención: Si usted llena ciertos requisitos de ingresos, el bebé será transferido a Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura continua de Medicaid a partir de su fecha de nacimiento. • El bebé seguirá recibiendo servicios por medio del Programa CHIP si usted satisface los requisitos de CHIP Perinatal. El bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal por medio de su plan de salud, empezando el mes cuando inscribe al bebé por nacer. Cambiando Planes de Salud PARA MIEMBROS DE CHIP ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? • Una vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer, el niño tiene que permanecer en este plan de salud hasta que termine la cobertura de CHIP Perinatal del niño. Los 12 meses de cobertura de CHIP Perinatal empiezan cuando inscribe al bebé por nacer en CHIP Perinatal y continúa después del nacimiento del niño. • Si vive en una área con más de un plan de salud de CHIP, y no escoge un plan dentro de 15 días de haber recibido el paquete de inscripción, la HHSC escogerá un plan de salud para su bebé por nacer y le enviará información sobre ese plan de salud. Si la HHSC escoge un plan de salud para su bebé por nacer, usted tendrá 90 días para escoger otro plan de salud si no está contenta con el plan que la HHSC escogió. • Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos tal vez cambie una vez que le aprueben a usted la cobertura de CHIP Perinatal. Cuando aprueben a un miembro de la familia para recibir cobertura de CHIP Perinatal, y esa persona escoge un plan de salud, todos los niños de la familia inscritos en CHIP tendrán que inscribirse en el plan de salud que brindará los servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen que permanecer en el mismo plan de salud hasta que termine el periodo de inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o hasta que termine el periodo de inscripción de los otros niños, lo que ocurra al último. En ese momento, usted podrá escoger otro plan de salud para los niños. • Usted puede pedir un cambio de plan de salud: ¡¡ por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP Perinatal; y ¡¡ por motivo justificado en cualquier momento. ¿A quién llamo? Para más información, llame gratis al 1-800-647-6558. ¿Cuantas veces puedo cambiar de plan de salud? Puede cambiar de plan de salud las veces que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, no puede cambiar de plan de salud hasta que lo den de alta. 11 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Miembros de Familia con Cobertura de CHIP, CHIP Perinatal y Medicaid para Ciertos Recién Nacidos ¿Cuando será efectivo el cambio de plan de salud? Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: • Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo. • Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio. ¿Puede pedir CFHP cancelarme la membresía del plan de salud (por incumplimiento, etc.)? Podemos pedir que se cancele su membresía si usted: • Se cambia de domicilio fuera del área de servicio. • Deja de llenar los requisitos de Medicaid. • Se va a vivir a un hospicio o centro de atención a largo plazo. • No sigue las normas y procedimientos de CFHP. • Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de CFHP. • Es grosero, abusivo o no coopera con el personal de CFHP, con los proveedores de cuidado primario, otros proveedores, o personal de su proveedor. MIEMBROS DE FAMILIA CON COBERTURA DE CHIP, DE CHIP PERINATAL, Y DE MEDICAID PARA CIERTOS RECIÉN NACIDOS Si eres una miembro de CHIP Perinatal y tiene usted hijos que están cubiertos por CHIP, ellos van a continuar recibiendo beneficios de CHIP, pero van a cambiar al plan de salud que está proporcionando la cubertura de CHIP Perinatal. Copagos, participación en los costos, y la cuotas de inscripción aplican por esos hijos inscritos en la programa CHIP. Para familias que son igual o inferior al 185% del Nivel Federal de Pobreza: Si está embarazada y es miembro del programa CHIP Perinatal, su recién nacido será trasladado a la cobertura de Medicaid por 12 meses continuos a partir de la fecha de nacimiento. Para familias que están por encima de 185% a 200% del Nivel Federal de Pobreza: Si está embarazada y es miembro del programa CHIP Perinatal, su recién nacido va a continuar recibiendo cobertura del Programa de CHIP como un “Miembro Perinatal Recién Nacido” cuando nazca. 12 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Las referencias a “usted”, “mí” o “yo” le corresponden si usted es Miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” corresponden si su hijo es Miembro de CHIP o un recién nacido bajo el programa de Atención Perinatal de CHIP. ¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario? El Proveedor de Cuidado Primario es el doctor o la clínica de su hijo. El Proveedor de Cuidado Primario se encargará de todas las necesidades de atención médica de su hijo. Si su hijo necesita un especialista o alguna prueba, el Proveedor de Cuidado Primario lo pedirá. El Proveedor de Cuidado Primario de su hijo tiene que estar disponible, en persona o por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O tiene que haber otro doctor en turno. Si su hijo tiene un problema médico muy grave, usted puede pedir que un especialista sea el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo. CFHP tiene que aprobar el especialista. El especialista también tiene que estar dispuesto a ser el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo. ¿Qué necesito llevar cuando vaya a mi cita médica/o la cita médica de mi hijo? Lleve la tarjeta de identificación de CHIP. También lleve cualquier información que tenga sobre sus necesidades de atención médica. Esto incluye cualquier medicamento con receta que tome usted o su hijo. ¿Puede ser una clínica, el Proveedor de Cuidado Primario para mí/o para mi hijo? Sí. Escoja una de las clínicas como un Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal de nuestro Directorio de Proveedores de CHIP. ¿Cómo cambio de Proveedor de Cuidado Primario? Para obtener una lista de los médicos dentro de la red de Community First, visite nuestro sitio web en www.cfhp.com. Ésta lista se actualiza cada dos semanas. También puede llamar al departamento de Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta sobre las calificaciones profesionales de un médico o para la información más actualizada sobre la red de proveedores. Llámenos al (210) 358-6300 ó al número gratis 1-800-434-2347. Un representante del departamento de Servicios para Miembros le ayudará a escoger un nuevo Proveedor de Cuidado Primario. También puede pedir un cambio de Proveedor de Cuidado Primario por medio de nuestro portal seguro para miembros en la red de CFHP visitando www.cfhp.com. Clic en “Ingresar al Portal de Miembro,” clic en “contáctenos,” después en “Envíe una solicitud segura a Servicios para Miembros.” Llene la forma de “Miembro contáctenos” y oprima el botón de envío. Proveedores de Cuidado Primario para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DEL PROGRAMA PERINATAL DE CHIP PERINATAL 13 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Proveedores de Cuidado Primario para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Cuántas veces puedo cambiar a mi Proveedor de Cuidado Primario o el de de mi hijo? No hay límite en el número de veces que puede cambiar el proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario, llamándonos gratis al 1-800-434-2347 o escribiendonos a: Community First Health Plans Attención: Servicios para Miembros 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249 También puede solicitar un cambio a través de nuestro portal seguro para miembros en el sitio web de Community First Health Plans en www.cfhp.com. ¿Cuándo entra en efecto un cambio de Proveedor de Cuidado Primario? • Si pide el cambio antes del 15 de mes, puede empezar a ver al nuevo Proveedor de Cuidado Primario el primer día del siguiente mes. • Si pide el cambio después del 15 del mes, tendrá que esperar hasta el primer día del segundo mes siguiente. • Hasta esa fecha, su Proveedor de Cuidado Primario original tendrá que aprobar cualquier atención de hospital o de especialistas para usted. Aquí hay un ejemplo: • Si usted cambia de Proveedor de Cuidado Primario el 15 de agosto o antes, puede empezar a ver al nuevo Proveedor de Cuidado Primario el día 1 de septiembre. • Si usted pide el cambio después del 15 de agosto, tendrá que esperar hasta el 1 de octubre para ver al nuevo Proveedor de Cuidado Primario. ¿Hay algunas razones por las que se puede negar mi solicitud de cambiar de Proveedor de Cuidado Primario? CFHP puede negar su solicitud de Proveedor de Cuidado Primario si: • El Proveedor de Cuidado Primario que escogió no se especializa en el tipo de atención que usted necesita • El Proveedor de Cuidado Primario que usted escogió ya no acepta a pacientes nuevos • Usted está en el hospital en el momento hacer la solicitud ¿Qué pasa si decido ir a otro doctor que no sea mi Proveedor de Cuidado Primario/o el Proveedor de Cuidado Primario de mi hijo? Si decide ir a otro doctor, es posible que le pidan pagar la cuenta. O quizás le pidan firmar una forma que dice que pagará la cuenta. Será mejor que vaya al Proveedor de Cuidado Primario de su hijo. 14 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • Usted falta a tres citas seguidas y no llama para avisar con tiempo. • Usted no sigue los consejos del doctor. • Usted es grosero, abusivo o no coopera con el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo o con el personal del consultorio. No obstante, el Proveedor de Cuidado Primario tiene que pedir permiso de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC). Usted tiene el derecho de apelar. ¿Cómo obtengo atención médica si está cerrado el consultorio de mi Proveedor de Cuidado Primario/o del Proveedor de Cuidado Primario de mi hijo? Si su hijo tiene un problema urgente, llame primero al consultorio del Proveedor de Cuidado Primario. El Proveedor de Cuidado Primario tiene que atender llamadas telefónicas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Después de las horas de consulta, puede llamar a la línea de consejos de enfermeras de CFHP al (210) 358-6300. También puede llamar gratis al 1-800-434-2347. Una enfermera hablará con usted. La enfermera le puede enviar a un centro de atención urgente. Recuerde, si tiene una emergencia, ¡vaya a la sala de emergencias más cercana! ¿Existen planes de incentivos para doctores? Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. En este momento, Community First Health Plans no tiene un plan de incentivos para doctores. Proveedores de Cuidado Primario para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Puede el Proveedor de Cuidado Primario cambiarme/o cambiar a mi hijo a otro Proveedor de Cuidado Primario? Sí, lo puede hacer por las siguientes razones: 15 www.cfhp.com | (210) 358-6300 BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Las referencias a “usted”, “mí” o “yo” le corresponden si usted es Miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” corresponden a su hijo si es Miembro de CHIP o un recién nacido en el programa de Atención Perinatal de CHIP. ¿Cuáles son los beneficios del Programa CHIP? ¿Hay limitaciones por los servicios que están cubiertos? Los siguentes beneficios son por miembros de CHIP. Para más informacion sobre el plan de salud, continúe a la pagina 56. Tipo de beneficio Servicios de hospital para pacientes internos en general graves y de rehabilitación Los servicios son, entre otros: • Servicios de doctores o proveedores que se dan en el hospital • Cuarto semiprivado y alimentación (o cuarto privado si el doctor que lo atiende certifica que es médicamente necesario) • Servicios de enfermería general • Servicios sala de cuidados intensivos (ICU) • Comidas del paciente y dietas especiales • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento • Anestesia y su administración (componente técnico del centro) • Vendajes esterilizados, bandejas, yesos, tablillas • Medicinas y productos biológicos, sangre o subproductos de la sangre, que no se dan gratis al paciente, y su administración • Radiografías, toma de imágenes y otras pruebas radiológicas (componente técnico del centro) • Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico del centro) • Pruebas diagnósticas hechas con máquinas (EEG, EKG, etc.) • Servicio de oxígeno y terapia de inhalación • Radiación y quimioterapia • Acceso a centros perinatales designados Nivel III por DSHS, o a hospitales que satisfacen un nivel de atención equivalente • Servicios de médicos y centros dentro y fuera de la red para mamás y recién nacidos durante por lo menos las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones y las 96 horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones 16 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones Copago • Es necesaria la autorización previa para recibir atención que no sea de emergencia, o que se presta después de la estabilización del estado de emergencia. • Es necesaria la autorización previa para los servicios de médicos y centros dentro y fuera de la red para mamás y recién nacidos después de las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones y después de las 96 horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones. Se aplica el nivel correspondiente de copago para pacientes internos por cada hospitalización. Limitaciones Copago • Servicios hospitalarios, médicos y otros servicios, como la anestesia, relacionados con los servicios dentales • Servicios de paciente interno relacionados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que murió en el útero). Estos servicios son, entre otros, ¡¡ procedimientos de dilatación y legrado (D&C); ¡¡ medicamentos adecuados administrados por el proveedor; ¡¡ ultrasonidos; y ¡¡ análisis histológicos de muestras de tejidos. • Servicios odontológicos prequirúrgicos o posquirúrgicos médicamente necesarios para tratar anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y que se prestan como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar: ¡¡ labio y/o paladar hendido; o ¡¡ desviaciones craneofaciales traumáticas, óseas y/o congénitas graves; o ¡¡ asimetría facial grave como consecuencia de defectos óseos, padecimientos sindrómicos congénitos y/o el desarrollo de un tumor o su tratamiento. • Implantes quirúrgicos • Otras ayudas artificiales, incluso implantes quirúrgicos • Servicios como paciente interno para realizar una mastectomía y la reconstrucción del seno, incluso: ¡¡ todas las etapas de reconstrucción del seno afectado; ¡¡ cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico; y ¡¡ tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía y de edemas linfáticas. • Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos bajo Servicios para pacientes internos y externos y no cuentan para el límite de equipo médico duradero en 12 meses. Servicios en centros de enfermería especializada (incluso en hospitales de rehabilitación) Los servicios son, entre otros: • Cuarto semiprivado y alimentación • Servicios de enfermería de rutina • Servicios de rehabilitación • Artículos médicos y el uso de equipo y aparatos proporcionados por el centro • Es necesaria la autorización y una receta médica • Límite de 60 días durante un periodo de 12 meses Ninguno Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 17 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Servicios hospitalarios para pacientes externos, servicios integrales de rehabilitación para pacientes externos, servicios de una clínica (entre ellos, los que se dan en un centro de salud) y servicios médicos para pacientes ambulatorios Los servicios son, entre otros, los siguientes servicios que se dan en una clínica o sala de emergencias del hospital, en una clínica o centro de salud, en un departamento de emergencias en un hospital o en un lugar donde se prestan servicios de salud ambulatorios: • Radiografías, toma de imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico) • Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico) • Pruebas diagnósticas hechas con máquina • Servicios de cirugía para pacientes ambulatorios • Medicinas y productos biológicos • Yesos, tablillas, vendajes • Servicios de salud preventivos • Terapia física, ocupacional y del habla • Diálisis renal • Servicios respiratorios • Radiación y quimioterapia • Sangre o subproductos de la sangre, que no se dan gratis al paciente y su administración • Servicios del centro y servicios médicos, como la anestesia, relacionados con los servicios dentales, siempre que se prestan en un centro quirúrgico con licencia para pacientes ambulatorios. • Servicios para pacientes externos relacionados con un (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que murió en el útero). Estos servicios son, entre otros: ¡¡ procedimientos de dilatación y legrado (D&C); ¡¡ medicamentos adecuados administrados por el proveedor; ¡¡ ultrasonidos; y ¡¡ análisis histológicos de muestras de tejidos. 18 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones Copago • Puede ser necesaria una autorización previa y una receta médica Se aplica el nivel correspondiente de copago para los medicamentos genéricos y de marca. Limitaciones Copago • Servicios odontológicos prequirúrgicos o posquirúrgicos médicamente necesarios para tratar anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y que se prestan como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar: ¡¡ labio y/o paladar hendido; o ¡¡ desviaciones craneofaciales traumáticas, óseas o congénitas graves; o ¡¡ asimetría facial grave como consecuencia de defectos óseos, padecimientos sindrómicos congénitos y/o el desarrollo de un tumor o su tratamiento. • Implantes quirúrgicos • Otras ayudas artificiales, incluso implantes quirúrgicos • Servicios de paciente externo prestados en la unidad de servicios para pacientes externos de un hospital o en un centro de atención médica para pacientes ambulatorios relacionados con una mastectomía y reconstrucción de seno si son clínicamente apropiados, incluso: ¡¡ Todas las etapas de reconstrucción del seno afectado; ¡¡ Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico; y ¡¡ Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía y de edemas linfáticas. • Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos bajo Servicios para pacientes internos y externos y no cuentan para el límite de equipo médico duradero en 12 meses. Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 19 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Servicios profesionales de médicos y asistentes médicos Los servicios son, entre otros: • Chequeos preventivos para niños y servicios de salud preventivos recomendados por la Academia Americana de Pediatría (como pruebas de detección temprana para la vista y el oído, e inmunizaciones) • Visitas al consultorio médico, servicios para pacientes internos y externos • Servicios de laboratorio, radiografías, toma de imágenes y patología{5} {6}incluso el componente técnico y su interpretación profesional • Medicinas, productos biológicos y materiales que se dan en el consultorio médico • Pruebas de detección de alergias, sueros e inyecciones • Componente profesional (pacientes internos y externos) de los servicios quirúrgicos, entre ellos: ¡¡ Cirujanos y auxiliares para procedimientos quirúrgicos, inclusive la atención postoperatoria adecuada ¡¡ Administración de anestesia por un médico (que no sea el cirujano) o un CRNA ¡¡ Segunda opinión sobre la necesidad de cirugía ¡¡ Cirugía que se hace el mismo día en el hospital, sin tener que quedarse la noche ¡¡ Procedimientos diagnósticos invasivos, como el examen endoscópico • Servicios médicos basados en el hospital (entre ellos, componentes técnicos y de interpretación realizados por un médico) • Servicios de doctores y profesionales para realizar una mastectomía y la reconstrucción del seno, incluso: ¡¡ Todas las etapas de reconstrucción del seno afectado; ¡¡ Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico; y ¡¡ Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía y de edemas linfáticas. • Servicios de doctores y centros dentro y fuera de la red para mamás y recién nacidos durante por lo menos las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones y las 96 horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones • Servicios médicos médicamente necesarios para apoyar al dentista que presta servicios dentales, como anestesia general o sedación intravenosa (IV), a un miembro de CHIP. 20 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones • Para los servicios de un especialista, puede ser necesaria una autorización Copago Se aplica el nivel correspondiente de copago para visitas al consultorio. Limitaciones Copago • Servicios de médicos relacionados con un (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que murió en el útero). Estos servicios son, entre otros: ¡¡ procedimientos de dilatación y legrado (D&C); ¡¡ medicamentos adecuados administrados por el proveedor; ¡¡ ultrasonidos; y ¡¡ análisis histológicos de muestras de tejidos. • Servicios odontológicos prequirúrgicos o posquirúrgicos médicamente necesarios para tratar anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y que se prestan como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar: ¡¡ labio y/o paladar hendido; o ¡¡ desviaciones craneofaciales traumáticas, óseas y/o congénitas graves; o ¡¡ asimetría facial grave como consecuencia de defectos óseos, padecimientos sindrómicos congénitos y/o el desarrollo de un tumor y su tratamiento. Centro de servicios de maternidad • Cubre los servicios de maternidad proporcionadas por un centro de partos con licencia. Limitado a los servicios de las instalaciones (por ejemplo, el labor y de parto). Ninguno Servicios prestados por una partera autorizada o un médico en un centro de partos con licencia. • Cubre parto prenatal, del parto y los servicios prestados en un centro de partos con licencia. Ninguno Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 21 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Equipo médico duradero (DME), aparatos protésicos y artículos médicos desechables Los servicios cubiertos son, entre otros, DME (equipo que aguanta el uso repetido, y que se usa principalmente y de costumbre para propósitos médicos, por lo general no es útil para la persona que no padece de una enfermedad, lesión o discapacidad y que es apropiado para uso en el hogar), aparatos y artículos que son médicamente necesarios, y que se necesitan para realizar una o más actividades de la vida cotidiana, y que son apropiados para ayudar con el tratamiento de un padecimiento médico. Son, entre otros: • Aparatos ortopédicos y ortesis • Dispositivos dentales • Aparatos protésicos, como ojos y extremidades artificiales, otros aparatos ortopédicos, y próstesis mamaria externa • Anteojos y lentes de contacto protésicos para controlar enfermedades oftalmológicas graves • Otras ayudas artificiales, incluso implantes quirúrgicos • Audífonos • Los implantes están cubiertos como Servicios para pacientes internos y externos y no se cuentan para el límite del periodo de 12 meses para equipo médico duradero. • Artículos médicos desechables para ciertos diagnósticos, entre ellos, fórmulas especiales y suplementos alimenticios recetados por el doctor Servicios de salud en la casa y en la comunidad Los servicios que se dan en la casa y en la comunidad. Son, entre otros: • Infusión en la casa • Terapia respiratoria • Visitas de una enfermera particular (R.N., L.V.N.) • Visita de una enfermera especializada, como se define para los propósitos de servicios de salud en casa (puede ser una R.N. o una L.V.N.). • Auxiliar de salud en casa cuando forma parte de un plan de servicios, durante el periodo en que las visitas especializadas han sido aprobadas • Terapia física, ocupacional y del habla. 22 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones Copago • Puede ser necesaria la autorización previa y una receta médica • Límite de $20,000 durante un periodo de 12 meses, para DME, aparatos protésicos y artículos médicos desechables (los dispositivos que se pueden implantar, artículos y equipos para los diabéticos no cuentan para este límite) Ninguno • Es necesaria la autorización previa y una receta médica • Estos servicios no pretenden reemplazar al cuidador del niño ni dar relevo al cuidador • Las visitas de enfermeras especializadas se ofrecen de forma interrumpida y no se prestan las 24 horas seguidas • Los servicios no están destinados a sustituir una hospitalización de 24 horas o los servicios en un centro de enfermería especializado. Ninguno Servicios de salud mental para pacientes internos Los servicios que se dan en un hospital psiquiátrico independiente, en unidades psiquiátricas de hospitales de servicios generales de urgencias y en centros administrados por el estado, incluye, entre otros: • Pruebas psicológicas y neuropsicológicas. Servicios de salud mental para pacientes externos Los servicios de salud mental, incluso para enfermedades mentales graves, para pacientes externos incluye, entre otros: • Las visitas pueden hacerse en una variedad de entornos basados en la comunidad (por ejemplo, en escuelas y en el hogar) o en un centro administrado por el estado. • Pruebas psicológicas y neuropsicológicas. • Las visitas de conrol de medicamentos • Tratamiento de rehabilitación durante el día • Servicios de tratamiento residencial • Servicios de salud mental no tan urgentes para pacientes externos (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación durante el dia • Habilidades (desarrollo de habilidades psicoeducacionales) Limitaciones Copago • Para los servicios que no son de emergencia es necesaria la autorización previa • No es necesario una referencia médica del PCP. • Los servicios psiquiátricos como paciente interno, cuando están ordenados por una corte de jurisdicción competente bajo las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salubridad y Seguridad de Texas, relacionadas con las internaciones en centros psiquiátricos ordenadas por la corte sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Cualquier modificación o cancelación de los servicios tiene que presentarse ante la corte que tiene la jurisdicción sobre la materia que se va a determinar. Se aplica el nivel correspondiente de copago para pacientes internos. • Puede ser necesaria una autorización previa • No es necesario una referencia médica. • Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes externos, están ordenado por una corte de jurisdicción competente bajo las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salubridad y Seguridad de Texas, relacionadas con internaciones en centros psiquiátricos ordenadas por la corte sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Cualquier modificación o cancelación de los servicios tiene que presentarse ante la corte que tiene la jurisdicción sobre la materia que se va a determinar. Se aplica el nivel correspondiente de copago para visitas al consultorio. www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Miebros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 23 Beneficios para Miembros de CHIP y Miembroa Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Limitaciones Copago • El cargo de Proveedor Capacitado en Salud Mental – Servicios Comunitarios (QMHPCS) está definido por el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) en el Título 25, Parte I, Capítulo 412, Subcapítulo G, División 1, Sección 412.303(48) del Código Administrativo de Texas. Los QMHP-CS deben ser proveedores que trabajan por medio de una autoridad local de salud mental contratada por el DSHS o en otra entidad contratada por el DSHS. El QMHP-CS debe ser supervisado por un doctor o profesional de la salud mental con licencia y prestar servicios de acuerdo con las normas del DSHS. Estos servicios son, entre otros, capacitación de habilidades individual o en grupo (que pueden ser componentes de intervenciones tales como tratamiento durante el día y servicios en casa), educación del paciente y de la familia y servicios en caso de crisis. Servicios de tratamiento del abuso de sustancias para pacientes internos Servicios de tratamiento del abuso de sustancias para pacientes internos son, entre otros. • Servicios de tratamiento del abuso de sustancias residenciales y para pacientes internos, por ejemplo, desintoxicación y estabilización de crisis y programas residenciales de rehabilitación las 24 horas. 24 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • Es necesaria la autorización previa para los servicios que no son de emergencia. • No es necesario una referencia médica del PCP. Se aplica el nivel correspondiente de copago para pacientes internos. Servicios de tratamiento del abuso de sustancias para pacientes externos Servicios de tratamiento del abuso de sustancias para pacientes externos son, entre otros: • Servicios de prevención e intervención brindados por proveedores médicos y no médicos, como detección, valoración y referencia médica para trastornos de dependencia química. • Servicios intensivo como paciente externo • Hospitalización parcial • Los servicios intensivos para pacientes externos se definen como un servicio organizado no residencial que brinda terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos y capacitación en habilidades para la vida que dura por lo menos 10 horas por semana durante 4 a 12 semanas, pero menos de 24 horas al día. • El servicio de tratamiento para pacientes externos se define como un servicio que dura por lo menos una o dos horas por semana que brinda terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos y capacitación en habilidades para la vida. Servicios de rehabilitación Los servicios de habilitación (el proceso de brindar al niño los medios necesarios para que logre las metas importantes del desarrollo adecuadas para su edad, por medio de la terapia o el tratamiento) y de rehabilitación son, entre otros: • Terapia física, ocupacional y del habla • Valoración del desarrollo. Limitaciones Copago • Puede ser necesaria una autorización previa. • No es necesario una referencia médica del PCP. Se aplica el nivel correspondiente de copago para visitas al consultorio. • Es necesaria la autorización y una receta médica Ninguno Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 25 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Servicios de cuidado de hospicio Los servicios de hospicio son, entre otros: • Cuidado paliativo, inclusive servicios médicos y de apoyo, para el niño a quien le quedan seis meses o menos de vida, para mantenerlo cómodo durante sus últimas semanas y meses de vida • No afecta el tratamiento de padecimientos no relacionados. Servicios de emergencia, entre ellos, servicios hospitalarios, servicios médicos y de ambulancia El Plan de Salud no puede exigir una autorización como condición de pago para los padecimientos de emergencia, el trabajo de parto y el parto. Los servicios que están cubiertos son, entre otros: • Servicios de emergencia basados en la definición de estado médico de emergencia de cualquier persona prudente • Servicios de la sala de emergencias del hospital, médicos y demás servicios relacionados, las 24 horas del día, los siete días de la semana, prestados por proveedores dentro de la red y fuera de la red • Exámenes de detección • Servicios de estabilización • Acceso a centros de traumatología designados Nivel I y II por el DSHS, o a hospitales que satisfacen un nivel de atención de emergencia equivalente • Transportación de emergencia por tierra, aire o agua • Servicios dentales de emergencia que se limitan a la fractura o la luxación de la mandíbula, daño traumático a los dientes y extirpación de quistes. 26 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones Copago • Es necesaria la autorización previa y receta médica • Los servicios se basan en el diagnóstico de que se requiere cuidado de hospicio. • Cubre hasta un máximo de 120 días cuando la esperanza de vida es de seis meses. • El paciente que decide recibir los servicios de hospicio, renuncia a su derecho a tratamiento relacionado con la enfermedad terminal; sin embargo, puede cancelar esta decisión en cualquier momento Ninguno • Es necesaria la autorización de servicios de posestabilización Se aplica el nivel correspondiente de copago para visitas a la sala de emergencias cuando no es una emergencia. Trasplantes Limitaciones Copago • Es necesaria la autorización Ninguno • El plan de salud puede poner un límite razonable al costo de la montura y los lentes. • No es necesaria una autorización para lentes de policarbonato y de protección cuando son médicamente necesarios como parte de un plan de tratamiento de las enfermedades oculares cubiertas. Se aplica el nivel correspondiente de copago para visitas al consultorio. • No es necesaria una autorización para el límite de 12 citas en un periodo de 12 meses (no importa el número de servicios o las modalidades brindadas en una cita) • Es necesaria una autorización para visitas adicionales. Se aplica el nivel correspondiente de copago para visitas al consultorio. Los servicios cubiertos son, entre otros: • Todo transplante no experimental de órganos y tejidos humanos, según las pautas actuales de la FDA, y toda clase de transplante no experimental de córnea, médula ósea y de células madres periféricas, inclusive los gastos médicos del donante Beneficios para la vista Los servicios cubiertos son, entre otros: • Un examen de los ojos durante un periodo de 12 meses, sin autorización, para determinar la necesidad y la graduación de lentes correctivos • Un par de anteojos no protésicos durante un periodo de 12 meses Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos no necesitan una receta médica y se limitan a la subluxación de la espina dorsal Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 27 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Programas para dejar el tabaco Cubre hasta un límite de $100 durante un periodo de 12 meses para un programa aprobado por el plan Servicios de valor agregado • Servicios adicionales de visión • Exámenes físicos gratis para la escuela y los deportes • Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia • Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día • Pases de autobús para ir a citas médicas y clases de educación sobre la salud • Programa de control de peso • Programa de tarjetas de regalo para los miembros • Programa de salud prenatal Healthy Expectations • Programa para dejar de fumar • Estuche de Asma para miembros • Estuche de consejos de emergencia para miembros • Incentivos para el programa de Diabetes • Clases de estilo de vida para adultos • Clases de posparto y de recién nacidos para papás nuevos. • Reproductor MP3 con foros de salud • Festejo para las mujeres embarazadas (baby shower) • Reuniones y consejos para mamás nuevas • Referencias médicas dentales a bajo costo • Ayuda temporal con un teléfono • Incentivos después de haberse dado de alta del hospital • Gratis asientos de seguridad para niños • Clases de seguridad y reparación de bicicletas • Clases de Zumba • Servicios de Notario gratuitos 28 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones • No es necesaria la autorización • El plan de salud define qué es un programa aprobado por el plan • Puede que se apliquen los requisitos de un formulario de medicinas. Copago Ninguno Ninguno Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Cuáles servicios no están cubiertos? • Tratamientos para la infertilidad o servicios reproductivos para pacientes internos y externos; excepto los cuidados prenatales, el trabajo de parto, el parto y la atención relacionada con enfermedades, padecimientos o anomalías del sistema reproductivo. • Medicamentos anticonceptivos prescritos sólo con el propósito de la atención primaria de la salud reproductiva y preventiva (es decir, no se puede prescribir para la planificación familiar.) • Artículos de comodidad personal, entre ellos, artículos para la higiene personal que se dan al internarse, teléfono, televisión, fotos de recién nacidos, comidas para las visitas del paciente y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión específica. • Procedimientos o servicios médicos, quirúrgicos o de la salud, que son experimentales o parte de un estudio y que generalmente no se usan ni se reconocen dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y tiene derecho a revisión por una Organización de Revisión Independiente (tal como se describe en D, “Evaluación externa de la Organización de Revisión Independiente”). • Tratamientos o evaluaciones que solicita algún tercero, por ejemplo, para escuelas, empleos, campamentos, cobertura de seguros, la corte o para autorizar los viajes en avión. • Aparatos dentales solamente para fines cosméticos. • Servicios de enfermería privada cuando se dan al paciente interno. • Aparatos mecánicos para reemplazar los órganos, entre ellos, corazones artificiales. • Servicios y artículos hospitalarios cuando se interna solamente con el propósito de realizar pruebas diagnósticas, a menos que se los haya autorizado el Plan de Salud. • Pruebas de detección de la próstata y mamografías. • Cirugía optativa para corregir la vista. • Procedimientos gástricos para bajar de peso. • Cirugía y servicios cosméticos solamente con propósitos cosméticos • Servicios fuera de la red que el Plan de Salud no haya autorizado, a menos que sea atención de emergencia o servicios médicos para mamás y recién nacidos durante por lo menos las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones o las 96 horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones • Servicios, artículos, substitutos o suplementos alimenticios que se dan para controlar el peso o para tratar la obesidad, excepto los servicios relacionados con el tratamiento de la obesidad patológica como parte de un plan de tratamiento aprobado por el Plan de Salud • Los medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso • Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia • Inmunizaciones sólo con el propósito de viajar al extranjero • Cuidado rutinario de los pies, como cuidados higiénicos • Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, torcidos o planos y recorte y remoción de callos, callosidades y uñas (esto no se aplica a la remoción de la raíz de la uña o al tratamiento quirúrgico de los padecimientos subyacentes de los callos, callosidades y las uñas encarnadas) • Reemplazo o reparación de aparatos protésicos y equipo médico duradero debido a mal uso, abuso o pérdida del mismo, cuando está confirmado por el Miembro o el vendedor • Zapatos ortopédicos correctivos • Artículos para conveniencia personal • Los medicamentos de venta libre 29 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal • Ortesis usada principalmente para propósitos atléticos o recreativos • Cuidado de un acompañante (cuidado que ayuda al niño con las actividades de la vida cotidiana, como caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer, asearse, preparar una dieta especial y supervisar que toma las medicinas, si normalmente se las toma solo o se las da uno de los padres. Estos cuidados no requieren la atención continua de personal médico o paramédico entrenado). Esta exclusión no se aplica a los servicios de hospicio. • Limpieza de la casa • Servicios y atención que se prestan en un centro público que por ley federal, estatal o local debe atender ciertas enfermedades, o la atención prestada mientras está bajo la custodia de las autoridades policiales o judiciales • Servicios y artículos que recibe de una enfermera que no requieren de tanta capacitación y experiencia. • Terapia y entrenamiento de la vista • Reembolso de los servicios de terapia física, ocupacional o del habla prestados en la escuela no está cubierto a menos que lo ordene un doctor o el PCP • Gastos no médicos de un donante • Los gastos que corren por cuenta del donante de un órgano cuando la persona que recibe el trasplante no tiene cobertura de este plan de salud. • La coberta al viajar fuera de Estados Unidos y los territorios estadounidenses, entre ellos (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Commonwealth of Northern Mariana Islands, Guam, and American Samoa). EQUIPO MÉDICO DURADERO Y ARTÍCULOS MÉDICOS ARTÍCULO CUBIERTO Vendas Alcohol, para fricciones EXCLUÍDO COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS X Excepción: si las proporciona una clínica o agencia de atención médica en casa y dicha entidad se las cobra, se cubren como artículo incidental. X Artículo de venta sin receta. Alcohol, gasas húmedas (para diabéticos) X Artículo de venta sin receta, no se cubren a menos que se presente una receta médica al surtirlas. Alcohol, gasas húmedas X Se cubren solamente si se usan con terapia intravenosa (IV) o acceso venoso central. Epinefrina inyectable (Ana Kit) X Juego de inyección propia usado por pacientes altamente alérgicos a la picadura de abeja. Cabestrillo X Surtido como parte de la cita al consultorio. Pañales (Attends) X Cobertura limitada, solo para los niños de 4 años o más cuando los receta un médico y se usan para brindar los cuidados delineados en un plan de tratamiento para un diagnóstico cubierto Vendas 30 www.cfhp.com | (210) 358-6300 X CUBIERTO Termómetro basal EXCLUÍDO X COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Artículo de venta sin receta. Pilas, primeras X Para equipo médico duradero (DME) cubierto Pilas, de repuesto X Para DME cubierto cuando su repuesto es necesario debido al uso normal. Betadina X Libros X Clinitest (pastillas reactivas) X Vea Artículos para terapia intravenosa. Para el monitoreo de la diabetes. Bolsas de colostomía Vea Artículos para ostomía. Dispositivos de comunicación X Jalea anticonceptiva X Molde craneal Artículo de venta sin receta. Los anticonceptivos no se cubren bajo este plan. X Aparatos dentales X Cobertura limitada a los aparatos dentales que se usan para tratar anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica. Artículos para la diabetes X Solución para calibración del monitor, jeringas para insulina, agujas, lancetas, aparatos con lancetas y tiras reactivas a la glucosa. Pañales/calzones para la incontinencia/toallas absorbentes (Chux) X Cobertura limitada, solo para los niños de 4 años o más cuando los receta un médico y se usan para brindar los cuidados delineados en un plan de tratamiento para un diagnóstico cubierto Diafragma Diastix X X Dieta especial Los anticonceptivos no se cubren bajo este plan. Para el monitoreo de la diabetes. X Agua destilada X Artículos para cambiar vendajes, acceso venoso central X Jeringas, agujas, Tegaderm, gasas con alcohol, ungüento o gasas de Betadina, cinta adhesiva. Muchas veces, estos artículos se surten en un juego que incluye todos los artículos necesarios para cambiar un vendaje. Artículos para cambiar vendajes, úlceras de decúbito X Se cubren solo si recibe atención en casa con cobertura para tratar heridas. Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO 31 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO Artículos para cambiar vendajes, secundarios a la terapia intravenosa CUBIERTO EXCLUÍDO X Artículos para cambiar vendajes, otros COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Se cubren solo si recibe terapia IV en casa. X Máscara para polvo X Moldes del oído X Hechos a la medida, después de cirugía del oído medio o interno Electrodos X Se cubren cuando se usan con DME cubierto. Artículos para enemas X Artículo de venta sin receta. Artículos para la alimentación enteral X Se cubren artículos necesarios (por ejemplo, bolsas, sondas, conectores, catéteres, etc.). Los productos nutritivos para la alimentación enteral no se cubren excepto los que se recetan para trastornos metabólicos hereditarios, enfermedad o falta de función de las estructuras que normalmente permiten que los alimentos lleguen al intestino delgado, o para la malabsorción debido a enfermedad. Parches para los ojos X Se cubren para los pacientes que tienen ambliopía. 32 www.cfhp.com | (210) 358-6300 CUBIERTO EXCLUÍDO COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Fórmula X Excepción: se cubre solo para trastornos metabólicos hereditarios crónicos, enfermedad o falta de función de las estructuras que normalmente permiten que los alimentos lleguen al intestino delgado, o para la malabsorción debido a enfermedad (que se espera dure más de 60 días cuando la receta un médico y el plan la autoriza). La documentación del médico para justificar la receta de fórmula tiene que incluir: • Identificación de un trastorno metabólico, disfagia que ocasiona la necesidad médica de una dieta líquida, la presencia de una gastrostomía, o una enfermedad que causa malabsorción que requiere un producto alimenticio médicamente necesario. No incluye la fórmula: • Para miembros que se podrían sustentar con una dieta adecuada para su edad. • Usada tradicionalmente para alimentar a los bebés. • En forma de pudín (excepto para los clientes con disfunción motora documentada de la orofaringe que reciben más del 50 por ciento de su consumo calórico diario de este producto). • Para el diagnóstico principal de retraso en el desarrollo, peso insuficiente o falta de crecimiento o para los bebés menores de 12 meses a menos que se documente la necesidad médica y se satisfagan los otros criterios mencionados. No se cubren los espesantes de alimentos, las compotas para bebés y los demás productos alimenticios normales que se pueden licuar y usar con un sistema enteral y que no son médicamente necesarios; ya sea que se toman oralmente o por medios parenterales. Guantes X Excepción: para cambiar el vendaje del acceso venoso central o tratar heridas cuando lo hace una agencia de atención médica en casa. Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO 33 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO CUBIERTO EXCLUÍDO Agua oxigenada X Artículos para la higiene X COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Artículo de venta sin receta. Toallas para la incontinencia X Cobertura limitada, solo para los niños de 4 años o más cuando las receta un médico y se usan para brindar los cuidados delineados en un plan de tratamiento para un diagnóstico cubierto Artículos para la bomba de insulina (externa) X Se cubren los artículos (por ejemplo, juegos de infusión, cuerpo de jeringa y vendajes, etc.) si la bomba es un artículo cubierto. Juegos de irrigación, para tratar heridas X Se cubren si se usan al recibir atención en casa con cobertura para tratar heridas. Juegos de irrigación, urinaria X Se cubren para las personas que tienen una sonda uretral permanente. Artículos para la terapia intravenosa (IV) X Sondas, filtros, casetes, soporte para colgar la bolsa, gasas con alcohol, agujas, jeringas y cualquier otro artículo relacionado necesario para la terapia IV. Jalea K-Y lubricante X Artículo de venta sin receta. Aparato con lancetas X Se limita a un solo aparato. Lancetas X Se cubren para las personas que tienen diabetes. Med Ejector X Agujas y jeringas, para la diabetes Vea Artículos para la diabetes Agujas y jeringas, para la terapia IV y acceso venoso central Vea Artículos para la terapia intravenosa y Artículos para cambiar vendajes, acceso venoso central. Agujas y jeringas, otras X Novopen X 34 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Se cubren si son para administrar en casa un medicamento intramuscular o subcutáneo cubierto. CUBIERTO EXCLUÍDO COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Artículos para la ostomía X Se cubren, entre otros: fajas, bolsa reutilizable, bolsas desechables, láminas, borde, piezas de inserción, placas autoadhesivas, filtros, aros, tapones, juegos/mangas de irrigación, cinta adhesiva, productos de preparación cutánea, pastas adhesivas, juegos de drenaje, productos para remover adhesivos y desodorante para la bolsa. No se cubren artículos como: tijeras, desodorantes ambientales, limpiadoras, guantes de hule, gasas, forro para la bolsa, jabones y lociones. Alimentación parenteral, artículos X Se cubren artículos necesarios (por ejemplo, sondas, filtros, conectores, etc.) cuando el Plan de Salud ha autorizado la alimentación parenteral. Solución salina normal X Se cubre: a) cuando se usa para diluir medicamentos para tratamientos con nebulizador; b) como parte de la atención en casa con cobertura para tratar heridas; c) cuando se usa para la irrigación de sondas uretrales permanentes. Manga protectora para muñón X Calcetines protectores para muñón X Catéter de succión X Jeringas Vea Agujas y jeringas. Cinta adhesiva Vea Artículos para vendar, Artículos para ostomía, Artículos para la terapia intravenosa (IV). Artículos para traqueostomía X Toalla interior Bota de compresión Unna Se cubren cánulas, sondas, cierres, fundas, juegos de limpieza, etc. Vea Pañales, calzones para la incontinencia, toallas absorbentes (Chux). X Se cubren como parte de la atención en casa para tratar heridas. Se cobra una suma mínima si se aplica durante una cita en el consultorio. Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO 35 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO CUBIERTO Catéter uretral externo y artículos relacionados EXCLUÍDO X COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Excepción: se cubren cuando los usa un hombre incontinente y tiene una lesión a la uretra que le prohíbe el uso de una sonda uretral permanente y están recetados por el PCP y aprobados por el plan Sonda uretral permanente y artículos relacionados X Se cubren catéteres, bolsas de drenaje con sondas, cubeta de inserción, juego de irrigación y solución salina, si es necesaria. Catéter uretral intermitente X Se cubren los artículos necesarios para la cateterización intermitente o directa. Prueba de detección de la orina X Cuando se determina que es médicamente necesario. Artículos para urostomía X Vea Artículos para la ostomía 36 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Tipo de beneficio Servicios en un hospital general de agudos o de rehabilitación, como paciente interno Los servicios incluyen: • Servicios de doctores o proveedores que se dan en el hospital • Cuarto semiprivado y alimentación (o cuarto privado si el doctor que lo atiende certifica que es médicamente necesario) • Servicios de enfermería general • Enfermería especializada cuando sea médicamente necesario • Servicios y sala de cuidados intensivos (ICU) • Comidas del paciente y dietas especiales • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento • Anestesia y su administración (componente técnico del centro) • Vendajes esterilizados, bandejas, yesos, tablillas • Medicinas y productos biológicos • Sangre o subproductos de la sangre, que no se dan gratis al paciente, y su administración • Radiografías, toma de imágenes y otras pruebas radiológicas (componente técnico del centro) • Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico del centro) • Pruebas diagnósticas hechas con máquinas (EEG, EKG, etc.) • Servicio de oxígeno y terapia de inhalación • Radiación y quimioterapia • Acceso a centros perinatales designados Nivel III por DSHS, o a hospitales que satisfacen un nivel de atención equivalente • Servicios de médicos y centros dentro y fuera de la red para mamás y recién nacidos durante por lo menos las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones y las 96 horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones • Servicios hospitalarios, médicos y otros servicios, como la anestesia, relacionados con los servicios dentales • Implantes quirúrgicos • Otras ayudas artificiales, incluso implantes quirúrgicos Limitaciones Copago • Se exige la autorización previa para un caso que no sea de emergencia o al ser estabilizado de una condición de emergencia. • Se exige la autorización previa para servicios proporcionados por médicos o lugares dentro y fuera de la red para madres y recién nacido(s) después de las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones y después de las 96 horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones. No se aplican copagos Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Cuáles son los beneficios para los Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal? ¿Hay limitaciones por los servicios que estan cubiertos? Los siqugentes beneficios son para miembros recien nacidos de CHIP Perinatal. Para mas informacion sobre el plan de salud, continua a la pagina 56. 37 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Limitaciones Copago • Se exige la autorización y una receta médica • Límite de 60 días durante un periodo de 12 meses No se aplican copagos • Los servicios para pacientes de la mastectomía y la reconstrucción del seno incluyen: ¡¡ todas las etapas de la reconstrucción del seno afectado; ¡¡ la cirugía y la reconstrucción en el otro seno para producir apariencia simétrica, y ¡¡ tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía y el tratamiento de linfedemas. • Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos bajo Servicios para pacientes internos y externos y no cuentan para el límite de equipo médico duradero en 12 meses. • Servicios de ortodoncia pre-quirúrgica o postquirúrgicas para el tratamiento médicamente necesario de las anomalías craneofaciales que requiere intervención quirúrgica y se entregan como parte de un proyecto de plan de tratamiento y claramente definidos para tratar: ¡¡ labio leporino y / o paladar hendido, o ¡¡ traumática severa del esqueleto, y / o congénitas craneofaciales desviaciones, o ¡¡ asimetría facial severa secundaria a defectos del esqueleto, las condiciones congénitas sindrómica y / o el crecimiento del tumor o su tratamiento. Servicios en centros de enfermería especializada (incluso en hospitales de rehabilitación) Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Cuarto semiprivado y alimentación • Servicios de enfermería de rutina • Servicios de rehabilitación • Artículos médicos y el uso de equipo y aparatos proporcionados por el centro 38 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Servicios hospitalarios para pacientes externos, servicios integrales de rehabilitación para pacientes externos, servicios de una clínica (entre ellos, los que se dan en un centro de salud) y servicios médicos para pacientes ambulatorios Limitaciones • Puede ser necesaria una autorización previa y receta médica Copago Ninguno Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes servicios que se dan en una clínica del hospital, en una clínica o centro de salud, en un departamento de emergencias o en un lugar donde se prestan servicios de salud ambulatorios: • Radiografías, toma de imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico) • Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico) • Pruebas diagnósticas hechas con máquina • Servicios de cirugía para pacientes ambulatorios • Medicinas y productos biológicos • Yesos, tablillas, vendajes • Servicios de salud preventivos • Terapia física, ocupacional y del habla • Diálisis renal • Servicios respiratorios • Radiación y quimioterapia • Sangre o subproductos de la sangre, que no se dan gratis al paciente y su administración • Servicios del centro y servicios médicos, como la anestesia, relacionados con los servicios dentales, siempre que se prestan en una centro quirúrgico con licencia para pacientes ambulatorios. • Implantes quirúrgicos • Otros ayudas artificiales, incluso implantes quirúrgicos • Los servicios para pacientes de la mastectomía y la reconstrucción del seno incluyen: ¡¡ todas las etapas de la reconstrucción de la seno afectado; ¡¡ la cirugía y la reconstrucción en el otro seno para producir apariencia simétrica, y ¡¡ tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía y el tratamiento de linfedemas. • Los dispositivos que se pueden implantar están cubiertos bajo Servicios para pacientes internos y externos y no cuentan para el límite de equipo médico duradero en 12 meses. Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 39 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Limitaciones Copago • Puede ser necesaria la autorización de servicios de especialistas. No se aplican copagos • Servicios de ortodoncia pre-quirúrgica o postquirúrgicas para el tratamiento médicamente necesario de las anomalías craneofaciales que requiere intervención quirúrgica y se entregan como parte de un proyecto de plan de tratamiento y claramente definidos para tratar: ¡¡ labio leporino y / o paladar hendido, o ¡¡ traumática severa del esqueleto, y / o congénitas craneofaciales desviaciones, o ¡¡ asimetría facial severa secundaria a defectos del esqueleto, las condiciones congénitas sindrómica y / o el crecimiento del tumor o su tratamiento. Servicios profesionales de médicos y asistentes médicos Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Chequeos preventivos para niños y servicios de salud preventivos recomendados por la Academia Americana de Pediatría (como pruebas de detección temprana para la vista y el oído, e inmunizaciones) • Visitas al consultorio médico, servicios para pacientes internos y externos • Servicios de laboratorio, radiografías, toma de imágenes y patología incluso el componente técnico y su interpretación profesional • Medicinas, productos biológicos y materiales que se dan en el consultorio médico • Pruebas de detección de alergias, sueros e inyecciones • Componente profesional (pacientes internos y externos) de los servicios quirúrgicos, entre ellos: ¡¡ Cirujanos y auxiliares para procedimientos quirúrgicos, inclusive la atención postoperatoria adecuada ¡¡ Administración de anestesia por un médico (que no sea el cirujano) o un CRNA ¡¡ Segunda opinión sobre la necesidad de cirugía ¡¡ Cirugía que se hace el mismo día en el hospital, sin tener que quedarse la noche ¡¡ Procedimientos diagnósticos invasivos, como el examen endoscópico • Servicios médicos basados en el hospital (entre ellos, componentes técnicos y de interpretación realizados por un médico) 40 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones Copago • Los servicios para pacientes de la mastectomía y la reconstrucción del seno incluyen: ¡¡ todas las etapas de la reconstrucción de la seno afectado; ¡¡ la cirugía y la reconstrucción en el otro seno para producir apariencia simétrica, y ¡¡ tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía y el tratamiento de linfedemas. • Servicios de doctores y centros dentro y fuera de la red para mamás y recién nacidos durante por lo menos las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones y las 96 horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones. • Servicios médicos médicamente necesarios para apoyar al dentista que presta servicios dentales, como anestesia general o sedación intravenosa (IV), a un miembro de CHIP. • Servicios de ortodoncia pre-quirúrgica o postquirúrgicas para el tratamiento médicamente necesario de las anomalías craneofaciales que requiere intervención quirúrgica y se entregan como parte de un proyecto de plan de tratamiento y claramente definidos para tratar: ¡¡ labio leporino y / o paladar hendido, o ¡¡ traumática severa del esqueleto, y / o congénitas craneofaciales desviaciones, o ¡¡ asimetría facial severa secundaria a defectos del esqueleto, las condiciones congénitas sindrómica y / o el crecimiento del tumor o su tratamiento. Servicios prestados por una partera autorizada o un médico en un centro de partos con licencia. • Cubre los servicios prestados a una entrega recién nacido inmediatamente después. Ninguno Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 41 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Equipo médico duradero (DME), aparatos protésicos y artículos médicos desechables Los servicios cubiertos son, entre otros, DME (equipo que aguanta el uso repetido, y que se usa principalmente y de costumbre para propósitos médicos, por lo general no es útil para la persona que no padece de una enfermedad, lesión o discapacidad y que es apropiado para uso en el hogar), aparatos y artículos que son médicamente necesarios, y que se necesitan para realizar una o más actividades de la vida cotidiana, y que son apropiados para ayudar con el tratamiento de un padecimiento médico. Son, entre otros: • Aparatos ortopédicos y ortesis • Los dispositivos dentales • Los dispositivos protésicos como ojos artificiales, las extremidades, aparatos ortopédicos y prótesis externas de seno • Anteojos y lentes de contacto protésicos para controlar enfermedades oftalmológicas graves • Audífonos • Artículos médicos desechables para ciertos diagnósticos, entre ellos, fórmulas especiales y suplementos alimenticios recetados por el doctor Servicios de salud en la casa y en la comunidad Los servicios que se dan en la casa y en la comunidad. Son, entre otros: • Infusión en la casa • Terapia respiratoria • Visitas de una enfermera particular (RN, LVN) • Visita de una enfermera especializada, como se define para los propósitos de servicios de salud en casa (puede ser una RN o una LVN). • Auxiliar de salud en casa cuando forma parte de un plan de servicios, durante el periodo en que las visitas especializadas han sido aprobadas • Terapia física, ocupacional y del habla. 42 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones Copago • Puede ser necesaria la autorización y una receta médica • Límite de $20,000 durante un periodo de 12 meses, para DME, aparatos protésicos y artículos médicos desechables (los artículos y equipos para los diabéticos no son parte de este límite) No se aplican copagos • Se exige la autorización previa y una receta médica • Estos servicios no pretenden reemplazar al cuidador del niño ni dar relevo al cuidador • Las visitas de enfermeras especializadas se ofrecen de forma interrumpida y no se prestan las 24 horas seguidas • Los servicios no pretenden reemplazar los servicios interrumpidos para pacientes internos o de un centro para convalecientes especializado No se aplican copagos Servicios de salud mental para pacientes internos Los servicios que se dan en un hospital psiquiátrico independiente, en unidades psiquiátricas de hospitales de servicios generales de urgencias y en centros administrados por el estado, incluye, entre otros. • Pruebas psicológicas y neuropsicológicas. Servicios de salud mental para pacientes externos Los servicios de salud mental, incluso para enfermedades mentales graves, para pacientes externos incluye, entre otros: • Las visitas pueden hacerse en una variedad de entornos basados en la comunidad (por ejemplo, en escuelas y en el hogar) o en un centro administrado por el estado. • Pruebas psicológicas y neuropsicológicas. • Las visitas de control de medicamentos • Tratamiento de rehabilitación durante el día • Servicios de tratamiento residencial (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación durante el dia) Habilidades (desarrollo de habilidades psicoeducacionales) Limitaciones Copago • Los servicios que no son de emergencia exigen autorización previa • No es necesario una referencia médica del PCP • Cuando los servicios psiquiátricos como paciente interno, están ordenado por una corte de jurisdicción competente bajo las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salubridad y Seguridad de Texas, relacionadas con las internaciones en centros psiquiátricos ordenadas la orden de la corte sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Cualquier modificación o cancelación de los servicios tiene que presentarse ante la corte que tiene la jurisdicción sobre la materia que se va a determinar. No se aplican copagos • Puede ser necesaria una autorización previa No es necesario una referencia médica del PCP. • Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes externos, están ordenados por una corte de jurisdicción competente bajo las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salubridad y Seguridad de Texas, relacionadas con internaciones en centros psiquiátricos ordenadas la orden de la corte sirve como determinación vinculante de necesidad médica. Cualquier modificación o cancelación de los servicios tiene que presentarse ante la corte que tiene la jurisdicción sobre la materia que se va a determinar. No se aplican copagos Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 43 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Limitaciones Copago • El cargo de Profesional Capacitado en Salud Mental – Servicios Comunitarios (QMHPCS) está definido en las normas del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) en el Título 25, Parte I, Capítulo 412, Subcapítulo G, División 1, Sección 412.303(31) del Código Administrativo de Texas. Los QMHP-CS deben ser proveedores que trabajan por medio de una autoridad local de salud mental contratada por el DSHS o de otra entidad contratada por el DSHS. El QMHP-CS tiene que ser supervisado por un doctor o profesional de la salud mental con licencia y prestar servicios de acuerdo con las normas del DSHS. Estos son, entre otros, capacitación de habilidades individual o en grupo (que pueden ser componentes de intervenciones tales como tratamiento durante el día y servicios en casa), educación del paciente y de la familia y servicios en caso de crisis. Servicios de tratamiento del abuso de sustancias para pacientes internos Servicios de tratamiento del abuso de sustancias para pacientes internos son, entre otros: • servicios de tratamiento del abuso de sustancias residenciales y para pacientes internos, por ejemplo, desintoxicación y estabilización de crisis y programas residenciales de rehabilitación las 24 horas. 44 www.cfhp.com | (210) 358-6300 • Es necesaria la autorización previa para los servicios que no son de emergencia. • No es necesario una referencia médica del PCP. No se aplican copagos Servicios de tratamiento del abuso de sustancias para pacientes externos Los servicios son, entre otros, • los servicios de prevención e intervención brindados por proveedores médicos y no médicos, como detección, valoración y referencia médica para trastornos de dependencia química. • Servicios intensivo como paciente externo • Hospitalización parcial • Los servicios intensivos para pacientes externos se definen como un servicio organizado no residencial que brinda terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos y capacitación en habilidades para la vida que dura por lo menos 10 horas por semana durante 4 a 12 semanas, pero menos de 24 horas al día. • El servicio de tratamiento para pacientes externos se define como un servicio que dura por lo menos una o dos horas por semana que brinda terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos y capacitación en habilidades para la vida. Servicios de rehabilitación • Habilitación (el proceso de brindar al niño los medios necesarios para que logre las metas importantes del desarrollo adecuadas para su edad, por medio de la terapia o el tratamiento) y servicios de rehabilitación que son, entre otros: • Terapia física, ocupacional y del habla • Valoración del desarrollo. Servicios de cuidado de hospicio Los servicios de hospicio son, entre otros: • Servicios de cuidados paliativos, incluyendo médicos y equipo de apoyo, para aquellos niños que tienen seis meses o menos para vivir, para mantener a los pacientes cómodos durante las últimas semanas y meses antes de la muerte • Los servicios de tratamiento, incluido el tratamiento en relación con la enfermedad terminal, no son afectados por la elección de los servicios de cuidados de hospicio Limitaciones Copago • Puede ser necesaria una autorización previa • No es necesario una referencia medica del PCP. No se aplican copagos • Se exigen la autorización previa y una receta médica No se aplican copagos • Es necesaria una autorización previa y una receta médica • Los servicios se basan en el diagnóstico de que se requiere cuidado de hospicio. • Cubre hasta un máximo de 120 días cuando la esperanza de vida es de seis meses. • El paciente que decide recibir los servicios de hospicio, renuncia a su derecho a tratamiento relacionado con la enfermedad terminal; sin embargo, puede cancelar esta decisión en cualquier momento No se aplican copagos Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 45 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio Servicios de emergencia, entre ellos, servicios hospitalarios, servicios médicos y de ambulancia Limitaciones Copago • Se exige la autorización previa de servicios de posestabilización No se aplican copagos • Se exige la autorización. No se aplican copagos El plan de salud puede poner un límite razonable al costo de la montura y los lentes. • No es necesaria una autorización para lentes de policarbonato y de protección cuando son médicamente necesarios como parte de una plan de tratamiento de las enfermedades oculares cubiertas. No se aplican copagos El Plan de Salud no puede exigir una autorización como condición de pago para los padecimientos de emergencia, el trabajo de parto y el parto. • Los servicios que están cubiertos son, entre otros: • Servicios de emergencia basados en la definición de estado médico de emergencia de cualquier persona prudente • Servicios de la sala de emergencias del hospital, médicos y demás servicios relacionados, las 24 horas del día, los siete días de la semana, prestados por proveedores dentro y fuera de la red • Exámenes de detección • Servicios de estabilización • Acceso a centros de traumatología designados Nivel I y II por el DSHS, o a hospitales que satisfacen un nivel de atención de emergencia equivalente • Transportación de emergencia por tierra, aire o agua • Servicios dentales de emergencia que se limitan a la fractura o la luxación de la mandíbula, daño traumático a los dientes y extirpación de quistes. Transplantes Los servicios son, entre otros: • Todo transplante no experimental de órganos y tejidos humanos, según las pautas actuales de la FDA, y toda clase de transplante no experimental de córnea, médula ósea y de células madres periféricas, inclusive los gastos médicos del donante Beneficios para la vista Los servicios son, entre otros: • Un examen de los ojos durante un periodo de 12 meses, sin autorización, para determinar la necesidad y la graduación de lentes correctivos • Un par de anteojos no protésicos durante un periodo de 12 meses 46 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Servicios quiroprácticos Los servicios médicamente necesarios no necesitan una receta médica y se limitan a la subluxación de la espina dorsal Programas para dejar el tabaco Cubre hasta un límite de $100 durante un periodo de 12 meses para un programa aprobado por el plan Servicios de administración y coordinación de casos Servicios de valor agregado Limitaciones Copago • No es necesaria una autorización para el límite de 12 citas en un periodo de 12 meses (no importa el número de servicios o las modalidades brindadas en una cita) • Se exige una autorización para visitas adicionales. No se aplican copagos • No es necesaria la autorización • El plan de salud define qué es un programa aprobado por el plan • Puede que se apliquen los requisitos de un formulario de medicinas. No se aplican copagos • Estos servicios incluyen promoción, información, administración de casos, coordinación de casos y envío a servicios comunitarios. No se aplican copagos Ninguno • Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia • Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día • Pases de autobús para ir a citas médicas y clases de educación sobre la salud • Vacunas gratis contra la gripe para miembros del Programa CHIP Perinatal • Programa de salud prenatal Healthy Expectations • Clases de posparto y de recién nacidos para papás nuevos. • Reproductor MP3 con foros de salud • Festejo para las mujeres embarazadas (baby shower) • Reuniones y consejos para mamás nuevas • Ayuda temporal con un teléfono • Incentivos después de haberse dado de alta del hospital • Gratis asientos de seguridad para niños • Servicios de Notario gratis Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Tipo de beneficio 47 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS? Con la excepción de la primera bala, todas las siguientes exclusiones corresponden con las del programa CHIP. • Tratamientos para la infertilidad o servicios reproductivos para pacientes internos y externos; excepto los cuidados prenatales, el trabajo de parto, el parto y la atención relacionada con enfermedades, padecimientos o anomalías del sistema reproductivo. • Medicamentos anticonceptivos prescritos sólo con el propósito de la atención primaria de la salud reproductiva y preventiva (es decir, no se puede prescribir para la planificación familiar). • Artículos de comodidad personal, entre ellos, artículos para la higiene personal que se dan al internarse, teléfono, televisión, fotos de recién nacidos, comidas para las visitas del paciente y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión específica. • Procedimientos o servicios médicos, quirúrgicos o de la salud, que son experimentales o parte de un estudio y que generalmente no se usan ni se reconocen dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y tiene derecho a revisión por una Organización de Revisión Independiente (tal como se describe en D, “Evaluación externa de la Organización de Revisión Independiente”). • Tratamientos o evaluaciones que solicita algún tercero, por ejemplo, para escuelas, empleos, campamentos, cobertura de seguros, la corte o para autorizar los viajes en avión. • Servicios de enfermería privada cuando se dan al paciente interno. • Aparatos mecánicos para reemplazar los órganos, entre ellos, corazones artificiales. • Servicios y artículos hospitalarios cuando se interna solamente con el propósito de realizar pruebas diagnósticas, a menos que se los haya autorizado el Plan de Salud. • Pruebas de detección de la próstata y mamografías. • Cirugía optativa para corregir la vista. • Procedimientos gástricos para bajar de peso. • Cirugía y servicios cosméticos solamente con propósitos cosméticos. • Los dispositivos dentales exclusivamente para uso cosmético. • Servicios fuera de la red que el Plan de Salud no haya autorizado, a menos que sea atención de emergencia o servicios médicos para mamás y recién nacidos durante por lo menos las 48 horas siguientes al parto vaginal sin complicaciones o las 96 horas siguientes al parto por cesárea sin complicaciones • Servicios, artículos, substitutos o suplementos alimenticios que se dan para controlar el peso o para tratar la obesidad, excepto los servicios relacionados con el tratamiento de la obesidad patológica como parte de un plan de tratamiento aprobado por el Plan de Salud • Los medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso • Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia • Inmunizaciones sólo con el propósito de viajar al extranjero • Cuidado rutinario de los pies, como cuidados higiénicos (cuidado de los pies de rutina no incluyen las tratamiento de lesiones o complicaciones de la diabetes). • Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, torcidos o planos y recorte y remoción de callos, callosidades y uñas (esto no se aplica a la remoción de la raíz de la uña o al tratamiento quirúrgico de los padecimientos subyacentes de los callos, callosidades y las uñas encarnadas) • Reemplazo o reparación de aparatos protésicos y equipo médico duradero debido a mal uso, abuso o pérdida del mismo, cuando está confirmado por el Miembro o el vendedor 48 www.cfhp.com | (210) 358-6300 EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME) Y ARTÍCULOS MÉDICOS DE CHIP PERINATAL Nota: El DME y ARTÍCULOS MÉDICOS no son un beneficio cubierto para los miembros de CHIP Perinatal, pero sí son un beneficio para los recién nacidos que tienen CHIP perinatal. ARTÍCULO CUBIERTO Vendas Alcohol, para fricciones EXCLUÍDO COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS X Excepción: si las proporciona una clínica o agencia de atención médica en casa y dicha entidad se las cobra, se cubren como artículo incidental. X Artículo de venta sin receta. Alcohol, gasas húmedas (para diabéticos) X Artículo de venta sin receta, no se cubren a menos que se presente una receta médica al surtirlas. Alcohol, gasas húmedas X Se cubren solamente si se usan con terapia intravenosa (IV) o acceso venoso central. Epinefrina inyectable (Ana Kit) X Juego de inyección propia usado por pacientes altamente alérgicos a la picadura de abeja. Cabestrillo X Surtido como parte de la cita al consultorio. Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal • Zapatos ortopédicos correctivos • Artículos para conveniencia personal • Los medicamentos de venta libre • Ortesis usada principalmente para propósitos atléticos o recreativos • Cuidado de un acompañante (cuidado que ayuda al niño con las actividades de la vida cotidiana, como caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer, asearse, preparar una dieta especial y supervisar que toma las medicinas, si normalmente se las toma solo o se las da uno de los padres. Estos cuidados no requieren la atención continua de personal médico o paramédico entrenado). Esta exclusión no se aplica a los servicios de hospicio. • Limpieza de la casa • Servicios y atención que se prestan en un centro público que por ley federal, estatal o local debe atender ciertas enfermedades, o la atención prestada mientras está bajo la custodia de las autoridades policiales o judiciales • Servicios y artículos que recibe de una enfermera que no requieren de tanta capacitación y experiencia. • Terapia y entrenamiento de la vista • Reembolso de los servicios de terapia física, ocupacional o del habla prestados en la escuela no está cubierto a menos que lo ordene un doctor o el PCP • Gastos no médicos de un donante • Los gastos incurridos como donante de un órgano cuando el destinatario no está cubierto por este plan de salud. Cobertura mientras viaja fuera de los Estados Unidos y territorios de los EE.UU. (incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de EE.UU., la Comunidad de Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana). 49 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO Pañales (Attends) CUBIERTO EXCLUÍDO X Vendas COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Cobertura limitada, solo para los niños de 4 años o más cuando los receta un médico y se usan para brindar los cuidados delineados en un plan de tratamiento para un diagnóstico cubierto X Termómetro basal X Artículo de venta sin receta. Pilas, primeras X Para equipo médico duradero (DME) cubierto Pilas, de repuesto X Para DME cubierto cuando su repuesto es necesario debido al uso normal. Betadina X Libros Clinitest (pastillas reactivas) Vea Artículos para terapia intravenosa. X X Para el monitoreo de la diabetes. Bolsas de colostomía Vea Artículos para ostomía. Dispositivos de comunicación X Jalea anticonceptiva X Molde craneal X Artículo de venta sin receta. Los anticonceptivos no se cubren bajo este plan. Dispositivos dentales X Se limita la cobertura a los dispositivos dentales utilizados para el tratamiento de anomalías craneofaciales que requieren una intervención quirúrgica. Artículos para la diabetes X Solución para calibración del monitor, jeringas para insulina, agujas, lancetas, aparatos con lancetas y tiras reactivas a la glucosa. Pañales/calzones para la incontinencia/toallas absorbentes (Chux) X Cobertura limitada, solo para los niños de 4 años o más cuando los receta un médico y se usan para brindar los cuidados delineados en un plan de tratamiento para un diagnóstico cubierto. Diafragma Diastix X X Para el monitoreo de la diabetes. Dieta especial X Agua destilada X 50 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Los anticonceptivos no se cubren bajo este plan. CUBIERTO EXCLUÍDO COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Artículos para cambiar vendajes, acceso venoso central X Jeringas, agujas, Tegaderm, gasas con alcohol, ungüento o gasas de Betadina, cinta adhesiva. Muchas veces, estos artículos se surten en un juego que incluye todos los artículos necesarios para cambiar un vendaje. Artículos para cambiar vendajes, úlceras de decúbito X Se cubren solo si recibe atención en casa con cobertura para tratar heridas. Artículos para cambiar vendajes, secundarios a la terapia intravenosa X Se cubren solo si recibe terapia IV en casa. Artículos para cambiar vendajes, otros X Máscara para polvo X Moldes del oído X Hechos a la medida, después de cirugía del oído medio o interno Electrodos X Se cubren cuando se usan con DME cubierto. Artículos para enemas X Artículo de venta sin receta. Artículos para la alimentación enteral X Se cubren artículos necesarios (por ejemplo, bolsas, sondas, conectores, catéteres, etc.). Los productos nutritivos para la alimentación enteral no se cubren excepto los que se recetan para trastornos metabólicos hereditarios, enfermedad o falta de función de las estructuras que normalmente permiten que los alimentos lleguen al intestino delgado, o para la malabsorción debido a enfermedad. Parches para los ojos X Se cubren para los pacientes que tienen ambliopía. Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO 51 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO Fórmula CUBIERTO EXCLUÍDO X COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Excepción: se cubre solo para trastornos metabólicos hereditarios crónicos, enfermedad o falta de función de las estructuras que normalmente permiten que los alimentos lleguen al intestino delgado, o para la malabsorción debido a enfermedad (que se espera dure más de 60 días cuando la receta un médico y el plan la autoriza). La documentación del médico para justificar la receta de fórmula tiene que incluir: • Identificación de un trastorno metabólico, disfagia que ocasiona la necesidad médica de una dieta líquida, la presencia de una gastrostomía, o una enfermedad que causa malabsorción que requiere un producto alimenticio médicamente necesario. No incluye la fórmula: • Para miembros que se podrían sustentar con una dieta adecuada para su edad. • Usada tradicionalmente para alimentar a los bebés. • En forma de pudín (excepto para los clientes con disfunción motora documentada de la orofaringe que reciben más del 50 por ciento de su consumo calórico diario de este producto). • Para el diagnóstico principal de retraso en el desarrollo, peso insuficiente o falta de crecimiento o para los bebés menores de 12 meses a menos que se documente la necesidad médica y se satisfagan los otros criterios mencionados. No se cubren los espesantes de alimentos, las compotas para bebés y los demás productos alimenticios normales que se pueden licuar y usar con un sistema enteral y que no son médicamente necesarios; ya sea que se toman oralmente o por medios parenterales. Guantes 52 www.cfhp.com | (210) 358-6300 X Excepción: para cambiar el vendaje del acceso venoso central o tratar heridas cuando lo hace una agencia de atención médica en casa. CUBIERTO EXCLUÍDO Agua oxigenada X Artículos para la higiene X COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Artículo de venta sin receta. Toallas para la incontinencia X Cobertura limitada, solo para los niños de 4 años o más cuando las receta un médico y se usan para brindar los cuidados delineados en un plan de tratamiento para un diagnóstico cubierto Artículos para la bomba de insulina (externa) X Se cubren los artículos (por ejemplo, juegos de infusión, cuerpo de jeringa y vendajes, etc.) si la bomba es un artículo cubierto. Juegos de irrigación, para tratar heridas X Se cubren si se usan al recibir atención en casa con cobertura para tratar heridas. Juegos de irrigación, urinaria X Se cubren para las personas que tienen una sonda uretral permanente. Artículos para la terapia intravenosa (IV) X Sondas, filtros, casetes, soporte para colgar la bolsa, gasas con alcohol, agujas, jeringas y cualquier otro artículo relacionado necesario para la terapia IV. Jalea K-Y lubricante X Artículo de venta sin receta. Aparato con lancetas X Se limita a un solo aparato. Lancetas X Se cubren para las personas que tienen diabetes. Med Ejector X Agujas y jeringas, para la diabetes Vea Artículos para la diabetes Agujas y jeringas, para la terapia IV y acceso venoso central Vea Artículos para la terapia intravenosa y Artículos para cambiar vendajes, acceso venoso central. Agujas y jeringas, otras X Novopen X Se cubren si son para administrar en casa un medicamento intramuscular o subcutáneo cubierto. Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO 53 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO CUBIERTO EXCLUÍDO COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Artículos para la ostomía X Se cubren, entre otros: fajas, bolsa reutilizable, bolsas desechables, láminas, borde, piezas de inserción, placas autoadhesivas, filtros, aros, tapones, juegos/mangas de irrigación, cinta adhesiva, productos de preparación cutánea, pastas adhesivas, juegos de drenaje, productos para remover adhesivos y desodorante para la bolsa. No se cubren artículos como: tijeras, desodorantes ambientales, limpiadoras, guantes de hule, gasas, forro para la bolsa, jabones y lociones. Alimentación parenteral, artículos X Se cubren artículos necesarios (por ejemplo, sondas, filtros, conectores, etc.) cuando el Plan de Salud ha autorizado la alimentación parenteral. Solución salina normal X Se cubre: a) cuando se usa para diluir medicamentos para tratamientos con nebulizador; b) como parte de la atención en casa con cobertura para tratar heridas; c) cuando se usa para la irrigación de sondas uretrales permanentes. Manga protectora para muñón X Calcetines protectores para muñón X Catéter de succión X Jeringas Vea Agujas y jeringas. Cinta adhesiva Vea Artículos para vendar, Artículos para ostomía, Artículos para la terapia intravenosa (IV). Artículos para traqueostomía X Toalla interior Bota de compresión Unna 54 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Se cubren cánulas, sondas, cierres, fundas, juegos de limpieza, etc. Vea Pañales, calzones para la incontinencia, toallas absorbentes (Chux). X Se cubren como parte de la atención en casa para tratar heridas. Se cobra una suma mínima si se aplica durante una cita en el consultorio. CUBIERTO Catéter uretral externo y artículos relacionados EXCLUÍDO X COMENTARIOS/DISPOSICIÓN DEL CONTRATO PARA MIEMBROS Excepción: se cubren cuando los usa un hombre incontinente y tiene una lesión a la uretra que le prohíbe el uso de una sonda uretral permanente y están recetados por el PCP y aprobados por el plan Sonda uretral permanente y artículos relacionados X Se cubren catéteres, bolsas de drenaje con sondas, cubeta de inserción, juego de irrigación y solución salina, si es necesaria. Catéter uretral intermitente X Se cubren los artículos necesarios para la cateterización intermitente o directa. Prueba de detección de la orina X Cuando se determina que es médicamente necesario. Artículos para urostomía Vea Artículos para la ostomía ¿Cómo obtengo estos servicios para mí/para mi hijo? Llame a Servicios para Miembros. Con gusto explicaremos cómo puede obtener estos servicios usted o su hijo. ¿Cuáles beneficios recibe mi bebe al nacer? Su bebe puede recibir beneficios por la programa CHIP como explicado en esta manual para miembros. Beneficios para Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ARTÍCULO 55 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Qué beneficios adicionales recibe un Miembro de CFHP? Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Miembros de CHIP: • Servicios adicionales de visión • Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia • Exámenes físicos para la escuela y los deportes • Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día • Pases de autobús para visitas al médico o clases de salud • Programa de Control de peso • Programas de Tarjeta de Regalo para Miembros • Programa de salud prenatal Healthy Expectations • Programa para dejar de fumar • Estuche de Asma para los miembros • Funda de almohada para el Asma • Estuche de Consejos de emergencia para miembros • Programa de incentivo de diabetes • Clases de estilo de vida para adultos • Clases de Postparto y recién nacidos para papás nuevos • Reproductor MP3 con foros de salud • Referencias dentales a bajo costo • Ayuda temporal de un teléfono • Incentivos después de haberse dado de alta del hospital • Gratis asientos de seguridad para niños • Clases de seguridad y reparación de bicicletas • Clases de Zumba • Servicios de Notario gratuitos Miembros de CHIP Perinatal: • Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia • Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día • Pases de autobús gratis para visitas al médico o clases de salud • Vacunas gratis contra la gripe para miembros del Programa CHIP Perinatal • Programa de salud prenatal Healthy Expectations • Clases de Postparto y de recién nacidos para papás nuevos • Reproductor MP3 con foros de salud • Festejo para mujeres embarazadas • Reuniones y consejos de nuevas mamás • Ayuda temporal de un teléfono • Incentivos después de haberse dado de alta del hospital • Gratis asientos de seguridad para niños • Servicios de Notario gratis • Ayuda adicional para las mujeres embarazadas • Servicios de salud y bienestar • Programas de regalo • Ayuda para los miembros con Asma • Visitas en persona para las mujeres embarazadas • Programas de Tarjeta de Regalo para Miembros • Ayuda adicional para las mujeres embarazadas • Visitas en casa • Servicios de salud y bienestar • Programas de recreación 56 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Qué son copagos? ¿Cuánto son y cuándo tengo que pagarlos? Los copagos para servicios médicos o medicamentos con receta se pagan cuando su hijo reciba el servicio. Algunos servicios no tienen copago. Hay una lista de los copagos en la tarjeta de identificación de CHIP de su hijo. Asegúrese de presentar la tarjeta de identificación cuando vaya a buscar servicios para su hijo. Vea la tabla a continuación. Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi o para mi hijo? Llame al Departamento de Servicios para Miembros. Con mucho gusto le explicaremos cómo puede obtener estos beneficios. 57 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal PARTICIPACIÓN EN LOS COSTOS DE CHIP Cuotas de inscripción (para el período de inscripción de 12 meses): En o por debajo de 150% del NFP * Cargo: $0 Por encima de 150% hasta e incluyendo 185% del NFP $35 Por encima de 185% hasta e incluyendo 200% del NFP $50 Copagos (por visita): Cargo: En o por debajo de 100% del NFP Visita de oficina $3 Visitas a la sala de emergencia que no son de emergencia $3 Medicamentos genéricos $0 Medicamentos de marca $3 Co-pago de facilidad, hospitalización Tapa de participación en los gastos $15 5% (del ingreso familiar)*** Por encima de 100% hasta e incluyendo 150% NFP Visita de oficina $5 Visitas a la sala de emergencia que no son de emergencia $5 Medicamentos genéricos $0 Medicamentos de marca Co-pago de facilidad, hospitalización (para cada admisión) Tapa de participación en los gastos $5 $35 5% (del ingreso familiar)*** Por encima de 150% hasta e incluyendo 185% NFP Visita de oficina $20 Visitas a la sala de emergencia que no son de emergencia $75 Medicamentos genéricos $10 Medicamentos de marca $35 Co-pago de facilidad, hospitalización (para cada admisión) $75 Tapa de participación en los gastos 5% (del ingreso familiar)*** Por encima 185% hasta e incluyendo 200% FPL Visita de oficina $25 Visitas a la sala de emergencia que no son de emergencia $75 Medicamentos genéricos $10 Medicamentos de marca $35 Co-pago de facilidad, hospitalización (para cada admisión) Tapa de participación en los gastos $125 5% (del ingreso familiar)*** *El Nivel Federal de Pobreza (NFP) se refiere a los requisitos de ingresos establecidos anualmente por el gobierno federal. ** Comenzando el 1 de marzo 2012, los miembros de CHIP estarán obligados a pagar una visita al consultorio médico por cada visita al dentista que no es preventiva. *** Por un plazo de 12 meses de la cobertura. 58 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Además, no hay ninguna participación en la distribución de los gastos de todos los miembros de CHIP en los siguientes servicios: • Bienestar del bebé • Bienestar del niño • Atención Preventiva • Atención relacionada con el embarazo ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL Las referencias a “usted”, “mí”, o “yo” le corresponden si usted es Miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” o “mi hija” corresponden a su hijo si es Miembro de CHIP o un recién nacido en el programa de Atención Perinatal de CHIP. ¿Qué es una atención médica de rutina? Atención de rutina es la atención que recibe su hijo cuando va al doctor para un examen. También se refiere a las citas cuando su hijo está enfermo. Las inmunizaciones son parte de la atención médica de rutina. ¿Qué tan pronto puedo esperar yo/ mi hijo para ser atendidos? Usted o su hijo puede esperar ser visto por su Proveedor de Cuidado Primario, él o ella lo atenderá dentro de un plazo de dos semanas después de que usted llame para una cita rutinaria. ¿Qué tan pronto me darán/le darán a mi hijo una cita? Puede anticipar que el Proveedor de Cuidado Primario de usted o de su hijo lo verá dentro de 2 semanas después de su llamada para programar una cita periódica. ¿Qué es atención médica urgente? Existe un problema médico urgente cuando su hijo se enferma o se lesiona y necesita tratamiento lo más pronto posible. Llame primero al Proveedor de Cuidado Primario de su hijo, a cualquier hora, día o noche. Es posible que le envíe a un centro de atención urgente. ¿Qué tan pronto me darán/le darán a mi hijo una cita? Puede esperar ser atendido dentro de 24 horas si necesita atención urgente. Atención Médica y otros servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Co-pagos y cuota de inscripción no se aplican a los siguientes grupos: • Miembros de CHIP Perinatal • Miembros recién nacidos de CHIP Perinatal • Miembros de CHIP Nativos de América • Miembros de CHIP Nativos de Alaska 59 www.cfhp.com | (210) 358-6300 PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIEN NACIDOS DE CHIP PERINATAL Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. “Padecimiento médico de emergencia” significa un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión del niño es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: • Poner en grave peligro la salud del niño; • Ocasionar problemas graves en las funciones corporales; • Ocasionar disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo; • Sufrir desfiguración grave; o • En el caso de una joven embarazada, poner en grave peligro la salud del niño por nacer. “Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina: • Requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el niño podría representar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas; o • Hace que el niño sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones. ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? “Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” significan los servicios médicos que prestan dentro o fuera de la red de los doctores, los proveedores o el personal del departamento de emergencias de un hospital, institución independiente o un centro comparable, para evaluar y estabilizar padecimientos médicos o de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen exámenes de detección u otras evaluaciones exigidos por leyes estatales o federales, que sean necesarios para determinar si existe un padecimiento médico, de salud mental o de abuso de sustancias de emergencia. ¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia? Lo atenderán lo más pronto posible. Quizás tenga que esperar si su padecimiento no es grave. Si tiene una lesión que pone su vida en peligro, recibirá atención inmediatamente. ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia? El plan médico de CHIP de su hijo pagará algunos servicios dentales de emergencia proporcionados en un hospital, centro de atención de urgencia o centro de cirugía ambulatoria, como los servicios de: • Luxación mandibular. • Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte. 60 www.cfhp.com | (210) 358-6300 El plan médico de CHIP también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital, centro de atención de urgencia o centro de cirugía ambulatoria. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia. ¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia? Durante las horas normales de oficina, llame al dentista primario del niño para saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de horas de oficina del dentista primario, llámenos al 1-800-434-2347. ¿Que es la posestabilización? Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por CHIP que lo mantienen en una condición estable después de recibir atención médica de emergencia. POR MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIEN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ¿Qué significa Médicamente Necesario? Los servicios cubiertos para los miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “medicamente necesario” de CHIP. Médicamente necesario significa: 1. Servicios de atención médica que: a. son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, deformaciones del cuerpo o limitación de alguna función, que causan o empeoran una discapacidad,que provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro; b. se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro; c. cumplen con las reglas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno; d. son consistentes con el diagnostico del miembro; e. son los menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia; f. no son experimentales o investigadores; y g. no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y 2. Los servicios de salud mental y abuso de sustancias que: a. son razonables y necesarios para diagnosticar o tartar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o evitar que los problemas de salud empeoren; b. cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental; c. se prestan en los lugares más apropiados y menos restictivos en donde los servicios pueden ser proporcionados con seguridad; d. son el nivel más apropiado o prestación de los servicios que pueden ser proporcionados con seguridad; Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal • Extracción de quistes. • Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías. • Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales. • Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores. 61 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal e. No se pueden omitir sin afectar negativamente la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada; f. No son experimentales o de investigación; y g. No son principalmente para la conveniencia del Miembro o Proveedor. Los servicios médicamente necesarios tienen que prestarse en el lugar más apropiado y seguro, y no se podrían omitir sin afectar la salud física del niño o la calidad de la atención brindada. ¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje? Si usted o su hijo necesitan atención médica cuando están de viaje, llámenos gratis al 1-800-434-2347 y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia cuando están de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-800-434-2347. ¿Qué pasa si estoy/si mi hijo está en otro estado? CFHP paga por las emergencias donde quiera que esté en los Estados Unidos. Si tiene una emergencia, no tiene que llamar primero a su Proveedor de Cuidado Primario. Nada más busque ayuda. Llame a su Proveedor de Cuidado Primario dentro de las 24 horas después de la emergencia. Si no puede hacerlo, llame lo más pronto posible. Si no está en casa y tiene un problema urgente, tiene que llamar al Proveedor de Cuidado Primario. También puede llamar a CFHP. Tenemos una Línea de Consejos de Enfermeras después de las horas de consulta. Tiene que llamar primero antes de recibir atención. Si necesita tratamiento de seguimiento, el Proveedor de Cuidado Primario lo coordinará. Por favor, de ser posible, regrese al área de servicio de CFHP para recibir la atención de seguimiento. Si está demasiado enfermo para viajar, llame al 1-800-4342347 para avisarle a CFHP. ¿Qué hago si mi hijo o yo fuera del país? CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país. ¿Qué es una referencia médica? El Proveedor de Cuidado Primario le da una referencia médica cuando cree que usted debe ver a un especialista o necesita un tratamiento especial. Se requiere la aprobación de Community First. El Proveedor de Cuidado Primario coordinará los servicios para usted. Es importante que usted espere hasta que todo el papeleo esté completo. Tiene que estar completo antes de ir a una cita con referencia médica. El personal del consultorio del Proveedor de Cuidado Primario generalmente hace las citas por usted. Si tiene alguna pregunta sobre una referencia médica, por favor, llame a Servicios para Miembros. ¿Cuáles servicios se pueden recibir sin una referencia médica? • Servicios de salud mental y abuso de sustancias • Servicios de ginecoobstetricia • Servicios de la vista de un oftalmólogo • Servicios de planificación familiar Si necesita ayuda para encontrar a un doctor o hacer una cita, llame a CFHP. 62 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Qué tan pronto me darán/le darán a mi hijo una cita con un especialista? Debe ser atendido dentro de 2 semanas después de que llame para la cita. Si tiene un problema urgente, lo deben atender dentro de 48 horas. Los doctores de Community First tienen que cumplir con plazos específicos. Si no consigue una cita dentro del plazo mencionado, llame a Servicios para Miembros para que le ayuden. ¿Puedo obtener una segunda opinión? Sí, puede obtener una segunda opinión. El segundo doctor tiene que pertenecer a nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para que le ayuden a encontrar a otro doctor. ¿Cómo recibo ayuda si tengo/mi hijo tiene problemas de salud mental o de drogas? ¿Necesito una referencia para estos servicios? Llame al (210) 358-6300 si su hijo necesita ayuda para un problema de salud mental. Puede llamar gratis al 1-800-434-2347. También puede llamar si su hijo tiene un problema con las drogas. Puede llevar a su hijo para que reciba servicios de salud mental y abuso de sustancias. No necesita una referencia para servicios del Proveedor de Cuidado Primario de su hijo. ¿Qué son mis beneficios de los medicamentos con receta? La mayoría de los medicamentos que su médico receta están cubiertos. Su receta debe ser llenada por una farmacia que acepte CHIP. Si tiene algún problema para que le surtan las recetas, llámenos al 1-800-434-2347. Un representante de Servicios para Miembros le ayudará. POR MIEMBROS DE CHIP Y RECIEN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo? CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. Las exclusiones son, entre otras: medicamentos anticonceptivos recetados solo para propósitos de la prevención de embarazo y medicamentos para aumentar o bajar de peso. Es posible que tenga que hacer un copago por cada receta surtida, según sus ingresos. Los adultos como los niños pueden obtener tantas recetas como sean médicamente necesarias. Los miembros CFHP no se limitan a 3 recetas por mes. Para medicamentos recetados cubiertos por CFHP, puede ir a cualquier farmacia que acepte CFHP para surtir su receta. Es bueno usar la misma farmacia cada vez que necesite medicamentos. Así, el farmacéutico sabrá acerca de los problemas que pueden ocurrir si toma más de un medicamento. Si usa otra farmacia, debe informar al farmacéutico sobre cualquier otro medicamento que esté tomando. Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Qué hago si necesito/si mi hijo necesita ver a un doctor especial (especialista)? Si necesita ver a un especialista, el Proveedor de Cuidado Primario lo enviará. Su Proveedor de Cuidado Primario lo enviará a alguien que participa en el plan de CFHP. 63 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Cómo encuentro una farmacia dentro de la red? Llame a Servicios para Miembros para encontrar una farmacia dentro de la red. También puede encontrar una lista de farmacias en el sitio web de CFHP. Visítenos en www.cfhp. com. ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está dentro de la red? Si va a una farmacia que no está dentro de la red, es posible que el medicamento recetado no va estar cubierto. Es posible que usted vaya estar responsibildado por los cargos. Usted necesita llevar su receta médica a una farmacia que acepte CFHP. ¿Qué tengo que llevar a la farmacia? Tiene que llevar su receta(s) médica(s) o frasco de mediciana(s) y su tarjeta de identificación de CFHP. Enseñe su tarjeta a la farmacia. ¿Y si necesito que me envíen mis medicamentos? Es posible que le puedan enviar sus medicamentos si la medicina califica para el envío por correo. CFHP trabaja con Navitus para los beneficios de farmacia. La compañía del programa de envío de medicamentos por correo es Wellpartner. Puede ser posible enviarle sus medicamentos a su casa. Esto se puede hacer por medio de algunas farmacias. Para más información favor de llamar a Servicios para Miembros. ¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos? Llame a Servicios para Miembros al (210) 358-6300 ó al número gratis al 1-800-434-2347. Podemos trabajar con usted y su farmacia para estar seguros que obtenga el medicamento que necesita. ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que le den un suministro de emergencia para 3 días de su medicamento o el de su hijo. Llame a Community First Health Plans al 1-800-434-2347 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? Llame a Servicios para Miembros por ayuda al (210) 358-6000 ó al número gratis 1-800-434-2347. ¿Cómo puedo saber qué medicamentos están cubiertos? CFHP usa el Programa de Medicina de Vendedor estatal (VDP, por sus siglas en inglés) la lista de medicinas de las cuales su doctor puede elegir. Esto incluye todas las medicinas cubiertas por Medicaid y CHIP. Para ver una lista del formulario de medicamento de Texas vaya a: www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp. Cuando hay un medicamento genérico disponible, será cubierto si se encuentra en el formulario del Programa de Medicina de Vendedor estatal. Los medicamentos genéricos son iguales a los medicamentos de marca así como aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés). Algunas recetas requieren aprobación previa. 64 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Algunos medicamentos requieren de un paso edicional. Un paso de edición requiere el proceso y el fracaso de otra medicina antes de la aprobación de la medicina solicitada. Si el farmacéutico le notifica que su medicina requiere de un paso edicional, póngase en contacto con su proveedor y pida tratar primero las otras medicinas. Su receta será surtida con un suministro de 30 días. ¿Cómo puedo transferir mis recetas a una farmacia dentro de la red? Si usted necesita transferir sus recetas, todo lo que tiene que hacer es: • Llame a la farmacia dentro de la red más cercana y dé la información necesaria al farmacéutico o • Traiga su envase de su receta a la nueva farmacia, y ellos se encargarán del resto. ¿Tendré un copago? Quizás tengas que pagar un copago por cada receta dependiendo de sus ingresos. ¿Cómo obtengo mi medicina si estoy viajando? CFHP tiene farmacias dentro de la red en los 50 estados. Si usted necesita surtir su medicamento mientras está de vacaciones, llame a su médico y pida una nueva receta para llevar con usted. ¿Qué pasa si pagó de su bolsillo una medicina y quiere un rembolso? Si usted ha pagado por una medicina, por favor llame a CFHP al número (210) 358-6300 ó al número gratis 1-800-343-2347 para recibir ayuda con el rembolso. ¿Y si necesito Equipo Médico Duradero u Otros Productos Normalmente Encontrados en una Farmacia? Algunos productos que se encuentran normalmente en la farmacia y equipo médico duradero están cubiertos. Para todos los miembros, CFHP paga por nebulizadores, suministros de ostomía, y otros suministros y equipo cubiertos si son médicamente necesarios. Para los niños (desde el nacimiento hasta los 20), CFHP paga por medicamentos prescritos médicamente necesarios, pañales, fórmula, y algunas vitaminas y minerales. Llame al (210) 358-6300 o 1-800-434-2347 para más información sobre estos beneficios. ¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta para CHIP? La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP o los de su hijo. Si usted o su hijo necesitan un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él. ¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas? La farmacia no puede darle a usted o su hija píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo. Solo puede obtener píldoras anticonceptivas si son para tratar un padecimiento médico. Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal Una medicina de aprobación previa requiere que su médico presente datos clínicos para apoyar la necesidad de la medicina. El farmacéutico le notificará si una medicina que su doctor le ha prescrito requiere una aprobación previa. Si esto sucede, póngase en contacto con su médico y pídale que presentar la solicitud del medicamento y los datos clínicos a CFHP. 65 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Cómo obtengo servicios de la vista para mí/para mi hijo? Los servicios de la vista están cubiertos. Si son médicamente necesarios, los anteojos también están cubiertos. Su hijo puede recibir un examen de los ojos cada año. Llame a Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. ¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? El plan dental de CHIP de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios que previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame al plan dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen. Community First Health Plans cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia. ¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi doctor/el doctor de mi hijo? Sí. ¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ¿Cómo hago para tener un intérprete conmigo cuando vaya al consultorio del proveedor? Llame a Servicios para Miembros y nos encargaremos de los arreglos para que un intérprete le ayude durante la cita. ¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? Usted tiene que llamarnos por lo menos 24 horas antes de la cita. PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIEN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ¿Qué hago si necesito/mi hija necesita atención de ginecoobstetricia? ¿Tengo el derecho de escoger a un ginecoobstetra? AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER: Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra para usted o su hija sin una referencia médica de su proveedor de cuidado primario o el de su hija. Un ginecoobstetra le puede brindar: • Un examen preventivo para la mujer cada año. • Atención relacionada con el embarazo. • Tratamiento de los problemas médicos de la mujer. • Una referencia para ver a un especialista dentro de la red. Community First Health Plans le permite a usted o su hija escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su proveedor de cuidado primario o el de su hija. ¿Cómo escojo a un ginecoobstetra? Usted puede encontrar una lista de los ginecoobstetras disponibles en el Directorio de Proveedores de CHIP. O puede ver nuestro sitio web en www.cfhp.com. También nos puede llamar y le ayudaremos a escoger a un doctor. Si no escojo a un ginecoobstetra, ¿puedo tener acceso directo a uno? Sí, si no escoge a un ginecoobstetra, de todas maneras tendrá acceso directo a uno. ¿Necesito una referencia para servicios? No necesita una referencia para servicios de su Proveedor de Cuidado Primario. No necesita comunicarse con CFHP. 66 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Puedo/Puede mi hija seguir viendo a un ginecoobstetra que no forma parte de CFHP? Si no está embarazada, tendrá que escoger a otro ginecoobstetra que participe en CFHP. Llámenos y le ayudaremos a escoger a un doctor. ¿Qué hago si estoy/mi hija está embarazada (PARA MIEMBROS DE CHIP)? Su hija puede ver a un ginecoobstetra de CFHP. No necesita una referencia para servicios del Proveedor de Cuidado Primario. No necesita comunicarse con CFHP. ¿A quién debo llamar? Llame a Servicios para Miembros y le ayudaremos a escoger a un doctor. ¿Qué otros servicios, actividades y educación ofrece CFHP a las mujeres embarazadas? CFHP tiene un programa prenatal especial. Hay regalos para las mujeres que terminen las clases de educación. Llame a Servicios para Miembros para más información. ¿A quién llamo si tengo/mi hijo tiene necesidades especiales de atención médica y necesito que alguien me ayude? CFHP ofrece servicios a los Miembros con necesidades médicas especiales. Llame a Servicios para Miembros y le ayudaremos a encontrar a un administrador de casos que le ayude. ¿Qué hago si recibo un cobro del doctor? No debe recibir ningún cobro por los servicios cubiertos por CHIP. • Es posible que reciba un cobro si consulta a un doctor que no participa en CFHP. • También es posible que reciba un cobro por el tratamiento brindado en una sala de emergencias si no tenía una emergencia. Si paga por servicios cubiertos, llámenos cuanto antes. Tiene apenas 90 días después de pagar los servicios para pedirle a CFHP que le reembolse. ¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar? Servicios para Miembros le puede ayudar a saber qué hacer. Cuando llame, asegúrese de tener a la mano una copia del cobro. ¿Qué tengo que hacer si me mudo? Tan pronto tenga su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Community First Health Plans al 1-800-434-2347. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a Community First Health Plans, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Community First Health Plans, hasta que la HHSC cambie su dirección. Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Qué tan pronto me darán una cita/le darán una cita a mi hija después de llamar al ginecoobstetra para una cita? Debe tener una cita dentro de 2 semanas después de su llamada. 67 www.cfhp.com | (210) 358-6300 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal ¿Cuáles son mis derechos y responsibildades como miembro? DERECHOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Usted tiene el derecho de obtener información acerca de Community First, sus servicios, sus proveedores y de los derechos y responsabilidades de miembros. Usted tiene el derecho de obtener información correcta y fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud y los doctores, hospitales y otros proveedores de su hijo. Usted tiene el derecho de recibir información del plan de salud si utiliza una “red limitada de proveedores”. Esta red consiste en un grupo de doctores y otros proveedores que solo envían a los pacientes a otros doctores del mismo grupo. “Red limitada de proveedores” quiere decir que usted no puede ver a todos los doctores que forman parte del plan de salud. Si el plan de salud utiliza “redes limitadas”, asegúrese de que el proveedor de cuidado primario de su hijo y cualquier especialista que quiera ver estén en la misma “red limitada”. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los doctores. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su hijo. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores del plan de salud. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo pueda obtener la atención adecuada cuando la necesita. Si un doctor dice que su hijo tiene necesidades médicas especiales o una discapacidad, es posible que pueda tener a un especialista como el proveedor de cuidado primario del niño. Pregunte al plan de salud acerca de esto. Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas especiales o una discapacidad tienen el derecho de recibir atención especializada. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el doctor que lo atiende sale del plan de salud, su hijo tal vez pueda seguir viendo a ese doctor durante 3 meses, y el plan de salud tiene que continuar pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo funciona esto. Su hija tiene el derecho de ver a cualquier ginecoobstetra (OB/GYN) participante sin una referencia médica de su proveedor de cuidado primario y sin preguntar primero al plan de salud. Pregunte al plan cómo funciona esto. Algunos planes exigen que escoja a un OB/GYN antes de verlo sin una referencia médica. Su hijo tiene el derecho de recibir servicios de emergencia si usted tiene motivos razonables para creer que la vida del niño corre peligro, o que el niño podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. Quizás tenga que hacer un copago según sus ingresos. (Add the following sentence if the MCO is a CHIP Perinatal Program provider: No se aplican copagos al Programa de CHIP Perinatal.) Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo. 68 www.cfhp.com | (210) 358-6300 RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su hijo a evitar el tabaco y a tener una dieta saludable. Usted tiene que participar en las decisiones del doctor sobre los tratamientos de su hijo. Usted tiene que trabajar con los doctores y otros proveedores del plan de salud para escoger tratamientos para su hijo que todos han aceptado. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual para Miembros para entender cómo funcionan las reglas. Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al doctor y a otros proveedores los copagos que les debe. Si su hijo recibe servicios del Programa de CHIP Perinatal, no tendrá ningún copago para ese niño. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por los proveedores de atención médica, otros miembros o los planes de salud. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete. Usted tiene la responsabilidad de proporcionar información a Community First o a sus proveedores (lo más que sea posible) y necesario para prestar atención. Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal 14. Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo en todas las decisiones de tratamiento. 15. Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión de otro doctor del plan de salud sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo. 16. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores. 17. Usted tiene el derecho de hablar en privado con los doctores y otros proveedores de su hijo, y de que los expedientes dentales de su hijo se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar los expedientes médicos de su hijo y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes. 18. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio cubierto que el doctor del niño piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón. 19. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto. 20. Usted tiene derecho a saber que sólo usted es responsable de pagar copagos permitidos por los servicios cubiertos. Los médicos, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle que pague ninguna suma adicional por los servicios cubiertos 21. Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones en cuanto a los reglamentos de los derechos y responsabilidades de miembros de Community First. 69 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Proveedores de Miembros de CHIP Perinatal Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr. PROVEEDORES POR MIEMBROS DE CHIP PERINATAL ¿Qué necesito llevar cuando vaya a mi cita médica con un proveedor perinatal? Lleve la tarjeta de identificación de CFHP. ¿Puede ser una clínica una proveedor perinatal, para recibir atención médica ? Sí. Escoja una de las clínicas como un Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal de nuestro Directorio de Proveedores de CHIP: • Local Public Health Clinics • Rural Health Clinics • Federally Qualified Health Centers ¿Cómo obtengo atención médica después de las horas de consulta? Llame primero su proveedor perinatal si tiene un problema urgente. El doctor tiene que atender llamadas telefónicas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Después de las horas de consulta, puede llamar a la línea de consejos de enfermeras de CFHP al (210) 358-6300. También puede llamar gratis al 1-800-434-2347. Una enfermera hablará con usted. La enfermera le puede enviar a un centro de atención urgente. Recuerde, si tiene una emergencia, ¡vaya a la sala de emergencias más cercana! BENEFICIOS PARA MIEMBROS DEL PROGRAMA PERINATAL DE CHIP ¿Cuáles son mis beneficios de CHIP Perinatal? Los siguentes beneficios son por miembros del Programa Perinatal CHIP. Para mas informacion sobre el plan de salud, continua a la pagina 81. 70 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Paciente hospitalizado, cuidados generales y agudos Los servicios incluyen: • Servicios cubiertos prestados por el hospital y que son médicamente necesarios • Sala de operaciones, recuperación y otras salas para tratamiento. • Anestesia y administración (componente técnico de las instalaciones). • Los servicios quirúrgicos médicamente necesarios se limitan a los servicios que se relacionan directamente con el nacimiento del bebé por nacer y servicios relacionados con el aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que murió en el útero). • Servicios para pacientes hospitalizados relacionados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero). Estos servicios son, entre otros: • procedimientos de dilatación y legrado (D&C), • medicamentos adecuados administrados por el proveedor, • ultrasonidos y • análisis histológicos de muestras de tejidos. Hospital integral para pacientes externos, Clínica (incluyendo el centro médico) y Centro de cuidados médicos para pacientes ambulatorios Los servicios incluyen los siguientes servicios prestados en la clínica de un hospital o sala de emergencias, una clínica o centro médico, departamento de emergencias con sede en un hospital o una instalación de cuidados médicos para pacientes ambulatorios: • Radiografías, imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico). Limitaciones Copagos Para bebés de CHIP en el período perinatal, de familias con ingresos hasta el 185% del Nivel Federal de Pobreza, los cargos de las instalaciones son una prestación que no está cubierta. Los cargos por servicios profesionales relacionados con el trabajo de parto con nacimiento se consideran prestaciones cubiertas. Para bebés de CHIP en el período perinatal con ingresos arriba de 185% hasta e incluyendo el 200% del Nivel Federal de Pobreza, los beneficios se limitan a los gastos de servicios profesionales y costos de los centros asociados con el trabajo de parto hasta el nacimiento. Ninguno • Puede ser necesaria una autorización previa y una receta médica • Los servicios radiológicos y de laboratorio se limitan a los servicios que se relacionan directamente con los cuidados antes del parto y/o el nacimiento del bebé por nacer que tiene cobertura, hasta el nacimiento. Ninguno Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas 71 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas Limitaciones • Servicios patológicos y de laboratorio (componente técnico). • Pruebas diagnósticas con equipos de gabinete. • Fármacos, medicamentos y productos biológicos que sean médicamente necesarios y fármacos inyectados. • Servicios para pacientes externos relacionados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Estos servicios son, entre otros: ¡¡ procedimientos de dilatación y legrado (D&C), ¡¡ medicamentos adecuados administrados por el proveedor, ¡¡ ultrasonidos y ¡¡ análisis histológicos de muestras de tejidos. • El ultrasonido del útero de una mujer embarazada es una prestación cubierta del Programa Perinatal de CHIP cuando se indica médicamente. El ultrasonido podría ser indicado cuando se sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso en el desarrollo del feto, determinación de la edad de gestación, el aborto espontáneo o un embarazo no viable. • Amniocentésis, Cordocentésis, Transfusión Intrauterina del Feto (“FIUT”, en inglés) y Guía Ultrasónica para Cordocentésis y “FIUT”, son prestaciones cubiertas del Programa Perinatal de CHIP con un diagnóstico apropiado. • Las pruebas de laboratorio para el Programa Perinatal de CHIP se limitan a: las pruebas no estresantes, pruebas de estrés de la contracción, de hemoglobina o hematocrito que se repiten una vez cada trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; o cuenta sanguínea completa (CBC, en inglés), análisis de orina para detección de proteína y glucosa en cada visita, tipo de sangre y tamizado de anticuerpo RH; repetición del tamizado de anticuerpos para las mujeres con Rh negativo a las 28 semanas, seguido de la administración de inmunoglobulina RHO si se indica; título de anticuerpo de rubéola, 72 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Copagos Limitaciones Copagos serología para sífilis, antígeno de superficie de la hepatitis B, citología cervical, prueba de embarazo, prueba para detección de gonorrea, cultivo de orina, prueba de células falciformes, prueba de tuberculosis (TB), tamizado del anticuerpo del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), prueba de Clamidia, otras pruebas de laboratorio no especificadas pero que se consideran médicamente necesarias, y tamizado de marcador múltiple para defectos del tubo neural (si la cliente inicia los cuidados entre las 16 y 20 semanas); tamizado para la diabetes gestacional a las 24-28 semanas de embarazo; otras pruebas de laboratorio según se indiquen por la condición médica de la cliente. • Servicios quirúrgicos asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto, que murió en el útero) se consideran prestaciones cubiertas. Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas 73 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas Servicios profesionales del médico/ profesionales paramédicos Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Los servicios del médico que sean médicamente necesarios se limitan a los cuidados prenatales y después del parto y/o el nacimiento del bebé por nacer que tiene cobertura, hasta el nacimiento. • Visitas al consultorio del médico, servicios para pacientes hospitalizados y externos. • Servicios de laboratorio, radiografías, imágenes y patología, incluyendo el componente técnico y/o la interpretación profesional. • Medicamentos médicamente necesarios, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio del médico. • Componente profesional (paciente hospitalizado/paciente externo) de los servicios quirúrgicos, incluyendo: ¡¡ Cirujanos y cirujanos asistentes para procedimientos quirúrgicos relacionados directamente con el trabajo de parto con nacimiento del bebé por nacer que tiene cobertura, hasta el nacimiento. ¡¡ Administración de anestesia por el médico (que no sea el cirujano) o la enfermera anestesista registrada. ¡¡ Procedimientos diagnósticos invasivos directamente relacionados con el trabajo de parto con nacimiento del bebé por nacer. ¡¡ Los servicios quirúrgicos asociados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que murió en el útero). Servicios de un médico con sede en el hospital (incluyendo los componentes técnicos e interpretativos realizados por el médico). • Servicios profesionales relacionados con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero). Estos servicios son, entre otros: procedimientos de dilatación y legrado (D&C), medicamentos adecuados administrados por el proveedor, ultrasonidos y análisis histológicos de muestras de tejidos. 74 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Limitaciones • Puede ser necesaria la autorización de servicios de especialistas • Componente profesional del ultrasonido del útero de una mujer embarazada cuando se indique médicamente porque se sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso en el desarrollo del feto o determinación de la edad de gestación. • Componente profesional de Amniocentésis, Cordocentésis, Transfusión Intrauterina del Feto (“FIUT”, en inglés) y Guía Ultrasónica para Amniocentésis, Cordocentésis y “FIUT”. Copagos Ninguno Limitaciones Copagos Los servicios de maternidad del Centro Cubre los servicios de maternidad proporcionadas por un centro de partos con licencia. Limitado a los servicios de las instalaciones (por ejemplo, el trabajo de parto) Se aplica sólo a miembros de CHIP Perinatal (feto) con ingresos en 186% del NPF a 200% del NPF. Ninguno Servicios prestados por una partera autorizada o un médico en un centro de partos con licencia Cubre parto prenatal, del parto y los servicios prestados en un centro de partos con licencia. Los servicios prenatales con sujeción a las siguientes limitaciones: Los servicios están limitados a una visita inicial y las posteriores prenatales (ante-parto) las visitas de atención que incluyen: • (1) Un (1) visita cada cuatro (4) semanas para las primeras 28 semanas de embarazo o; (2) un (1) visita cada dos (2) a tres (3) semanas a partir de 28 a 36 semanas de embarazo, y (3) un (1) visita por semana a partir de las 36 semanas de la entrega. Visitas más frecuentes son permitidas como médicamente necesario. Los beneficios se limitan a: Límite de 20 visitas prenatales y dos (2) visitas posparto (máximo dentro de 60 días) sin documentación de una complicación del embarazo. Visitas más frecuentes pueden ser necesarios para embarazos de alto riesgo. De alto riesgo las visitas prenatales no se limitan a 20 visitas por embarazo. Ninguno Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas 75 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas Limitaciones Documentación de apoyo a la necesidad médica debe mantenerse y está sujeta a revisión retrospectiva. Visitas después de la visita inicial debe incluir: • interina la historia (los problemas, el estado civil, el estado del feto); • examen físico (peso, presión arterial, la posición de fundalheight, del feto y el tamaño, la frecuencia cardíaca fetal, extremidades) y • pruebas de laboratorio (análisis de orina para cada visita de proteínas y glucosa, hematocrito o hemoglobina repetida una vez al trimestre y en la 32-36 semanas de embarazo, detección de marcadores múltiples de anomalías fetales que se ofrecen a las 16-20 semanas de embarazo; pantalla de repetición de anticuerpos para las mujeres Rh negativas en el 28 semanas, seguido por la administración de globulina inmune Rho si está indicado, la pantalla de la diabetes gestacional en las semanas 24-28 del embarazo, y otras pruebas de laboratorio según la condición médica del cliente). 76 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Copagos Cuidados prenatales y servicios y artículos médicos para la familia antes del embarazo Los servicios cubiertos se limitan a una consulta inicial y consultas subsiguientes de cuidados prenatales (antes del parto) que incluyen: Una consulta cada cuatro semanas durante las primeras 28 semanas de embarazo; una consulta cada dos a tres semanas de las 28 a las 36 semanas de embarazo; y una consulta por semana de las 36 semanas hasta el nacimiento. Se permiten consultas más frecuentes según sea médicamente necesario. Limitaciones No se requiere de autorización previa. Copagos Ninguno Límite de 20 consultas prenatales y 2 consultas después del parto (máximo durante un período de 60 días) sin documentación de una complicación de embarazo. Consultas más frecuentes podrían ser necesarias para los embarazos de alto riesgo. Las consultas prenatales de alto riesgo no se limitan a 20 consultas por embarazo. La documentación que compruebe la necesidad médica deberá mantenerse en los expedientes del médico y está sujeta a revisión retrospectiva. Las consultas después de la consulta inicial deberán incluir: Historia después de la consulta inicial (problemas, estado materno, estado del feto), examen físico (peso, presión arterial, altura del fondo uterino, posición fetal y tamaño, frecuencia cardiaca del feto, extremidades) y pruebas de laboratorio (análisis de orina para detección de proteína y glucosa en cada visita; pruebas de hematocrito o hemoglobina repetidas una vez al trimestre y a las 32-36 semanas del embarazo; el tamizado de marcador múltiple para anormalidades fetales se ofrece a las 16-20 semanas de embarazo; repetición del tamizado de anticuerpos para las mujeres con Rh negativo a las 28 semanas, seguido de la administración de la inmunoglobulina RHO Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas 77 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas Limitaciones Copagos si se indica; tamizado para diabetes gestacional a las 2428 semanas de embarazo; y otras pruebas de laboratorio según se indique por la condición médica de la cliente). Servicios de emergencia, incluyendo los hospitales de emergencias, médicos y servicios de ambulancia El Plan de Salud no puede requerir autorización como condición de pago para las emergencias relacionadas al trabajo de parto y el nacimiento. Los servicios cubiertos se limitan a los servicios de emergencia que están directamente relacionados con el nacimiento del bebé por nacer que tiene cobertura, hasta el nacimiento. • Los servicios de emergencia basados en la definición de una persona prudente, no profesional, de lo que es una condición de salud de emergencia. • Examen de tamizado médico para determinar una emergencia cuando está directamente relacionada con el nacimiento del bebé por nacer que tiene cobertura. • Servicios de estabilización relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé por nacer que tiene cobertura. • El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para trabajo de parto y amenaza de trabajo de parto, se considera una prestación cubierta. • Servicios de emergencia relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero). Estos servicios son, entre otros: procedimientos de dilatación y legrado (D&C), medicamentos adecuados administrados por el proveedor, ultrasonidos y análisis histológicos de muestras de tejidos. 78 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Los servicios para después del nacimiento o las complicaciones que resulten en la necesidad de servicios de emergencia para la madre de un bebé de CHIP por nacer, no se consideran prestaciones cubiertas. Ninguno Servicios de manejo de casos Los servicios de manejo de casos se consideran una prestación cubierta para el bebé por nacer. Limitaciones Estos servicios cubiertos incluyen extensión a la comunidad, manejo de casos, coordinación de cuidados y referencia comunitaria. Servicios de coordinación de cuidados Copagos Ninguno Ninguno Los servicios de coordinación de cuidados se consideran una prestación cubierta para el bebé por nacer. Beneficios de medicamentos Los servicios incluyen, pero no se limitan a lo siguiente: • Los medicamentos para pacientes ambulatorios y los materiales, que contiene los medicamentos para pacientes ambulatorios dispensadas por el farmacéutico y el proveedor administrado-y productos biológicos, y • Los medicamentos y los materiales de siempre en un entorno hospitalario. Servicios de valor agregado Los servicios deben ser médicamente necesario para el feto. Ninguno Ninguno • Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia • Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día • Pases de autobús para ir a citas médicas y clases de educación sobre la salud • Vacunas gratis contra la gripe para miembros del Programa CHIP Perinatal • Programa de salud prenatal Healthy Expectations • Clases de posparto y de recién nacidos para papás nuevos. • Reproductor MP3 con foros de salud • Festejo para las mujeres embarazadas (baby shower) • Reuniones y consejos para mamás nuevas • Ayuda temporal con un teléfono • Incentivos después de haberse dado de alta del hospital • Gratis asientos de seguridad para niños • Servicios de Notario gratis Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal Prestaciones cubiertas 79 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal ¿Cómo obtengo estos servicios? Llame a Servicios para Miembros. Con gusto explicaremos cómo puede obtener estos servicios usted. ¿Cuáles servicios no están cubiertos? SERVICIOS QUE SE EXCLUYEN DEL DE CHIP PERINATAL • Para bebés de CHIP en el período perinatal con ingresos iguales o inferiores al 185% del Nivel Federal de Pobreza, los cargos hospitalarios no son un beneficio cubierto si se asocia con la admisión inicial perinatal del recién nacido. “Admisión inicial perinatal del recién nacido”, se refiere a la hospitalización asociada con el nacimiento. • Los tratamientos para pacientes hospitalizados y externos que no sean cuidados prenatales, trabajo de parto con nacimiento y los cuidados después del parto que se relacionan con el bebé por nacer que tiene cobertura, hasta el nacimiento. Los servicios relacionados con el pré-termino, trabajo de parto falso o de otro tipo que no resulte en un nacimiento, son servicios que se excluyen. • Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados. • Servicios de salud mental para pacientes externos. • Equipo médico perdurable u otros dispositivos para remedio que se relacionen médicamente. • Artículos médicos desechables. • Servicios de cuidados para la salud en el hogar y basados en la comunidad. • Servicios de cuidados de enfermería. • Servicios dentales. • Servicios de tratamiento para el abuso de sustancias de pacientes hospitalizados y servicios de tratamiento residencial para el abuso de sustancias. • Servicios de tratamiento para el abuso de sustancias de los pacientes externos. • Terapia física, terapia ocupacional y servicios para personas con trastornos del habla, audición y el lenguaje. • Cuidados de hospicio. • Instalación de enfermeras registradas y servicios hospitalarios de rehabilitación. • Servicios de emergencia que no sean los que se relacionan directamente con el nacimiento de un bebé por nacer que tiene cobertura. • Servicios de trasplantes. • Programas para dejar de usar tabaco. • Servicios quiroprácticos. • Transporte médico que no esté directamente relacionado con el trabajo de parto o la amenaza de trabajo de parto y/o el nacimiento de un bebé por nacer que tiene cobertura. • Artículos para la comodidad personal incluyendo, entre otros, estuches para el cuidado personal que se entregan al momento de admisión a los pacientes que se van a hospitalizar, teléfono, televisión, fotografías del recién nacido, comidas para los huéspedes del paciente y otros artículos que no se requieren para el tratamiento específico relacionado con el trabajo de parto y el nacimiento o los cuidados después del parto. • Procedimiento o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgica o de otros cuidados médicos que, por lo general, no se usan ni reconocen dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y tiene derecho a revisión por una Organización de Revisión Independiente (tal como se describe en D, “Evaluación externa de la Organización de Revisión Independiente”). 80 www.cfhp.com | (210) 358-6300 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Beneficios para Miembros de CHIP Perinatal • Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo, entre otras, las que son para las escuelas, un empleo, permiso para vuelo, campamentos, seguro o un tribunal. • Servicios de enfermería privada cuando se llevan a cabo para un paciente hospitalizado o en una instalación de enfermeras registradas. • Dispositivos mecánicos para reemplazo de órganos incluyendo, entre otros, un corazón artificial. • Servicios y artículos hospitalarios cuando el confinamiento es únicamente para fines diagnósticos y no es parte del trabajo de parto y nacimiento. • Tamizado de la próstata y mamografía. • Cirugía opcional para corregir la vista. • Procedimientos gástricos para bajar de peso. • Los dispositivos dentales exclusivamente para uso cosmético. • Cirugía plástica/servicios cosméticos con fines cosméticos solamente. • Servicios fuera de la red que no están autorizados por el Plan de Salud, salvo para cuidados de emergencia relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé por nacer que tiene cobertura. • Servicios, artículos, reemplazo de comidas o suplementos proporcionados para control de peso o el tratamiento de la obesidad. • Los medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso • Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia. • Inmunizaciones sólo para viajar al extranjero. • Cuidado rutinario de los pies, tal como el cuidado higiénico (cuidado rutinario de los pies no incluye tratamiento de lesiones o complicaciones de la diabetes). • Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, sobrecargados o planos y el corte o escisión de callos, callosidades y uñas de los dedos de los pies (esto no se aplica a la extirpación de la raíz de la uña o el tratamiento quirúrgico de las condiciones que causan callos, callosidades o uñas enterradas). • Zapatos ortopédicos correctivos. • Artículos para la comodidad. • Los medicamentos de venta libre • Ortética utilizada principalmente para fines atléticos o recreativos. • Cuidados de custodia (cuidados que ayudan con las actividades de la vida diaria, tales como la ayuda para caminar, subirse y bajarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, usar el excusado, preparación de una dieta especial y la supervisión de los medicamentos que por lo general se autoadministran o son proporcionados por el proveedor de cuidados. Este tipo de cuidado no requiere la atención continua de personal médico capacitado o personal paramédico). • Trabajo doméstico. • Servicios de instalaciones públicas y cuidados para las condiciones que la ley federal, estatal o local requiere que sean proporcionados en una instalación pública o los cuidados proporcionados mientras está en la custodia de las autoridades legales. • Servicios o artículos recibidos de una enfermera, que no requieren la habilidad y capacitación de una enfermera. • Capacitación para la vista, terapia para la vista o servicios para la vista. • El reembolso por servicios de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla administrados en la escuela, no está cubierto. • Gastos no médicos de un donador. • Cargos incurridos como donador de un órgano. • Cobertura mientras viaja fuera de los Estados Unidos y territorios de los EE.UU. (incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de EE.UU., la Comunidad de Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana). 81 Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados de mi hijo por nacer? La mayoría los medicamentos recetados que su médico le dice que necesita están cubiertos. Su receta debe ser surtida por una farmacia que acepte CHIP. Si tienes problemas para surtir sus recetas, llámenos al 1-800-434-2347. Un representante de servicios para miembros le ayudará. ¿Cuánto tengo que pagar por la atencion medica de CHIP Perinatal? Para los miembros de CHIP Perinatal, no hay copagos ni participacion en los gastos. ¿Tengo que pagar los servicios que no son beneficios cubiertos? Si, used tendra que pagar por los servicios que obtiene, si no están cubiertos bajo el Programa CHIP Perinatal. ¿Qué beneficios adicionales recibe un Miembro de CFHP? • Tarjeta de descuento en las recetas médicas para toda la familia • Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día • Pases de autobús para ir a citas médicas y clases de educación sobre la salud • Vacunas gratis contra la gripe para miembros del Programa CHIP Perinatal • Programa de salud prenatal Healthy Expectations • Clases de posparto y de recién nacidos para papás nuevos. • Reproductor MP3 con foros de salud • Festejo para las mujeres embarazadas (baby shower) • Reuniones y consejos para mamás nuevas • Ayuda temporal con un teléfono • Incentivos después de haberse dado de alta del hospital • Gratis asientos de seguridad para niños • Servicios de Notario gratis ¿Cómo obtengo estos servicios? Llame a Servicios para Miembros. Con gusto le explicaremos cómo puede obtener estos servicios usted. ATENCIÓN MEDICA Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL ¿Qué es atención médica periódica? Atención periódica es la atención que recibe cuando va al doctor para un examen. También se refiere a las citas cuando estás enferma. Las inmunizaciones son parte de la atención periódica. ¿Qué tan pronto me darán una cita? Puede anticipar que el Proveedor Perinatal de usted lo verá dentro de 2 semanas después de su llamada para programar una cita periódica. ¿Qué es atención médica urgente? Existe un problema médico urgente cuando usted se enferma o se lesiona y necesita tratamiento lo más pronto posible. Llame primero su proveedor perinatal, a cualquier hora, día o noche. Es posible que le envíen a un centro de atención urgente. ¿Qué tan pronto me darán una cita? Puede esperar ser atendido dentro de 24 horas si necesita atención urgente. 82 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto si está directamente relacionada con el bebé por nacer, hasta el parto. Se presta atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Un “padecimiento médico de emergencia” es un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: • peligro grave a la salud del bebé por nacer; • problemas graves a las funciones corporales que se relacionan con el bebé por nacer; • disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo que pudiera afectar al bebé por nacer; • desfiguración grave al bebé por nacer; o • en el caso de una mujer embarazada, peligro grave a la salud de la mujer o del niño por nacer. “Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento), que, según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina: • requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual la madre del bebé por nacer podría representar un peligro inmediato para el bebé por nacer u otras personas; o • hace que la mamá del bebé por nacer sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones. ¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? “Servicios de emergencia” o “Atención de emergencia” son servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos los servicios de atención de posestabilización relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé. ¿Qué tan pronto me pueden dar una cita para recibir atención de emergencia? Lo atenderán lo más pronto posible. Quizás tenga que esperar si su padecimiento no es grave. Si tiene una lesión que pone su vida en peligro, recibirá atención inmediatamente. Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal PARA MIEMBROS PERINATAL DE CHIP ¿Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario está cerrado? En primer lugar, llame a su Proveedor de Cuidado Primario si tiene un problema urgente. El médico tiene que contestar el teléfono las 24 horas del día, los siete días de la semana. También puede llamar a CFHP después de horas de oficina a la línea de asesoramiento de enfermeras al (210) 358-6300. También puede llamar a nuestro 83 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal número gratis al 1-800-434-2345. Una enfermera hablará con usted. La enfermera le puede enviar a un centro de atención urgente. En caso de emergencia, vaya a la sala de emergencia más cercana. PARA MIEMBROS PERINATAL DE CHIP ¿Qué significa Médicamente Necesario? Los servicios cubiertos por CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de “médicamente necesario” de CHIP Perinatal. SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS SON SERVICIOS DE SALUD: Físicos que: • son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, malformación del cuerpo o limitación de alguna función, que causan o empeoran una discapacidad, que provocan enfermedad en un bebé por nacer o ponen en riesgo la vida del bebé por nacer; • se prestan en un lugar apropiado donde se ofrece el nivel adecuado de atención médica para tratar el padecimiento del bebé por nacer; • cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica emitidas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno; • son consecuentes con el diagnóstico del bebé por nacer; y • son lo menos invasivos o restrictivos posible para lograr un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia; • no son experimentales ni de estudio; y • no son principalmente para la conveniencia de la mamá del bebé por nacer o del proveedor de atención médica. De salud mental y abuso de sustancias que: • son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o evitar que los problemas de salud empeoren; • cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental; • no son experimentales ni de estudio; y • no son principalmente para la conveniencia de la mamá del bebé por nacer o del proveedor de atención médica. Los servicios médicamente necesarios tienen que prestarse en el lugar más adecuado y menos restrictivo, y donde el nivel o suministro de los servicios es el más apropiado y seguro, los cuales no se podrían omitir sin afectar negativamente la salud física del bebé por nacer o la calidad de la atención brindada. ¿Qué hago si yo me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? Si usted necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-434-2347 y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si usted necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-800-434-2347. 84 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Si no está en casa y tiene un problema urgente, tiene que llamar al Proveedor Perinatal. También puede llamar a CFHP. Tenemos una Línea de Consejos de Enfermeras después de las horas de consulta. Tiene que llamar primero antes de recibir atención. Si necesita tratamiento de seguimiento, el Proveedor Perinatal lo coordinará. Por favor, de ser posible, regrese al área de servicio de CFHP para recibir la atención de seguimiento. Si está demasiado enfermo para viajar, llame al 1-800-434-2347 para avisarle a CFHP. ¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país? CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país. ¿Qué es una referencia médica? El Proveedor Perinatal le da una referencia médica cuando cree que usted debe ver a un especialista o necesita un tratamiento especial. El Proveedor Perinatal coordinará los servicios para usted. Es importante que usted espere hasta que todo el papeleo esté completo. Tiene que estar completo antes de programar la cita con una referencia médica. El personal del consultorio del Proveedor Perinatal generalmente programa las citas por usted. Si tiene alguna pregunta sobre referencias médicas, por favor, llame a Servicios para Miembros. ¿Cuáles servicios dentro la red se pueden recibir sin una referencia médica? • Servicios de salud mental y abuso de sustancias • Servicios de ginecoobstetricia • Servicios de la vista de un oftalmólogo • Servicios de planificación familiar Si necesita ayuda para encontrar a un doctor o hacer una cita, llame a CFHP. ¿Qué hago si necesito servicios que no estan cubiertos bajo CHIP Perinatal? Podemos dar informacion sobre servicios comunitarias que son disponibles. Llame a Servicios para Miembros para más informacion. ¿Cómo obtengo mis medicamentos? CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor del bebé por nacer dice que usted necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal. Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal ¿Qué pasa si estoy en otro estado? CFHP paga por las emergencias donde quiera que esté en los Estados Unidos. Si tiene una emergencia, no tiene que llamar primero a su Proveedor Perinatal. Nada más busque ayuda. Llame a su Proveedor Perinatal dentro de las 24 horas después de la emergencia. Si no puede hacerlo, llame lo más pronto posible. ¿Cómo busco una farmacia dentro de la red? Llame a Servicios para Miembros para encontrar una farmacia dentro de la red. Tambien puede encontrar una lista de farmacias en el sitio web de CFHP. 85 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Visitanos en www.cfhp.com. Atención Médica y Otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal ¿Qué pasa si voy a una farmacia que está fuera de la red? Si va a una farmacia que no esta dentro de la red, es posible que la medicamento recetado no vaya a estar cubierto. Es posible que usted sea responsibildado por los cargos. ¿Qué tengo que llevar a la farmacia? Lleve su tarjeta de identificación de CFHP y la tarjeta Your Texas Benefits Medicaid Card. Mostrar las dos tarjetas a la farmacia. ¿Y si necesito que me envíen mis medicamentos? Es posible que le puedan enviar sus medicamentos si la medicina califica para el envío por correo. CFHP trabaja con Navitus para los beneficios de farmacia. La compañía del programa de envío de medicamentos por correo es Wellpartner. Puede ser posible enviarle sus medicamentos a su casa. Esto se puede hacer por medio de algunas farmacias. Para más información favor de llamar a Servicios para Miembros. ¿Qué hago si tengo problemas en obtener mis medicamentos? Llame a Servicios para Miembros. Estamos aquí para ayudarle. ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? Llame a Servicios para Miembros para que lo ayuden. ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que reciba un suministro de emergencia para 3 días. Llame a Community First Health Plans al 1-800-434-2347 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. ¿Qué hago si necesito un medicamento sin receta? La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP Perinatal. Si necesita un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él. ¿Qué hago si mi hijo necesita tomar un medicamento con receta por más de 34 días? La farmacia no puede darle a su hijo más del medicamento de lo que necesita para los próximos 34 días. Para otras preguntas, por favor, llame al Community First Health Plans al 1-800-434-2347. ¿Puede alguien interpretar para mí cuando hablo con mi proveedor perinatal? Sí. ¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ¿Cómo hago para tener un intérprete conmigo cuando vaya al consultorio del proveedor? Llame a Servicios para Miembros y nos encargaremos de los arreglos para que un intérprete le ayude durante la cita. 86 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Como escojo un proveedor perinatal? ¿Necesito una referencia médica? Puede usted encontrar una lista de proveedores perinatales en el directorio de proveedores de CHIP. O puede encontrar esta informacion en el sitio web en www.cfhp.com. Tambien puede llamar a nosotros para que podemos ayudar escojer un doctor. Usted no necesita una referencia médica. ¿Qué tan pronto me darán una cita el proveedor perinatal despues de llamar? Puede anticipar que el Proveedor Perinatal de usted lo verá dentro de 2 semanas después de su llamada. ¿Puedo seguir viendo a un proveedor perinatal que no forma parte de CFHP? Tendrá que escoger a otro proveedor perinatal que participe en CFHP. Llámenos y le ayudaremos a escoger a un doctor. ¿Qué otros servicios, actividades o educación ofrece CFHP? CFHP tiene un programa prenatal especial. Hay regalos para las mujeres que terminen las clases de educación. Llame a Servicios para Miembros para más información. ¿Qué hago si recibo un cobro del proveedor perinatal? No debe recibir ningún cobro por los servicios cubiertos por el Programa Perinatal de CHIP. Es posible que reciba un cobro si consulta a un doctor que no participa en CFHP. También es posible que reciba un cobro por el tratamiento brindado en una sala de emergencias si no tenía una emergencia. ¿A quién llamo? ¿Qué información van a necesitar? Servicios para Miembros le puede ayudar a saber qué hacer. Cuando llame, asegúrese de tener a la mano una copia del cobro. Derechos y Responsabilidades del Miembro ¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? Usted tiene que llamarnos por los menos 24 horas antes de la cita. ¿Qué tengo que hacer si me mudo? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Community First Health Plans al 1-800-434-2347. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a Community First Health Plans, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Community First Health Plans, hasta que la HHSC cambie su dirección. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO ¿Cuáles son mis derechos y responsibildades como miembro? PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL DERECHOS: 1. Usted tiene el derecho de obtener información sobre Community First, los servicios, proveedores y los derechos y responsabilidades del miembro. 2. Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su hijo que está por nacer y sus doctores, hospitales y otros proveedores. 3. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros 87 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Derechos y Responsabilidades del Miembro 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. reciben pagos basados en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo que está por nacer pueda obtener la atención adecuada cuando la necesite. Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si tiene motivos razonables para creer que la vida del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo que está por nacer. Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por nacer en todas las decisiones de tratamiento. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores. Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor perinatal, y de que sus expedientes médicos se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar sus expedientes médicos y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé por nacer piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé por nacer. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto. Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones respecto a las normas de los derechos y responsabilidades de miembros de Community First. RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades. 1. Debes entender sus problemas de salud y trabajar con su proveedor para desarrollar metas acordadas (a la medida de lo posible). 2. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable. 3. Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer. 4. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo 88 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Usted tiene la responsabilidad de proveer información a Community First o sus proveedores (en la medida que sea posible) que se necesite para proveer cuidado. Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr. ¿Cuándo termina la cobertura bajo CHIP Perinatal? Usted y su bebe tienen derecho a beneficios durante 12 meses. Los beneficios comenzaran el mes en que usted se inscriba en CHIP Perinatal. Los beneficiosde su recien nacido terminan 12 meses de la fecha en que usted se inscribió. ¿Me enviara el estado un aviso cuando termine la cobertura de CHIP Perinatal? Si. En el décimo mes de cobertura, su reción nacido recibira un paquete de renovacion de CHIP. ¿Como funciona la renovacion? Usted tendra que llenar la solicitud de renovacion. Luego la enviara a la direccion donde hacen la inscripcion. Si su bebe llena los requisitos, se volvera miembro de CHIP tradicional. ¿Cuales beneficios recibe mi bebe desde su nacimiento? Si su familia esta igual o inferior al 185% del Nivel Federal de Pobreza, su recién nacido será trasladado a Medicaid por 12 meses continuos de la cobertura de Medicaid a partir de la fecha de nacimiento. Si su familia esta por encima de 185% a 200% del Nivel Federal de Pobreza, su hijo esta elegible para recibir los beneficios de CHIP como estan explicado en esta manual. ¿Puedo escoger al Proveedor Primario de mi bebe antes de que nazca? Si. Es mejor escoger al proveedor primario de su bebe antes de que nazca. ¿A quien debo llamar? ¿Qué información necesitan? Llame al Departamento de Servicios para Miembros de CFHP. El personal le ayudara a escoger a un proveedor primario para su bebé. Digales la fecha de nacimiento de su bebé, o la fecha en que espera dar a luz. Si no escoge a un proveedor primario para su bebe, nosotros le escogemos uno. Atención Médica y otros Servicios para Miembros de CHIP Perinatal primero por medio del trámite de quejas del plan de salud. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas. 6. Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 7. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios del Programa de CHIP Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud. 8. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete. 5. 89 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Clases de Educación para la Salud PARA LOS MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS CHIP PERINATAL, Y DE CHIP PERINATAL ¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece CFHP? Tener bienestar personal significa hacer las cosas en la vida que tendrán un efecto positivo sobre su salud todos los días. Significa trabajar para mantenerse lo más sano posible, para que tenga la mejor vida posible. Sentirse bien tiene tres partes. Estas son la salud física, la salud social y la salud mental. Cuándo las tres están equilibradas, usted puede tener una vida más sana. Tener bienestar es una decisión. Usted tiene que dedicar tiempo al saber sobre la buena salud y tomar buenas decisiones. Una vida sana reduce o elimina las cosas que nos ponen en peligro de contraer una enfermedad o tener un padecimiento. CFHP envía a los Miembros a clases de educación sobre la salud en la comunidad y les da mucha información por escrito. Estas son algunos de los temas disponibles: • Reanimación cardiopulmonar • Educación sobre el asma • Educación sobre la diabetes: ¡¡ ¿Qué es la diabetes? ¡¡ Cómo comer bien si padece diabetes ¡¡ Cómo cuidarse los pies ¡¡ La nutrición • Peligros de fumar • Riesgos del humo de segunda mano para los niños • Los niños y el abuso del alcohol • Inhalantes, estimulantes y otras drogas • Prevención de lesiones • Cómo hacer más segura la casa • Seguridad de los pasajeros • Seguridad en la bicicleta • Seguridad con las armas A moverse para tener mejor salud: Hacer ejercicio ayuda a poner en forma el corazón y el cuerpo. Le ayuda con el peso reduciendo la cantidad de grasa almacenada en el cuerpo. También ayuda a formar huesos fuertes, aumenta su nivel de energía y le ayuda a tonificar los músculos. Las personas que hacen ejercicio tienen mejor imagen de sí mismas. No se sienten tan estresadas o deprimidas como las personas que no hacen ejercicio. También duermen mejor. Tenga una rutina de ejercicio: Seguirá haciendo el ejercicio si se vuelve parte de su día normal. Haga algo sencillo, de 20 a 30 minutos al día, 3 a 5 días por semana. Vea a su proveedor de atención médica antes de empezar. Asegúrese de que esté en condiciones para hacer ejercicio. Pruebe caminar, montar en bicicleta, nadar, bailar o hacer aeróbicos. Para fortalecer los músculos, haga trabajos de jardinería, como deshierbar, sembrar, cortar la cesped o recoger las hojas. Estacione el carro al otro extremo del estacionamiento del almacén o centro comercial. Anime a su hijo a hacer deportes, en la escuela o en un programa comunitario. La limpieza de la casa, como trapear, barrer, aspirar, sacudir y lavar vidrios es buen ejercicio. Tome bastante agua antes y después de hacer ejercicio. 90 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Salud mental y social: Su bienestar social y mental es una parte importante de su salud. Las personas que tienen buena salud mental se sienten satisfechas con sí mismas y pueden enfrentar mejor los retos de un estilo de vida que a veces es agotador. Tome tiempo para descansar y disfrutar de las cosas que le hacen sentir bien. Vaya a cine. Vea un partido de softball. Haga ejercicio. Salga a caminar. Siéntese en su sillón favorito y lea un buen libro. Ore. Sueñe despierto. Compre una grabación y escúchela en un cuarto oscuro y tranquilo. Encuentre un nuevo pasatiempo. Busque la manera menos complicada. Sepa cuándo necesita ayuda y pídala. Clases de Educación para la Salud La alimentación saludable: Comer saludablemente le ayuda a reducir el riesgo de enfermedad cardiaca, diabetes y muchos tipos de cáncer. Le ayuda a alcanzar y mantener un peso corporal sano. Los alimentos que come afectan su nivel de energía. La mejor dieta es una que contiene frutas, verduras, carnes y panes. Coma desayuno. El desayuno es una de las más importantes comidas del día. Coma porciones más pequeñas y evite repetir. Limite las comidas altas en grasa. Coma panes de trigo y cereales a que no han agregado grasas ni azúcar. Limite los postres, los dulces y los alimentos procesados. Pruebe las frutas y verduras frescas y congeladas. Si quiere un bocado, en vez de una chocolatina, o papitas y una gaseosa, coma una fruta, un bagel, pretzels, yogúr, trocitos de zanahoria, galletas saladas o palomitas bajas en grasa para microondas. Use sal en moderación. Limite las gaseosas y las bebidas alcohólicas. No pruebe dietas para perder el peso rápidamente. Cambie los hábitos de comer e intente perder solo media libra a una libra cada semana. 91 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Proceso de Administración de Utilización Proceso de Administración de Utilización La toma de decisiones por parte de la Administración de utilización está basada sólo en la propiedad de cuidado, servicio y en la cobertura existente. Community First Health Plans no concede a los proveedores u otros individuos emitir las denegaciones de la cobertura. La toma de decisones de la Administración de Utilización no se le concede ningún incentivo financiero para tomar decisiones que tengan como consecuencia la subutilización. Para tomar decisiones de AU, Community First Health Plans utiliaza la recomendación de médico solicitante, criterios y reglamentos reconocidos a nivel nacional, aplicando los criterios en una manera justa, imparcial, de manera consistente que sirve para el mejor interés de nuestros Miembros. Para asegurar que los miembros reciban la atención médica más adecuada, Community First Health Plans revisa su cuidado antes, durante y después haberlo recibido para asegurase de que esté cubierto, La revisión previa al servicio ocurre antes de que reciba cuidados de salud y la revisión posterior al servicio ocurre antes de pagar el reclamo cuando reciba cuidados de salud que no estaban autorizados por adelantado. En general, el médico solicita autorización previa a Community First Health Plans antes de que usted reciba atención médica; sin embargo, es la responsabilidad del miembro de asegurarse de que están siguiendo las reglas de Community First para tener acceso a cualquier atención médica Si usted está obteniendo atención médica de un proveedor fuera de la red, llame al (210) 358-6070 o al número gratuito 1-800-434-2347 para solicitar a Community First una revisión de su cuidado. Cuidados fuera de la red y que no son aprobados por adelantado por Community First no están cubiertos. Realizamos una revisión de su cuidado mientras está en el hospital y trabajamos con el personal del hospital para ayudar a asegurarse de tener una transición sin problemas a casa o su centro de atención después. Nuestro personal clínico experimentado revisa todas las solicitudes. Las necesidades de miembros que quedan fuera de los criterios estándar son revisadas por nuestro personal médico para la cobertura del plan y necesidad médica. Community First Health Plans aprueba o niega servicios basados en si o no el servicio es médicamente necesario y un beneficio cubierto. Cómo obtener información sobre el proceso de AU y Autorización de Cuidado: El personal de Administración de utilización está disponible para asistirle con cualquier pregunta o preocupaciones que usted puede tener en cuanto al proceso de AU y la autorización de cuidado. Usted puede hablar con un miembro del personal de AU llamando al (210) 358-6300 o al número gratuito 1-800-434-2347 durante las horas normales de trabajo, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m. Un miembro del personal de AU está disponible en casos de emergencias después de horas de oficina regulares, fines de semana y días festivos llamando a los mismos números de teléfono e informando el servicio de contestación automática de su necesidad de hablar con un empleado AU. 92 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién llamo? ¿Puede alguien de CFHP ayudarme a presentar una queja? Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-800-434-2347 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de Community First Health Plans puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-800-434-2347. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme? Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse ante el Departamento de Seguros de Texas llamando gratis al 1-800-252-3439. Si quiere presentar la queja por escrito, por favor, envíela a: Texas Department of Insurance Consumer Protection P.O Box 149091 Austin, Texas 78714-9091 Si usted tiene acceso a internet, puede mandar su queja por correo electrónico a http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html. Quejas y Proceso de Apelación QUEJAS ¿Cuánto tiempo tardará en tramitarse mi queja? Si llama para registrar una queja, le enviaremos una carta dentro de 5 días calendarios de la fecha de su llamada para informarle que recibimos la queja. También adjuntaremos una forma para quejas. ¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja? Al devolvernos la forma, dentro de 5 días calendarios después de recibirla, le enviaremos una carta para avisarle que la recibimos. Le enviaremos nuestra decisión dentro de 30 días calendarios. Envíe su queja a: Servicios para Miembros Community First Health Plans 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249 ¿Qué hago si no estoy satisfecho con la respuesta a mi queja? Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta, puede presentar una apelación por escrito. Llame a nuestros Defensores para Miembros. Si presenta una apelación sobre la queja, le enviaremos una carta dentro de 5 días calendarios de la fecha de recibo de la apelación para avisarle que la recibimos. 93 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Programaremos una audiencia con el Panel de Apelaciones. Quejas y Proceso de Apelación ¿Tengo el derecho de reunirme con el Panel de Apelaciones? Cinco días calendarios antes de la audición, usted recibirá una carta con información importante sobre su derecho de apelar. Puede comparecer ante el Panel de Apelaciones. Después de la audiencia ante el Panel de Apelaciones, usted recibirá nuestra respuesta. Le enviaremos una carta dentro de 30 días después de la fecha de recibo de la apelación escrita. Puede presentar una queja al TDI en cualquier momento. APELACIONES ¿Qué puedo hacer si el doctor pide un servicio o medicina para mí que está cubierto, pero Community First lo niega o lo limita? CFHP puede negar servicios de atención médica o medicinas, si no son médicamente necesarios. Un medicamento también se puede negar si: • El medicamento no trabaja mas bueno que otros medicinas en la lista de medicamentos preferidos de CFHP • Si hay otra medicina que es similar que hay que tratar primero de que no ha usado antes Si no está de acuerdo con la negación, puede pedir por un apelación. ¿Cómo me avisarán si se niegan los servicios? Usted recibirá una carta avisándole de la decisión y una forma de apelación. ¿Cuándo tengo el derecho de pedir una apelación? ¿Tengo que hacer la petición por escrito? ¿Puede alguien de CFHP ayudarme a presentar la apelación? Si no está satisfecho con la decisión, usted puede apelar por teléfono o por correo. Envíe la forma de apelación, o llámenos. Un Defensor de Servicios para Miembros le puede ayudar. Solo llame al 210-358-6300 o gratis al 1-800-434-2347. ¿Cuáles son los plazos del trámite de apelación? Le enviaremos una carta dentro de 5 días para avisarle que recibimos la apelación. Le enviaremos nuestra decisión por correo dentro de 30 días calendarios. ¿Qué pasa si los servicios que necesito son para tratar una emergencia o estoy en el hospital? Si es una emergencia o está en el hospital, usted puede pedir una apelación acelerada. ¿Qué es una apelación acelerada? Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría 94 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Cuáles son los plazos de una apelación acelerada? Si tenemos toda la información necesaria, contestaremos dentro de un día hábil. ¿Cómo se pide una apelación acelerada? ¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación? ¿Tengo que hacer la petición por escrito? Llámenos. Nuestros Representates de Servicios para Miembros le pueden ayudar. Su petición no tiene que ser por escrito. ¿Qué pasa si CFHP niega la petición de una apelación acelerada? Le avisaremos. Su solicitud será transferida al trámite normal de apelación y le enviaremos nuestra decisión dentro de 30 días calendarios. Si no está de acuerdo con la negación, puede pedir por un apelación. Quejas y Proceso de Apelación poner en peligro su vida o salud. 95 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ORGANIZACIÓN INDEPENDIENTE DE REVISIÓN (IRO) Organización Independiente de Revisión (IRO) ¿Qué es una Organización Independiente de Revisión (IRO)? Es un grupo de doctores, que no son empleados de CFHP. Un especialista estudiará su apelación y tomará una decisión final. ¿Cómo pido una revisión de una IRO? Llámenos para pedir la revisión de una IRO. También puede pedirla por escrito. ¿Cuáles son los plazos de este trámite? Le enviaremos la decisión final dentro de 15 días calendarios de la fecha en que recibimos su petición de la revisión ante una IRO. ¿Qué sucede si no estoy satisfecho con la decisión definitiva? Si aún no está satisfecho, puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas (TDI). Comuníquese con el TDI en: Texas Department of Insurance P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 1-800-252-3439 NUEVA TECNOLOGÍA MÉDICA El Director Médico de Community First y los proveedores participantes revisan y evalúan los nuevos avances médicos en la tecnología (o la nueva aplicación de la tecnología existente). Esto se hace para procedimientos médicos, procedimientos de salud mental, administración de farmacias y dispositivos de forma individual para determinar si son apropiados para los beneficios cubiertos. Aprobación de gobierno y literatura científica son revisados para determinar si el tratamiento es seguro y eficaz. El nuevo avance médico o tratamiento (o nueva aplicación de la tecnología existente) debe proporcionar iguales o mejores resultados que los beneficios cubieros existentes o para que pueda ser considerado para la cobertura de la terapia. Para obtener más información acerca de cómo Community First revisa sobre nueva tecnología médica, por favor llámenos. Puede comunicarse con nosotros al (210) 358-6300 o al número gratuito al 1-800-434-2347. 96 www.cfhp.com | (210) 358-6300 ¿Cómo denuncio a una persona que está usando indebidamente o abusando del programa o de los servicios? ¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude? Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien: Fraude y Abuso FRAUDE Y ABUSO • Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios. • No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico. • Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP. • Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona. • Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios. • Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes: • Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184; ¡¡ Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y haga clic en “Denuncie el malgasto, fraude o abuso” para llenar una forma en Internet; O • Denúncielo directamente al plan de salud: Community First Health Plans 12238 Silicon Drive, Suite 100 San Antonio, TX 78249 1-800-343-2347 Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible. • Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya: ¡¡ El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor ¡¡ El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.) ¡¡ El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe ¡¡ El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.) ¡¡ El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación ¡¡ Las fechas de los sucesos ¡¡ Un resumen de lo ocurrido • Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya: ¡¡ El nombre de la persona ¡¡ La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe ¡¡ La ciudad donde vive la persona Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude. 97 www.cfhp.com | (210) 358-6300 Notas _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 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_________________________________________________________________________ Notas _________________________________________________________________________ 12238 Silicon Drive, Ste. 100 • San Antonio, TX 78249 www.cfhp.com Servicios para Miembros: 1-800-434-2347