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First
Things
First
Community First Health Plans News
Member Newsletter | Spring/Summer 2016
NEW CFHP WEBSITE!
Community First Health Plans is pleased to announce the launch of our new website. After a lot of hard work, we are able
to share with you a tool that we hope you will use frequently. Our goal is to allow members an easier way to navigate and
locate important information as it relates to your health plan.
We will be constantly updating our content with member-specific information, company announcements,
and community events. The new website is interactive and allows members the ability to login to our secure
member portal. Through the portal, members can:
• Verify member eligibility
• View claims status
• Request a PCP change
• Request an ID card
• Communicate in a secure
environment with our Member
Services department
Additionally, the website contains integrated social media buttons for
Facebook and Twitter, which we use to communicate other relevant
information to our members.
Inside
Inside
Member Information........................ 2
Breastfeeding................................... 3
Utilization Management.................. 3
Anxiety in Children........................... 4
Immunization Schedule.................... 4
H E A LT H P L A N S
SPBD | 12.00295 Rev. 3 04/16
We hope you will find the website
to be refreshing and useful and that
it will serve as a resource to help
you find important information as it
relates to your healthcare.
HAVE A QUESTION?
Main Office
12238 Silicon Drive, Suite 100
San Antonio, Texas 78249
Community Office at
Avenida Guadalupe
1410 Guadalupe Street, Suite 222
San Antonio, Texas 78207
(210) 227-2347 or
(800) 434-2347 (toll-free)
VISIT OUR WEB SITE AT:
www.cfhp.com
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Member Newsletter | Spring/Summer 2016
First Things First
April/May 2014 | CHIP Members
MEMBER RIGHTS AND
RESPONSIBILITIES
Did you know as a member of Community First Health Plans,
you have certain member rights and member responsibilities?
Information about your member rights and responsibilities
can be found online in your member handbook at www.cfhp.
com, click on Members tab. You can also call our Member
Services department for a copy of the member handbook or
reach us at (210) 227-2347 or toll-free at 1-800-434-2347.
MEMBER HANDBOOK
Community First Health Plans provides each our members a
copy of a member handbook for detailed information about
how their health plan works. Member handbooks are mailed
to new members in a new member packet received shortly
after enrollment. A copy of the member handbook can also
be found online at www.cfhp.com, click on Members tab.
To request a copy of your member handbook, please call our
Member Services department at (210) 227-2347 or toll-free at
1-800-434-2347.
PHARMACY CORNER
Where to Find Answers to Drug Benefits
Comprehensive information about Community First Health
Plans’ (CFHP) pharmacy benefit program is available through
the CFHP Member Portal. CFHP uses Navitus Health Solutions
to administer the pharmacy benefit. The following information
is available from Navitus Health Solutions:
•
Covered drug lists and other formulary information
including Tiers and quantity limits
•
Updates to the formulary
•
Prior authorization forms and criteria
•
Information on how to request a formulary exception
•
A list of in-network pharmacies and specialty
pharmacies
Texas Medicaid Vendor Drug Program Preferred Drug List
(PDL)
The Texas Medicaid STAR/CHIP Managed Care formulary
is defined by the Texas Vendor Drug Program (VDP). VDP
publishes a preferred drug list (PDL) every January and July.
This list contains all covered medications and requirements for
using non-preferred medications. Please visit: http://www.
txvendordrug.com/formulary/preferred-drugs.shtml for the
most updated version of the preferred drug list.
VALUE-ADDED BENEFITS
Community First has benefits for all of our members to enjoy!
Take a look at the list below and be sure to contact us with
any questions you may have. (*Some exclusions may apply,
but call us to find out if you qualify.)
• Vision benefits
• A prescription discount card your whole family can
use
• Free sports physicals
• 24-hour nurse advice line
• Member gift card programs
• Healthy Expectations prenatal program*
• Smoking cessation program
• Asthma kit
• Asthma pillow cover
• Bus tokens for doctor visits or health classes
• Diabetes program incentive
• Adult lifestyle classes
• Emergency advice kit
• Weight management program
• Newborn & postpartum classes for new fathers
• MP3 player with health podcast
• Expectant mommy baby shower
• New mommy mingle & advice meetings
• Temporary phone help*
• Post-discharge incentives
• Free toddler booster seats
• Bike safety and repair classes
• Zumba classes
• Notary services
To obtain a paper copy of the formulary, please contact CFHP
Clinical Pharmacy Services at (210) 358-6402.
2 www.cfhp.comH E A L T H
PLANS
www.cfhp.com2
FLU SHOT REMINDER
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UTILIZATION MANAGEMENT
Community First Health Plans (CFHP) uses current medical evidence and clinical criteria to make decisions on requests for
service sent to us by your physicians. The criteria are applied in a fair and consistent manner to serve your best interest. CFHP
approves or denies services based upon whether or not the service is medically needed and a covered benefit.
A pre-service review occurs before you (the member) receive care and post-service review occurs before the claim is paid
when you receive care that was not authorized in advance. Generally, your physician will request prior authorization from
CFHP before you receive care; however, it is your responsibility to make sure you are following CFHP rules for accessing care.
Review of out-of-network requests will include evaluating whether the service can be provided timely with an in-network
provider. Out-of-network care that is not approved in advance by Community First is not covered.
We also review care received while our members are in the hospital. We work with the hospital staff to help ensure our
members have a smooth transition to home or your next care setting.
Our experienced clinical staff reviews all requests. Service requests that fall outside of standard criteria and guidelines are
reviewed by our physician staff for plan coverage and medical necessity. You, your representative or a physician acting on your
behalf may appeal this decision if we deny a request for services. This can be done through CFHP’s appeals process.
Please note that Community First does not reward physicians or employees (who conduct UM reviews) for issuing denials of
coverage or creating barriers to care or service.
BREASTFEEDING IS THE HEALTHIEST WAY TO FEED YOUR BABY
Today, most women are choosing to breastfeed.
• It is free.
• It is the right temperature.
• It is available whenever and wherever your baby needs to be fed.
• It can build a strong physical and emotional bond between mother and baby.
• It can give you a great sense of achievement.
• Breast milk is the only natural food intended for your baby.
Breastfeeding provides health benefits for you and your baby
Breastfed babies have:
• Fewer trips to the doctor or the emergency room for illness.
• Fewer episodes of diarrhea and vomiting.
• Fewer chest and ear infections.
• Fewer problems due to constipation.
• Less chance of obesity and later developing type 2 diabetes and other obesity-related illnesses later in life.
For you, breast feeding:
• Lowers your risk of getting breast and ovarian cancer
• Naturally uses up to 500 calories a day, helping you to lose weight faster
• Saves money – infant formula, the sterilizing and feeding foods can be costly
• Decreases your stress level and can calm you.
• Helps to build a strong bond between you and your baby
The American Academy of Pediatrics recommends breastfeeding for at least 12 months. For the first 6 months, your baby should
receive only breast milk. After that, breast feeding in addition to giving other foods will help your toddler continue to grow and
develop healthily. The longer you breastfeed, the longer the benefits will last.
It is never too early to start thinking about how you are going to feed your baby.
Community First Health Plans is here to help. Members who have questions about breastfeeding, breast pumps or lactation services
may call Member Services at the number listed on the back of your insurance card or the Prenatal Line at 210-358-6055.
www.cfhp.com
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Member Newsletter | Spring/Summer 2016
April/May 2014 | CHIP Members
UNDERSTANDING ANXIETY IN CHILDREN
It’s normal for children to have fears. They may be afraid of monsters, ghosts, or the dark. At times, they might be frightened by
a book or movie. In most cases, these fears fade over time. But children with anxiety disorders are often afraid. Or they may have
fears that go away for a while but return again and again. This may cause them great distress and it can prevent them from having
a normal life. Children with anxiety disorders can have problems with sleep, appetite, and concentration. No child should have to
suffer from constant fear. Talk to your health care provider or a mental health professional. He or she can help.
What is an anxiety disorder?
An anxiety disorder causes children to be intensely fearful in situations that would not normally cause fear. They may be afraid of
certain objects, such as dogs or snakes. Or, they may fear a situation, such as being alone in the dark. Sometimes they may be too
afraid to leave the house.
What is separation anxiety disorder?
Some children may have separation anxiety disorder. This causes them to dread being away from a parent or other loved one. They
may worry that they’ll be harmed or never see their family again. In some cases, these children refuse to go to school. They also
may have physical symptoms, such as nausea or stomachaches.
Overcoming the fear
Fortunately, most anxious children can be helped with behavior therapy. This is done in steps. When your child feels safe with one
step, he or she can go on to the next. This helps your child gradually face and cope with his or her fears. At first, your child may be
asked to just think about the feared object. When he or she realizes that nothing bad happens as a result. The next step may be
looking at a picture of the feared object. Later, he or she may face the feared object in person, with support and encouragement.
Over time, your child will be less afraid. Sometimes, certain medications may also help lessen your child’s fears.
Your role
A mental health professional can tell if your child has an anxiety disorder. If so, your love and support can help your child overcome
his or her fears.
To make an appointment with a mental health professional, a referral from a Primary Care Physician is not required. Please call our
Member Services department at 210-358-6060 for information on providers in your area or go to our website at www.cfhp.com to
find a mental health provider near you.
Resources
National Institute of Mental Health
www.nimh.nih.gov/health/topics/anxiety-disorders/index.shtml
Anxiety and Depression Association of America www.adaa.org
IMMUNIZATION SCHEDULE
Part of staying healthy and well includes obtaining certain
immunizations at certain points in your life. Community First
Health Plans encourages you to talk to your Primary Care
Provider to find out which immunizations are recommended
for you and your family. You can also find more information
on our website at www.cfhp.com/members.
If you need to talk to a CFHP Health Educator, you can call us
at (210) 227-2347 or toll-free at 1-800-434-2347.
TRANSITION OF CARE
Many doctors only see patients up to the age of 18. Members
who are approaching adulthood that have not chosen an
adult PCP and need assistance with selection of a doctor may
contact the Member Services department for assistance at
(210) 227-2347 or toll-free at 1-800-434-2347.
4 www.cfhp.comH E A L T H
PLANS
www.cfhp.com4
Primero
lo
Primero
Boletín de Community First Health Plans
Primavera/Verano 2016
¡NUEVA CFHP PAGINA WEB!
Community First Health Plans se complace en anunciar el lanzamiento de nuestro nuevo sitio en la web. Después de mucho
trabajo y esfuerzo, ahora podemos compartir con ustedes una herramienta que esperamos que usted use con frecuencia.
Nuestro objetivo es permitir a miembros un modo más fácil de navegar y localizar información importante referente a su
plan de salud. Estaremos constantemente actualizando nuestro contenido con información específica para miembros, anuncios de empresa y eventos de la comunidad. El nuevo sitio web es interactivo y permite a los miembros la posibilidad de
acceder a nuestro portal de Internet seguro. A través del portal, los miembros pueden:
¿TIENE PREGUNTAS?
Oficina Administrativa:
12238 Silicon Drive,
Suite 100
San Antonio, Texas
78249
Oficina Comunitaria en
Avenida Guadalupe
1410 Guadalupe Street,
Suite 222
San Antonio, Texas
78207
•
•
•
•
•
Verificar la eligibilidad de miembro
Ver el estado de reclamos
Solicitar cambio de PCP
Solicitar tarjetas de identificación
Comunicarse en un ambiente seguro con nuestro
departamento de Servicios para Miembros
Además, el sitio web contiene botones
de medios sociales integrados para
(210) 227-2347 o al
Informacion para Miembros........... 2
Facebook y Twitter, que utilizamos
(800) 434-2347 (gratis)
para comunicar otra información
La lactancia materna....................... 3
VISITE NUESTRO SITIO EN LA RED:
relevante para nuestros miembros.
www.cfhp.com
Administración de Utilización......... 3
Esperamos que encuentre el sitio web informativo y útil y que pueda servir como un recurso
La Ansiedad en Niños...................... 4
para ayudar a encontrar información importante en relación con su atención médica.
Calendario de Vacunación............... 4
Adentro
H E A LT H P L A N S
Primero lo Primero
First Things First
Primavera/Verano 2016
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
DEL MIEMBRO
¿Sabía usted, que como miembro de Community First Health Plans,
usted tiene ciertos derechos y responsabilidades? Información
sobre sus derechos y responsabilidades como miembro se pueden
encontrar en línea en www.cfhp.com/members. También puede
llamar a nuestro departamento de Servicios para Miembros para
obtener una copia del manual para miembros al (210) 227-2347 o al
número gratuito 1-800 -434-2347.
MANUAL PARA MIEMBROS
Community First Health Plans provee a cada uno de nuestros
miembros una copia del manual para miembros con información
detallada acerca de cómo funciona su plan de salud. Los manuales
de miembros son enviados por correo a nuevos miembros en un
nuevo paquete de miembro que será recibido un poco después la
inscripción. Una copia del manual de miembros se encuentra también
en nuestra web www.cfhp.com/ miembros.
Para solicitar una copia de su manual para miembros, por favor llame
a nuestro departamento de Servicios para Miembros al (210) 227-2347
o al número gratuito 1-800 -434-2347.
DONDE ENCONTRAR RESPUESTAS
SOBRE LA COBERTURA DE
MEDICAMENTOS
La información completa acerca del programa de beneficios
de farmacia de Community First Health Plans (CFHP) está
disponible en nuestro Portal para Miembros en www.cfhp.
com. CFHP usa Navitus Health Solutions como nuestro
Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM). El Portal para
Miembros de Navitus también está disponible en: https://www.
navitus.com/Home-Pages/members-home.aspx. La siguiente
información aparece en el portal:
• Información sobre el formulario y listas de los
medicamentos incluyendo niveles y limites de cantidad
•Actualizaciones periódicas al formulario
•Formas de autorización previa
•Cómo solicitar una excepción al formulario
•Una lista de las farmacias y las farmacias especializadas de la red
El formulario de la atención médica administrada de STAR/CHIP de
Texas Medicaid está definido por el programa Texas Vendor Drug
Program que está disponible en: http://www.txvendordrug.com.
Allí puede buscar un medicamento del formulario, ver revisiones
médicas y repasar los criterios de la autorización previa.
Para obtener una copia impresa del formulario, por favor,
comuníquese con Servicios para Miembros de CFHP al
210-227-2347 o llame gratis al 1-800-434-2347.
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H E A LT H P L A N S
H E A LT H P L A N S
BENEFICIOS DE VALOR
AGREGADOS
Community First Health Plans tiene beneficios para que
todos nuestros miembros disfruten! Vea la lista de abajo
y asegúrese de ponerse en contacto con nosotros con
cualquier pregunta que usted pueda tener. (*Algunas
exclusiones pueden aplicarse, llámenos para saber si usted
califica.)
•Servicios para la visión
•Tarjeta de descuento en recetas médicas para toda la
familia
•Exámenes físicos gratis para deportistas
•Línea de consejos de enfermeras las 24 horas del día
•Programas de Tarjeta de Regalo para Miembros
•Programa de salud prenatal Healthy Expectations*
•Programa para dejar de fumar
•Estuche de Asma para los miembros
•Funda de almohada para el Asma
•Pases de autobús para ir a consultas al médico o clases
de salud
•Programa de incentivos para personas con diabetes
•Clases de estilo de vida para adultos
•Guía de consejos para emergencias
•Programa de control de peso
•Clases de Postparto y de recién nacidos para papás
nuevos
•Reproductor MP3 con foros de salud
•Festejo para mujeres embarazadas
•Reuniones y consejos de nuevas mamás
•Ayuda temporal de un teléfono*
•Incentivos después de haberse dado de alta del
hospital
•Gratis asientos de seguridad para niños
•Clases de seguridad y reparación de bicicletas
•Clases de Zumba
•Servicios de Notario gratuitos
www.cfhp.com
Primero lo Primero
Primavera/Verano 2016
ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN
Community First Health Plans (CFHP) utiliza evidencia médica actual y criterio clínico para tomar decisiones sobre las
solicitudes de servicios que nos han enviado sus doctores. Las normas se aplica de manera justa y consistente para servir mejor
sus intereses. CFHP aprueba o niega servicios basándose en si el servicio es médicamente necesario y también si es parte de los
beneficios cubiertos.
Una revisión previa al servicio ocurre antes de que usted (el miembro) reciba atención y una revisión posterior al servicio
ocurre antes de que el reclamo sea pagado en caso de recibir atención sin una autorización por adelantado.
Generalmente, su médico solicitará una autorización previa de CFHP antes de recibir atención médica. Sin embargo, es su
responsabilidad asegurarse de que está sigiendo las reglas de CFHP para tener acceso a cuidados médicos.
La revisión de solicitudes para ver a un proveedor fuera de la red incluirá la evaluación de si el servicio puede ser proporcionado
a tiempo con un proveedor dentro de la red. Cuidados médicos fuera de la red que no han sido aprobados previamente por
Community First, no están cubiertos.
Realizamos una revisión de la atención recibida mientras nuestros miembros están en el hospital. Trabajamos con el personal
del hospital para asegurarnos que nuestros miembros tengan un cómodo traslado del hospital a casa o al siguiente lugar de
atención médica. Nuestro personal clínico con experiencia revisa todas las solicitudes. Las solicitudes de servicio que caen
fuera de criterio y reglamentos regulares son revisadas por nuestro personal médico para la cobertura del plan y necesidad
médica. Usted, un representante o un médico que actúe en su nombre puede apelar esta decisión si negamos una solicitud de
servicios. Esto se puede hacer a través del proceso de apelación de CFHP.
Tenga en cuenta que Community First no ofrece incentivos a proveedores o empleados (quienes conducen revisiones de UM)
por negar cobertura o por crear barreras de atención médica o servicio.
LA LACTANCIA MATERNA ES LA FORMA MÁS SANA DE ALIMENTAR A
SU BEBÉ
Hoy en día, muchas mujeres prefieren amamantar.
• Es gratis
• Está a la temperatura correcta
• Está disponible cuando y donde su bebe necesita ser
alimentado
• Puede crear un lazo fuerte físico y emocional entre madre y
bebé
• Puede darle una gran satisfacción
• La leche materna es el único alimento natural creado para su
bebé.
Amamantar/La lactancia materna tiene beneficios saludables
para usted y su bebé.
Los bebes que son amantados tienen:
• Menos visitas con el doctor o a la sala de emergencias por
causa
de enfermedades
• Menos incidentes de diarrea y vomito
• Menos infecciones del pecho y oído
• Menos problemas de estreñimiento
• Menos posibilidades de obesidad y de desarrollar diabetes
tipo 2 y entre otras enfermedades causadas por obesidad en el
futuro.
Para usted, amamantar:
• Reduce el riesgo de contraer cáncer de mama y cáncer de
ovario
• Naturalmente usa hasta 500 calorías al día, lo que la ayuda a
bajar de paso más rápido
www.cfhp.com
• Ayuda a ahorrar dinero -- En leche
de fórmula, la esterilización y
costo de alimentación pueden
ser costosas.
• Reduce el nivel de estrés y puede
ayudar a calmarse.
• Ayuda a crear un lazo fuerte
entre usted y su bebé
La Academia Americana de Pediatras recomienda
amamantar por lo menos 12 meses. Los primeros 6 meses,
su bebe debe recibir solamente leche materna. Después, la
leche materna con la ayuda de otros alimentos ayudarán
a que su niño continúe creciendo y desarrollándose
sanamente. Mientras más tiempo amamante a su hijo, más
tiempo durarán los beneficios.
Nunca es demasiado pronto para empezar a pensar en cómo
va alimentar a su bebé.
Community First Health Plans esta aquí para ayudar.
Miembros
que tengan preguntas sobre como amamantar a su bebe,
máquina de extractor de leche o servicios de lactancia
puede hablar al departamento de servicios para miembros
al número que está en la parte de atrás de su tarjeta de
miembro o a la línea prenatal al 210-358-6055.
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Primavera/Verano
2016
Member
Newsletter
| Spring/Summer 2016
COMPRENDIENDO LA ANSIEDAD EN NIÑOS
Es normal en niños que tengan miedos. Pueden tener miedo de los monstruos, fantasmas o la obscuridad. A veces, pueden
asustarse con un libro o una película. En muchos casos, estos miedos se desvanecen con el tiempo. Pero los niños con trastornos
de ansiedad a menudo tienen miedo. O ellos pueden tener miedos de que se desaparecen por un tiempo pero regresan una y otra
vez. Esto puede causar grandes angustias y puede impedir tener una vida normal. Los niños que sufren de trastornos de ansiedad
pueden tener problemas con el sueño, el apetito y la concentración. Ningún niño debería de sufrir de este miedo constante. Hable
con su proveedor o un especialista en salud mental, ellos pueden ayudarle.
Que es un trastorno de ansiedad?
Un trastorno de ansiedad puede causar que un niño este muy asustado en situaciones que normalmente no son causa de miedo.
Ellos pueden tener miedo ciertos objetos, como perros o vívoras. O, también pueden tener miedo a situaciones, como estar solos
en la obscuridad o hasta algunas veces tener miedo de salir de casa.
Que es trastorno de ansiedad por separación?
Algunos niños pueden tener trastornos de ansiedad causados por separación. Esto les causa pánico al estar separado de uno
de sus padres o de un ser querido. Pueden llegar a pensar que serán heridos o que nunca más volverán a ver a sus familias otra
vez. En algunos casos, estos niños no quieren ir a la escuela. También pueden tener síntomas físicos, como nausea o dolores de
estómago.
Como superar el miedo
Afortunadamente, la mayoría de los niños pueden ser ayudados con una terapia de conducta. Esto se realiza en algunos pasos.
Cuando su hijo(a) se sienta seguro con el primer paso, esto indica que puede continuar con el siguiente. Esto ayuda a que su hijo
gradualmente aprenda a enfrentar sus miedos. En primer lugar, le pedirá a su hijo que piense en un objeto que le cause miedo.
Entonces esto causará que él o ella se dé cuenta que nada malo le pasará. El siguiente paso será que vea una foto del objeto que
le cause miedo. Después, ella o él podrá enfrentar el objeto en persona con apoyo y ánimo. Con el tiempo, su hijo estará menos
asustado. En algunos casos, algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir los miedos de su hijo(a).
Su turno
Un especialista de la salud mental puede decirle si su hijo tiene un trastorno de ansiedad. Si es así, con su amor y apoyo, su
hijo(a) puede superar sus miedos.
Para hacer una cita con un especialista de la salud mental, usted no necesita una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario.
Favor de hablar al departamento de servicio al miembro al 210-358-6060 para recibir información de proveedores en su área o
visíte nuestra página web www.cfhp.com para encontrar un proveedor de salud mental cerca de usted.
Recursos:
Institución Nacional de Salud Mental
www.nimh.nih.gov/health/topics/anxiety-disorders/index.shtml
Asociación de Ansiedad y Depresión de América
www.adaa.org
CALENDARIO DE VACUNACIÓN
Parte de mantenerse bien y saludable incluye el obtener algunas
vacunas en ciertos momentos de su vida. Community First Health
Plans le recomienda que hable con su médico de cabecera para
saber cuales vacunas se les recomiendan a usted y su familia.
También puede encontrar más información en nuestro sitio web en
www.cfhp.com / miembros.
TRANSICIÓN DE CUIDADO
MÉDICO
Muchos doctores sólo atienden pacientes hasta los 18 años.
Los miembros que se acercan a la edad adulta y que no han
elegido un PCP para adultos y necesitan ayuda para elegir
un doctor pueden llamar al departamento de servicios para
miembros al (210) 277-2347 o gratis al 1-800-434-2347.
Si usted necesita hablar con un educador de la salud de CFHP,
puede llamarnos al (210) 227-2347 o al número gratuito.
1-800-434-2347.
8 www.cfhp.comH E A L T H
PLANS
www.cfhp.com8