Download Solicitud del empleado - Anthem Blue Cross Blue Shield

Solicitud del empleado
EmployeeElect para pequeñas empresas con
2 a 50 miembros
Planes de atención de la salud proporcionados por Anthem Blue Cross
Planes de seguros proporcionados por Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company
anthem.com/ca
Complete el formulario con tinta negra, selle las páginas internas por privacidad y envíelo a su administrador de grupo.
Usted, el empleado, debe completar esta solicitud. Sólo usted es responsable de su exactitud y de que esté completa.
Para evitar demoras, responda todas las preguntas y asegúrese de firmar y colocar la fecha en su solicitud.
N.° de grupo
1a. Cobertura médica - Pregunte a su empleador qué opciones de planes médicos están disponibles antes de marcar su elección:
o Premier PPO con copago de $10*
o Premier PPO con copago de $20*
o Premier PPO con copago de $30*
o PPO con copago de $20**
o PPO con copago de $30*
o PPO con copago de $40*
o PPO GenRx con copago de $25**
o PPO GenRx con copago de $35**
o PPO GenRx con copago de $45**
o Solution 2500 PPO**
o Lumenos HSA 2000 (100/70)**
o Solution 3500 PPO**
o Lumenos HSA 3000 (100/70)**
o Solution 5000 PPO**
o Lumenos HSA 5000 (100/70)**
o Elements Hospital Preferred**
o Lumenos HSA 1500 (80/50)**
o Elements Hospital Plus**
o Lumenos HSA 2500 (80/50)**
o Elements Hospital**
o Lumenos HSA 3500 (80/50)**
o Lumenos HIA Plus 750**
o High Deductible EPO*
o Lumenos HIA Plus 500**
Blue Cross Life and Health Insurance Company lo ayudará a abrir una Cuenta de
Ahorros de Salud a su nombre, en caso de que su empleador así lo requiera. o HMO $10 100%*
o HMO $25 100%*
o Classic $20 HMO*
o Classic $30 HMO*
o Classic $40 HMO*
o Saver $20 HMO*
o Saver $30 HMO*
o Saver $40 HMO*
o Select $25 HMO*
o Select $35 HMO*
o Lumenos HSA 1500 (100/70)**
o Advantage PPO con copago de $25**
o Saver PPO**
o Basic PPO**
o PPO 2400 (compatible con la HSA)**
o PPO 3500 (compatible con la HSA)**
o Lumenos HIA Plus 3000**
o Power HealthFund 750**
o Power HealthFund 500**
Si elige un plan HMO, asegúrese de
proporcionar el número del médico
en la sección 3.
*Ofrecido por Anthem Blue Cross
**Ofrecido por Anthem Blue Cross
Life and Health Insurance Company
o Otro: _______________
Es posible que los planes no estén disponibles para renovaciones o para nuevos grupos a partir de 2010.
1b. Cobertura dental - Pregunte a su empleador qué opciones de planes dentales están disponibles antes de marcar su elección:
o Dental Blue Silver 100-80**
o High Option PPO**
o Dental Blue Silver Plus 100-80**
o Standard Option PPO**
o Dental Blue Gold 100-80**
o Basic Option PPO**
o Dental Blue Gold Plus 100-80**
o Dental Blue Platinum 100-80**
o Dental Blue Platinum Plus 100-80**
*Ofrecido por Anthem Blue Cross **Ofrecido por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
o Dental Net*
o Otro_________________________________
Para el plan Dental Net antes
mencionado, debe seleccionar un
número de consultorio dental:
Cobertura dental voluntaria
o Dental PPO**
o Dental Saver SelectHMO*: – Debe seleccionar un
número de consultorio dental (a la izquierda)
1c. Cobertura de la visión - Consulte a su empleador para asegurarse de que estas opciones estén disponibles antes de hacer su elección:
o Blue View O
o Blue View Plus
Ofrecido por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
1d. Cobertura de seguro de vida - Consulte a su empleador para asegurarse de que estas opciones estén disponibles antes de hacer su elección:
Seguro de vida opcional para dependientes (sólo si lo proporciona su empleador)
o $10,000/$1,000 ($10,000 cónyuge/niño desde los 6 meses hasta los 26 años; $1,000 menores de 6 meses)
o $5,000/$500 ($5,000 cónyuge/niño desde los 6 meses hasta los 26 años; $500 menores de 6 meses)
Seguro de vida complementario (además del seguro de vida a término, si se proporciona) o Sí o No
Monto: o $15,000 o $25,000 o $50,000 o $100,000
Ofrecido por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
2. Incluya la siguiente información de inscripción (debe ser completada por el empleado):
o Nuevo grupo
o Adición familiar
o Inscripción tardía
o Nueva contratación
o COBRA
o Cambio de cobertura
o Cal-COBRA
o Otro: ________________________
Apellido Nombre
Apto. n.° Estado civil
o Soltero
o En pareja
Ciudad
Estado
Nombre del empleador
Ocupación/cargo que ocupa
Beneficiario del seguro de vida: – Apellido
o Tiempo parcial o Tiempo completo
(Los solicitantes de Cal-COBRA deberán enviar la prima del primer mes)
Inicial del segundo nombre
Domicilio (no se aceptan casillas de correo, salvo de áreas rurales )
Fecha de contratación
Fecha de entrada en vigencia de COBRA/Cal-COBRA:
Código postal
Salario (Obligatorio)
$
Nombre
o Casado
Cantidad de dependientes
incluido el cónyuge o la pareja
o Por hora o Semanal o Mensual
N.º de Seguro Social o de identificación
N.° de Seguro Social o de identificación del cónyuge/pareja
Teléfono particular
( )
Teléfono comercial
( )
Cantidad de horas que trabaja por semana
Inicial del segundo nombre Parentesco
*MCAFR1167CEN
CASMEEAPP Rev. 10/10
10/10
01*
MCAFR1167CSP 10/10 01
N.º de Seguro Social o de identificación
N.° de Seguro Social o de identificación del cónyuge/pareja
3. Información sobre usted y sobre sus dependientes elegibles inscritos:
Los dependientes elegibles incluyen el cónyuge legítimo o la pareja del empleado y el hijo biológico, hijastro o hijo legalmente adoptado del cónyuge o de la pareja del empleado inscrito, o el hijo de quien el empleado,
el cónyuge o la pareja sean tutores legales permanentes designados por una sentencia u orden judicial final, hasta que el niño cumpla los 26 años de edad. Los hijos solteros mayores de 26 años pueden estar cubiertos,
tal como se especifica en el certificado del plan o en la evidencia de cobertura. Es posible que para algunas inscripciones se deba presentar prueba escrita del parentesco. Por ejemplo, un suscriptor existente que inscribe
a un cónyuge o a una pareja dependiente por primera vez deberá presentar una copia del certificado de matrimonio, de la declaración de pareja o de un documento equivalente. Para inscribir a un niño adoptado, se debe
presentar evidencia legal de adopción (o de intención de adopción).
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año
SÓLO PARA LOS PLANES HMO:
N.° de médico de atención
primaria o n.º de 3 dígitos
del grupo médico o IPA
oMasculino
o Sí
Empleado
o Femenino
o No
oMasculino
o Sí
Cónyuge/pareja
o Femenino
o No
oHijo
o Sí
oHija
o No
oHijo
o Sí
oHija
o No
oHijo
o Sí
oHija
o No
oHijo
o Sí
oHija
o No
Nota: Cualquier dependiente que se inscriba y que no viva en la dirección indicada en la Sección 2 de la página anterior, debe proporcionar sus direcciones en una hoja aparte.
Paciente
actual
Nombre
¿Es
discapacitado?
Apellido
Peso
Sexo
Inicial del
segundo
nombre
Altura
Si el apellido de su cónyuge es distinto del suyo, ¿él o ella es su pareja? o Sí o No
ADICIÓN FAMILIAR: Fecha de matrimonio o de la declaración de pareja: Fecha de adopción:
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
o Sí
o No
4. Complete si desea rechazar la cobertura para usted o para cualquiera de sus dependientes elegibles:
Tipo de cobertura:
Rechaza cobertura para:
Motivo del rechazo: (es posible que se solicite evidencia de cobertura)
o Usted o Hijo(s)
o Cónyuge/pareja
o Usted o Hijo(s)
o Cónyuge/pareja
o Usted o Hijo(s)
o Cónyuge/pareja
o Usted o Hijo(s)
o Cónyuge/pareja
oRecibo cobertura del plan de grupo patrocinado de mi cónyuge o pareja
Nombre del asegurador: _________________________________________N.º de identificación:________________
oRecibo cobertura de una póliza individual
Cobertura dental
Nombre del asegurador: _________________________________________N.º de identificación:________________
(si se ofrece)
oRecibo cobertura de Tricare
Cobertura de la visión
oRecibo cobertura de Medicare o MediCal
(si se ofrece)
oEstoy inscrito en otro plan de seguro
Cobertura de seguro de vida
Nombre del asegurador: __________________________________________N.º de identificación:_______________
(si se ofrece)
oOtro:__________________________________________________________________________________
Reconozco que mi empleador me ha explicado los tipos de cobertura disponibles y sé que tengo derecho a solicitar cobertura. He tenido la oportunidad de solicitar cobertura y he decidido no inscribirme ni inscribir a mis dependientes, si corresponde. He
tomado esta decisión en forma voluntaria; nadie intentó influenciarme o presionarme para que rechace la cobertura. AL RECHAZAR ESTA COBERTURA MÉDICA DE GRUPO (SALVO QUE EL EMPLEADO O SUS DEPENDIENTES TENGAN OTRA COBERTURA MÉDICA
DE GRUPO) ENTIENDO QUE ES POSIBLE QUE MIS DEPENDIENTES Y YO TENGAMOS QUE ESPERAR HASTA DOCE (12) MESES PARA INSCRIBIRNOS EN ESTE PLAN DE SEGURO MÉDICO DE GRUPO O SEGURO DE VIDA DE GRUPO, así como también someternos
a una exclusión por trastornos preexistentes de seis meses A MENOS QUE TENGA DERECHO A UN PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL DEBIDO A CIERTAS CIRCUNSTANCIAS MODIFICADAS (POR EJ., LA ADQUISICIÓN DE UN DEPENDIENTE O LA PÉRDIDA DE
OTRA COBERTURA A TRAVÉS DE UN DEPENDIENTE). El período de espera de doce (12) meses no se aplicará si: (1) certifico al momento de la inscripción inicial que la cobertura de otro plan de beneficios de salud del empleador o de un plan estatal de
Medicaid o de un programa estatal de seguros de salud para niños fue el motivo del rechazo de la inscripción y pierdo la cobertura de dicho plan de beneficios de salud del empleador o del plan estatal de Medicaid o del programa estatal de seguros
de salud para niños; (2) mi empleador ofrece varios planes de beneficios y elijo un plan diferente durante un período de inscripción abierta; (3) un tribunal ordena que brinde cobertura con este plan para un cónyuge o un menor de edad; o (4) tengo un
nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que se pueda inscribir, siempre que la inscripción se solicite dentro de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción.
Si rechazo la inscripción para mí o para mis dependientes (incluso mi cónyuge o pareja) porque recibo cobertura de otro plan de seguro de salud o de salud de grupo (excepto la cobertura de un plan estatal de Medicaid o de un programa estatal de
seguros de salud para niños), debo solicitar la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la finalización de la otra cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
Si rechazo la inscripción para mí o mis dependientes (incluso mi cónyuge o pareja) porque recibo cobertura de un plan estatal de Medicaid o de un programa estatal de seguros de salud para niños, debo solicitar la inscripción para esta cobertura
de grupo dentro de los 60 días: (a) posteriores a la fecha en que finaliza la cobertura según cualquiera de estos planes; o (b) posteriores a la fecha en que pase a reunir los requisitos para recibir asistencia estatal para el pago de primas de una
cobertura de grupo.
Revise detenidamente sus opciones antes de rechazar esta cobertura. Debe tener en cuenta que las compañías que venden seguros de salud individuales generalmente requieren una revisión de su historial médico lo cual puede
generar un aumento de la prima o la negación por completo de la cobertura. X
Firme si rechaza la cobertura de usted o de sus dependientes
Fecha (mes/día/año)
Cobertura médica
*MCAFR1167CEN
10/10
02*
MCAFR1167CSP 10/10 02
N.º de Seguro Social o de identificación
5. Cuestionario de salud para grupos que inscriben de 1 a 10 empleados. Su empleador no verá ni recibirá esta información confidencial.
Grupos de 11 a 50 empleados inscritos: No complete esta sección. Vaya a la Sección 5A.
Todas las preguntas se deben responder con “Sí” o con “No”.
LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS LE SERÁN DEVUELTAS PARA QUE LAS COMPLETE. ESTO PUEDE DEMORAR LA FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DE SU COBERTURA.
¿Alguna persona mencionada en esta solicitud alguna vez tuvo, realizó una consulta, buscó, se le recomendó o recibió tratamiento, fue intervenida quirúrgicamente u hospitalizada por
algunas de las siguientes afecciones?
1. Ataque cardíaco, soplo cardíaco, accidente cerebrovascular, dolor en el pecho, presión sanguínea alta, anemia, várices o cualquier otro trastorno del corazón,
la sangre o los vasos sanguíneos, hiperlipemia o arteriosclerosis............................................................................................................................................................................................................................... o Sí o No
2. Ulcera, colitis, cálculos biliares, hernia o cualquier otro trastorno estomacal, intestinal, rectal, de la vesícula biliar o hepático.................................................................................................................... o Sí o No
3. Cáncer, quistes o tumores................................................................................................................................................................................................................................................................................................... o Sí o No
4. Trastorno renal, en la sangre o albúmina, o en las glándulas tiroides, diabetes, enfermedad venérea o cualquier trastorno relacionado con los ojos, sistema urinario,
en los órganos femeninos o masculinos, o disfunción menstrual................................................................................................................................................................................................................................. o Sí o No
5. Tuberculosis, asma, rinitis alérgica primaveral, adenoides, pleuresía o cualquier otro trastorno de los pulmones o del sistema respiratorio............................................................................................... o Sí o No
6. Epilepsia, desmayos, trastornos mentales o nerviosos, parálisis o cualquier otro trastorno del cerebro o del sistema nervioso..................................................................................................................... o Sí o No
Si es epiléptico, indique la fecha de la última convulsión: ______ /______ /______
7. ¿Recibió tratamiento por alcoholismo u otro abuso de drogas o sustancias o se le recomendó que busque tratamiento para esto?............................................................................................................ o Sí o No
8. Artritis, fiebre reumática, problemas de espalda o cualquier otro trastorno de las articulaciones, los músculos o los huesos........................................................................................................................ o Sí o No
9. Alguna deformación o defecto físico Alguna lesión corporal, fractura, contusión, quemadura o problema congénito grave............................................................................................................................ o Sí o No
10. ¿Alguna persona a recibir cobertura tuvo o se le informó que padecía un trastorno por inmunodeficiencia, SIDA o complejo relacionado con el SIDA, sin incluir los resultados de la prueba de HIV?....... o Sí o No
11. Dentro de los últimos 12 meses, ¿tomó medicamentos de acuerdo con las indicaciones de un médico o de otro profesional de la salud?................................................................................................. o Sí o No
12 a. ¿Alguna mujer a recibir cobertura está embarazada actualmente?........................................................................................................................................................................................................................ o Sí o No
Si su respuesta es afirmativa, indique fecha de parto: ______ /______ /______
b. Si es un hombre mencionado en esta solicitud, ¿está esperando un bebé con alguna persona, a pesar de que la madre no esté mencionada en esta solicitud?....................................................... o Sí o No
13. ¿Alguna persona mencionada en esta solicitud consume productos de tabaco?...................................................................................................................................................................................................... o Sí o No
Si su respuesta es “Sí” a todas o a parte de las preguntas 1 a 12b anteriores, complete los siguientes datos (Agregue otra hoja si fuera necesario):
Pregunta n.º ___ Nombre del paciente_ _________________________ Pregunta n.º ___ Nombre del paciente_ ________________________
Afección tratada_________________________________________ Afección tratada________________________________________
Fechas del tratamiento: Inicio _ ______________ Fin _ _____________ marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Tratamiento recibido_ _____________________________________ Fechas del tratamiento: Inicio _______________ Fin _______________
marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Tratamiento recibido_ ____________________________________
Medicamentos tomados y dosis _ ______________________________ Medicamentos tomados y dosis _ _____________________________
Fechas de la toma:
Fechas de la toma:
Inicio _____________ Fin _ _____________ marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Inicio _ ___________ Fin _______________
marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Pregunta n.º ___ Nombre del paciente_ _________________________ Pregunta n.º ___ Nombre del paciente_ ________________________
Afección tratada_________________________________________ Afección tratada________________________________________
Fechas del tratamiento: Inicio _ ______________ Fin _ _____________ marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Tratamiento recibido_ _____________________________________ Fechas del tratamiento: Inicio _______________ Fin _______________
marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Tratamiento recibido_ ____________________________________
Medicamentos tomados y dosis _ ______________________________ Medicamentos tomados y dosis _ _____________________________
Fechas de la toma:
Fechas de la toma:
Inicio _____________ Fin _ _____________ marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Inicio _ ___________ Fin _______________
marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
*MCAFR1167CEN
10/10
03*
MCAFR1167CSP 10/10 03
N.º de Seguro Social o de identificación
5A. Cuestionario de salud para grupos que inscriben de 11 a 50 empleados. Su empleador no verá ni recibirá esta información confidencial.
Grupos de 1 a 10 empleados inscritos: No complete esta sección; sólo debe completar la sección anterior.
Alguna persona mencionada en esta solicitud:
1. ¿Alguna vez tuvo, realizó una consulta, se le brindó, se le aconsejó recibir o recibió tratamiento, o estuvo hospitalizada por cualquiera de las siguientes afecciones:
Enfermedad cardiovascular o ataque cardíaco; accidente cerebrovascular, trastornos renales, estomacales, intestinales o hepáticos; trastornos del sistema musculoesquelético;
trastornos mentales o nerviosos, trastornos del sistema nervioso central; diabetes; cualquier trastorno de los pulmones o del sistema respiratorio;
cáncer o trastornos por inmunodeficiencia; SIDA o complejo relacionado con el SIDA, sin incluir los resultados de la prueba de HIV? . ................................................................................................. o Sí o No
2. Durante los últimos 24 meses, ¿se sometió a una cirugía o estuvo internada en algún hospital, sanatorio, instalación para convalecientes o centro de atención especializada,
o tuvo gastos médicos superiores a los $5,000?...................................................................................................................................................................................................................................................... o Sí o No
3. Dentro de los últimos 12 meses, ¿tomó medicamentos de acuerdo con las indicaciones de un médico o de otro profesional de la salud?............................................................................................ o Sí o No
4. a. ¿Alguna mujer a recibir cobertura está embarazada actualmente?................................................................................................................................................................................................................... o Sí o No
Si su respuesta es afirmativa, indique fecha de parto: ______ /______ /______
b. Si es un hombre mencionado en esta solicitud, ¿está esperando un bebé con alguna persona, a pesar de que la madre no esté mencionada en esta solicitud?................................................. o Sí o No
5. ¿Alguna persona mencionada en esta solicitud consume productos de tabaco?................................................................................................................................................................................................. o Sí o No
Si su respuesta es “Sí” a todas o a parte de las preguntas 1 a 4b anteriores, complete los siguientes datos (Agregue otra hoja si fuera necesario):
Pregunta n.º ___ Nombre del paciente_______________________________________ Pregunta n.º ___ Nombre del paciente_ _____________________________________
Afección tratada_ ____________________________________________________ Afección tratada_____________________________________________________
Fechas del tratamiento: Inicio ________________________ Fin _ _________________ marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Tratamiento recibido___________________________________________________ Fechas del tratamiento: Inicio _ _____________________ Fin ____________________
marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Tratamiento recibido_ _________________________________________________
Medicamentos tomados y dosis ____________________________________________ Medicamentos tomados y dosis _ __________________________________________
Fechas de la toma:
Fechas de la toma:
Inicio _________________ Fin _ _________________ marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Inicio _ _______________ Fin ____________________
marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Pregunta n.º ___ Nombre del paciente_______________________________________ Pregunta n.º ___ Nombre del paciente_ _____________________________________
Afección tratada_ ____________________________________________________ Afección tratada_____________________________________________________
Fechas del tratamiento: Inicio ________________________ Fin _ _________________ marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Tratamiento recibido___________________________________________________ Fechas del tratamiento: Inicio_______________________ Fin ____________________
marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Tratamiento recibido_ _________________________________________________
Medicamentos tomados y dosis ____________________________________________ Medicamentos tomados y dosis _ __________________________________________
Fechas de la toma:
Fechas de la toma:
Inicio_ ________________ Fin _ _________________ marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
Inicio _ _______________ Fin ____________________
marque aquí si todavía se encuentra bajo tratamiento o
*MCAFR1167CEN
10/10
04*
MCAFR1167CSP 10/10 04
N.º de Seguro Social o de identificación
6. Otra cobertura. Asegúrese de completar esta información importante:
1. ¿Alguna de las personas mencionadas en esta solicitud tiene la intención de continuar con otra cobertura de grupo si se acepta esta solicitud?...............................................................................o Sí o No
Si la respuesta es afirmativa:
Nombre de la persona:_______________________________________________________________________________________________________________
Compañía de seguros________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tuvo cobertura de seguro de salud en algún momento durante los últimos seis meses?..............................................................................................o Sí o No
Si la respuesta es afirmativa:
Nombre(s) del solicitante/miembro de la familia:.................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tipo de cobertura: o De grupo o Individual o Otra:_________________________________________________________________________________________
Compañía de seguros:_ ______________________________________________________________________________________________________________
Fecha de inicio de la cobertura:__________________________________ Fecha de finalización:_________________________________________________________
3. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene actualmente cobertura de seguro dental?..................................................................................................................................................................o Sí o No
Si la respuesta es afirmativa:
Nombre(s) del solicitante/miembro de la familia:_ ______________________________________________________________________________________________
Tipo de cobertura: o De grupo o Individual o Otra:_________________________________________________________________________________________
Compañía de seguros:_ ______________________________________________________________________________________________________________
Fecha de inicio de la cobertura:__________________________________ Fecha de finalización: ________________________________________________________
4. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura es elegible para Medicare o recibe beneficios de Medicare en la actualidad?...............................................................................................................o Sí o No
NOTA: Si usted es elegible para Medicare, es posible que Anthem Blue Cross no duplique los beneficios que recibe de Medicare.
PRESENTACIÓN DE EVIDENCIA DE COBERTURA
Para cumplir con las leyes estatales y federales, deberá presentar prueba de esta cobertura junto con esta solicitud.
Los siguientes son los documentos que se aceptan como prueba:
1. certificado de cobertura del asegurador anterior, o
2. copia de la tarjeta de identificación y copia del recibo de salario, en el que figure la deducción por cobertura médica, o
3. copia de la factura de la prima médica más reciente.
AVISO GENERAL SOBRE LA EXCLUSIÓN POR TRASTORNOS PREEXISTENTES
La exclusión por trastornos preexistentes no se aplica a planes HMO, mujeres embarazadas, hijos dependientes que se inscriban en el plan dentro de un plazo de 31 días después del
nacimiento, la adopción o la colocación en adopción ni a los menores de 19 años de edad. Si usted o un miembro de su familia tiene o tuvo una afección médica antes de ingresar a
nuestro plan por la cual se recomendó o se recibió asesoramiento médico, diagnóstico, atención o tratamiento durante los últimos seis meses y usted no informa ni presenta evidencia
de la cobertura anterior, puede quedar sujeto a una exclusión por trastornos preexistentes de seis meses. Esto significa que usted o un miembro de su familia deba esperar al menos seis
meses antes de que el plan le brinde cobertura para dicho trastorno. En algunos casos, la exclusión puede durar hasta 12 meses, o hasta 18 meses para las personas que se inscribieron
tarde. Sin embargo, la duración del período de espera se puede reducir por la cantidad de días de la “cobertura acreditable” anterior, lo cual significa que no tendrá que experimentar una
interrupción en la cobertura médica anterior calificada que duraba más de 63 días para un plan individual o 180 días para un plan patrocinado por el empleador o plan relacionado con el
empleador. Se debe presentar una evidencia de la cobertura acreditable para reducir el período de espera, incluida una copia del certificado o de otra documentación, la cual podemos
ayudarlo a obtener de un plan o emisor anterior si fuera necesario. Usted tiene derecho a obtener una evidencia de la cobertura acreditable de su plan anterior. Comuníquese con [Small
Group Enrollment & Billing Services] al [1-800-627-8797] si tiene alguna pregunta relacionada con los trastornos preexistentes.
*MCAFR1167CEN
10/10
05*
MCAFR1167CSP 10/10 05
N.º de Seguro Social o de identificación
7. Aceptaciones y acuerdos. El siguiente Acuerdo debe ser firmado por el EMPLEADO que solicita la cobertura.
ACEPTO LO SIGUIENTE: A mi leal saber y entender, toda la información que figura en este formulario es correcta y verdadera. Entiendo que esta solicitud y cualquier
información que Anthem Blue Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company obtenga antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura serán
utilizadas para emitir la cobertura según el plan. Autorizo a mi empleador a deducir de mis ingresos la contribución (si corresponde) requerida para pagar el costo de
este plan. Certifico que trabajo en el domicilio comercial de mi empleador y que mi empleo es permanente.
Entiendo que la solicitud de mi empleador determina la cobertura y que no habrá cobertura, a menos que y hasta tanto esta solicitud y cualquier solicitud realizada
por mi empleador hayan sido aceptadas y aprobadas por ANTHEM BLUE CROSS o ANTHEM BLUE CROSS LIFE and HEALTH INSURANCE COMPANY.
SOLICITO COBERTURA DE PPO: Entiendo que seré responsable de una mayor parte de los costos médicos cuando reciba servicios de un proveedor no participante.
Si elijo un plan PPO y recibo servicios de un proveedor no participante, los pagos médicos se basarán en un porcentaje menor de la tasa negociada y seré responsable
de cualquier suma que supere dicho pago.
SOLICITO COBERTURA DE HMO: Entiendo que soy responsable de pagar los servicios obtenidos que no sean autorizados por mi grupo médico primario.
SOLICITO UN PLAN EPO COMPATIBLE CON LA CUENTA DE AHORROS DE SALUD (HSA): Entiendo que el plan High Deductible EPO está diseñado para recibir
servicios de las Organizaciones de Proveedores Exclusivos (EPO) y que si obtengo servicios de proveedores no participantes, pagaré costos de bolsillo mucho más
altos. Entiendo que la HSA no se abre automáticamente cuando comienza la cobertura. Para hacerlo, debo ponerme en contacto con una institución financiera
calificada. También entiendo que debería consultar a un asesor fiscal.
PROHIBICIÓN DE PRUEBAS DE HIV: La ley de California prohíbe que las compañías de seguro de salud soliciten o utilicen una prueba de HIV (virus
de inmunodeficiencia humana) como condición para obtener la cobertura de seguro de salud.
CANCELACIÓN O MODIFICACIÓN DE LA COBERTURA. LEA DETENIDAMENTE.
Con mi firma a continuación, doy fe de que he leído la información que figura en esta solicitud y que acepto sus disposiciones como condición para obtener cobertura.
Declaro que las respuestas a todas las preguntas incluidas en esta solicitud son verdaderas y exactas a mi leal saber y entender, y comprendo que Anthem Blue
Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company aceptará esta solicitud en función de dichas respuestas. Comprendo que ante una declaración falsa o
en caso de no notificar nueva información médica antes de la fecha de entrada en vigencia, es posible que se realicen cambios importantes o se aplique una prima.
Cualquier declaración falsa u omisión significativa que se encuentre en esta solicitud puede ocasionar el aumento de las primas, el rechazo de los beneficios o la
cancelación de mi(s) cobertura(s). Comprendo que Anthem Blue Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company puede cancelar cualquier cobertura
conforme a esta solicitud debido a cualquiera de las siguientes razones: (a) cualquier declaración falsa significativa descubierta en una solicitud o declaración de
salud; o (b) un acto de fraude que se haya cometido.
Lea detenidamente - (SE REQUIERE SU FIRMA)
REQUERIMIENTO DE UN ARBITRAJE VINCULANTE
Comprendo que si mi cobertura se brinda de acuerdo con un plan de beneficios patrocinado por el empleador que está exento de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación
para Empleados (ERISA) de 1974 o si tengo una disputa que no se rige por ERISA estaré sujeto a la siguiente disposición de arbitraje vinculante. La siguiente disposición no se
aplica en los casos de demandas colectivas:
SI SOLICITA COBERTURA, TENGA EN CUENTA QUE ANTHEM BLUE CROSS Y ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY EXIGEN UN ARBITRAJE
VINCULANTE PARA RESOLVER TODAS LAS DISPUTAS, INCLUIDAS, ENTRE OTRAS, LAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME
AL PLAN/PÓLIZA O TODAS LAS CUESTIONES RELACIONADAS CON EL PLAN/PÓLIZA Y RECLAMACIONES POR MALA PRAXIS MÉDICA, SI LA SUMA DE LA DISPUTA
SUPERA EL LÍMITE JURISDICCIONAL DE LOS TRIBUNALES DE DEMANDAS DE MENOR CUANTÍA. Se entiende que todas las disputas relacionadas con la
prestación de servicios conforme al plan/póliza o con cualquier otro problema relacionado con el plan/póliza, incluso con la mala praxis médica, referidas
a la determinación de si algún servicio médico brindado en virtud de este contrato fue innecesario o no autorizado, o se brindó de manera inadecuada,
negligente o incompetente, serán dirimidas mediante el arbitraje, tal como lo determina la ley de California, y no, mediante demanda o proceso judicial,
salvo que la ley de California estipule la revisión judicial del procedimiento de arbitraje. Al celebrar este contrato ambas partes renuncian a su derecho
constitucional de dirimir cualquier disputa ante un tribunal de justicia y un jurado, y aceptan en cambio el uso del arbitraje. ESTO SIGNIFICA QUE USTED Y
ANTHEM BLUE CROSS Y/O ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY RENUNCIAN A SU DERECHO DE DIRIMIR ANTE UN JURADO LAS
RECLAMACIONES POR MALA PRAXIS MÉDICA Y CUALQUIER OTRA DISPUTA, INCLUIDAS AQUELLAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
CONFORME AL PLAN/PÓLIZA Y CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN/PÓLIZA.
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