Download la información que se compartirá con medicaid/chip

LA INFORMACIÓN QUE SE COMPARTIRÁ CON MEDICAID/CHIP
Estimado Padre/Madre/Tutor:
Si sus hijos reciben comidas escolares gratuitas o a precios reducidos, tal vez puedan recibir seguro médico
de bajo costo a través de Medicaid o el programa estatal de seguro médico para niños State Children’s Health
Insurance Program (conocido como CHIP). Los niños que tienen seguro médico tienen mayores
probabilidades de obtener cuidado médico regular y menos probabilidades de faltar a la escuela por
enfermedad.
Como el seguro médico es tan importante para el bienestar de los niños, la ley nos permite informar a
Medicare y CHIP que sus hijos reúnen los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos, a
menos que usted nos diga que no lo hagamos. Medicaid y CHIP usan la información únicamente para
identificar a los niños que tal vez reúnan los requisitos para participar en esos programas. Los funcionarios
del programa se podrían comunicar con usted para inscribir a sus hijos. Llenar la Solicitud para recibir
comidas escolares gratuitas y a precios reducidos no inscribe automáticamente a sus hijos en un seguro
médico.
Si no desea que compartamos su información con Medicaid o CHIP, llene el formulario a continuación y
envíelo. (Enviar el formulario no cambia el hecho que sus hijos reciban comidas gratuitas o a precios
reducidos.)

¡No! NO deseo que se comparta la información de mi Solicitud para recibir comidas escolares
gratuitas y a precios reducidos con los programas Medicaid o State Children’s Health Insurance
Program.
Si marcó que no, llene lo siguiente para asegurarse de que NO se comparta la información sobre los siguientes
niños:
Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________
Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________
Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________
Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________
Firma del padre/madre/tutor: ________________________________________________________ Fecha: ______________________
Nombre en letra de imprenta: ________________________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Para obtener más información, puede llamar a Jacy Dyson al 580-225-0175 o enviar un mensaje
electrónico a [email protected].
Envíe este formulario a: 222 W. Broadway.
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LA INFORMACIÓN QUE SE COMPARTIRÁ CON OTROS PROGRAMAS
Estimado Padre/Madre/Tutor:
Para ahorrarle tiempo y esfuerzo, se podría compartir la información que usted proporcionó en su Solicitud
para recibir comidas escolares gratuitas y a precios reducidos con otros programas para los que sus hijos tal
vez califiquen. Para los programas siguientes, tenemos que obtener su permiso para compartir la
información. Enviar el formulario no cambia el hecho que sus hijos reciban comidas gratuitas o a precios
reducidos.
 ¡Sí! Deseo que los funcionarios escolares compartan la información de mi solicitud para recibir
comidas gratuitas y de precios reducidos con el programa Elk City Child Nutrition.
 ¡Sí! Deseo que los funcionarios escolares compartan la información de mi solicitud para recibir
comidas gratuitas y de precios reducidos con el programa Elk City Child Nutrition.
 ¡Sí! Deseo que los funcionarios escolares compartan la información de mi solicitud para recibir
comidas gratuitas y de precios reducidos con el programa Elk City Child Nutrition.
Si marcó cualquiera o todas las casillas anteriores, llene los blancos a continuación para asegurarse de que se
comparta la información sobre los siguientes niños. Se compartirá su información únicamente con los
programas que usted marcó.
Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________
Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________
Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________
Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________
Firma del padre/madre/tutor: ________________________________________________________ Fecha: ______________________
Nombre en letra de imprenta: ________________________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Para obtener más información, puede llamar a Jacy Dyson al 580-225-0175 o enviar un mensaje electrónico
a [email protected].
Envíe este formulario a: 222 W. Broadway.
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TENEMOS QUE VERIFICAR SU SOLICITUD
Tiene que enviarnos la información que necesitamos, o comunicarse con [name] no más tarde del [date]. Si no,
sus hijos dejarán de recibir comidas gratuitas o a precios reducidos.
Escuela: _______________________________________________________________________________ Fecha: ______________________
Estimado/a _________________________________________________:
Estamos en proceso de verificar su Solicitud para recibir comidas escolares gratuitas y a precios reducidos.
Las reglas federales exigen que lo hagamos para asegurarnos de que solo los niños elegibles obtengan las
comidas gratuitas o a precios reducidos. Tiene que enviarnos información para comprobar que [nombres]
reúne(n) los requisitos.
De ser posible, envíe copias, no documentos originales. Si envía los documentos originales, se los devolverán
únicamente si usted así lo pide.
1. SI RECIBÍA BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS [Oklahoma SNAP], [Oklahoma TANF] O [FDPIR] CUANDO
SOLICITÓ LAS COMIDAS GRATUITAS O A PRECIOS REDUCIDOS, O SI LOS HA RECIBIDO EN CUALQUIER
MOMENTO DESDE ENTONCES, ENVÍENOS UNA COPIA DE UNO DE ESTOS DOCUMENTOS:



Un Aviso de certificación (Certification Notice) de los programas [OK SNAP], [OK TANF] o
[FDPIR] que muestre las fechas de certificación.
Una carta de los programas [OK SNAP], [OK TANF] o [FDPIR] que muestre las fechas de
certificación.
No nos envíe su tarjeta de beneficios EBT.
2. SI RECIBIÓ ESA CARTA EN NOMBRE DE UN NIÑO DESAMPARADO, MIGRANTE O ENFUGA, COMUNÍQUESE
CON [Elk City Public Schools, Cindy Buckmaster] PARA OBTENER AYUDA.
3. SI EL NIÑO ES UN HIJO DE CRIANZA:
Proporcione documentación que verifique que el niño está bajo la tutela legal de la agencia o el tribunal, o
bien provea el nombre y la información de contacto de una persona en la agencia o el tribunal que pueda
verificar que el niño es un hijo de crianza.
4. SI NINGÚN MIEMBRO DE SU UNIDAD FAMILIAR RECIBE BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS [OK SNAP],
[OK TANF] o [FDPIR]:
Envíe esta página con documentos que muestren el monto de dinero que su unidad familiar recibe de cada
fuente de ingresos. Los documentos que envíe tienen que mostrar el nombre de la persona que recibió el
ingreso, la fecha en que se recibió, cuánto se recibió y qué tan frecuentemente se recibió. Envíe la
información a: 222 W. Broadway
Entre los documentos aceptables se incluyen:
EMPLEOS: Talonario de nómina o sobre de paga que muestre el monto y la frecuencia de paga; una carta del
empleador que diga el sueldo bruto y la frecuencia con que le pagan; o, si trabaja por cuenta propia,
documentos del negocio o la granja, como un libro mayor o registros fiscales.
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SEGURO SOCIAL, PENSIONES O JUBILACIÓN: Carta de beneficios de jubilación del Seguro Social, estado de
cuenta de los beneficios recibidos o aviso de concesión de una pensión.
DESEMPLEO, DISCAPACIDAD O COMPENSACIÓN A TRABAJADORES: Aviso de elegibilidad de la oficina estatal
de seguridad de empleo, talonario de cheque o carta de la oficina de compensación a trabajadores.
PAGOS DE BENEFICENCIA PÚBLICA: Carta de beneficios de la oficina del programa [OK TANF].
MANUTENCIÓN DE MENORES O PENSIÓN ALIMENTICIA: Orden de un tribunal, acuerdo o copias de los
cheques recibidos.
OTROS INGRESOS (COMO INGRESOS DE INMUEBLES DE ALQUILER): Información que muestre el monto de
ingresos recibidos, la frecuencia y la fecha.
NO TIENE INGRESOS: Una explicación breve de cómo provee alimentos, ropa y vivienda para su unidad
familiar y cuándo espera tener algún ingreso.
INICIATIVA DE VIVIENDAS PARA MILITARES MILITARY HOUSING PRIVATIZATION INITIATIVE: Carta o
contrato de alquiler que muestre que su vivienda es parte de la iniciativa Military Housing Privatization
Initiative.
PERÍODO ACEPTABLE DE LA DOCUMENTACIÓN DE LOS INGRESOS: Presente prueba de los ingresos de un mes.
Puede usar el mes previo a la solicitud, el mes de la solicitud o cualquier otro mes después de esa fecha.
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a Jacy Dyson al 580-225-0175. La llamada es gratuita..
También puede comunicarse con nosotros por correo electrónico a la dirección
[email protected].
Atentamente,
Jacy Dyson
La ley nacional de comidas escolares Richard B. Russell le requiere la información para comprobar que sus
niños tienen derecho a comidas gratis o a precio reducido. Si no facilita la información o la información
facilitada es incompleta, puede que sus niños dejen de recibir comidas gratis o a precio reducido. De acuerdo
con el artículo 7 de la Ley de Privacidad, no es obligatorio facilitar su número de la Seguridad Social. No
necesitamos ni pedimos ningún número de la Seguridad Social que pueda figurar en los documentos que
remita.
Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas
de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el
USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del
USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, religión, discapacidad, edad,
creencias políticas o represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o
actividad llevado a cabo o financiado por el USDA.
Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa
(por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de signos americana, etc.) deben ponerse en contacto con
el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o
deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio
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federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros
idiomas además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación
contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida
al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame
al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por:
(1)
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
(2)
fax: (202) 690-7442; o
(3)
correo electrónico: [email protected].
Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.
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HEMOS VERIFICADO SU SOLICITUD
Escuela: _______________________________________________________________________________ Fecha: ______________________
Estimado/a _________________________________________________:
Hemos verificado la información que nos envió para comprobar que [name(s) of child(ren)] reúnen los
requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos y hemos decidido que:
 No ha cambiado la elegibilidad de sus hijos.
 A partir del September 28, 2016, la elegibilidad de sus hijos para recibir comidas cambiará de precios
reducidos a gratuitas porque sus ingresos están dentro de los límites de elegibilidad para recibir
comidas gratuitas. Sus hijos recibirán comidas sin costo alguno.
 A partir del September 28, 2016, la elegibilidad de sus hijos para recibir comidas cambiará de gratuitas
a precios reducidos porque sus ingresos están por encima de los límites de elegibilidad para recibir
comidas gratuitas. Las comidas a precios reducidos cuestan [$0.30] por el almuerzo y [$0.40] por el
desayuno.
 A partir del September 29, 2016, sus hijos no serán elegibles para recibir comidas gratuitas o a
precios reducidos por este(estos) motivo(s):
___ Los registros indican que ningún miembro de su unidad familiar recibe beneficios de los programas
[OK SNAP] o [OK TANF].
___ Los registros indican que los niños no están desamparados, en fuga o son migrantes.
___ Sus ingresos exceden de los límites para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos.
___ No proporcionó: ______________________________________________________________________________________
___ No respondió a nuestra solicitud.
Las comidas cuestan [$1.75] por el almuerzo y [$2.25] por el desayuno para grados K-6th. Las comidas
cuestan [$1.75] por el almuerzo y [$2.50] por el desayuno para grados 7th-12th. Si los ingresos de su unidad
familiar se reducen o el tamaño de la unidad familiar aumenta, puede volver a solicitar. Si le denegaron los
beneficios anteriormente porque ningún miembro de la unidad familiar recibía beneficios de los programas
[OK SNAP], [OK TANF] o [FDPIR], puede volver a solicitar según los ingresos. Si no suministró prueba de la
elegibilidad actual, le pedirán que lo haga si vuelve a solicitar.
Si no está de acuerdo con esta decisión, puede hablar de ello con Jacy Dyson al 580-225-0175. También
tiene derecho a una audiencia justa. Si solicita una audiencia puede hablar al mismo numero. Sus hijos
continuarán recibiendo comidas gratuitas o a precios reducidos hasta que el funcionario de la audiencia tome
la decisión. Puede solicitar una audiencia si llama o escribe a: Jacy Dyson, 222 W. Broadway, 580-225-0175,
[email protected] .
Atentamente,
Jacy Dyson
Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas
de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el
USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del
USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, religión, discapacidad, edad,
creencias políticas o represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o
actividad llevado a cabo o financiado por el USDA.
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Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa
(por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de signos americana, etc.) deben ponerse en contacto con
el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o
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deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio
federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros
idiomas además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación
contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida
al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame
al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por:
(1)
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
(2)
fax: (202) 690-7442; o
(3)
correo electrónico: [email protected].
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AVISO DE APROBACIÓN/DENEGACIÓN DE LOS BENEFICIOS A LAS UNIDADES FAMILIARES
Estimado Padre/Madre/Tutor:
Solicitó comidas gratuitas o a precios reducidos para los siguientes niños:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Su solicitud fue:



Aprobada para recibir comidas gratuitas
Aprobada para recibir comidas a precios reducidos a $ __________ por el almuerzo, $ ____________ por el desayuno y
$ ____________ por meriendas
Denegada por los siguientes motivos:
 Ingresos por encima del monto permisible
 Solicitud incompleta debido a _________________________________________________________________________________
 Otro motivo _____________________________________________________________________________________________________
Si no está de acuerdo con esta decisión, puede hablar de ello con [Jacy Dyson] al [580-225-0175] a la dirección
electrónica [[email protected]]. Si desea que se revise la decisión en más detalle, tiene derecho a una
audiencia justa. Puede programarla llamando o escribiendo al siguiente funcionario:
NOMBRE: ____________________________________________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: _________________________________________________________________________________________________________________________
NÚMERO DE TELÉFONO: ____________________________________ CORREO ELECTRÓNICO ___________________________________________
Atentamente,
Jacy Dyson
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Cargo
Fecha
Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas
de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el
USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del
USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, religión, discapacidad, edad,
creencias políticas o represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o
actividad llevado a cabo o financiado por el USDA.
Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa
(por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de signos americana, etc.) deben ponerse en contacto con
el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o
deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio
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federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros
idiomas además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación
contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida
al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame
al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por:
(1)
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
(2)
fax: (202) 690-7442; o
(3)
correo electrónico: [email protected].
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AVISO DE CERTIFICACIÓN DIRECTA
Estimado Padre/Madre/Tutor:
Nos complace informarle que los niños indicados a continuación recibirán almuerzos, desayunos y meriendas
gratuitos en la escuela porque reciben beneficios de los programas [OK SNAP] o [OK TANF].
Nombre del niño
Nombre de la escuela
Si hay otros niños en su unidad familiar que no figuran en la lista anterior, también califican para recibir
comidas gratuitas.
Comuníquese con la escuela a la que asisten sus hijos si ocurren las siguientes situaciones:



Si hay otros niños en su unidad familiar que no figuran en la lista anterior y usted desea que reciban
comidas gratuitas en la escuela
No desea que sus hijos reciban comidas gratuitas
Tiene alguna pregunta adicional
Jacy Dyson
580-225-0175
[email protected]
Atentamente,
Jacy Dyson
Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas
de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el
USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del
USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, religión, discapacidad, edad,
creencias políticas o represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o
actividad llevado a cabo o financiado por el USDA.
Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa
(por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de signos americana, etc.) deben ponerse en contacto con
el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o
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deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio
federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros
idiomas además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación
contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida
al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame
al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por:
(1)
correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
(2)
fax: (202) 690-7442; o
(3)
correo electrónico: [email protected].
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CÓMO SOLICITAR COMIDAS ESCOLARES GRATIS O A PRECIO REDUCIDO
Siga estas instrucciones para ayudarle a rellenar la solicitud de comidas gratis o a precio reducido. Solo tiene que presentar una solicitud por familia, incluso si
sus niños asisten a más de un colegio de [Elk City Public Schools]. La solicitud debe rellenarse por completo para garantizar a sus niños comidas gratis o a precio
reducido. Siga estas instrucciones en orden. Cada paso de las instrucciones sigue el orden de los pasos de la solicitud. Si en algún momento no está seguro de
qué hacer a continuación, póngase en contacto con [Elk City Public School, Jacy Dyson, 580-225-0175, [email protected].
UTILICE UN BOLÍGRAFO (NO UN LÁPIZ) PARA RELLENAR LA SOLICITUD Y ESCRIBA LO MÁS CLARAMENTE POSIBLE.
PASO 1: ENUMERAR A TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE SEAN BEBÉS, NIÑOS Y ESTUDIANTES HASTA EL 12.º GRADO
INCLUSIVE
Díganos cuántos bebés, niños y estudiantes de colegio hay en su familia. NO tienen que estar emparentados con usted para formar parte de su familia.
¿A quién debo enumerar aquí? Al rellenar esta sección, incluya a TODOS los miembros de su familia que sean:
 Niños de 18 años o menores, Y dependientes económicamente de los ingresos familiares;
 A su cuidado en régimen de acogida o que no tengan hogar, sean emigrantes o jóvenes fugados;
 Alumnos de Elk City Schools, independientemente de su edad.
A) Enumerar el nombre de cada niño. Escriba
el nombre de cada niño. Utilice una línea de la
solicitud por niño. Al escribir los nombres,
ponga una letra en cada cuadro. Pare si se
queda sin espacio. Si hay más niños que líneas
en la solicitud, adjunte una segunda hoja con
toda la información requerida de los niños
adicionales.
B) ¿El niño es alumno de Elk City
Schools? Marque "Sí" o "No" en la
columna titulada "Estudiante"
para indicar que los niños asisten a
Elk City Schools. Si ha marcado
"Sí", escriba el nivel de grado del
estudiante en la columna "Grado"
a la derecha.
C) ¿Tiene algún niño en régimen de acogida? Si
alguno de los niños enumerado está en régimen de
acogida, marque la casilla "Niño en régimen de
acogida" junto al nombre del niño. Si SOLO realiza
la solicitud para niños en régimen de acogida,
después de terminar el PASO 1, vaya al PASO 4.
Los niños en régimen de acogida que viven con
usted cuentan como miembros de su familia y
deben enumerarse en la solicitud. Si manda la
solicitud tanto para niños en régimen de acogida
como para niños que no estén bajo dicho régimen,
vaya al paso 3.
D) ¿Alguno de los niños no tiene hogar,
es emigrante o se ha fugado? Si cree
que algunos de los niños que ha
enumerado en esta sección encaja en
esta descripción, marque la casilla "Sin
hogar, emigrante, fugado" junto al
nombre del niño y rellene todos los
pasos de la solicitud.
PASO 2: ¿ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA PARTICIPA ACTUALMENTE EN SNAP, TANF, O FDPIR?
Si alguien de su familia (incluido usted) participa actualmente en uno o más de los programas de asistencia que se indican a continuación, sus niños puede solicitar comidas
escolares gratis:
 Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP - Programa de asistencia de nutrición complementaria) o Oklahoma.
 Temporary Assistance for Needy Families (TANF - Asistencia temporal para familias necesitadas) o Oklahoma.
 Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR - Programa de distribución de alimentos en reservas indias).
A) Si nadie de su familia participa en ninguno de los programas B) Si alguien de su familia participa en alguno de los programas enumerados anteriormente:
enumerados anteriormente:
 Escriba un número de expediente en SNAP, TANF o FDPIR. Solo tiene que proporcionar un número de
 Deje el PASO 2 en blanco y vaya al PASO 3.
expediente. Si participa en uno de estos programas y no sabe su número de expediente, póngase en
contacto con: [405-521-3327].
 Vaya al PASO 4.
PASO 3: DECLARAR LOS INGRESOS DE TODOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
¿Cómo declaro mis ingresos?

Utilice las listas tituladas "Fuentes de ingresos de adultos" y "Fuentes de ingresos de niños", impresas en la parte de atrás de la solicitud para determinar si su familia tiene
ingresos que declarar.
 Declare todas las cantidades SOLO EN INGRESOS BRUTOS. Declare todos los ingresos en dólares en números enteros. No incluya centavos.
o Los ingresos brutos son los ingresos totales recibidos antes de impuestos
PASO 3: DECLARAR LOS INGRESOS DE TODOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
o


Mucha gente piensa en los ingresos como la cantidad que se "llevan a casa" y no el total, la cantidad "bruta". Asegúrese de que los ingresos que declara en esta solicitud NO
se han reducido para pagar impuestos, primas de seguros o cualquier otra cantidad que se deduzca de su paga.
Escriba un "0" en cualquier campo donde no haya ingresos que declarar. Cualquier campo de ingresos que quede vacío o en blanco también contará como cero. Si escribe "0" o
deja algún campo en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos que declarar. Si los funcionarios locales sospechan que sus ingresos familiares se han
declarado incorrectamente, se investigará su solicitud.
Marque con qué frecuencia recibe cada tipo de ingresos mediante las casillas a la derecha de cada campo.
3.A. DECLARAR LOS INGRESOS DE LOS NIÑOS
A) Declarar todos los ingresos ganados o recibidos de los niños. Declare los ingresos brutos combinados de TODOS los niños de su familia enumerados en el PASO 1 en la casilla
marcada "Ingresos totales del niño". Solo cuente los ingresos de los niños en régimen de acogida si realiza la solicitud incluyéndolos con el resto de su familia.
¿Cuáles son los ingresos del niño? Los ingresos del niño son el dinero recibido fuera de su familia y pagado DIRECTAMENTE a sus niños. Muchas familias no tienen este tipo de
ingresos.
3.B DECLARAR LOS INGRESOS DE LOS ADULTOS
¿A quién debo enumerar aquí?
 Al rellenar esta sección, incluya a TODOS los miembros adultos de su familia que vivan con usted y compartan ingresos y gastos, aunque no estén emparentados y aunque no
reciban sus propios ingresos.
 NO incluya a:
o Las personas que vivan con usted, pero que no dependan económicamente de los ingresos familiares NI contribuyan con sus ingresos a la familia.
o Los niños y estudiantes ya enumerados en el PASO 1.
a) Enumerar los nombres de los
b) Declarar los ingresos profesionales. Declare todo lo que gane en
c) Declarar los ingresos por ayuda pública/manutención
miembros adultos de la familia. Escriba
su actividad profesional en el campo de la solicitud "Ingresos
infantil/pensión alimenticia. Declare todos los ingresos que
el nombre de cada miembro de la familia profesionales". Normalmente, se trata del dinero recibido
correspondan en el campo de la solicitud "Ayuda
en las casillas marcadas "Nombres de los trabajando. Si es autónomo o posee una granja, tendrá que declarar pública/manutención infantil/pensión alimenticia". No declare el
miembros adultos de la familia (nombre
sus ingresos netos.
valor en efectivo de ninguna prestación de ayuda pública que NO
y apellido)". No incluya a ningún
aparezca en la lista. Si recibe ingresos de manutención infantil o
miembro de la familia enumerado en el
pensión alimenticia, solo declare los pagos ordenados por el
¿Qué pasa si soy autónomo? Declare los ingresos netos de su
PASO 1. Si alguno de los niños
tribunal. Los pagos informales regulares deben declararse como
trabajo. Esto se calcula restando los gastos operativos totales de su
enumerado en el PASO 1 tiene ingresos,
"otros" en la siguiente parte.
empresa de sus ingresos brutos.
siga las instrucciones del PASO 3, parte
A.
d) Declarar ingresos por
e) Declarar el tamaño total de la familia. Escriba el número total de f) Proporcionar los últimos cuatro dígitos de su número de la
pensión/jubilación/otros. Declare todos
miembros de la familia en el campo "Total de miembros de la familia Seguridad Social. Hay que escribir los últimos cuatro dígitos de
los ingresos que correspondan en el
(niños y adultos)". Este número DEBE ser igual al número de
los números de la Seguridad Social en el espacio proporcionado
campo de la solicitud
miembros de la familia enumerados en los PASOS 1 y 3. Si se
de uno de los miembros adultos de la familia. Tiene derecho a
"Pensión/jubilación/otros".
hubiera olvidado de enumerar a algún miembro de su familia en la
solicitar prestaciones aunque no tenga número de la Seguridad
solicitud, vuelva atrás y añádalo. Es muy importante enumerar a
Social. Si ningún adulto de la familia tiene número de la
todos los miembros de la familia, ya que el tamaño de su familia
Seguridad Social, deje este espacio en blanco y marque la casilla
afecta a su solicitud para recibir comidas gratis o a precio reducido.
de la derecha "Marcar si no tiene n.º de SS".
PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE UN ADULTO
Todas las solicitudes deberán ser firmadas por un miembro adulto de la familia. Al firmar la solicitud, ese miembro de la familia promete que toda la información declarada es
veraz y completa. Antes de finalizar esta sección, asegúrese también de haber leído la declaración de privacidad y derechos civiles en la parte posterior de la solicitud.
PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE UN ADULTO
A) Proporcionar su información de contacto. Escriba su
dirección actual en los campos facilitados si esta
información está disponible. Si no tiene dirección
permanente, sus niños siguen teniendo derecho a solicitar
comidas escolares gratis o a precio reducido. Compartir un
número de teléfono, dirección de correo electrónico o
ambos es opcional, pero nos ayuda a ponernos en contacto
con usted rápidamente si fuera preciso.
B) Escribir su nombre y firmar.
Escriba el nombre del adulto que
va a firmar la solicitud, dicha
persona firmará en el cuadro
"Firma del adulto".
C) Escribir la fecha de
hoy. En el espacio
asignado, escriba la
fecha de hoy en el
cuadro.
D) Compartir la identidad étnica y racial de los niños
(opcional). En la parte posterior de la solicitud, le
pedimos que comparta información acerca de la raza
de sus niños y su origen étnico. Este campo es
opcional y sus niños seguirán teniendo derecho a
solicitar comidas escolares gratis o a precio reducido.
Prototipo de solicitud para familias de comidas gratis o a precio reducido para el año 2016-2017
Realice la solicitud en línea en www.elkcityschools.com
Rellene una solicitud por vivienda. Utilice un bolígrafo (no un lápiz).
Enumerar a TODOS los miembros de la vivienda que sean bebés, niños y estudiantes hasta el 12.º grado inclusive (si se requieren más espacios para nombres adicionales, adjunte otra hoja de papel)
Definición de miembro de la
vivienda: "Cualquier persona
que viva con usted y
comparta ingresos y gastos,
aunque no estén emparentados".
Inicial del
segundo Apellido del niño
Nombre
del niño
Grado
nombre
Sí
Los niños en régimen de acogida
y los que encajan en la defi
de personas sin hogar,
migrantes o fugados tienen
derecho a recibir comidas gratis.
Lea Cómo solicitar comidas
escolares gratis o a precio
reducido para obtener más
información.
PASO 2
Niño en
régimen
¿Estudiante?
No
Sin hogar,
migrante,
de acogida fugado
Marque todo lo que corresponda
PASO 1
¿Algún miembro de su vivienda (incluido usted) participa actualmente en uno o más de los siguientes programas de ayuda: ¿SNAP,ATNF o FDPIR?
En caso NEGATIVO > Vaya al PASO 3.
En caso AFIRMATIVO > Escriba aquí un número de expediente y vaya al PASO 4 (No rellene el PASO 3)
Número de expediente:
Escriba solo un número de
expediente en este espacio.
PASO 3
Declarar los ingresos de TODOS miembros de la vivienda (Omita este paso si su respuesta es "Sí" en el PASO 2)
¿Con qué frecuencia?
A.
Ingresos del niño
Ingresos del niño
$
A veces, los niños de la vivienda tienen ingresos. Incluya los ingresos TOTALES obtenidos por todos los miembros de la vivienda
enumerados en el PASO 1 aquí.
¿No está
seguro de
qué
ingresos
incluir aquí?
Dele la vuelta
a la página y
consulte las
listas
tituladas
"Fuentes de
ingresos" para
obtener más
información.
Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales
B. Todos los adultos miembros de la vivienda (incluido usted)
Enumere a todos los miembros de la vivienda que no aparezcan en el PASO 1 (incluido usted), aunque no reciban ingresos. Por cada miembro de la vivienda enumerado, si reciben ingresos, declare el ingreso total bruto
(antes de impuestos) por cada fuente en dólares en números enteros (sin centavos) solamente. Si no reciben ingresos de ninguna fuente, escriba '0'. Si escribe "0" o deja algún campo en blanco, está certificando
¿Con qué frecuencia?
(prometiendo) que no hay ingresos que declarar.
¿Con qué frecuencia?
¿Con qué frecuencia?
Nombres de los miembros adultos de la vivienda
(nombre y apellido)
Total de
miembros de la
vivienda (Niños y
adultos)
Ingresos profesionales
Ayuda pública/ manutención
infantil / pensión alimenticia
Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales
Pensión/jubilación/
otros
Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social
(SSN - Social Security Number) del sustento principal
u otro miembro adulto de la vivienda
X
X
X
X
X
Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales
Marque si no
tiene SSN
PASO
4
Información de contacto y firma de un adulto
La
lista
"Certifico
(prometo) de
que toda la información de esta solicitud es veraz y que he declarado todos los ingresos. Entiendo que esta información se da en relación con la recepción de fondos federales, y que las autoridades escolares pueden verificar (comprobar) la información. Soy consciente de
"Fuentes
que si he dado información falsa con conocimiento de causa, mis niños pueden perder la prestación de alimentación y se me podría procesar con arreglo a las leyes federales y estatales pertinentes".
Dirección (si está disponible)
Nombre del adulto que firma el formulario
Apartamento n.º
Ciudad
Firma del adulto
Estado
Código postal
Teléfono durante el día y correo electrónico (opcional)
Fecha de hoy
INSTRUCCIONES
Fuentes de ingresos
Fuente de ingresos de niños
Fuente de ingresos de adultos
Ingresos profesionales
Ejemplo(s)
Fuentes de ingreso del niño
- Ingresos profesionales
- Un niño tiene un trabajo fijo a tiempo completo o
parcial en el que gana un sueldo o salario
- Seguridad Social
- Pagos por discapacidad
- Beneficios al supérstite
- Un niño es ciego o discapacitado y recibe prestaciones
de la Seguridad Social
- Uno de los padres es discapacitado, está jubilado o ha
fallecido, y su niño recibe prestaciones de la Seguridad
Social
- Ingresos de una persona ajena a la vivienda
- Un amigo u otro familiar da regularmente dinero
al niño
- Ingresos de cualquier otra fuente
- Un niño recibe ingresos regulares de un fondo de
pensiones privado, anualidad o fi
OPCIONAL
- Sueldo, salario, bonos en efectivo
- Ingresos netos como autónomo
(granja o negocio)
Si está en el Ejército de Estados
Unidos:
-Sueldo básico y bonos en efectivo
(NO incluya el pago de combate,
FSSA o subsidios de vivienda
privatizados)
- Subsidios por vivienda fuera de
la base, alimentación y ropa
Ayuda pública / pensión alimenticia /
manutención infantil
- Prestación por desempleo
- Indemnización laboral
- Ingresos de seguridad
suplementarios (SSI Supplemental Security Income)
- Ayuda económica del estado o
gobierno local
- Pagos de pensión alimenticia
- Pagos de manutención infantil
- Prestaciones para los veteranos
- Prestación por huelga
Pensión / jubilación / otros
- Seguridad Social (incluidas
las prestaciones de jubilación de
empleados ferroviarios y por
neumoconiosis)
- Pensiones privadas o prestación
por discapacidad
- Ingresos regulares de
fideicomisos o bienes inmuebles
- Anualidades
- Ingresos de inversión
- Intereses ganados
- Ingresos de alquiler
- Pagos regulares en efectivo
ajenos a la vivienda
Identidad étnica y racial de los niños
Estamos obligados a solicitar información sobre la raza de sus niños y su origen étnico. Esta información es importante y ayudaa garantizar que servimos completamente a nuestra comunidad. Responder a esta sección es opcional y sus niños
seguirán teniendo derecho a solicitar comidas escolares gratis o a precio reducido.
Grupo étnico (marque uno):
Raza (marque una o más):
Hispano o latino
No hispano o latino
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
La ley nacional de comidas escolares Richard B. Russell requiere esta información en esta solicitud. No está obligado a
dar esta información, pero si no lo hace, no podemos autorizar que sus niños reciban comidas gratis o a precio reducido.
Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social del miembro adulto de la vivienda que fi a la
solicitud. No son obligatorios los últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social cuando realiza la solicitud en
nombre de un niño en régimen de acogida o si proporciona un número de expediente de Supplemental Nutrition Assistance
Program (SNAP - Programa de asistencia de nutrición complementaria), Temporary Assistance for Needy Families (TANF Asistencia temporal para familias necesitadas) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR Programa de distribución de alimentos en reservas indias) u otro identificador FDPIR de su niño, o cuando indica que el
miembro adulto de la vivienda que fi a la solicitud no tiene un número de la Seguridad Social. Usaremos su información
para determinar si su niño tiene derecho a recibir comidas gratis o a precio reducido, y la administración y ejecución de
los programas de comida y desayuno. PODEMOS compartir esta información con los programas de educación, salud y
nutrición para ayudarlos a evaluar, fi o determinar las prestaciones de sus programas, auditores para revisar los
programas, y agentes del orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las normas del programa.
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de
Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus organismos, ofi y empleados, y las
instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color,
origen étnico, sexo, discapacidad, edad o tomar represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en
cualquier programa o actividad llevada a cabo o financiado por el USDA.
No rellenar
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
Blanco
Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por
ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua americana de signos, etc.) deben ponerse en contacto con el
organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o defi
encias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio federal de
transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros idiomas además del
inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el
programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA
con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992.
Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por:
correo:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
fax:
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
(202) 690-7442; o
correo electrónico:
[email protected].
Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.
Para uso exclusivo del colegio
Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12
Eligibility:՝
Reduced Denied
How often?
Total Income
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Bi-Weekly
2x Month
Monthly
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