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IODIXANOL
en estudios de hemodinámica cardíaca
(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica
del Hospital Clínico Universitario de Valladolid)
Fecha 04/07/2007
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: Iodixanol
Indicación clínica solicitada: Como contraste en los estudios de hemodinámica cardiaca
(coronografía, ventriculopatía, aortopatía).
Autores / Revisores: Amparo Salvador/ Mª Teresa Sánchez
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Facultativo que efectuó la solicitud: Dr. San Román Calvar
Servicio: Cardiología
Justificación de la solicitud: Similar perfil de seguridad en pacientes de bajo riesgo y mejor
perfil en los de alto riesgo: disminución de la nefropatía por contraste en relación con el
ioxaglato. Mejor relación coste-eficacia en la población española.
Fecha recepción de la solicitud: 12/2006
Petición a título: Consensuada con los Facultativos del Servicio
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO1
Nombre genérico: Iodixanol
Nombre comercial: Visipaque®
Laboratorio: Amersham Health
Grupo terapéutico. Medios de contraste radiológico hidrosoluble, nefrotrópico.
Código ATC: V08AB
Vía de administración: intraarterial, intravenosa e intratecal
Tipo de dispensación: con receta médica
Presentaciones y precio (todas la presentaciones son en envase unitario)
Envase
unitario
50 ml
100 ml
200 ml
500 ml
Forma farmacéutica y dosis
VISIPAQUE 320 mg I/ml
Código Nacional
687269
687251
687244
651687
Coste por unidad
PVL
22,92
41,93
76,75
168,53
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA1
4.1 Mecanismo de acción.
Iodixanol es un medio de contraste radiológico no-iónico, dimérico, hexaiodado y soluble en
agua, con un contenido en yodo de 49,1%.
Cuando se inyecta, la parte orgánica unida al iodo absorbe radiación en los vasos sanguíneos/
tejidos.
4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación
Adultos: Medio de contraste radiológico para cardioangiografía, angiografía cerebral y
abdominal, arteriografía periférica, urografía, venografía y TAC. Mielografía lumbar, torácica y
cervical. Artrografía, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, histerosalpingografía y
estudios del tracto gastrointestinal.
1
Niños: Medio de contraste radiológico para cardioangiografía, urografía y TAC de contraste y
estudios del tracto gastrointestinal.
4.3 Posología, forma de preparación y administración.
-Cardioangiografía: Inyección en ventrículo izquierdo y cayado aórtico: 30-60 ml/inyección (320
mg I/ml); Arteriografía coronaria selectiva: 4-8 ml/iny (320 mg I/ml).
-Aortografía: 40-60 ml/inyección (270/320 mg I/ml)
Según la información del solicitante:
- Cateterismo convencional: 150 ml
- Angioplastia: 250-300 ml.
4.4 Farmacocinética.
El iodixanol solamente se distribuye en el volumen extracelular con una vida media de
distribución de aproximadamente 21 min. La unión a proteínas es inferior al 2%. Es excretado
fundamentalmente a través de los riñones por filtración glomerular. En voluntarios sanos
aproximadamente un 80% de la dosis administrada es recuperada inalterada en la orina a las 4
h y un 97% dentro de las 24 h siguientes a la inyección iv. La vida media de eliminación es
aproximadamente de 2 h.
4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación
disponibles en el Hospital.
Nombre
Características
diferenciales


Visipaque (Iodixanol)
Contraste
no
iónico
dimérico.
Osmolalidad 290 mOsm/Kg (Iso-osmolar
con la sangre).
Viscosidad a 37º: 11,1 mPas.s. La
mayor viscosidad puede dificultar la
administración en catéteres de pequeño
calibre
Hexabrix 320 (Ioxaglato)

Contrastes iónico dimérico.
Osmolalidad 600 mOsm/Kg

Viscosidada 37º: 7,5 mPa.s
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.
5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada
No se dispone del informe EPAR de la EMEA ni del informe CEDER de la FDA.
1.- Estudio NEPHRIC2 :
Tabla 1.- Aspelin P et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography.
N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):491-9.
Nº de pacientes: 135 pacientes
Diseño: Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, prospectivo.
Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control: iodixanol (320 mg de iodo) vs iohexol (350 mg de
yodo).
Criterios de inclusión: pacientes adultos (>18 años), con diabetes tipo 1 y 2, tratados con insulina o
antidiabéticos orales, con niveles de creatinina sérica estables en los 3 últimos meses (1.5-3.5 mg/dl) o
ClCr > 60 ml/min, a los que se les realizó una angiografía coronaria o aorto-femoral.
Criterios de exclusión: embarazo, lactancia, administración intravascular de contrastes iodados en los 7
días previos, tratamiento con metformina o AINEs en las 48 h previas, administración de
medicamentos nefrotóxicos en los 7 días previos, historia de reacciones severas a los contrastes
iodados, diabetes no controlada, enfermedad grave, trasplante renal o requerimiento de diálisis.
Pérdidas: 6 se excluyeron del análisis por violaciones del protocolo.
Resultados eficacia
Variable principal:
Máximo incremento de la concentración de
creatinina entre el día 0-3 (mg/dL)
- Media + SD
- Mediana
Iodixanol
(n=64)
Iohexol
(n=65)
0,13±0,22
(IC95% 0,08
a 0,18)
0,10
Rango (-0,21
a 0,84)
0,55±0,98
(IC95% 0,36
a 0,85)
0,21
Rango (-0,24
a 5,42)
2
p
0,001
NI
Diferencia entre iodixanol e
iohexol
- 0,42 mg/dL
(IC95%, -0,73, -0,22)
Resultados secundarios
Iodixanol
(n=64)
Iohexol
(n=65)
p
RAR (IC 95%)
Diferencia Riesgo Absoluto
- Nº pacientes con aumento en la
concentración de creatinina ≥ 0,5 mg/dL
(entre día 0-3)
2 (3%)
17 (26%)
0,002
23 %
( IC95 :11,5% a 34,5%)
- Nº pacientes con aumento en la
concentración de creatinina ≥ 1 mg/dL
(entrel día 0-3)
0
10 (15%)
NI
15%
( IC95 :6,6% a 24,2%)
0,003
-0.17 mg/dl
(-0,34- -0,07)
0,024
18,2% (IC95 4% a 32,5%)
- Cambio en la concentración de creatinina
entre el día 0-7
- Nº pacientes que presentaron
incrementos de la creatinina sérica ≥ 25%
0,07 mg/dL
0,24 mg/dL
9 (14,1%)
21 (32,2%)
Limitaciones del estudio:
 Los resultados obtenidos pueden ser no comparables, ya que existen diferencias
significativas entre ambos grupos en algunas características basales, como la duración de
la Diabetes Mellitus y el índice de masa corporal.
 No hubo control sobre la variable de hidratación, ni se realizó una estratificación por
centros, a pesar de que cada uno podía utilizar sus propios protocolos de hidratación.
 La mayoría de los pacientes (75%-83%) fueron sometidos a procedimientos diagnósticos y
no a angoplastias por lo que el volumen de contrate administrado es bajo (160 ml
aproximadamente).
 El incremento de creatinina, que es la variable principal, puede estar sobrevalorado en el
grupo del iohexol debido al rango tan amplio de valores que toma (-0,24 a 5,42 mg/dl): el
incremento medio es 0,55 mg/dl y sin embargo el 50% de los pacientes tienen un
incremento de creatinina menor de 0,21 mg/dl, y el 74% menor de 0,5 mg/dl.
2.- Estudio RECOVER3
Tabla 2.- San-Ho Jo et al. Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque (Iodixanol) and
Hexabrix (Ioxaglate) in Patients with Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography. The
Recover Study: A randomized Contrilled Trial. J Am Coll Cardiol. 2006 Sep 5;48(5):924-30.
Nº de pacientes: 300
Diseño: Prospectivo, randomizado, doble ciego
Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control: Iodixanol vs Ioxaglato
Todos los pacientes recibieron hidratación con cloruro sódico 0,45% 1ml/Kg/h 8h antes y después del
procedimiento.
Criterios de inclusión: Pacientes referidos para angiografía coronaria > 19 años con aclaramiento de
creatinina < 60 ml/min
Criterios de exclusión: Embarazo, lactancia, haber recibido un medio de contraste 7 días antes del
estudio, Insuficiencia renal aguda, diálisis, historia de hipersensibilidad por contrastes, shock
cardiogénico, edema pulmonar, mieloma múltiple, ventilación mecánica, uso de diuréticos parenterales,
N-acetilcisteína, metformina, AINEs 48h antes del procedimiento.
Pérdidas: 11 y 14 pacientes en el grupo de Iodixanol e Ioxaglato respectivamente, por violaciones del
protocolo, resultados de laboratorio incompletos o seguimiento insuficiente.
Resultados eficacia
Variable principal:
Incidencia de Nefrotoxicidad (Incremento
de creatinina del 25% o de 0,5 mg/dl
durante día 1 y 2)
Resultados secundarios
Proporción de pacientes con incremento
de Cr > 0.5 mg/dl
Proporción de pacientes con incremento
de Cr > 1mg/dl
Máximo incremento de la concentración
de Cr entre el día 0-2 (mg/dL). Media +
SD
Análisis por subgrupos
Iodixanol
(n=140)
Ioxaglato
(n=135)
p
RAR
(IC 95%)
NNT
(IC 95%)
7,9%
(3,4% a 12,3%)
17%
(10,7% a 23,4%)
0.021
9.2 % (1.4 a
16.9)
11 (6-72)
Iodixanol
Ioxaglato
p
RAR
(IC 95%)
NNT
(IC 95%)
5 (3.6%)
12 (8.9%)
N.S.
2 (1.4%)
6 (4.4%)
N.S.
0,024 + 0,26
0,144 + 0,50
0.015
Iodixanol
Ioxaglato
p
RAR (IC
95%)
NNT
(IC 95%)
3
Incidencia de Nefrotoxicidad en pacientes
con
Insuficiencia
renal
severa
(aclaramiento de creatinina <30 ml/min)
Incidencia de Nefrotoxicidad en pacientes
con Diabetes Mellitus
Incidencia de Nefrotoxicidad en pacientes
a los que se les administró >140 ml
Incidencia de Nefrotoxicidad en pacientes
< 75 años
Incidencia de Nefrotoxicidad en pacientes
con fracción de eyección ventricular
izquierda > 40 %
Incidencia de nefrotoxicidad que requirió
diálisis
Variable de seguridad compuesta (muerte,
Infarto de miocardio, revascularización,
infarto cerebral, diálisis después del
procedimiento)
2/16 (12,5%)
8/15 (53,3%)
0.023
5/48 (10,4%)
13/49 (26,5%)
0.041
8/82
(9,8%)
19/89 (21,3%)
0.038
9/115 (7.8%)
18/105 (17.1%)
0.035
6/115
(5,2%)
17/113
(15%)
0.014
1
1
N.S.
3
(2.1%)
3
(2.2%)
N.S.
40.8%
(70.8-10.8)
3 (2-10)
16.1% (131.2)
11.6% (0.922.3)
7 (4-100)
9.3% (0.618)
9,8% (2,117,6)
9 (5-112)
11 (6-167)
11 (6-48)
No fueron estadísticamente significativas las diferencias entre ambos grupos en pacientes con
aclaramiento de creatinina >30 ml/min, no diabéticos, volumen de contraste administrado <140
ml, > 75 años y con FEVI < 40%.
Limitaciones del estudio:
 En las características basales de ambos grupos (Iodixanol vs Ioxaglato) hubo
diferencias estadísticamente significativas en la edad media: 66,1+/- 8,6 vs 68,7+/- 7,5
(p=0.01), respectivamente.
 La hidratación se realizó con cloruro sódico 0,45% cuando podría ser mas eficaz el
cloruro sódico 0,9%.
 No se informa de las concentraciones de los contrastes utilizados y por tanto de la
diferencia del yodo aportado.
 Solo en torno al 40% de los pacientes se les hizo una angioplastia, el resto fueron
procedimientos diagnósticos en los que el volumen de contraste administrado es menor
(200 ml de media) y por tanto el riesgo de nefrotoxicidad sería también menor.
3.- Metanálisis de nefropatía inducida por contrates4
Tabla 3.- McCullough PA et al. A meta-analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with
low-osmolar contrast media.J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15;48(4):692-9.
Nº de pacientes: 2.727 pacientes (16 Ensayos clínicos)
 7 EC en angiografía coronaria
 5 EC en angiografía aórtica o periférica
 1 EC en angiografía visceral o femoral
 1 EC en angiografía cerebral
 1 EC no publicado en angiografía
 1 EC no publicado en arteriografía visceral/periférica
Sólo 2 de estos ensayos fueron diseñados para evaluar la toxicidad renal en pacientes con insuficiencia
renal previa.
Diseño: Se incluyeron los EC prospectivos, doble ciego, randomizados que compararon Iodixanol vs
cualquier contrate de baja osmolaridad en pacientes adultos que van a someterse a angiografía.
Grupo Iodixanol (1.382 pacientes).
Grupo contrastes baja osmolaridad (1.345 pacientes): Iohexol (n=381), Iopamidol (n=69), Iopromida
(n=106) e Ioxaglato (n=789)
Resultados eficacia
Variable principal:
Máximo incremento de creatinina
(desde día 1-3) (mg/dl)
Todos los pacientes
Pacientes con insuficiencia renal
Pacientes sin insuficiencia renal
Pacientes con diabetes mellitus
Pacientes con insuficiencia renal mas
diabetes
Iodixanol
(n=1382)
Contrastes Baja
Osmolaridad
(n=1345)
0.10
0.16
0.08
0.11
0.33
0.06
0.07
0.06
0.06
0.10
4
p
< 0.001
0.004
0.01
0.003
0.003
Variable principal
Incidencia de nefrotoxicidad
(incremento de creatinina > 0.50 mg/dl
desde día 1-3)
Todos los pacientes
Iodixanol
Contrastes
Baja
osmolaridad
p
O.R.
NNT
1.4%
3.5%
<0.001
47 (100-31)
Pacientes con insuficiencia renal
2.8%
8.4%
0.001
Pacientes con insuficiencia renal y
diabetes
3.5%
15.5%
0.003
0.38 (0.220.66)
0.31 (0.150.65)
0.20 (0.060.60)
18 (12-44)
9 (6-22)
Limitaciones del estudio:
 El efecto global fue a favor de Iodixanol: OR=0.38, 95%CI 0.22-0.66; p< 0.001. Este
efecto fue debido fundamentalmente al estudio de Aspelin et al. (35% del peso de los
resultados del metanálisis), y el único con resultados estadísticamente significativos
 No se recoge la hidratación administrada a los pacientes antes y después de la
administración del contraste, cuando es un factor que influye directamente en la
aparición de nefropatía.
 La detección temprana de la creatinina entre los dias 1-2 podría subestimar la
incidencia de nefropatía en ambos grupos por que el pico mayor suele aparecer en el
día 3 o incluso entre 3-5
4.- Estudio observacional5
Tabla 4.- Liss P, Persson PB, Hansell P and Lagerqvist. Renal failure in 57.925 patients undergoing
coronary procedures using iso-osmolar or low-osmolar contrast media. Kidney International (2006) 70,
1811-1817.
Nº de pacientes: 57.925 (23 hospitales)
Diseño: Estudio retrospectivo observacional
Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control: iodixanol vs ioxaglato con el con fallo renal con
significación clínica inducido por contrastes entre 2000-20003
Criterios de inclusión: pacientes entre 2000-2003 sometidos a angiografía coronaria e intervenciones
coronarias percutáneas (Registro Sueco de Angiografía Coronaria y Angioplastia) cruzado con Registro
Sueco de Altas Hospitalarias para detectar los pacientes que reingresan con diagnostico de fallo renal o
necesiadad de diálisis.
Resultados eficacia
Variable principal:
Rehospitalización con diagnóstico de fallo
renal relacionado con medios de contraste
después de angiografía coronaria o ICP
Iodixanol
(n=45.485)
Ioxaglato
(n=12.440)
p
0,7%
1,2%
1,7%
0,4%
0,6%
0,8%
<0,001
<0,001
<0,001
0,07%
0,2%
0,3%
0,02%
0,03%
0,1%
0,022
<0,001
<0,001
Diagnóstico principal o secundario
A la semana
Al mes
A los 3 meses
Diagnóstico principal
A la semana
Al mes
A los 3 meses
Limitaciones del estudio:
 El diseño: estudio observacional
 Combina pacientes de bases de datos independientes entre sí.
 La información del contrate utilizado y de la hidratación no es clara.
 No informa de las dosis utilizadas.
 El origen de la insuficiencia renal es incierto después de tres meses.
6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD1,6
Los contrastes iodados, presentan en general un perfil toxicológico considerable. En la tabla
siguiente se especifica la clasificación de la gravedad de los efectos adversos.
5
TOXICIDAD DE LOS CONSTRASTES IODADOS
Nivel de
gravedad
Efectos adversos
Náuseas, vómitos leves, urticaria limitada, sensación de calor, rubefación, prurito,
palidez, dolor en el punto de inyección, arritmias cardíacas transitorias (contracciones
ventriculares prematuras aisladas).
Vómitos intensos, edema en la cara y/o faringe, broncoespasmo, disnea, escalofríos,
Moderado
dolor torácico y/o abdominal, cefalea.
Síncope, convulsiones, edema pulmonar, shock, arritmias cardíacas graves (taquicardia
Grave
ventricular), parada cardiorrespiratoria.
Leve
Hay estudios que permiten afirmar que los contrastes iodados de baja osmolalidad presentan
una incidencia menor de efectos adversos leves o moderados que los de elevada osmolalidad.
Sin embargo, esto mismo no ha podido ser demostrado para los efectos más graves.
Las reacciones de origen alérgico son más comunes con los agentes iónicos que con los no
iónicos de menor solubilidad. Los medios de contraste de tipo no iónico tienen, en cambio, una
mayor capacidad agregante plaquetaria que los iónicos, lo que supone un mayor potencial
trombogénico.
6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o
gravedad)
La reacción adversa más frecuente es una sensación general de calor o frío leve. Es común (>
10%) una sensación de calor en la angiografía periférica en tanto que el dolor distal ocurre
ocasionalmente (1-10%). Las reacciones gastrointestinales tales como náuseas o vómitos son
raras (0,1-1%) y el malestar/dolor abdominal muy raro (< 0,1%).
Las reacciones de hipersensibilidad ocurren ocasionalmente y generalmente se presentan
como síntomas respiratorios o cutáneos leves, tales como disnea, erupción cutánea, eritema,
urticaria, prurito y angioedema. Estos pueden aparecer inmediatamente después de la
inyección o hasta unos pocos días más tarde. Se puede dar hipotensión o fiebre. Se han
informado reacciones cutáneas de severas a tóxicas. Las manifestaciones severas tales como
edema de laringe, broncoespasmo, edema pulmonar y shock anafiláctico son muy raras.
Las reacciones anafilactoides pueden ocurrir independientemente de la dosis o el modo de
administración y los síntomas leves de hipersensibilidad pueden representar los primeros
signos de una reacción grave. La administración del medio de contraste debe detenerse
inmediatamente y, en caso necesario, instaurarse una terapia específica por la vía de acceso
vascular. Los pacientes que utilizan beta bloqueantes pueden presentarse con síntomas
atípicos de anafilaxis, lo cual puede interpretarse erróneamente como una reacción vagal.
Las reacciones vagales que provocan hipotensión y bradicardia se observan en muy raras
ocasiones.
El iodismo o “paperas de iodo” es una complicación muy rara de los medios de contraste
iodados dando como resultado hinchazón y molestia de las glándulas salivales hasta
aproximadamente 10 días después de la exploración.
El espasmo arterial puede seguir a la inyección en arterias coronarias, cerebrales o renales y
resultar en isquemia transitoria (trombosis isquémica).
Las reacciones neurológicas son muy raras. Pueden incluir cefaleas, mareos, ataques o
alteraciones sensitivas o motoras transitorias. En muy raras ocasiones, el medio de contraste
puede atravesar la barrera hematoencefálica provocando una captación del medio de contraste
por la corteza cerebral visible en la imagen de TC hasta el día siguiente de la exploración,
algunas veces asociado con confusión transitoria o ceguera cortical.
Las complicaciones cardíacas son muy raras, incluyendo arritmias, depresión o signos de
isquemia. Puede producirse hipertensión.
6.2. Precauciones de empleo en casos especiales
Precauciones
 Historial positivo de alergia, asma o reacciones adversas a medios de contraste iodados. La
premedicación con corticosteroides y antihistamínicos debe ser considerada en estos casos.
6
 Insuficiencia renal pre-existente y diabetes mellitus, parapreoteinemias (mielomatosis y
macroglobulinemia de Waldenström), así como bebés, niños pequeños y pacientes
ancianos: deberá asegurarse una hidratación adecuada antes y después de la
administración del medio de contraste; evitar sobrecarga en los riñones debido a fármacos
nefrotóxicos, agentes colecistográficos orales, compresión arterial, angioplastia arterial
renal, o cirugía mayor, hasta que el medio de contraste haya sido aclarado y posponer una
exploración repetida con medio de contraste hasta que la función renal vuelva a niveles
previos a la exploración.
 Pacientes en hemodiálisis pueden recibir medios de contraste para procedimientos
radiológicos siempre que se realice una diálisis inmediatamente después.
 Enfermedades cardíacas serias, hipertensión pulmonar y/o arritmias.
 Patología cerebral aguda, tumores o historial de epilepsia, así como pacientes alcohólicos o
los adictos a drogas tienen un riesgo mayor de ataques y reacciones neurológicas.
 Miastenia gravis: la administración de medios de contraste iodados puede agravar los
síntomas.
 Feocromocitoma: administrar alfa bloqueantes como profilaxis de una crisis hipertensiva.
 Hipertiroidismo: en caso de bocio multinodular los pacientes pueden desarrollar
hipertiroidismo tras la inyección de medios de contraste iodados.
Contraindicaciones
 Tirotoxicosis manifiesta.
 Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a VISIPAQUE.
Interacciones
 Puede interferir con las pruebas de función tiroidea. La capacidad para fijar iodo del tejido
tiroideo puede quedar reducida durante varias semanas.
 Altas concentraciones del medio de contraste en el suero y la orina pueden interferir con las
pruebas de laboratorio de la bilirrubina, proteínas o sustancias inorgánicas (hierro, cobre,
calcio, fosfato); por lo que estas sustancias, no deberán ser valoradas el día del examen.
 El uso de medios de contraste yodados puede producir un trastorno transitorio de la función
renal, pudiendo precipitar la acidosis láctica en diabéticos que estén tomando metformina.
Deberá medirse el nivel de creatinina sérica en antes de la administración del medio de
contraste. Si la creatinina sérica es normal, suspender la administración de metformina en el
momento de la administración de medio de contraste y no se reanudará hasta 48 h
después, o hasta que la función renal sea normal. Si la creatinina sérica está alterada la
administración de metformina deberá ser suspendida y la exploración con medio de
contraste se pospondrá 48 h. En casos de emergencia donde la función renal esté alterada
o se desconozca, el médico deberá evaluar el riesgo/beneficio de la exploración con medio
de contraste y, se tendrán en cuenta estas precauciones: se suspenderá la medicación con
metformina, el paciente se mantendrá hidratado, su función renal monitorizada y en
observación de posibles síntomas de acidosis láctica.
 El tratamiento con interleuquina-2 en las 2 semanas previas al examen, ha sido asociado
con un aumento del riesgo de sufrir reaciones tardías (síntomas pseudogripal o reacciones
cutáneas).
7. AREA ECONÓMICA
7.1-Coste tratamiento completo. Coste incremental.
Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s
Visipaque 320 - 200 ml
Hexabrix 320 - 200 ml
Precio/vial (PVL) *
76,75 €
41,45 €
Precio/ml
0,38 €
0,21 €
Posología
Estudio diagnóstico
150 ml
150 ml
Angioplastia
250 - 300 ml
250 -300 ml
Coste tratamiento
Estudio diagnóstico
57,56 €
31,08 €
Angioplastia
95,94 – 115,13 €
51,81 - 62,18 €
Coste incremental
26,48 €
Estudio diagnóstico
----44,13 – 52,95 €
Angioplastia
7
El coste incremental en el Hospital de sustituir el Hexabrix por Visipaque es de 26,48 € por
paciente sometido a estudio diagnóstico y de 44,13 - 52,95 € en caso de angioplastia.
7.2.-Coste Eficacia Incremental (CEI).
Coste Eficacia Incremental (CEI)
San-Ho Jo et al. Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque (Iodixanol) and
Hexabrix (Ioxaglate) in Patients with Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography. The
Recover Study: A randomized Contrilled Trial. J Am Coll Cardiol. 2006 Sep 5;48(5):924-30.
Variable principal:
Iodixanol
Ioxaglato
NNT
(IC 95%)
Coste
incremental*
CEI (IC95%)
Incidencia de Nefrotoxicidad
(Incremento de creatinina del
7,9%
17%
383 €
11 (6-72)
35 €
25% o de 0,5 mg/dl durante día
(3,4% a 12,3%)
(10,7% a 23,4%)
(209-2509) €
1 y 2)
Incidencia de Nefrotoxicidad en
244 €
5/48 (10,4%)
13/49 (26,5%)
7 (4-100)
35 €
pacientes con Diabetes Mellitus
(139-3485) €
* Para el cálculo del coste incremental se ha considerado un volumen de contraste de 205 ml que es el valor medio
administrado en el ensayo a cada paciente, ya que en el ensayo no se diferencian resultados de pacientes sometidos solo
a angiografía diagnóstica o a angioplastia
De acuerdo a los datos del ensayo RECOVER y al coste del tratamiento, por cada paciente
adicional con insuficiencia renal (Cr>1,5 mg/dl) que no desarrolla nefrotoxicidad por el contrate,
el coste adicional estimado es de 383 € (209 € a 2509 €). Si además el paciente es diabético el
valor disminuye a 244 € (139 € a 3485 €).
7.3. Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital,
coste estimado anual y unidades de eficacia anuales.
Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital, coste
estimado anual y unidades de eficacia anuales
Nº anual de pacientes
Coste
incremental
por paciente
Estudio diagnóstico
(2.300/año)
Angioplastia
(1.300/año)
Impacto economico
anual (todos los
pacientes)
Impacto económico
anual (pacientes
con Cr>1,5 mg/dl)
NNT (pacientes
con Cr>1,5
mg/dl)
Unidades eficacia
anual (pacientes
con Cr>1,5 mg/dl)
141.550 €
28.310 €
11 (6-72)
65
26,48 €
44,13 – 52,95
€
Nota: para calcular el impacto económico anual se ha tomado el valor real del Hexabrix consumido en el 2005 en el
Hospital y se ha calculado el coste del mismo volumen de Visipaque. Volumen consumido: 832.650 ml
Según los datos aportados por el solicitante se estima que durante un año serán tratados en el
hospital un total de 3.600 pacientes y aproximadamente el 20% (720) de estos pacientes
tendrían una Cr>1,5 mg/dl. El tratamiento de estos pacientes con el iodixanol supone un coste
anual adicional de 28.310 € euros. El número estimado de pacientes con Cr> 1,5 mg/dl que no
desarrollarán neuropatía por contraste durante el periodo de un año será de 65.
El solicitante no informa de porcentaje de pacientes en los que concurra la condición de
diabetes y valor de Cr > 1,5 mg/dl.
8.- CONCLUSIONES7
8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta.
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El iodixanol es un medio de contraste iodado no iónico e isosmolar con el plasma (290
mOsm/L), a diferencia del contraste utilizado actualmente en los estudios de hemodinámica
cardíaca, el ioxaglato, que es iónico y de baja osmolaridad (600 mOsm/l).
La etiología de la disfunción renal aguda inducida por agentes de contraste es
multifactorial. Para la prevención de esta complicación se han propuesto varias estrategias,
de las cuales una hidratación adecuada y una selección de pacientes con más riesgo
parecen ser los factores más importantes.
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Los pacientes con insuficiencia renal previa (Cr > 1,5 mg/dl) y diabéticos, son los de mayor
riesgo.
Existen diversas propuestas de hidratación siendo un estándar el tratar de alcanzar al
menos los 2.000 ml el día antes y después de la intervención si la situación clínica lo
permite. Este factor no está bien controlado en los ensayos valorados.
La N-actilcisteina han mostrado un efecto renoprotector en algunos estudio (la combinación
de hidratación y de N-acetilcisteina redujo el riesgo relativo de nefropatía en un 56%),
mientras que este efecto no se ha mostrado en otros estudios.
Los resultados de Aspelin et al en pacientes diabéticos con Cr entre 1,5 y 3,5 mg/dl son
significativos respecto al iohexol, pero el diseño tiene limitaciones: las diferencias entre
ambos grupos con respecto a la duración de la diabetes y el IMC, y sobre todo la falta de
control sobre la hidratación de los pacientes en cada centro y la no estratificación por
centros. El incremento de creatinina, que es la variable principal, puede estar
sobrevalorado en el grupo del iohexol debido al rango tan amplio de valores que toma (0,24 a 5,42 mg/dl): el incremento medio es 0,55 mg/dl y sin embargo el 50% de los
pacientes tienen un incremento de creatinina menor de 0,21 mg/dl, y el 74% menor de 0,5
mg/dl.
El estudio RECOVER en pacientes con ClCr < 60 ml/min en comparación con ioxaglato
tiene la limitación de la diferencia de edad entre ambos grupos. La incidencia de
nefrotoxicidad es menor en pacientes con iodixanol pero en el análisis por subgrupos las
diferencias no son estadísticamente significativas en pacientes no diabéticos.
En el metaanálisis de McCullough et al, el único ensayo cuyos resultados son significativos
es el de Aspelin et al, el cuál se ha comentado anteriormente.
El perfil de reacciones adversas no parece diferente al del resto de los contrastes iodados.
El ioxaglato, como contrate iónico, podría tener teóricamente la ventaja de su menor efecto
trombogénico.
La elevada viscosidad del iodixanol dificulta su administración sobre todo a través de
catéteres de pequeño calibre; se recomienda calentar a 37ºC lo que puede añadir
complejidad a los procedimientos.
8.2 Lugar en terapéutica. Condiciones de uso en el hospital.
Inclusión de Visipaque® 320 (200 ml): Propuesta de inclusión en Guía Farmaciterapéutica de
iodixanol como contraste en los estudios de hemodinámica cardíaca (coronografía,
ventriculopatía, aortopatía). Uso restringido a pacientes diabéticos que tengan un valor de Cr >
1,5 mg/dl en el momento de realización de la prueba.
Se propone la redacción de un protocolo de profilaxis de la nefropatía por contrastes que
contemple las medidas que parecen más efectivas como son la selección de pacientes de
mayor riesgo, la hidratación previa y posterior y el posible uso de N-acetilcisteina.
Servicios donde se aprueba el uso del medicamento: Unidad de Hemodinámica
9.- BIBLIOGRAFÍA.
1.- Ficha Técnica de Visispaque®. Información del laboratorio Amershan Health SA. Marzo,
2004.
2.- Aspelin P et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography.
N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):491-9.
3.- San-Ho Jo et al. Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque (Iodixanol)
and Hexabrix (Ioxaglate) in Patients with Renal Insufficiency Undergoing Coronary
Angiography. The Recover Study: A randomized Contrilled Trial. J Am Coll Cardiol. 2006 Sep
5;48(5):924-30.
4.- McCullough PA et al. A meta-analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared
with low-osmolar contrast media.J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15;48(4):692-9.
5.- Liss P, Persson PB, Hansell P and Lagerqvist. Renal failure in 57.925 patients undergoing
coronary procedures using iso-osmolar or low-osmolar contrast media. Kidney International
(2006) 70, 1811-1817.
6.- Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
de España. Diciembre 2006.
7.- Gil Navarro et al. Iodixanol. Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica. Hospital
Universitario Virgen del Rocío. 17 de Enero de 2007
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