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Reacciones Adversas a
Contrastes Yodados
Ramón Saiz Mendiguren†, Amaia García-Lallana Valbuena†, Carolina
Marginet Mangas‡, María Arraiza Sarasa†, Luis Miguel Romero Vargas•, José
Juan Noguera Tajadura†
Servicio de Radiología†, Anestesia‡ y Urología•
Clínica Universidad de Navarra
Objetivos
• Dado que los radiólogos somos los
especialistas médicos que más
utilizamos los contrastes yodados,
es importante que sepamos
reconocer, tratar y si es posible
prevenir las principales reacciones
adversas
Objetivos
• El objetivo de esta presentación
electrónica es explicar los tipos más
frecuentes de reacciones adversas, sus
mecanismos de acción, el tratamiento y
profilaxis de las mismas
Tipos de Contraste
• Contrastes de alta osmolaridad
– Alrededor de 2000 mOsm/kg H2O. (Lo que
supone una osmolaridad entre 5 y 8 veces la
del plasma)
– Son todos de tipo iónico
– La incidencia de reacciones leves o
moderadas es alta (6-8%)
– Poco usados en la actualidad
Tipos de Contraste
• Contrastes de baja osmolaridad
– Entre 600-800mOsm/kg H2O. (Su osmolaridad
oscila entre 2 y 3 veces la del plasma)
– Se subdividen en iónicos y no iónicos
– Los no iónicos tienen menor incidencia de
nefropatía
– La incidencia de reacciones leves o
moderadas es baja (del 0,2%)
– Son los más utilizados hoy en día
Tipos de Contraste
• Contrastes iso-osmolares
– Tienen alrededor de 290mOsm/kg H2O. (La
misma osmolaridad que el plasma y el líquido
cefalorraquídeo)
– Sólo hay uno comercializado Visipaque®
– Son todos no iónicos
Tipos de Contraste
• La introducción de contrastes yodados de
baja osmolaridad no iónicos ha supuesto
una disminución del total de reacciones
alérgicas
No obstante las reacciones fatales se han
mantenido sin cambios (1/170.000)
Tipos de Reacciones Adversas
• Idiosincrásicas
– Más del 90% ocurren en los primeros 20
minutos tras la administración del contraste
– No están en relación con la dosis
administrada
– Se clasifican en
•
•
•
•
Leves
Moderadas
Severas
Muerte (1/170.000)
Tipos de Reacciones Adversas
• No Idiosincrásicas
– Son predecibles, gracias a esto pueden
prevenirse
– Están en relación con la dosis de contraste
yodado administrado
Reacciones Idiosincrásicas
• Reacciones idiosincrásicas inmediatas
– Ocurren en la primera hora tras la administración del contraste
(La mayoría ocurren en los primeros 20 minutos)
– Están provocadas por la liberación de Histamina
por degranulación de mastocitos y células
plasmáticas
Reacciones Idiosincrásicas
• Reacciones idiosincrásicas tardías
– Ocurre entre la primera hora y días tras la
administración del contrate
– Mediada por células T
– La gran mayoría son reacciones cutáneas
leves
Factores de Riesgo
• Reacción previa entre 8-25% de probabilidades
de que vuelva a ocurrir
• Los pacientes con antecedentes alérgicos
tienen más riesgo de reacc. anafilactoides
• Pacientes asmáticos (mayor riesgo de
broncoespasmo)
• La ansiedad ha demostrado ser un FR
• La toma crónica de Beta-Bloqueantes
Reacciones Leves
• Clínica:
Nauseas
Vómitos
Urticaria limitada
Palidez
Dolor en la extremidad por la que se
administra el contraste
Actuación (Reacciones Leves)
Son reacciones autolimitadas
• Lo primero siempre es parar el contraste y
mantener la vía intravenosa (Se puede
administrar un antihistamínico para disminuir la reacción
cutánea, p.ej. Polaramine®)
En principio no es necesario llamar al
equipo de parada cardiorrespiratoria
Actuación (Reacciones Leves)
• Colocar gafas nasales y administrar O2 al
100%
• Siempre son reacciones autolimitadas
Generalmente ocurren de forma inmediata
aunque también pueden aparecer días
después
Reacciones Moderadas
• Clínica:
• Vómitos severos
• Urticaria extensa
• Edema laríngeo
• Disnea
En principio no ponen en riesgo la vida del paciente, pero
pueden progresar a mayor gravedad, casi siempre requieren
tratamiento
Actuación (Reacciones Moderadas)
• Siempre se debe parar el contraste
• Administrar suero intravenoso a alta
velocidad. (Para aumentar el volumen
intravascular y evitar hipotensión)
En este caso está en discusión si llamar o
no al equipo de parada cardiorrespiratoria,
por tanto se deberá valorar cada caso
Actuación (Reacciones Moderadas)
• Colocar al paciente una mascarilla con
reservorio y administrar O2 al 100%
• Tratamiento médico con…
• antihistamínicos (p.ej. Polaramine®)
• Corticoides (p.ej. Solu-moderin®)
…para contrarrestar la liberación de
histamina y prevenir problemas
inflamatorios como edema de laringe…
Reacciones Graves
• Clínica:
Edema agudo pulmonar
Arritmias cardiacas
Parada cardiaca
Colapso circulatorio
Inconsciencia
Actuación (Reacciones Graves)
Siempre llamar al equipo de parada
• Parar inmediatamente la administración
de contraste
• Administrar suero a alta velocidad
utilizando la vía intravenosa para
aumentar el volumen intravascular
Actuación (Reacciones Graves)
• Colocar mascarilla con reservorio con O2
al 100%
• Administrar adrenalina
Lo más fácil es utilizarla en su forma
intramuscular, aunque también se puede usar
subcutánea o intravenosa
Una vez estabilizado, se recomienda pedir
analítica para valorar los niveles de
Triptasa e Histamina, que indicarán si la
reacción ha sido causada por alergia al
contraste yodado o no
Clínica - Resumen
Reacciones Leves
Reacciones Moderadas
Reacciones Severas
Nauseas
Vómitos severos
Edema pulmonar
Vómitos
Urticaria extensa
Arritmias cardiacas
Urticaria limitada
Edema laríngeo
Parada cardiaca
Palidez
Disnea
Colapso circulatorio
Dolor en la extremidad por
la que se administra el
contraste
Inconsciencia
Premedicación
• Interconsulta con Alergología
• Se recomienda hacer premedicación en
todo paciente con historia de reacción
alérgica a contraste yodado siempre que
sea necesaria una nueva exploración con
contraste yodado intravenoso
Premedicación
• Corticoides (una de las siguientes)
– Prednisona: 50mg v.o. 13, 7 y 1 horas antes
del contraste
– Hidrocortisona: 200mg i.v. 1h antes del
contraste
– Metilprednisolona: 32mg v.o. 12 y 2 h antes
• Antihistamínicos (opcional)
– Difenhidramina: 50mh i.v., i.m. o v.o. una hora
antes del contraste
Reacciones No
Idiosincrásicas
Reacciones no idiosincrásicas
• Provocadas por un efecto fisiológico del
medio de contraste y toxicidad orgánica
• Son reacciones dosis dependiente y por
tanto son predecibles (así que serán
prevenibles)
La sensación de calor, el sabor metálico, la
bradicardia, son ejemplos de este tipo de
reacciones
Toxicidad Renal
• La nefrotoxicidad provocada por contraste
yodado raramente ocurre en pacientes sin
patología renal
• En pacientes a riesgo ocurre hasta en el
2-7% tras la administración del contraste
intravenoso (Esto supone una alta morbimortalidad en este grupo de pacientes)
Nefrotoxicidad: Factores de Riesgo
• En pacientes con insuficiencia renal. Se
debe de valorar:
– Creatinina: valor poco fiable ya que no se
altera hasta que la velocidad de filtración
renal (GFR) disminuya al menos un 50%.
Aún así, la creatinina es una medida adecuada para
identificar a los pacientes con riesgo de nefropatía
inducida por contraste porque los pacientes con
niveles de creatrinia normales no tienen
prácticamente ningún riesgo
Nefrotoxicidad: FR
• También se debe de valorar:
– MDRD: Es una fórmula más precisa que la
creatinina para valorar función renal.
• Si MDRD < 30ml/min existe un alto riesgo de
nefrotoxicidad tras contraste
• Si MDRD entre 30 y 60ml/min existe un riesgo
moderados (se recomienda prevención)
• Pacientes con MDRD > 60ml/min tienen un riesgo
muy bajo de nefrotoxicidad
Nefrotoxicidad: FR
• Diabetes Mellitus (con insuficiencia renal)
• Deshidratación
• Fármacos Nefrotóxicos, diuréticos
• Enfermedad cardiovascular
• Edad avanzada (>70 años)
• Mieloma
• Hipertensión arterial
• Hiperuricemia
Prevención de nefrotoxicidad
Los puntos básicos en la profilaxis en
pacientes con factores de riesgo o con
riesgo elevado de nefrotoxicidad son los
siguientes:
• Hidratación y bicarbonato
• N-acetilcisteina
• Contraste Iso-Osmolar
• Cuidado con Metformina
Prevención de nefrotoxicidad
Hidratación y bicarbonato: (una de las dos
pautas)
• Vía Oral: 0,5L de líquidos v.o. antes del
estudio y 2,5L en las siguientes 24 horas
• Intravenosa: 100ml/hora de suero salino
(0,9%) vía i.v. desde las 4 horas previas y
durante las 24 horas siguientes a la
administración de contraste
Prevención de nefrotoxicidad
N-acetilcisteina: (una de las dos pautas)
• Vía Oral: 600mg v.o. 24 y 12 horas antes
de la administración del contraste
• Intravenosa: 150mg/kg vía i.v. 30 minutos
antes del estudio + 50mg/kg i.v. durante
las cuatro horas siguientes
Prevención de nefrotoxicidad
• Algunos estudios recomiendan el uso de
contrastes yodados de tipo iso-Osmolar
en pacientes con una creatinina que oscila
entre 1,8 y 2,5mg/dL, porque son menos
nefrotóxicos
Prevención de nefrotoxicidad
• En pacientes con Diabetes Mellitus se
debe suprimir la administración de
Metformina.
La Metformina aumenta la producción de ácido
láctico y tiene eliminación renal. En situaciones
en las que no se puede eliminar, como en la
insuficiencia renal, se provoca un aumento de
los niveles de lactato en sangre y del riesgo de
acidosis láctica
Prevención de nefrotoxicidad
• El tratamiento con Metformina debe de ser
suspendido 48 antes de la administración
del contraste yodado intravenoso
• La FDA americana recomienda la
reevaluación de la función renal antes de
retomar el tratamiento
Conclusiones
• La mayoría de las reacciones alérgicas
severas (95-100%) ocurren en los
primeros 20 minutos tras la administración
de contraste y no está en relación con la
dosis
• Las reacciones severas son poco
frecuentes, pero pueden ocurrir en
pacientes sin ningún factor de riesgo
Conclusiones
• La medición de Cr no debe retrasar núnca
la realización de una prueba con contraste
de urgencia
• Es fundamental que los especialistas en
radiología estemos preparados para
prevenir, diagnosticar y tratar una reacción
adversa y si esta es grave mantener con
vida al paciente hasta que llegue el equipo
de resucitación
Ramón Saiz Mendiguren†, Amaia García-Lallana Valbuena†,
Carolina Marginet Mangas‡, María Arraiza Sarasa†, Luis Miguel
Romero Vargas•, José Juan Noguera Tajadura†
[email protected]
Servicio de Radiología†, Anestesia‡ y Urología•
Clínica Universidad de Navarra