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Medios Yodadados y
Nefropatia Inducida por
Contraste
Carlos E Uribe L.
Internista, Cardiologo Intervencionista
Clinica Cardiovascular Santa Maria
Medellin, Colombia
INTRODUCCION MEDIOS DE
CONTRASTE
Introducción
Estructura básica
Radicales
orgánicos
en posición 3 y 5
Grupo
carboxilo
Contenido en
iodo
COOH
I
COOH
I
I I
I
I
1
5
3
R2
I
El benceno ofrece
6 puntos de unión
para la variación
molecular
Influencia
sobre
la calidad
de la
imagen
I
Influencia sobre
Parámetros
electrofisiológicos
Presión osmótica
Lipofilia
R1
I
Influencia sobre
Lipofilia
Toxicidad
Tolerancia
Eliminación
Medios de Contraste

Iónicos: Se disocian a pH fisiologico





No Iónicos: No se disocian a pH fisiológico






Iniciales
Baratos
Tienen mas efectos adversos mínimos
Mas posibilidad de reacciones alérgicas..
10 a 100 veces mas costosos.
Mejor tolerados por el paciente
Menos reacciones alérgicas
Altamente Osmolares: >1000 mOsm
Bajo-Osmolar: 600-900 mOsm
Iso-Osmolares: 280-300 mOsm
Medios de Contraste
Efectos de medio de contraste
Introducción
COO Cat
I
Monómero iónico
mosm/Kg: 1500 a
1800
I
Ej.: Amidotrizoato (Urografin
I
COO Cat
CO- R
I
I
I
I
I
I
Dímero monoiónico
mosm/Kg: 560
Ioxaglato (Hexabrix)I
CO- R
I
I
76)
Ej.: Iopamidol
Monómero no iónico
mosm/Kg: 500-700
*Osmolaridad de la
sangre: 290-300 mosm/l
Nefropatía por medio de contraste

Definiciones:
Aumento de la creatinina de > 25% de la basal
previa.
O
 Incremento absoluto de > 0.5 mg/dl de la basal
previa.


Riesgo en:
Diabéticos
 Falla Cardiaca
 IRC con depuración < 60 ml/min/1.73 m2

Factores de riesgo
Factores de riesgo establecidos:
Insuficiencia renal pre-existente.
Diabetes mellitus.
Volumen de contraste.
Depleción de volumen intravascular.
Otros posibles factores de riesgo:
Insuficiencia Cardiaca.
Procedimientos recurrentes.
Mieloma múltiple.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Factores de riesgo
Insuficiencia renal pre-existente:
Se lo considera el más importante factor de
riesgo.
Mínimos deterioros de la función renal
representan un incremento del riesgo.
Los pacientes con creatinina >1.5 mg/dl
tienen un riesgo 21 veces mayor que los
pacientes con función renal normal.
Kidney Int. 1995;47:254-261. - Ann Intern Med 1989;110:119-124
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Factores de riesgo
Factores de riesgo establecidos:
Insuficiencia renal pre-existente.
Diabetes mellitus.
Volumen de contraste.
Depleción de volumen intravascular.
Otros posibles factores de riesgo:
Insuficiencia cardíaca.
Procedimientos recurrentes.
Mieloma múltiple.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Factores de riesgo
20
18
% pacientes
16
14
12
10
8
6
4
2
0
DBT(-)-IR(-)
DBT(+)-IR(-)
DBT(-)-IR(+)
DBT(+)-IR(+)
Factores de riesgo
Kidney Int. 1998; 53,230-242
Incidencia de NIC segun
depuración
Clearence calculado (ml/min)
Diabéticos
No diabéticos
50
0,2%
0,04%
40
2,0%
0,3%
30
10%
2%
20
43%
12%
10
84%
48%
Mc Cullough et al. Am J Med.;103:368-375.1997
Factores de riesgo
Volumen de Material de Contraste
30
25
20
15
10
5
0
Volumen limitado
Volumen no limitado
Limitado: 5 ml/kg (máx: 300 ml) / Creat sérica (mg/dl)
Am J Med.;1989;86:649-652
Vol. de Contraste
Vol/D. Creat Ratio: Un nuevo concepto….
1.
Calcule la depuracion:
2.
Vol/D. Creat = Vol Contraste / D. Creat
3.
Meta: Ratios < 4.
Como se relaciona el ratio con la
Nefropatia ??
Ejemplo

Hombre de 75 años, 80 kgs, creat 2.2
Dep: 33 ml/min
 Vol de contraste para alcanzar un ratio de 4 = 132
ml


Contraste maximo permitido: 132 cc en este
procedimiento !!!
Factores de riesgo
Factores de riesgo establecidos:
Insuficiencia renal pre-existente.
Diabetes mellitus.
Volumen de contraste.
Depleción de volumen intravascular.
Otros posibles factores de riesgo:
Insuficiencia Cardíaca.
Procedimientos recurrentes.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Mieloma múltiple.
Kidney Int. 1998; 53,230-242
Identificación de pacientes
en riesgo
Pacientes de alto riesgo:
Pacientes con Cl. Creat < 25 ml/min.
Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min y otros
factores de riesgo (Diabetes, otros procedimientos
recientes, Insuficiencia cardíaca)
Pacientes de riesgo intermedio:
Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min.
Pacientes con Cl. Creat > 50 ml/min y otros
factores de riesgo.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Fisiopatología
Respuesta hemodinámica a medios de
contraste:
Fase
inicial: Vasodilatadora.
Fase
tardía: Vasoconstrictora.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Fisiopatología
Kidney Int. 1998; 53,230-242
Fisiopatología
Kidney Int. 1998; 53,230-242
Presentación Clínica
Puede
ocurrir luego de procedimientos intravenosos o intra-arteriales.
Generalmente cursa con IRA no oligúrica.
C
r
e
a
t
i
n
i
n
a
3
2,5
2
1,5
1
0,5
24 hs 48 hs 72 hs 96 hs
7 días
Tiempo
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Diagnóstico diferencial
Inicio
Nefropatía por
contraste
Precoz (24-48 hs)
Tardío (7 días a semanas)
Curso
No oligúrico breve
Oligúrico Prolongado
Resolución
Frecuente
recuperación de la
función renal.
Células epiteliales
tubulares
Usualmente mínima
recuperación de la
función renal
Eosinofilia, fenómenos
embólicos en otros
territorios (Lívedo
reticularis, isquemia
intestinal)
Hallazgos
asociados
IRA ateroembólica
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Pronóstico: Morbilidad
Retraso
de otros procedimientos
diagnósticos o terapéuticos. Prolongación de
estadía hospitalaria.
Necesidad de diálisis en alrededor de 10% de
pacientes.
Falta de retorno a la función renal basal en
aproximadamente el 30%.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
PUNTAJES
Score Mehran
TRATAMIENTO Y PREVENCION
TTo
Principios:

Hidratacion: 0,45 o SSN
N-acetil cisteina y Fenoldopam
Tipo de Medio de contraste Isosmolar o bajo Osmolar
Bicarbonato ???
1.
2.
3.
4.

Hidratacion: (reduccion del 50%).



Empezar de 3 a 12 horas antes del procedimiento a 1-2
ml/kg
Gastos Urinarios de 150 ml/hr
Continuar goteos minimo por 6 horas despues del
procedimiento.
TTo
Medios de contraste de Baja osmolaridad y No
ionicos:


1.
2 estudios:
Iohexol Cooperative Study, Kidney Int, 1995
1.
2.
3.
2.
Iohexol vs Ditrazoato de Meglumine (Omnipaque vs. Hypaque-76).
1196 ptes.
Fue superior el Iohexol en la prevencion de CIN.
NEPHRIC, N Eng J Med, 2003
1.
2.
3.
Iodixanol vs. Iohexol
El Visipaque (Iodaxinol) fue superior.
3% vs 26%.
N-acetil Cisteina
Medios de Contraste Alternativos

Dióxido de Carbono:




Efectos poco tolerados (nausea, dolor abdominal)
Poco usado.
Aun su uso no esta estandarizado
Gadolinio:



Resultados conflictivos.
Trabajos no equiparables (Dosis usada en MRI vs. Dosis
equi-atenuantes).
NO dar dosis > 0.3 mmol/kg.

Nefrotoxicidad igual o mayor que los yodados en dosis > 0.3
mmol/kg.
Hidratación



Igual si es al 0.9% o al 0.45%
Dar preferiblemente 12 hrs antes y 12 hrs después del
procedimiento.
Oral vs. IV

Estudios con resultados conflictivos.




2 estudios
1 estudio no muestra el protocolo oral.
1000 cc en 10 hrs antes del procedimiento, luego colocar 3 cc/kg IV, 1
hora antes del procedimiento.
Estudios:



SS 0.45 con Furosemida: 40%.
SS 0.45 solo: 11%.
SS 0.45 con Mannitol: 28%.
Bicarbonato


Solo 1 estudio clínico
Base teórica:
Neutraliza el pH acido de la medula renal inducida
por la vasoconstriccion x el medio de contraste.
 Estudios iniciales en laboratorio (ratas) mostró
resultados excelentes.


Critica: !!!

El estudio no fue doble ciego…
Protocolo Bicarbonato

DAD 5% 850 cc + BICARBONATO 150 CC

Solucion Isosmolar al plasma 154 mEq/lt

Bolo: 3cc/Kg en 1 hora

Infusión por 6 horas y suspender

1cc/kg/hora
Hemodiálisis profiláctica

Contraste: soluble acuoso


Se depura facil con la hemodialisis.
Estudios muestran que No sirve
Daño por medio de contraste es muy rapido
 La Hemodialisis produce hipovolemia y empeora la
NIC.

Hemofiltración VV continua




No hay perdida de volumen neta
Estabilidad Hemodinamica
Hidratacion con altos volumenes.
Estudio NEJM 2003 y Arch Intern Med 2003.




50% NIC en grupo control vs. 5% en grupo tto.
Alto costo
Engorroso, requiere personal entrenado.
Complicaciones del mismo procedimiento.
Fenoldopam






Agonista selectivo D1
Incrementa el flujo renal cortical y medular.
Incrementa la diuresis.
Frente a Dopa: no tiene efectos alfa o Beta.
Estudios Contradictorios.
Efectos adversos: Hipotension Frecuente.

Nuevos Estudios

Selectivo renal por via percutanea ???.
Gracias