Download *¿Su perro nunca necesita un bozal para las vacunas u otros

Nombre del Tutor / Propietario ____________________________________________________________
Dirección_______________________________________________Ciudad__________________________
Estado_____ Código Postal_______ Teléfono 1____________________ Teléfono 2___________________
Correo Electrónico_______________________________________________________________________
Nombre del Perro___________________________ Edad________ Fetcha de Nacimiento____/____/____
Sexo ( Círcule)
Macho / Hembra
Esterilizados/Castrado? (Círcule) SÍ / NO
Raza(s) _____________________________________ Color(es) __________________________________
*¿Su perro nunca necesita un bozal para las vacunas u otros procedimientos?*
SI / NO
*** Por favor, Círcule Uno ***
¿Su perro ha estado en esta clínica antes? (Círcule) SÍ / NO
¿Cómo se enteró de esta clínica? ___________________________________________________________
¿Cuánto tiempo ha tenido este perro? _______________________________________________________
¿De dónde adquirio este perro? ____________________________________________________________
¿Cuántos otros gatos/perros tiene usted en casa? _________perros _________gatos _________otros
¿Tiene su perro un veterinario regular? ______________ ¿Quien? _________________________________
(Para hembras) ¿Es posible que ella puede estar embarazada? (Círcule) SÍ / NO
(Para hembras) ¿Fecha de la última en celo? _________________________
¿Dónde se aloja este perro? (Círcule) INTERIOR / EXTERIOR / AMBOS
¿Tiene su perro un microchip? (Círcule) SÍ / NO
*** Los perros deben estar en buen estado de salud para recibir las vacunas; esos perros con problemas de
salud no pueden ser vacunados y deben ser vistos por una clínica veterinaria de servicio completo. Hay un
pequeño porcentaje de perros que tienen una reacción alérgica a las vacunas. Informe el veterinario si su
perro ha tenido una reacción alérgica a las vacunas en el pasado. Los síntomas de una reacción pueden incluir
hinchazón de la cara, boca o los párpados, orejas hinchadas y/o el roce de la cara.***
¿Piensa usted que su perro esta saludable? (Círcule) SÍ / NO Si no, por favor explique:______________
______________________________________________________________________________________
Enfermedades que su perro ha tenido en el último año: (Círcule)
Tos / Estornudos / Vómitos / Diarrea / Otros_________________________________
Fecha aproximada de las últimas vacunas: ______________________
¿Su perro ha tenido una reacción a las vacunas, medicamentos o una picadura de stinger?
(Círcule) SÍ / NO En caso afirmativo describa: _________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Su perro ha tenido una convulsión? (Círcule) SÍ / NO
En caso afirmativo describa: _________________________________________________________
Fecha de la prueba del parásito del corazón: _______ Resultado:(Círcule) NEGATIVO / POSITIVO
¿Su perro esta tomando medicamentos de prevención del parásito del corazón? (Círcule) SÍ / NO
¿Esta su perro actualmente tomando cualquier otro medicamento (medicamentos, alergia a los
antibióticos)? (Círcule) SÍ / NO __________________________________________________________
Entiendo que las vacunas pueden causar reacciones adversas en algunos animales. Por el presente libero a la
Sociedad Protectora de Animales de Indianápolis, los veterinarios, auxiliares de veterinaria, y de todos sus
funcionarios, directores, empleados y miembros de su personal de cualquier y todas las reclamaciones que
surjan de, o relacionados con, dando a estas vacunas.
*** Yo entiendo que estaré sujeto a una tarifa de animal intacto $10 si mi animal no está esterilizado o castrado
en el momento de los servicios prestados. Esta tarifa entrará en una cuenta para el costo de la programación
de una cirugía de esterilización/castración con Indy Protectora de Animales. Esta tarifa de $ 10 expirará
después de un año.***
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Firma del Cliente
Fecha
10/2/2015
Nombre del Perro____________________________
Peso ________ libras
(Pesado en la Clínica)
Vacunas Cachorro: Primera Visita:
4 en 1 Vacuna
Strongid Desparasitante
$15.00_______
$10.00_______
Segunda Visita: (3-4 semanas después de la primera visita)
4 en 1 Vacuna
$15.00_______
Strongid Desparasitante
$10.00_______
Perros y Cachorros: Visita Anual:
Miniatura Vacuna Paquete
Completo paquete de Vacunas
Anual Paquete Bienestar
Rabia, 4 en 1 Vacuna
Rabia, 4 en 1 Vacuna, Bordetella
$27.00________
$39.00________
$200.00_______
(Completo paquete de Vacunas, Test del gusano del corazón, 12 Meses Prevención del gusano del corazón, 6 Meses
Pulga/Prevención Tick)
Rabia
$15.00________
4 en 1 Vacuna
Bordetella
$15.00________
$15.00________
Leptospirosis
$15.00________
(3 meses o mayores. La vacunación requerida por la ley del estado de
Indiana.)
(Moquillo, Adenovirus 1 & 2, Parainfluenza and Parvovirus)
(Tos de la perrera. Recomendar/requerido para los perros que visitan aseo,
guarderías o internados instalaciones, parques para perros, etc.)
(Bacterias espirales contratados de la vida silvestre que pueden causar
fiebres, insuficiencia de los reñines o higodo y pueden ser transmitidas a los
seres
humanos.)
Prueba del Parásitos del Corazón – 6 meses de edad, necesarios para comprar preventivo. $20.00 ______
(**Parásitos del corazón es común en esta parte del IN, y es muy fatal. Prueba anual recomendada. **)
Parásitos del corazón Preventiva – (**Debe adquirirse dentro de los 30 días de resultado negativo. **)
(1 dosis)
(6 meses)
Heartgard Plus para perros 00-25 libras
$10.00_______
$30.00_______
Heartgard Plus para perros 26-50 libras
$10.00_______
$35.00_______
Heartgard Plus para perros 51–100 libras $10.00_______
$40.00_______
Heartgard Plus paquete de muestra cachorro 00-25lbs
_______
(1 año)
$60.00_______
$70.00_______
$80.00_______
Prueba fecal - pruebas de parásitos intestinales (Solo disponible en la localización N. Holmes)
$15.00 ______
Desparasitante - Recomendado para perros con historial desconocido, cachorros menores de 4 meses o perros que
presentan con gusanos en las heces.
Drontal Plus (bajo 26 libras) - Anquilostoma , lombrices intestinales, tricocéfalos, y la solitaria $15.00______
Drontal Plus (más de 26 libras) - Anquilostoma , lombrices intestinales, tricocéfalos , y la solitaria
$20.00______
Strongid (pyrantel pamoate) - Ancylostoma
$10.00______
Microchipping
Control de pulgas y garrapatas
Revolution Cachorros Dosis única
Frontline Plus Dosis única
Frontline Plus (3 meses)
NexGard Dosis única
NexGard Orales (3 meses)
Capstar (mata las pulgas adultas) (Dosis única)
$15.00_______
$15.00_______
$38.00_______
$15.00_______
$40.00_______
$6.00________
24 Pet Watch Microchip
Home Again Microchip
$10.00_____
$20.00_____
**24 Pet Watch cobra una cuota de $21.95
cada uno vez que actualice su información de
contacto.
** Home Again actualizaciones son gratis.
(___ Cuota Intacto) (___ Esterilizar/Castrar Plantilla) (___ HWT Rehusó / Prevención)
(___ Plantilla Dientes) (___ Plantilla del oído) (___ Plantilla sobrepeso) (___ Plantilla alérgicos)
Nota: Los servicios no están sujetos a impuestos, pero los productos se cobrará 7 % de IVA
NOTES:
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10/2/2015
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