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DOCUMENTO DE CONSENSO Donación de órganos a corazón parado Noviembre de 1995 COORDINADOR DEL DOCUMENTO Dr. Rafael Matesanz ELABORADORES DEL DOCUMENTO INICIAL Dr. J. Álvarez Coordinación de Trasplantes. Hospital Clínico de Madrid. Dra. C. Cabrer Coordinación de Trasplantes. Hospital Clínic i Provincial. Dr. Miguel Casares Coordinación de Trasplantes. Hospital Universitario de Getafe. Dra. M. Fernández Organización Nacional de Trasplantes. Dr. M. A. Frutos Coordinación de Trasplantes. Hospital Regional de Málaga. Dr. J. M. García Buitrón Servicio de Urología. Hospital «Juan Canalejo». Dra. C. González Coordinación de Trasplantes. Hospital de Bellvitge. Dra. B. Miranda Organización Nacional de Trasplantes. Dr. A. Navarro Coordinador Autonómico de Trasplantes de Madrid. Dra. M. A. Viedma Coordinadora Autonómica de Trasplantes de Cataluña. 55 PARTICIPANTES EN LA CONFERENCIA DE CONSENSO Dr. J. M. Abenza Director del Instituto Anatómico Forense MADRID Dr. J. Burgos Servicio de Urología Hospital Ramón y Cajal MADRID Dr. E. Alted Servicio UCI Hospital «Doce de Octubre» MADRID Dra. C. Cabrer Coordinación de Trasplantes Hospital Clínic i Provincial BARCELONA Dr. J. Álvarez Rodríguez Coordinación de Trasplantes Hospital Universitario San Carlos MADRID Dr. L. Callis Servicio de Nefrología Hospital Universitari Materno-Infantil Vall d’Hebron BARCELONA Dr. Amado Andrés Belmonte Coordinación de Trasplantes Hospital «Doce de Octubre» MADRID Dr. M. Casares Servicio de Nefrología Hospital Universitario de Getafe GETAFE (Madrid) Dr. F. Amorós Amorós Director Programa Trasplantes Conselleria de Sanitat i Consum Programa de Trasplantaments de la Comunitat Valenciana VALENCIA Dr. S. Cigarrán Guldrís Servicio de Nefrología PONTEVEDRA Dr. J. Darpón Coordinador de Trasplantes de Bizkaia Hospital de Cruces CRUCES-BARAKALDO (Vizcaya) Dr. F. Anaya Servicio de Nefrología Hospital Gregorio Marañón MADRID Dr. J. L. Escalante Coordinación de Trasplantes Hospital Gregorio Marañón MADRID Dra. M. S. Arevalillo González Coordinación de Trasplantes Hospital Ramón y Cajal MADRID Dra. M. Fernández Soto Ilma. Magistrado-Juez Juzgado de Instrucción n. o 7 PONTEVEDRA Dra. A. Ballesteros Coordinación de Trasplantes Hospital La Paz MADRID Dra. M. A. de Frutos Sanz Servicio de Nefrología Hospital Regional de Málaga MÁLAGA Dra. R. del Barrio Yesa Coordinación de Trasplantes Hospital Universitario San Carlos MADRID 56 Dr. C. Hernández Fernández Servicio de Urología Hospital Gregorio Marañón MADRID Dr. J. M. García Buitrón Servicio de Urología Hospital Juan Canalejo LA CORUÑA Dr. J. Herrera Servicio de Cirugía General y Digestivo Hospital General de Navarra PAMPLONA Dr. M. García Nart Clínica Forense Juzgados de Primera Instancia MADRID Dr. E. Jaureguizar Servicio de Urología Infantil Hospital Infantil La Paz MADRID Dr. S. Gil-Vernet Servicio de Urología Hospital de Bellvitge L’HOSPITALET DE LLOBREGAT (Barcelona) Dra. M. J. Lidon Pérez Coordinación de Trasplantes Hospital Dr. Peset Aleixandre VALENCIA Dra. P. Girones Coordinación de Trasplantes Hospital Universitario La Fe VALENCIA Dr. J. M. Liedana Torres Servicio de Urología Hospital Miguel Servet ZARAGOZA Prof. M. Gisbert Profesora Titular de Medicina Legal Facultad de Medicina de Valencia. Unidad de Medicina Legal VALENCIA Dr. E. López de Novales Servicio de Nefrología Hospital Regional de Málaga MÁLAGA Dr. M. Gómez Servicio de Cirugía General y Digestivo Unidad de Trasplante Hepático Hospital Juan Canalejo LA CORUÑA Dra. A. López Navidad Coordinación de Trasplantes Hospital San Pau BARCELONA Dr. G. González Díaz Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Morales Meseguer MURCIA Dr. E. Lledó García Servicio de Urología Hospital Gregorio Marañón MADRID Dra. C. González Segura Coordinación de Trasplantes Servicio de Nefrología Hospital de Bellevitge L’HOSPITALET DE LLOBREGAT (Barcelona) Dr. J. Lloveras Servicio de Nefrología Hospital del Mar BARCELONA 57 Dr. Ll. Guirado Unidad de Trasplante Renal Fundación Puigvert BARCELONA Dr. A. Montero Servicio UCI Hospital «Doce de Octubre» MADRID Dra. S. Manrique Coordinación de Trasplantes Hospital La Paz MADRID Dr. J. M.a Morales Servicio de Nefrología Hospital «Doce de Octubre» MADRID Dr. P. Marsé Milla Coordinación de Trasplantes Hospital Son Dureta PALMA DE MALLORCA Dr. E. Moreno Servicio de Cirugía General y Digestivo Unidad de Trasplante Hepático Hospital «Doce de Octubre» MADRID Dr. C. Martín Meizoso Juez del Juzgado n. o 1 MADRID Dra. C. Mosacula Coordinación de Trasplantes Hospital Ramón y Cajal MADRID Dr. F. Martín Santos Servicio de UCI Hospital Universitario San Carlos MADRID Dr. A. Navarro Coordinador de Trasplantes de Madrid Organización Nacional de Trasplantes MADRID Dr. J. Mateos Aguilar Servicio de Nefrología Hospital Universitario Virgen del Rocío SEVILLA Dra. B. Otero Médico Forense de Pontevedra Clínica Forense Juzgado de Primera Instancia PONTEVEDRA Dr. A. Mira Llinares Servicio de Urología Hospital General d’Alacant ALICANTE Dr. F. Oppenheimer Unidad de Trasplante Renal Hospital Clinic i Provincial BARCELONA Dr. P. Montañés Servicio de Urología Hospital Universitario Virgen del Rocío SEVILLA Dr. L. M. Pallardo Mateu Servicio de Nefrología Hospital Dr. Peset Aleixandre VALENCIA Dr. J. C. Montejo Servicio UCI Hospital «Doce de Octubre» MADRID Dr. C. Pertusa Peña Servicio de Urología Hospital de Cruces CRUCES-BARAKALDO (Vizcaya) 58 Dr. J. M. Puig i Mari Servicio de Nefrología Hospital del Mar BARCELONA Dr. F. Reinoso Barbero Servicio de Anestesia Infantil Hospital La Paz MADRID Dra. C. Ramón Díez Directora OCT-Galicia Consejería de Sanidad y Servicios Sociales SANTIAGO DE COMPOSTELA Dra. J. Ripoll Espiau Coordinadora Autonómica de Trasplantes de Navarra NAVARRA Prof. F. Verdú Profesor Titular de Medicina Legal Facultad de Medicina de Valencia Unidad de Medicina Legal VALENCIA Dra. M. S. Vereda Coordinación de Trasplantes Hospital «Doce de Octubre» MADRID Dra. M. A. Viedma Coordinadora Autonómica de Trasplantes de Cataluña Organització Catalana de Trasplantaments BARCELONA Dr. A. Vila López Servicio de Nefrología Hospital Universitari Materno-Infantil Vall d’Hebron BARCELONA Dr. R. Zaragoza Crespo Coordinación de Trasplantes Hospital Dr. Peset Aleixandre VALENCIA Dr. L. Resell Estévez Servicio de Urología Hospital Universitario San Carlos MADRID Dra. P. Rossique Servicio de Nefrología Hospital Insular de Canarias LAS PALMAS Dra. M. L. Sánchez Bachiller Coordinación de Trasplantes Clínica Puerta de Hierro MADRID Dr. F. Sánchez Bueno Servicio de Cirugía General y Digestivo Unidad de Trasplante Hepático Hospital Virgen de la Arrixaca MURCIA Dr. J. I. Sánchez Miret Coordinador Autonómico de Trasplantes Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario ZARAGOZA Dr. J. Sánchez Plumed Servicio de Nefrología Hospital Universitario La Fe VALENCIA Dr. F. Valderrábano Servicio de Nefrología Hospital Gregorio Marañón MADRID INTRODUCCIÓN En los últimos años España se perfila como el país con un sistema de donación de órganos más consolidado y eficaz de cuantos funcionan en la actualidad. Desde 1989 y hasta el momento se ha producido un incremento progresivo de la tasa de donación que supera el 90% y que continúa en ascenso 1 (Fig. 1). Desde 1992 la lista de espera renal se ha ido reduciendo lenta y progresivamente 2 (Fig. 2), pero aun así hay más de 4.000 pacientes renales en espera de un injerto y no parece probable que, aun optimizando el potencial de donación de cadáveres en situación de muerte cerebral, podamos hacer frente a esa bolsa histórica de pacientes en espera de trasplante renal. Ello hace necesario considerar otras posibles fuentes adicionales de obtención de órganos como pueden ser los donantes a corazón parado. La necesidad de racionalizar diferentes aspectos relacionados con esta actividad obliga al desarrollo de un documento de consenso al respecto 3. La extracción de riñones de donantes a corazón parado se utilizaba en los primeros tiempos de andadura de los trasplantes de órganos sólidos gracias a los iniciales trabajos de García Rinaldi 4. Durante los años 80, excepto en lugares muy determinados, esta técnica cayó en desuso ante el progresivo incremento de los donantes en muerte cerebral; de ahí que sólo grupos muy concretos 5, 6 hayan mantenido programas de extracción de órganos a corazón parado durante estos años. La preocupación de la comunidad trasplantadora internacional por la escasez de órganos ha motivado un interés creciente por esta técnica, que ha llevado a promover el desarrollo de una Conferencia Internacional al respecto y cuyas conclusiones figuran en el Anexo 1. 61 25 1990 1991 1992 1993 25 22,6 21,7 1994 20 20,2 17,8 15 14,3 10 5 0 USA SK ET UK FRA SUI POR ITA GRE ESP Fig. 1. —Donantes de órganos. Tasa anual (pmp). 7.000 6.000 5.593 5.151 5.097 5.000 4.603 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1991 1992 1993 Fig. 2. —Trasplante renal. España. Pacientes en lista de espera. 62 1994 SITUACIÓN EN ESPAÑA En los últimos años algunos grupos españoles han retomado el interés en promocionar esta fuente de obtención de órganos como complemento a los donantes convencionales y considerando que obtener el mayor número posible de donantes de órganos forma parte de las obligaciones de los coordinadores de trasplante o profesionales de la donación. Durante 1994 hubo en España un total de 28 donantes de estas características, que suponen el 2,9% del total de donantes, pero si tenemos en cuenta sólo los donantes de aquellas Comunidades Autónomas que tienen programas funcionantes de donación a corazón parado supone el 6,9% (rango entre 4,7 y 8,4%) (Figs. 3 y 4). Si analizamos sólo aquellos centros con programas de estas características, la cifra se eleva hasta situarse entre el 6,2 y el 21,8% (Fig. 5). El potencial de donantes de este tipo es muy difícil de calcular, pero a lo que sí nos podemos aproximar en base a los datos disponibles es al potencial de donantes de corazón parado del tipo IV de la clasificación (ver Anexo 1). Según el Registro de muerte cerebral de la Comunidad Autónoma de Madrid, el 10% de los potenciales donantes en muerte cerebral presen- 8 % 6,9% (28/406) 7 6 5 4 2,9% (28/960) 3 2 1 0 Global Comunidades Autónomas con programas funcionantes Fig. 3.—Donantes a corazón parado. España, 1994. 63 % 10 8,4% (7/83) 7,6% (15/96) 8 6 4,7% (6/127) 4 2 0 Galicia Cataluña Andalucía Fig. 4. —Donantes a corazón parado. España, 1994. Comunidades Autónomas con programas funcionantes. 25 % 21,8% (7/32) 20 18,7% (6/32) 17,6% (9/51) 14,3% (5/35) 15 10 6,2% (1/16) 5 0 J. Canalejo La Coruña Bellvitge Barcelona Clínic Barcelona Regional Málaga P. Mar Cádiz Fig. 5. —Donantes a corazón parado. España, 1994. Comunidades Autónomas con programas funcionantes. 64 tan una parada cardíaca antes de poder completar el diagnóstico legal o antes de llegar a la extracción 7. En otros estudios encontramos porcentajes que oscilan entre el 3% del grupo de Málaga y el 10% del estudio de Euskadi 8. En cuanto a los otros tipos de la clasificación, cabe decir que extrapolando datos de estudios nacionales e internacionales sobre potencialidad de donación, probablemente un 10-14% de todos los fallecidos en un hospital pueden cumplir los requisitos de donación de órganos (< 65 años sin evidencia de tumor maligno, infección o déficit multiorgánicos de función) (estudio de Pensilvania) 9. Si las muertes cerebrales suponen entre el 2 y el 4% de todos los fallecimientos, es fácil deducir que el potencial incremento de esta fuente de donación es 5-7 veces mayor que el de los donantes convencionales. RESULTADOS Los resultados publicados por grupos tanto nacionales como internacionales en cuanto a la viabilidad de estos riñones son alentadores. La supervivencia del injerto es similar, aunque la incidencia de necrosis tubular aguda es mayor 10-15 PUNTOS DE CONSENSO Aspectos técnicos Definición de muerte En 1981 la President’s Commission, junto con otras sociedades científicas nacionales e internacionales, recomiendan la adopción del «Acta Uniforme para la determinación de la muerte», según la cual se considera muerta a toda persona que presente: «Cese irreversible de las funciones circulatorias y respiratorias o cese irreversible de las funciones del cerebro completo, incluyendo las del tronco del encéfalo» 16. Por lo tanto, la muerte puede ser determinada por criterios cardiopulmonares o por criterios neurológicos (muerte encefálica). Sólo cuando el equipo de resucitación haya certificado la muerte por criterios cardio-pulmonares podrán iniciarse las técnicas encaminadas a la obtención de órganos*. * A efectos de este documento, equipo de resucitación equivale a equipo de reanimación cardio-pulmonar avanzada. 65 Tipos de donantes Existen cuatro categorías de posibles donantes en asistolia, que podemos definir de la siguiente manera basándonos en la clasificación realizada en la Conferencia de Maastrich: I. Ingresa en parada cardíaca a la llegada al hospital, sin maniobras de resucitación previas. II. Individuos en situación de parada cardio-respiratoria en los que las maniobras de resucitación son ineficaces. III. A la espera de presentar parada cardíaca (en este grupo se incluyen los individuos a los que se retira la ventilación mecánica). IV. Sujetos con diagnóstico de muerte cerebral y que presentan una parada cardíaca antes de proceder a la extracción de los órganos. Selección de donantes Los criterios médicos de aceptación de estos posibles donantes serían los mismos que rigen para los donantes en situación de muerte cerebral, pero considerando además el tiempo de isquemia caliente y otros criterios relativos de aceptación de órganos de estos donantes. Técnicas de preservación Los diferentes procedimientos técnicos de perfusión/extracción de órganos de donantes en asistolia deberían satisfacer las siguientes condiciones: — Técnicas encaminadas a conseguir el máximo número de órganos viables del mismo individuo. — Tiempos de isquemia caliente cortos que puedan garantizar la viabilidad de los órganos. — Técnicas que permitan la perfusión rápida y eficaz, así como el enfriamiento de los órganos, y que aseguren la limpieza de la microcirculación. — Líquidos de perfusión y conservación que respeten la estructura de los órganos y eviten en lo posible los efectos nocivos de la reperfusión. — Mínimas actuaciones sobre el cadáver, hasta conocer la voluntad del fallecido sobre la donación a través de los familiares del donante. — Se debe actuar siguiendo un protocolo que especifique los diferentes pasos, tiempos y técnicas a seguir con vistas a evitar posibles fallos u omisiones. 66 Otros A efectos de extracción de órganos a corazón parado se considerará isquemia caliente el tiempo que transcurre desde la asistolia hasta la perfusión fría de los órganos, independientemente de las maniobras de resucitación cardiopulmonar. Se deberá especificar el tiempo de isquemia caliente con maniobras de resucitación cardiopulmonar y sin maniobras de resucitación cardiopulmonar. Se recomienda que el tiempo máximo de isquemia caliente sin maniobras de RCP sea de 30 minutos. Se introducirán en el registro de donantes de la ONT las modificaciones necesarias que permitan monitorizar la casuística de la extracción de órganos de este tipo de donantes. Aspectos legales a) La Legislación española en materia de trasplantes (Ley 30/1979, de 27 de octubre) contempla que la «extracción de órganos u otras piezas anatómicas de fallecidos podrá hacerse previa comprobación de la muerte» (Artículo 5.o). La muerte puede ser secundaria a procesos que conduzcan primariamente a un daño completo e irreversible de las funciones cerebrales (muerte cerebral) o a procesos que conduzcan a un paro cardio-respiratorio. El reglamento que desarrolla la ley en el Real Decreto 22 de febrero de 1980 especifica las condiciones que debe reunir el posible donante en situación de muerte cerebral para poder proceder a la extracción de órganos (Artículo 10), pero no hace referencia a la muerte tras paro cardio-respiratorio. En cuanto a la extracción de tejidos, sí existe una clara referencia a este segundo tipo de donantes en las Disposiciones Adicionales de dicho Real Decreto (Disposición 1. a). Dado que tanto el espíritu de la Ley de Trasplantes como la letra contemplan el supuesto de este tipo de donantes, urge modificar el Reglamento, especialmente en su Artículo 10. Este artículo debería considerar éste y otros tipos de donantes. Entre tanto se produce esta modificación reglamentaria, se recomienda como guía de buena práctica médica la aplicación estricta del presente protocolo. b) La Legislación española considera a toda persona fallecida como posible donante si no consta manifestación expresa en contra de la donación, lo que se debería constatar consultando a la familia (Artículo 5.o). Es por ello que podría considerarse aceptable, desde el punto de vista legal, que se inicien medidas que permitan la conservación de órganos con vistas a una posterior extracción y trasplante, mientras se localiza a los familiares más cercanos que puedan acreditar la no 67 oposición en vida del fallecido a la donación de órganos. En España la mayoría de la población se ha manifestado de acuerdo con la donación y trasplante, lo que significa que existen grandes posibilidades de que una persona fallecida sea finalmente donante. Por ello, diferentes grupos de jueces se han manifestado a favor de iniciar maniobras de preservación de los órganos mientras se localiza a la familia para tratar de garantizar la viabilidad de los órganos a trasplantar y permitir así que se puedan cumplir los deseos del fallecido sobre donación-trasplante 17. c) A efectos del Consentimiento Familiar y la Autorización Judicial, los donantes en asistolia se considerarán de la misma manera que los donantes en muerte cerebral y con corazón latiendo. Aspectos éticos a) El médico que certifica la muerte no deberá formar parte de los equipos de extracción-trasplante. b) El equipo encargado de la perfusión-extracción-trasplante sólo iniciará las actuaciones cuando el médico o equipo responsable del tratamiento del paciente haya dejado constancia escrita de la muerte en la historia clínica. c) La obtención de órganos procedentes de donantes del grupo III de Maastrich queda excluida de este documento de consenso, a la espera de otro tipo de resoluciones. d) Se deberá mantener en todo momento el respeto al cadáver y a los comportamientos y sentimientos de la familia. Asimismo se ofrecerá a los familiares la posibilidad de ver el cadáver. e) Se deberá dar información completa e inteligible a la familia. f) El protocolo de actuación explicitado en el punto 1 deberá ser aprobado por la Dirección del Hospital, tras el informe favorable del Comité de Ética Asistencial Hospitalario. g) Los resultados serán evaluados y conocidos por las Instituciones y Sociedades Científicas implicadas en el proceso. BIBLIOGRAFÍA 1. Matesanz R, Miranda B, Felipe C. Organ procurement in Spain: the impact of transplant coordination. Clin Transplantation 1994; 8:281-286. 2. Memoria ONT 1994. Rev Esp Trasplantes 1995; 4:2. 3. Matesanz R, Miranda B. Outcome of transplantation of nonheart beating donor kidneys. The Lancet 1995; 346:53. 4. García-Rinaldi R, Le Frak EA, De Fore WW, Feldman L, Noon GP, Jachimozyk 68 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. JA, Debakey ME. «In situ» preservation of cadaver kidneys for transplantation. Ann Surg 1975; 182:576-584. Fujita T, Matsui M, Yanekoa M, Shinoda M, Naida Y. Clinical application of «in situ» renal cooling: experience with 61 cardiac arrest donors. Transp Proc 1989; 21:1215-1217. Daemen JW, Ming Y, Kootstra G. Organ procurement form non heart beating donors in: Organ shortage: The solutions. Ed. by J. Touraine et al Klumer Ac. The Netherlands 1995; pp. 55-60. Navarro A. Potential donors and brain death epidemiology in the region of Madrid in: Organ Shortage: The Solutions. Ed. by J. Touraine et al Klumer Ac. The Netherlands 1995; pp. 135-142. Aranzábal J, Texeire JB, Darpon J, Olaizola P, Martínez L, Lavari R, Elorrieta P, Arrieta J. Capacidad generadora de órganos en la CA del País Vasco: Control de Calidad. Rev Esp Trasp 1995; 4:14-18. Nathan HM, Jarrell BE, Broznik B, Kochik R, Hamilton B, Stuart S. Estimation and characterization of the potential renal organ donor pool in Pennsylvania. Transplantation 1991; 51:142-149. Wijnen RMH, Booster MH, Stobenitsky BM, De Boer J, Heineman D, Kootstra G. Outcome of transplantation of non heart beating donor kidneys. The Lancet 1995; 345:1067-1070. Valero R, Sánchez T, Cabrer C, Salvador L, García Fages LC, Mañalich M. Organ procurement from non-heart beating donors through «in situ» perfusion or total body cooling. 7th European Congress of the ESOT. Viena, oct. 3-7, 1995. González Segura C, Castelao AM, Torras J, Gil Vernet S, López Costa MA, Riera L, Crurado JM, Seron D, Fulladose X, Franco E, Alsine J, Griño JM. Long term renal function of kidneys transplantated from non heart beating donors. 7th European Congress of the ESOT. Viena, cot. 3-7, 1995. Frutos MA, Valero A, González Molina M, Cabello Burgos D, Pérez Rielo P, López de Novales E. Extracción de riñones desde cadáveres en parada cardíaca: un modelo muy sencillo. Rev Esp Trasp 1994; 3:170-175. Álvarez J, Gómez M, Arias J, Landa JL, Pérez MJ, Barrio R, Martín F, Barrientos A, Balibrea JL. One-year experience in renal transplantation with kidneys from asystolic donors. Transpl Proc 1992; 22(1):34. Álvarez-Rodríguez R, Del Barrio-Yesa J, Torrente-Sierra J, Prats-Sánchez MD, Barrientos A. Postransplant long-term outcome of kidneys obtained from asystolic donors maintained under extracorporeal cardiopulmonary bypass. Transpl Proc 1995; 27(5):2904-2906. Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President’s Commission for the study of Ethical Problems in Medicien and Biomedical and Behavioural Research. JAMA 1981; 246:2148-2188. Álvarez-Ramírez J, Del Barrio-Yesa R, Navarro-Izquierdo A. Legal aspects of non-heart-beating donors: the Madrid solution. Transpl Proc 1995; 27(5):2933-2934. 69 ANEXO 1 Conferencia de Maastricht (1995). Donantes a corazón parado (NHBD). Declaraciones-recomendaciones* 1. El hecho de que se tengan que considerar para trasplantar los órganos procedentes de NHBD es consecuencia directa de la escasez de órganos y del continuo aumento de las listas de espera. La utilización de órganos de NHDB puede ser un camino de gran valor para incrementar la disponibilidad de órganos para trasplantar. 2. La disponibilidad de datos sobre el número potencial de NHBD y los costes que conllevan es escasa. Se debería recopilar más información para poder evaluar su eficacia. 3. La idea de utilizar los órganos de NHBD está en expansión. Por consiguiente es importante poder demostrar que los resultados justifican el esfuerzo, el gasto, etc., y que los resultados son buenos. Se hace preciso incluir en los registros toda información relativa a los NHBD. 4. Para la perfusión y preservación de estos órganos deben utilizarse las soluciones que se consideren mejores según el nivel de conocimientos actual. Para los riñones debería valorarse la conveniencia de utilizar la perfusión continua en máquina. 5. Ningún programa de NHBD debería ponerse en marcha sin protocolo escrito aprobado por el Comité de Ética médica local. 6. Para que los trabajos sobre obtención y trasplante de órganos procedentes de NHBD sean mejor interpretados y tengan una mayor coherencia, se propone que en el futuro, para su clasificación, se haga referencia a las «categorías de Maastricht»: I. Ingresó cadáver. II. Resucitación infructuosa. III. A la espera de paro cardíaco**. IV. Paro cardíaco en un donante en muerte cerebral. 7. En las categorías de NHBD II y III, el inicio del proceso de la perfusión debe retrasarse 10 minutos tras la interrupción del masaje cardíaco y de la ventilación artificial, a fin de asegurar la muerte cerebral. 8. El período de isquemia caliente en los NHBD debe contarse desde el momento del paro cardíaco y hasta el comienzo de la perfusión hipotérmica, independientemente del período de maniobras de resucitación cardiopulmonar. 9. Deberían desarrollarse mejores métodos para evaluar la viabilidad de los órganos de NHBD. * Publicación presentada sujeta a aceptación en Transplantation Proceedings. ** (III) Hace referencia a los casos en que se decide desconectar la ventilación artificial. 70 10. Al igual que en los protocolos de donantes en muerte cerebral, el diagnóstico de muerte en un NHBD deben efectuarlo uno o más médicos que no estén relacionados con el equipo de obtención de órganos. 11. La educación de la población general respecto a los NHBD y la transparencia en este campo son imprescindibles para mantener la confianza de la sociedad y para evitar que pudiera repercutir negativamente sobre los programas de donantes en muerte cerebral. 12. Los países con legislación basada en el consentimiento presunto permiten todos los procesos relacionados con la preservación de los órganos antes de contactar con la familia. En los países en los que la situación legal vigente se basa en el consentimiento expreso, se debería tratar de conseguir que todos los procesos relacionados con la preservación fueran legalizados. 71