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PEDIATRIC DENTISTRY AND ORTHODONTICS INFORMACIÓN AL PACIENTE/LA HISTORIA CLÍNICA
Email:_________________________________________________________
Nombre del
Niño/a ____________________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
qMasculino Edad __________ Fecha de Nacimiento ____________ Apodo___________Hobbies_____________
qFemale
Dirección de Casa ____________________________________________________________________________________________
Calle
Apt #
Ciudad
Estado
postal
Código
Dirección postal ____________________________________________________________________________________________
Calle
Apt #
Ciudad
Estado
postal
Código
Teléfono de casa# _____________________ #Celular de Mama___________________#Celular dePapa_________________
¿Su hijo tiene Georgia Medicaid y Peachcare? SI o No
Círculo uno
# De ID_____________________________
A quien podemas darle las gracias por su referencia? ____________________________________________
SEGUROS/INFORMACIÓN DE LOS PADRES
Círculo uno:
Padrastro
Tutor Legal
Padre
Nombre: ____________________________________
Dirección:(si es diferente del paciente)
Círculo uno:
Madre
Madrastra
Tutor Legal
Nombre ____________________________________
Dirección(si es diferente del paciente)
Teléfono de casa# (Si es diferente al anterior):
_______________________
Teléfono de casa# (Si es diferente al anterior):
________________________
______________________________________________________
_________________
# de Telefono del Trabajo_______________________
______________________________________________________
___________________
# de Telefono del Trabajo_______________________
Empleador__________________________________
Empleador__________________________________
# de Seguro Social_____________________________
# de Seguro Social_____________________________
Fecha de Nacimiento____________________________
¿Tiene cobertura de seguro dental para un menor de
edad/niño?
Si
o
No
( Círculo uno)
Fecha de Nacimiento____________________________
Nombre del Seguro______________________________
# de Telefono ___________________________________
Dirección de reclamaciones______________________
_______________________________________________
# de Grupo _______________________________
# de Polica/ I.D ____________________________
¿Tiene cobertura de seguro dental para un menor de
edad/niño?
Si
o
No
( Círculo uno)
Nombre del Seguro______________________________
# de Telefono ___________________________________
Dirección de reclamaciones______________________
_______________________________________________
# de Grupo _______________________________
# de Polica/ I.D ____________________________
HISTORIA DENTAL
Fecha de la última visita al dentista ___/___/___ Última Limpieza/fluoruro __/___/___ Últimos rayos X ___/____/____
¿Su hijo/a se queja de problemas dentales? Si
o No ¿Se toma fluoruro en cualquier forma? Si o No
¿Su niño se cepilla los dientes diariamente? Si o No
¿Su niño a tenido lesiónes a la boca,dientes,cabeza? Si o No
¿Su niño usa el hilo dental todos los días? Si o No
¿A tenido alguna mala experiencia dental? Si o No
¿Algun mal hábito oral?
De Chuparse el dedo___ de morderse las uñas____ respiración por la boca ___ duerme con una mamila ____
Otro (por favor explique) ______________________________________________
NOMBRE Y NÚMERO DE TELÉFONO DE DENTISTA ANTERIOR: ________________________________________
Nombre del Médico del Niño/a __________________ Ciudad/Estado _____________ #de Telefono ______________
Fecha del último examen físico _______________ Condiciones médicas actuales _____________________________
Lista de alergias (látex, etc.) : ________________________________________________________________________
Si
No
Si su niño/a tiene enfermedad cardíaca congénita? ___
___ ¿Es necesaria la profilaxis SBE? ______________
¿Está el niño recibiendo alguna medicación o drogas?___ ___ Lista de Medicamentos ______________________
¿Su hijo ha sido hospitalizado?
___ ___ Si es así, ¿por qué ________________________
¿Su niño alguna vez ha tenido una cirugía?
___ ___ Lista cirugías _____________________________
¿Hay sangrado excesivo cuando se corta?
___
___ Incapacitado/desabilitado____________________
¿SU NIÑO/A JAMÁS HA TENIDO CUALQUIER HISTORIA O DIFICULTAD CON CUALQUIERA DE LOS
SIGUIENTES? SI ES ASI, POR FAVOR CÍRCULE
ADD/ADHD
Abuso de drogas y Alcohol
Anemia (células falciformes o hierro bajo)
Asma
Convulsiones
Defecto Congénito de Corazón
Deterioro de Audiencia
SIDA/VIH
Tuberculosis
Desmayos
Diabetes Enfermedad del riñón/hígado
Mononucleosis
Discapacidad de aprendizaje
Epilepsia
Enfermedad de autismo
Fiebre reumática
Varicela
Tiroides
Hepatitis
Hemofilia
Problemas de la vejiga
Murmullo de Corazón
Parálisis Cerebral
Problemas de sinusitis
Problemas Psicológicos
Válvulas del corazón artificiales
Sarampión
Otra condicion: (por favor explique) ________________________________________________________
Notas adicionales :
CONTACTO DE EMERGENCIA
En el caso de una emergencia, a quien debemos contactar? __________________________________________
Nombre ___________________ Relación ___________________ # de Telefono __________________
Nombre ___________________ Relación ___________________ # de Telefono __________________
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
La información que he dado es correcta y completa a lo mejor de mi conocimiento. Se llevará acabo en la más estricta confidencialidad, y es mi
responsabilidad informar a esta oficina de cual quier cambio en la condición médica de mi hijo. Yo soy el tutor legal del paciente. Yo autorizo al Dr.
Nath / autorizados asociados / personal para llevar a cabo los procedimientos necesarios dental, incluyendo pero no limitado a, el uso de óxigeno
nitroso(gas relajante),lidocaína (Novacaine-like), y cual quier radiografías necesarias sobre mi hijo. PROCEDIMIENTOS DE SIEMPRE SERÁ
REVELADO CON USTED ANTES DE CUALQUIER TRATAMIENTO DENTAL
Firma del padre/tutor __________________________________________ Fecha ________________________

PODEMOS ACEPTAR LA ASIGNACIÓN DE VARIOS PLANES DE SEGUROS MÉDICOS. SU SEGURO ES UN CONTRATO ENTRE USTED Y
SU EMPLEADOR, Y LA COMPAÑÍA DE SEGUROS; NUESTRA RELACIÓN ES CON USTED, Y NO DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS.

TODOS LOS CARGOS INCURRIDOS PAGAN DIRECTAMENTE A USTED Y USTED ES PERSONALMENTE RESPONSABLE DEL PAGO.
DEDUCIBLES Y CO-PAGOS SON DEBIDOS EN EL MOMENTO DEL TRATAMIENTO.ESTIMAMOS SU CO-PAGOS DE ACUERDO A SU POLÍCA.

SI LA COMPAÑÍA DE SEGUROS NO PAGAN DENTRO DE UN PLAZO RAZONABLE DE TIEMPO, ES NECESARIO QUE USTED TIENE QUE
PAGAR EL SALDO ADEUDADO .

SU TARJETA DE SEGURO DEBE SER PRESENTADA EN CADA VISITA. SI NO HAY NINGUNA TARJETA DE SEGURO SU PAGO EN
(EFECTIVO, CHEQUE O TARJETA DE CRÉDITO) SE ESPERA QUE EN EL TIEMPO DE SERVICIO.

AUTORIZO EL PAGO DIRECTO A ROSWELL/CANTÓN/PERÍMETRO ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA PC, LAS PRESTACIONES DE LOS
SEGUROS PAGADERAS A MÍ,Y AUTORIZAR LA ENTREGA DE TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA PROCESAR LAS RECLAMACIONE
DE SEGUROS.

SE COBRARÁ UNA CUOTA POR SU CUENTA SI HAY UNA HISTORIA DE CITAS CANCELADAS CON MENOS DE 24 HORAS DE
ANTICIPACIÓN .
Firma del padre/tutor __________________________________________ Fecha ______________________
Roswell Pediatric Dentistry and Orthodontics
Canton Pediatric Dentistry and Orthodontics
Perimeter Pediatric Dentistry and Orthodontics
10930 Crabapple Rd., Ste 106. Roswell, Ga 30075
3395 Sixes Rd. Ste 140. Canton, Ga 30114
2221 Johnson Ferry Rd. Ste 2-A. Atlanta, Ga 30319
Email:[email protected]
Tel 678 352 1090
Tel 770 720 0079
Tel 770 407 6549
Fax 678 352 1029
Fax 770 720 0045
Fax 678 352 1022