Download Reza Beheshti, D.D.S. 2730 University Blvd. W Suite 1010 Wheaton

Reza Beheshti, D.D.S.
2730 University Blvd. W Suite 1010
Wheaton/ Silver Spring, MD 20902
Tel: 240-752-8822
Informacion Sobre su Niño/a
Nombre del Niño/a : _________ _________
Apellido
Informacion en General
Nombre
M
 Niño
SSN#: __________________
Fecha de Hoy: ___ / ___ / ______
___
Niña
Quien acompañia el (la) niño (a)?
Relacion: ______________
Nombre: _______________
Direccion: __________________________
______
Calle
__________________
Apt.#
_________
Ciudad
________
Estado
_______________
Tiene usted la custodia de este niño?
Si  No
A quién puedemos agradeser por la referencia?
Zip
Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ______
Apodo: _________________
Parientes
Google
Seguro
Amistade
Correo Postal
Otro:____________
Información de los Padres
La persona responsable de la acuenta: ______________ Estado Civil: Soltero/a Casado/a Acompañado/a Viudo/a Divorciado/a Separado/a
Madre
Madrastra
 Guardian
Nombre: _________________
Padre
___________
Apellido
____
Nombre
Padrastro
Guardian
Nombre: ________________
M
___________
Apellido
____
Nombre
M
SSN#: ____________ Fecha de Nacimiento:___ /___ /____
SSN#: ___________ Fecha de Nacimiento: ___ /___/_____
Direccion: ______________________
Direccion: ______________________
(Si es diferente del niño/a)
__________________
Apt.#
_________
Ciudad
Casa#:
________
Calle
(Si es diferente del niño/a)
________
Estado
__________________
Zip
________
Calle
Apt.#
_________
Ciudad
________
Estado
( ___ ) __________
Célula#: ( ___ ) __________
Casa#:
Trabajo#: ( ___ ) __________
Otro#: ( ___ ) __________
Trabajo#: ( ___ ) __________
( ___ ) __________
Zip
Célular#: ( ___ )__________
Otro#:
( ___ )__________
Correo Electronico:_________________@______________
Correo electronico:__________________@_______________
Empleador: ____________________________________________________
Empleador: ______________________________________________________
Seguro Dental Primaria
Seguro Dental Secundaria
Nombre de seguro: ________________________________
Nombre de seguro: ________________________________
Groupo # (Plan, Local, or poliza #): ___________________
Groupo # (Plan, Local, or poliza #): ___________________
Nombre encargado del poliza :________________________
Nombre engargado del poliza : _______________________
Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ____ SSN #:___________
Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ____ SSN #: _______
Empleado de dueno de poliza:_________________________
Empleado de dueno de poliza: _________________________
Liberación
Yo certifico que mi hijo/a estas cubierto por _______________________________ Insurance Co. y asigno todos las ventajas del seguros por otra parte pagaderas a mi.
Entiendo que es mi responsabilidad para el pago de los servicios dados y también responsable de pagar cualquier copago y deductible que mi seguro no cubre.Por este medio
autorizo al dentist para liberer toda la información necesaria para garantizar el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas mis sumisiones de seguros, o
manual o electrónico.
_____________________________________________
Firma del Padre o Guardian
________________________
Fecha
Version: Aug 20, 2015
Historia Dental
Historia Medical
1. Cuál es su preocupación primaria de su hijo/a salud bucal?
_____________________________________________________
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Nombre/Numero de teléfono del Doctor Primaria:_____________________________________
Nombre/Numbeo de teléfono del especialista: ________________________________________
Fecha del ultimo visita y razon: ___________________________________________________
2. Su hijo/a hacido examinado o entratamiento por un dentista?
a. Si, Si describe: Fecha del ultimo visita: ______ S N
Razón de la último visita: ______________________
b. Le an tomado rayos/x de los diente o mandíbula? S N
Fecha del mas reciente rayos/x : ____________
c. Si su hijo/a tenido un dificíl en un clinica dental ? S N
Si, SI describe:___________________________________
3. Si su Niño/a atenido historia de lo siguiente ?
Si es si , Porfavor Describir :
a.
Carias /Decaimiento de los diente
S N
b. Golpe en los dientes, Boca o Mandíbula
S N
c.
Mal Aliento
S N
d. Náuseas excesiva
S N
e.
Mordiendo se las uñas
S N
f.
Hábito de Chupar
S N
Si es si,Cual:  Dedos  El Dedo gordo
chupete otro : ____
4. Cuanta veces al día su hijo/a se sepilla los dientes? __________
a. Si alguien ayuda su hijo/a sepillarse los diente?
S N
5. Cuanta veces al día su hijo/a usa el hilo dental? _____________
a. Si alguien ayuda su hijo/a con el hilo dental?
S N
6. Que tipo de pasta de diente esta usando su hijo/a?
 Pasta de diente con fluoruro  Pasta de diente de entrenamiento
 Otro ________
7. Que tipo de agua esta tomando su hijo/ a en su casa?
 fuente de la comunidad de la ciudad  Botella de agua
 Pozo privado
8. Porfavor marque todo fuente de fluoruro al cual recieve:
 Tomando Agua
 Pasta de Diente
 Enjuague de boca
 Fluoruro de prescripción (Gotas/tablets/enjuague)
 Tratamiento de Fluoruro en un oficina de dental
 Barniz de Fluoruro del Pedriata
9. Cuanta veces al día su hijo/a receive de lo siguiente:
a. Dulce o otro tipo de dulces:
 Raramente 1-2 veces al día  3 o mas veces al día
b. Bebidas (jugo, soda, Gatorade, bebidas de energía:
 Rarmente 1-2 veces al día 3 o mas veces al día
1.
Esta su hijo/a siendo tratado por un doctor? (que no sea el chequeo regular)
S N
Si Si, describe porque:_______________________________________________
2.
Esta tomando medicamento su hijo/a? (prescripción or over-the-counter), vitaminas, or
suplementos dietéticos?
S N
List name, doses, frequency: ____________________________________________
3.
Si su hijo/a hacido hospitalizado , sometido a una cirugía o golpe significativas, o hacido
tratado en el departamento de emergencia ?
S N
Si Si , Por Favor lista la fecha y describe : _______________________
4.
Si Su hijo/a alguna ves atenido un reacción a o problemas con un anestésico
S N
Si Si , Por favor describe: _______________________________________________
5.
Si su hijo/a an tenido un reacción o alergia alguna anibitoic,sedante, o medicamento?
Si si , por favor lista:___________________________________
S N
6.
Si su hijo/a es alérgico algun otra cosa (como el látex, metal, acrílico , comida, nueces, o
tinte?
S N
Si si , porfavor lista: ____________________________________________________
7.
Si su Hijo/a esta al fecha con las vacunas contra la enfermedad de niños
S N
8.
Si su Hijo/a exige antibiotics antes del tratamiento dental?
S N
9.
Si Su Hijo/a alguna vez experimentado algun problema medical?
Por cada “SI”, Porfavor explique con detalles debajo.
S
S
S
S
Problemas del hígado(hepatitis) S
Los problemas de conducta
S
Trastornos del desarrollo
S
Eczema
S
intolerancia a la lactosa
S
El labio leporino / paladar
S
Anemia
S
Cancer, tumor, otro
S
El VIH/SIDA
S
Handicaps / discapacidades
S
Pérdida de la audición
S
Soplo Del Corazón
Asma
ADD/ADHD
Diabetes, hiperglucemia
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La enfermedad de células falciformes/rasgo
Defecto congénito del corazón/enfermedad
La enfermedad de células falciformes/anemia
Convulsiones / ataques
Autismo trastorno del espectro del autismo
Agrandamiento de las amígdalas/adenoides
Lesión cerebral La parálisis cerebral
ERGE ( gastro esofágico
La apnea del sueño / ronquido
Problemas de la tiroides o de la hipófisis
Sangrado anormal (hemofilia )
Escarlatina
Neumonía
Tuberculosis
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Si Si de alguno de ariba Por Favor explicar: _______________________________________________
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Aye Algun Problema Medical que usted siente que nostros deberiamos saber? ____________________
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c. Bocadillo entermedio de las comidas :
 Raramente  1-2 veces al día  3 o mas veces al día
Yo afirmo que la información que he proporcionado es correcta al mejor de mi conocimiento. Será sostenido en las confianzas más estrictas y es mi responsabilidad de informar
esta oficina de cualquier cambio del estado médico de mi hijo/a. Yo autorizo al personal dental a realizar los servicios dentales necesarios que mi hijo/a puede necesitar.
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Firma del Padre o Guardian
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Fecha
Sólo para uso de la oficina
I have verbally reviewed the medical/dental information above with the parent/guardian & patient named herein.
Doctor’s Comments:
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Signature of Dentist
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Date