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WWW.KIDSHAPPYTEETH.COM SPECIALIZING IN PEDIATRIC DENTISTRY FOR INFANTS, CHILDREN, TEENS, SPECIAL NEEDS PATIENTS, AND ORTHODONTICS TOO ACTUALIZACIÓN DE HISTORIA MEDICA/DENTAL Y CONTACTOS(Requerido cada 6meses) Nombre del Niño/a ______________________________ Fecha de Nacimiento _____________________ Dirección de Casa _____________________________________________________________________________ Calle Apt # Ciudad Estado Código postal Teléfono de casa# _______________________#Celular de Mama________________________ #Celular dePapa________________________________ E-mail: ___________________________________________________________ ¿TIENE PREOCUPACIONES/PREGUNTAS DE LA SALUD DENTAL DE SU NIÑO/A QUE PODEMOS RESPONDER HOY? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ** ¿Algún tipo de alergia? ______________________________________________________________ Para mantener los cambios de registro de su hijo actualizada y precisa, por favor marque los cambios realizados desde los últimos seis meses y la nota a continuación para explicar / aclarar lo siguiente: Domicilio Número telefónico Estado civil de los Padres Responsabilida financiera Seguro dental Nombre de los padres Condición médica Murmullo de corazón Medicamentos actuales Hospitalización Alergias Problemas de comportamiento Hábitos orales Terapia del habla Dientes manchados Dientes rotos Dientes desalineados Llagas y úlceras en la boca ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Firma del padre/tutor ___________________________________ Fecha _______________________ Relacion al Niño/a: ___________________________ Fecha de hoy : _________________________ PARA LA SEGURIDAD DE NUESTROS PACIENTES Y SU HIJO, SE REQUIERE ACTUALIZACIONES DE HISTORIA MÉDICAS GRACIAS POR SU TIEMPO Roswell Pediatric Dentistry and Orthodontics Canton Pediatric Dentistry and Orthodontics Perimeter Pediatric Dentistry and Orthodontics 10930 Crabapple Rd., Ste 106. Roswell, Ga 30075 3395 Sixes Rd. Ste 140. Canton, Ga 30114 2221 Johnson Ferry Rd. Ste 2-A. Atlanta, Ga 30319 Email:[email protected] Tel 678 352 1090 Tel 770 720 0079 Tel 770 407 6549 Fax 678 352 1029 Fax 770 720 0045 Fax 678 352 1022
