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NIVEL INICIAL INSTITUTO NUESTRA SEÑORA DEL SAGRADO CORAZÓN Departamento de Educación Física Ficha de salud Completar y entregar original al Docente correspondiente. Apellido y Nombres: Fecha de nacimiento: Edad: D.N.I. Curso: Dirección: Grupo sanguineo: Teléfono particular: Otros teléfonos: Obra social: Nro. Socio: ¿Padece o padeció algunas de las siguientes enfermedades? Metabólicas-Diabetes: Sarampión: Cardiopatías congénitas: Mononucleosis infecciosa: Cardiopatías infecciosas: Desviación de columna: Hernias inguinales-crurales: Pie plano: Hepatitis Esguince o luxación: Parotiditis: Fracturas: Epilepsia: Convulsiones: Asma: Alergias: ¿Se encuentra padeciendo procesos infecciosos o inflamatorios? ¿Se desmayó alguna vez durante la actividad física? ¿Padece alguna enfermedad crónica? Otra situación determinada por el médico: (adjuntar nota si es necesario) EL COLEGIO CUENTA CON EL SERVICIO DE URGENCIAS DE SANIDAD EDUCATIVA DE GESTIÓN PRIVADA. Se deberá informar al colegio sobre los tratamientos médicos que realice a lo largo del ciclo lectivo enviando el certificado médico correspondiente AUTORIZACIÓN Autorizo a mi hijo/a……………………………………………………Sala……………….. a realizar durante el ciclo lectivo 2016 todas las actividades físicas propuestas por el colegio . El / La que suscribe, en la eventualidad de asistencia médica, AUTORIZA al facultativo interviniente a adoptar los recaudos profesionales que considere convenientes, al mismo tiempo que se hace responsable de las omisiones que hubiera incurrido al cumplimentar la presente ficha de salud. Firma del Padre/Madre/Tutor:____________________________________________ Aclaración:__________________________________________________________ Tipo y número de documento:___________________________________________ ENTREGAR ANTES DEL MIERCOLES 23 DE MARZO A completar, firmar y sellar por el MEDICO: Certifico que ……………………..………………………………………………………… (Apellido y nombre del alumno) se encuentra……….…………… Para realizar Educación Física escolar. (Apto – No Apto)
