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Aguas Abiertas A C T I V I D A D ESC DE NATACION (NIÑOS) ( I n d i c a r ESC DE NATACION (ADULTOS) NOMBRES APELLI DOS CELULAR CORREO FECHA NACIMIENTO DIA MES AÑO ELECTRONICO FACEBOOK DOMICILIO NUMERO CALLE PISO LOCALIDAD DEPTO. COD. POSTAL PROVINCIA P A R A E M E R G E N C I A S M E D I C A S OBRA SOCIAL O PREPAGA PESO ) TRAVESIAS TELEFONO FIJO F I C H A “X” N° DE AFILIADO EDAD TENSION ARTERIAL ALTURA SANGRE GRUPO FACTOR SI - NO ¿Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciones? SI - NO ¿Padece Diabetes? SI - NO ¿Padece Cardiopatías congénitas o infecciosas? SI - NO ¿Padece Hernias, donde? SI - NO ¿Padece alergia, cual? SI - NO ¿Padece Diabetes? SI - NO ¿ Ha padecido de esguinces o luxaciones de tobillo, hombro o muñeca? SI - NO ¿Padece asma o EPOC? SI - NO ¿Ha padecido Hepatitis (60 días) Sarampión (30días) Parotiditis (30 días)? ¿Hace uso de algún medicamento en especial o se encuentra bajo algún tratamiento médico? TEL DE EMERGENCIA Y A QUIEN PERTENECE APTO ¿Es apto para realizar actividad física en el corriente año? SI MEDICO - NO FIRMA y SELLO MEDICO Manifiesto y declaro por medio de la presente y en mi propio nombre y de mis herederos que RENUNCIO A LA INDEMNIZACIÓN POR DAÑOS Y/O PERJUICIOS Y LIBERO PARA SIEMPRE DE TODA RESPONSABILIDAD a la organización Aguas Abiertas Natación por mostrar imágenes donde yo pueda estar, a través de su pagina Web o de cualquier otro medio grafico que aporte a la acción promocional inherente al trabajo que la organización desempeña. Entiendo que cada imagen y material distribuido por la organización es con el fin de promocionar su actividad y demostrar el trabajo que desempeña y los servicios que ofrece. Reconozco haber participado de algunas de sus actividades con mi consentimiento y bajo mi responsabilidad. Es por esto que renuncio a toda acción, reclamo, demanda que haya hecho, que intente actualmente hacer o que en el futuro pueda hacer, yo o mis herederos, familiares, allegados o profesionales contratados por motivo de haber participado de dicha actividad deportiva. Manifiesto y declaro que me encuentro en perfectas condiciones de salud para realizar tanto las clases de Natación como las salidas a aguas abiertas y toda actividad programada por la organización. Por la presente y en mi propio nombre y de mis herederos RENUNCIO A LA INDEMNIZACIÓN POR DAÑOS Y/O PERJUICIOS Y LIBERO PARA SIEMPRE DE TODA RESPONSABILIDAD a todos los Profesores, Guardavidas y acompañantes de Aguas Abiertas a realizarse en el corriente año, respecto a toda acción, reclamo, demanda que haya hecho, que intente actualmente hacer o que en el futuro pueda hacer, por motivo de haberme inscripto y/o participado de dicha actividad deportiva, o por cualquier perdida de equipo o efectos personales antes, durante y después del desarrollo de la misma. En caso de condiciones climáticas adversas, la organización se reserva el derecho de modificar la actividad o bien reprogramarla en otra fecha sin obligación alguna de reintegrar el dinero de la inscripción descontando los gastos ya efectuados. FIRMA y ACLARACION FECHA
