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301 Tanger Dr. Ste.225• Terrell, TX 75160
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Gracias por visitar TDFK. Queremos que su visita sea agradable y cómoda. Por favor ayúdenos completando este formulario.
Información de Paciente
Nombre Legal: APELLIDO ________________________NOMBRE __________________________MEDIO_______________________
Nombre Preferido: _______________________ Sexo: □ Masculino □Femenina F.D.N: _____/______/_____
Seguro Social #:_____-_____-______ Idioma Preferido: □ Ingles □ Español □ Otro: ______________
Dirección: _________________________________________Ciudad/Estado/Código __________________________________________
Celular: ________________________ Numero Alternativo: ___________________________Teléfono de casa: ______________________
Coreo Electronico: _____________________________________________Le gustaría que le mandáramos mensajes por celular? __Si __No
Como escucho de nuestra oficina? ________________________________________________
Información de Seguro
Seguro Primario: __________________ Teléfono de Seguro:____________________ SS#/# de Póliza: _______________________
Debajo de quien está el seguro: __________________FDN:________________Direccion:________________________________________
Seguro Secundario: __________________ Teléfono Seguro: ___________________SS#/#de Póliza: _______________________
Debajo de quien está el seguro: ___________________FDN:________________Direccion:____________ ___________________________
Información de Medico
Médico de Cabecera: ______________________________________Teléfono #: _______________________________________
Direccion: _____________________________ Ciudad/Estado/Código: ______________________________Fax: ____________________
Medico de especialista : ________________________________________ Teléfono #: _______________________________________
Direccion: _____________________________ Ciudad/Estado/Código: ______________________________ Fax : ____________________
Información Contacto de Emergencia (No en la misa Casa)
Nombre: _____________________ Relación al Paciente: _______________ Numero de Telefoneo de Contacto:__________________
Declaración seguro de Autorización (Firma y Fecha)
Autorizo el pago directamente a la oficina dental de los beneficios de seguro de grupo de otro modo pagadero a mí. Yo entiendo que soy responsable de todos los costos y el
tratamiento dental. También entiendo que es mi responsabilidad de dar información precisa sobre el seguro a lo mejor de mi conocimiento. Por la presente autorizo a la oficina
dental para administrar tales medicamentos y llevar a cabo tales procedimientos diagnósticos y terapéuticos que sean necesarios para el cuidado dental apropiado. La
información de esta página y la historia médica es correcta a lo mejor de mi conocimiento.
Firma: ____________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fecha/Hora: ______________________________________
Dental History
Razón para la visita de hoy:________________________________________________________________________
Cuando fue su último examen dental?___________________ Ultimo Dentista:_____________
___
Motivo por lo cual dejo de ir:__________________________
Por favor marque su nivel de aprehensión sobre las visitas al dentista: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(10 = muy nervioso)
Cuantas veces al día se cepilla?______ Hilo dental?______
Le sangran las encías? SI NO
Si pudiera cambiar una cosa de su sonrisa, que cambiaria?
Texas Dentistry for Kids
301 Tanger Dr. Ste.225
Terrell, TX 75160
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Historial Médica
1.
Tiene o ha tenido alguna de las siguientes situaciones?
□ Anaphylaxis
□ Dolores en el Pecho
□ Herpes Labial
□ Trastorno congénito de
corazón
□ Dolores de Cabeza
Frecuente
□ Herpes Genital
□
Glaucoma
□ Anemia
□ Angina
□ Convulsiones
□ Medicina de Cortisona
□ Fiebre
□ Ataque de Corazón
□ Artritis/Gota
□ Válvula de
Corazón Artif
□ Diabetes
□ Soplo de Corazón
□ Drogadicción
□ Fácilmente se le va el
aire
□ Enfisema
□ Epilepsia/Convulsiones
□ Marcapasos
□ Problemas de
Corazón
□Hemofilia
□ Hepatitis
A
□ Sangrado Excesivo
□ Hepatitis B o C
□ Sed Excesiva
□ Desmayos/Mareos
□ Tos frecuente
□ Diarrea Frecuente
□ Sida/HIV
□ Alzheimer
□ Conjunto Artificial
□ Asma
□ Enfermedad de la
Sangre
□ Transfusión de
Sangre
□ Problemas
respiratorios
□ Moretones con
Facilidad
□ Cáncer
□ Quimioterapia
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
□ Irregular Latido de
Corazón
□ Problema de riñón
□ Fiebre Escarlata
□ Herpes
□ Leucemia
□ Enfermedad del
Hígado
□ Presión Baja
□ Enfermedad
Pulmonar
□ Prolapso de la
Válvula Mitral
□ Dolor en
Articulaciones
□ Paratiroidea
□ Células Falciforme
□ Amigdalitis
□ Herpes
□ Atención Psiquiátrica
□ Tratamientos de
Radiación
□ Pérdida de Peso
Reciente
□ Alta Presión
□ Ronchas
□ Hipoglucemia
□ Diálisis Renal
□ Fiebre Reumática
□ Reumatismo
□ Ulceras
□ Enfermedad Vaneare
□ Ictericia Amarilla
□ Sinusitis
□ Espina Bífida
□ Enfermedades de
Estomago
□ Ataque de Corazón
□ Hinchazón de
Extremidades
□ Tiroides
□ Tuberculosis
□ Tumores o
Crecimientos
WOMEN: Estas Actualmente □ Embarazada Si lo estas, cuantas semanas? ________ □ Tratando? □ Amamantado?
Es usted alérgico a algún medicamento/látex? SI NO
Cuáles son los medicamentos:_________________________________
Enumere las Reacciones:________________________________
Necesita pre-medicación debido a la sustitución de la válvula cardiaca, las enfermedades congénitas, el reemplazo total de la
articulación. SI NO
Está tomando alguna OTC/ medicamentos recetados, drogas recreativas, vitaminas y/ o remedios naturales SI NO
SI, Enumere los medicamentos:_________________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado/a o ha tenido una cirugía mayor? SI NO
Si, Por favor describa:_________________________________________________________________________
Ha tenido lesión en la cabeza o el cuello muy grave? YES NO
Usa tabaco, mastica y/ o Vapor? SI NO
Cuantas bebidas alcohólicas consume: al día?____ a la semana?____ al mes?_____
Consentimiento
Da usted su consentimiento para tomarle radiografías dentales?
□No □Si Si No, La Razón?_____________
Usted da consentimiento para proceder con la limpieza?
□No □Si Si No, La Razón?_____________
Yo CONCEDO/ NO CONCEDO permiso para mi foto / imagen que no incluya ningún otro identificador personal, que se publicara en la
página de internet de Texas Dentistry For Kids.
Firmas
Nombre del Asistente: _______________________________
Firma del Asistente: _________________________________
Fecha: ____________________ Hora: ___________________
Firma del Paciente: ___________________________
Fecha: ____________________ Hora: ___________________
He revisado la informacion que precede.
Firma del medico:____________________________________
Fecha:____________________ Hora: ___________________