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Office Use Only Last Name: ___________________________ Diócesis de Fort Wayne – South Bend Student ID: ___________________________ St. Michael School – Re-inscripción del ESTUDIANTE Baptism Certificate on file? ________ Birth Certificate on file? __________ (Cada niño que asiste a (enter school name) deberá tener esta forma en los archivos) [Imprima, por favor] Grado entrante _________ en el _______________ (año escolar). Nombre de Estudiante: ________________________________________________________________________________ Sexo _____ Nombre (Medio) Apellido Fecha de nacimiento ______________________Ciudad, Estado, & país de nacimiento_____________________________________ Dirección: ________________________________________________________________ (Calle) (Para estadisticas solamente,) conteste las dos preguntas. Data racial y etnica: _______________________________________________________________ (Ciudad, Estado, Código Postal) ¿Es este individuo Hispano/Latino? (Escoje una solamente) Teléfono de casa: ________________________________ ___ No, no Hispano / Latino ___ Sí, Hispano / Latino ¿Cuál es la raza del individuo? (Escoje una o más) Número de seguro social del estudiante: ___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___ Condición Medical: (Alergia, Asma, Condición del corazón, etc. Sea específico, por favor.) ___ Indio Americano o Nativo de Alaska ___ Asiatico ___ Afroamericano o Negro ___ Hawaiiano Nativo o habitante de otra isla pacifico ___ Blanco ___________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué idioma aprendió el estudiante primero? ____________________________________ ¿Habla el estudiante frecuentemente otro idioma que no sea inglés? __________________ Si la repuesta es si, ¿cuál idioma? _____________________________________________ Firma de Padres o Guardián legal: ______________________________________________________________ Fecha: _______________________
